1) Uma menina de 13 anos foi internada com tosse, dispneia e taquipneia e diagnosticada com pneumonia e cardiopatia reumática;
2) Ela apresentou melhora clínica significativa com o tratamento, recebendo alta hospitalar depois de 12 dias;
3) Continuará em acompanhamento ambulatorial e profilaxia contra novas infecções estreptocócicas que podem desencadear novas crises reumáticas.
2. Nome: M.F.S
Idade: 13 anos
Sexo: feminino
Natural e Procedente de Juazeiro do Norte
Estudante
3. “Tosse, Dispnéia eTaquipnéia”
Paciente com dispnéia, tosse produtiva com
expectoração amarelada associada a febre.
Refere perda de peso de 4kg no último mês
Refere episódios de síncopes ao exercício
físico
Paciente encaminhada por apresentar palidez
intensa e taquicardia
4. EGR , Anictérica,Acianótica, Hipocorada
2+/4+
Resp = MV +, com presença de sibilos em
ambas as bases. FR= 54irpm
Acv = RCR, 3T, BNF, presença de sopro
sistólico em FM 3+/6+, ritmo galope, protusão
do mesocárdio, ictus cordis em LMA no 7°
EICE; PA=130x60 FC=120
Abd = plano, indolor, depressível, s/ vmg ou
massas palpáveis, RHA+
5. Hemograma (24/05/12):
Ht = 38.9%
Hb = 11.6g%
Hem = 4.59 milhões/mm³
Leucócitos = 8.900 /mm³
▪ B 0%; E 1%; Bastões 1%; Segmentados 75%; L 20%; M
3%
Plaquetas = 260.000 /mm³
10. VHS : 69mm
UREIA: 25mg/dl
CREATININA: 0.83mg/dl
ASLO: 166 UI/ml
Sumário de Urina: Normal
11. Ecocardiograma:
Dopplerfluxometria:
Refluxo Mitral moderado
Refluxo Aórtico importante
Conclusões:
Insuficiência Mitral moderada
Insuficiência Aórtica Importante
Dilatação importante de AE eVE
Etiologia Reumática
12.
13. Dia 26/05/12 – 3º DIH
Melhora do quadro clínico
Ex. Físico: Estável, acianótica, afebril, dispnéica e
taquicárdica.
AR: Estertores difusos
AC: RCR, 3T, (B3), SS em FM (+++/6+) PA: 120x80
Conduta: Dieta Hipossódica. Conduta Mantida
14. Dia 27/05/12 – 4º DIH
Paciente com melhora clínica significativa.
PA: 130x80
Conduta: MANTIDA
15. Dia 28/05 a 30/05
Paciente evolui com EGB referindo melhora da dispnéia, relatando
tosse cheia de aspecto amarelado, sem outras queixas clínicas.
▪ ECT: EGB, A,A,A, Hidratado, Normocorado
▪ ACV: RCR, 3T, B3, sopro sistólico em FM (+++/6+) FC: 82bpm PA=
130x80mmHg
▪ AR: MV +, com presença de creptos em Base de AHT, FR= 32irpm
▪ ABD: plano, indolor à palpação, semVCM, RHA+
▪ MMII: Presença de eczema em ambos os pés
Conduta: Furosemida 2mg/kg/dia. Digoxina 0.25mg/d, Aldactone
50mg/d e Captopril 25mg 8/8h, Hidrocortisona 20mg/kg/d +
Aerosol com B2. Ceftriaxona 2g/d. Cabeceira elevada.
Exames: Solicitado Hemograma para controle pós-tranfusional
17. Dia 31/05 e 01/06
Paciente evolui bem, sem outras queixas
clínicas.
▪ ECT: EGB, A, A, A, Hidratado, Normocorado
▪ ACV: RCR, 3T, B3, sopro sistólico em FM (+++/6+) FC: 80bpm
PA= 120x60mmHg
▪ AR: MV +, com presença de creptos em Base de AHT, FR=
30irpm. Melhora da ausculta
▪ ABD: plano, indolor à palpação, semVCM, RHA
▪ Conduta :Conduta: Furosemida 1mg/kg/dia. Digoxina
0.25mg/d, Aldactone 50mg ½ cp de 12/12 , Captopril 25mg ½
cp de 12/12, Hidrocortisona 20mg/kg/d + Aerosol com B2.
Ceftriaxona 2g/d. Cabeceira elevada.
