Este documento presenta el formato de una historia clínica nutricia. Contiene secciones para recopilar datos de identificación del paciente, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, síntomas, padecimientos actuales, hábitos alimenticios, indicadores antropométricos y bioquímicos, y estado mental. La historia clínica proporciona información integral sobre el paciente para que el clínico pueda diagnosticar necesidades y brindar un tratamiento nutricio adecuado.

1. HISTORIA CLÍNICA
Arhelí Rodríguez Leos
Sussan Uresti Domínguez
Dayana Ramírez Lucero
Diana C. Aranda Díaz
Mauricio E. Contreras Esparza
Maria José Falcón Iracheta

2. Datos de identificación
Nombre
Edad y fecha de
nacimiento
Sexo
Ocupación
Estado civil
Lugar de residencia
actual
escolaridad
trabajo actual
Los datos de identificación no son necesarios para identificar
al paciente e ir creando un vinculo entre clínico-paciente.

3. Motivo de consulta
Razón de consulta
¿Cómo le ha ocurrido
esto?
malestar
¿Desde cuándo le ha
ocurrido?
Nos da la pauta para saber cuales son las necesidades del
paciente, la primera vez que se presenta en consulta con
el clínico.

4. Antecedentes Familiares
( ) Sobrepeso
( ) Obesidad
( ) Diabetes
( ) Hipertensión
( ) Hipertrigliceridemia
( ) Cáncer
Otros:
Este punto nos es de gran importancia ya que gracias a este
podemos identificar si el paciente presenta enfermedades
hereditarias o si este las puede desencadenar en un futuro.

5. Antecedentes personales patológicos
- Nos permite conocer las enfermedades que el paciente ha
presentado o presenta en su vida.
Suplementos y complementos
- Nos da información a cerca de su estado nutricio; si ingiere
algún tipo de suplementos vitamínicos, como complejo B
Medicamentos que consume actualmente
- Informa a cerca de los posibles tratamientos que en ese
momento este llevando a cabo el paciente

6. SINTOMAS QUE PRESENTA
( ) Diarrea
( ) Estreñimiento
( ) Nauseas
( ) Vómito
( ) Acidez
Otros:
Nos ayuda a diagnosticar el padecimiento del paciente

7. Padecimiento actual
( ) Diabetes
( ) Hipertensión
( ) Hipertrigliceridemia
( ) Hipercolesterolemia
( ) Gastritis
( ) Colitis
( ) Insuficiencia Renal
( )Obesidad
( )Sobrepeso
Otros:
Nos ayudara