18. 1) Doença Reumática com Cardite e Lesão
Valvar. 2) Pneumonia
Alta Hospitalar no dia 02/06/12, com Furosemida
40mg 01 cp dia. Digoxina 0.25mg 01 cp dia,
Aldactone 25mg 01 cp de 12/12h, Captopril 25mg
½ cp de 12/12h. Penicilina Benzatina 1.200.000
UI a cada 15 d conforme orientado pela
cardiologista.
Prescrito: Cefalexina de 6/6h para completar 14
d. Prednisona 40mg/dia para completar 7 d e
Aerosol com B2.
19. Desde 2006 iniciou Penicilina Benzatina a
cada 3 semanas, tomou por 2 anos e passou
um ano inteiro sem tomar onde veio a
apresentar artralgia. Por conta desse tempo
sem tomar a médica passou para ela tomar
de 15 em 15 dias por 2 anos depois passar
para 21 em 21 dias
22. INTRODUÇÃO:
A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática
crônica (CRC) são complicações tardias não
supurativas da faringoamigdalite causada pelo
estreptococo beta-hemolítico do grupo A e
decorrem de resposta imune tardia a esta
infecção em populações geneticamente
predispostas
23. INTRODUÇÃO:
Comprometimento preferencial do coração, das
articulações, do tecido subcutâneo, da pele e do
sistema nervoso central (gânglios da base)
A valvopatia reumática crônica é a doença
cardiovascular mais frequente entre adolescentes
e adultos jovens
Principal causa de óbito por doença cardíaca em
menores de 40 anos
24. Idêntica a das infecções de vias respiratórias
superiores por estreptococos do grupo A:
Surto 5 a 15 anos
Adultos – final da 2° e início da 3° década de vida
Fatores de risco epidemiológico:
Baixo padrão socioeconômico
▪ AGLOMERAÇÕES
Faringite por estreptococos do grupo A
▪ SOROTIPOS 1, 3, 5, 6 E 18 (MAIS ASSOCIADOS A FR)
25. Streptococcus pyogenes
IVAS
Mecanismo patogênico obscuro:
3 HIPÓTESES:
▪ Infecção direta pelo estreptococo do grupo A
▪ Efeito tóxico de produtos extracelulares da
bactéria
▪ Resposta imune anormal
26. RESPOSTA IMUNE ANORMAL:
Reação auto-imune capaz de desencadear uma
inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo e
de determinados órgãos e sistemas
“mimetismo molecular” – semelhança química e
estrutural entre alguns componentes da bactéria
e do tecido envolvido
SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA:
Membros da mesma família
27. IVAS streptococo B-hemolítico do grupo A
5 – 15 anos 3:100 FR 1/3 CRC
IVAS
• Hipertermia súbita
• Adenopatia
• Dor de garganta
• Hiperemia da faringe
• Presença de exudato
• Petéquias no pálato
29. POLIARTRITE (ATÉ 75%) DOR + EDEMA
Grandes articulações
Assimétrica e migratória
Extremamente doloroso e incapacitante
Autolimitada
Não deixa sequelas
Boa resposta ao AINES
Anticorpos específicos estão em fase de pico
Líquido sinovial com leucócitos até 20.000, com
predomínio de polimorfonucleares
30. CARDITE (40 a 60%)
Principal de terminante
do prognóstico da FR
Única que deixa sequelas
Acomete os 3 folhetos (pancardite)
A inflamação aguda dura até 8 semanas
Varia de leve a intensa
Causas de óbito: choque cardiogênico e EAP
Tratamento: corticóide
31. ERITEMA MARGINATUM (5%)
Normalmente associado a cardite
Trata-se de um rash eritematoso, de centro claro e
bordas avermelhadas de caráter migratório
Dura semanas/meses e não deixa sequelas
Não apresenta tratamento específico
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS (5%)
Também se associam com frequência a cardite
São firmes indolores, solitários ou múltiplos
Duram apenas duas semanas e não deixa sequelas
Não apresente tratamento específico
32.
33. COREIA DE SYDENHAM (20%)
“Dança de SãoVito”
Movimentos involuntários e bruscos das
extremidades e da face devido acometimento dos
núcleos da base
Normalmente aparece após a regressão das outras
manifestações da FR
Causa mais comum de coreia em crianças
Quadro autolimitado e não deixa sequelas
Melhora no repouso e no sono e piora no estresse
Síndrome autolimitada (3 a 4 meses)
Tratamento: Haloperidol
35. Não existe exame específico para
diagnósticos de FR
Reagentes de fase aguda
Provas imunológicas
Outros exames
36. Proteína C Reativa (PCR):
1º a se elevar (nas primeiras 24h)
1º a normalizar (2 semanas)
Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
2º a se elevar e normaliza antes do término da
atividade reumática
Influenciado pelo usos de AINES
Mucoproteínas
Último a se alterar, mas permanece alterada
enquanto houver inflamação
37. A avaliação da infecção estreptocócica
recente via de regra é positiva, além de
fundamental para o diagnóstico. Deve ser
feita pela dosagem dos anticorpos
antienzimáticos abaixo:
Antiestreptolisina O (ASLO)
Anti-DNAse B
Anti-Hialuronidase
CULTURA DE OROFARINGE
FAN e FR = geralmente negativos
38. ASLO:
Pincipal anticorpo
Positivo em 80% dos casos
Se eleva na 1º semana após IVAS e pode persistir
elevado por 1-6 meses após a FRA
ASLO + anti-DNAse B = 90%
ASLO + anti-DNAse B + anti-hialuronidase = 95%
39. HEMOGRAMA = leucocitose neutrofílica,
anemia normocítica hipocrômica
RADIOGRAFIA = cardiomegalia
ELETROCARDIOGRAMA = alargamento do
intervalo PR
ECOCARDIOGRAMA = dilatação de
cavidades, valvulopatias e desempenho do
coração
BIÓPSIA MIOCÁRDICA = “nódulos de
Aschoff”
40. Pelo fato da FRA se manifestar com sinais e
sintomas inespecíficos e de não existir
nenhum exame diagnóstico, o diagnóstico
deve ser dado pela associação de critérios
clínicos + critérios laboratoriais
CRITÉRIOS DE JONES
41. 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES + CO
EXCEÇÃO: CORÉIA DE SYDENHAM
Critérios de Jones para diagnóstico de Febre Reumática
Critérios maiores Critérios menores
1. Cardite(valvulite,miocardite ou pericardite 1. Febre
2. Poliatrite 2. Artralgia
3. Coréia de Sydenham 3. Alterações de provas de fase aguda
4. Nódulos subcutâneos 4. Alargamento de P-R no ECG
5. Eritema marginatum 5. História prévia de FR ou CRC
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO
Evidência de infecção estreptocócica prévia
1. Cultura de orofaringe positiva para Streptococcus ß-hemolítico do grupo A
2. Aumento dos títulos de anticorpos anti-estreptocócicos (ASLO, antiestreptoquinase, etc.)
42. ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
TRATAMENTO DE ARTRITE
TRATAMENTO DE CARDITE
TRATAMENTO DA COREIA
43. PENICILINA G BENZATINA
1.200.000U IM DOSE ÚNICA SE > 25 Kg
600.000U IM DOSE ÚNICA SE < 25 Kg
PRIMEIRA CONDUTA
44. AAS
100 mg/kg/dia
Dose máxima 4g ao dia
Doses divididas 6/6 horas por 2 semanas
Redução gradual (1/6 da dose inicial) a cada sete
dias até completar 8 semanas
OBS: Paracetamol
45. PREDNISONA
1 a 2 mg/kg/dia (dose máxima 60 mg)
Doses divididas em 3-4 tomadas diárias por 2-3
semanas
Iniciar desmame reduzindo 20-25% da dose por
semana
Terapia mantida por 2-3 meses
OBS: ARTRITE + CARDITE
46. HALOPERIDOL:
Dose inicial 1mg/dia de 12/12 horas
Se não houver resposta aumentar 1mg a cada 3
dias, até haver resposta
Dose máxima 4–6mg/dia
Dose terapêutica por 10 a 15 dias, iniciando então
desmame até completar 8 a 12 semanas
47. PRIMÁRIA:
Consiste no tratamento adequado das faringites
streptocócicas. Quanto mais precoce o
tratamento (até 9 dias) maior prevenção
1° ESCOLHA: PenicilinaG Benzatina
SE > 25 kg – 1.200.000U IM D.U.
SE < 25 kg – 600.000U IM D.U.
2° ESCOLHA: PenicilinaV oral, Azitromicina,
Eritromicina ou Cefalexina
48. SECUNDÁRIA:
Prevenção de novas infecções estreptocócicas,
para prevenir novos surtos de FR, iniciar após
diagnóstico firmado
PENICILINA G BENZATINA (1.200.000U IM
OU 600.000U IM) A CADA 21 DIAS
49. PACIENTES QUE NÃO APRESENTAM
CARDITE:
Até os 18 anos ou por 5 anos após último episódio (a
opção que durar mais)
PACIENTE COM CARDITE MAS SEM LESÃO
VALVAR:
por 10 anos ou até os 25 anos (a opção que durar
mais)
PACIENTES COM CARDITE E LESÃOVALVAR:
Até os 40 anos ou por toda vida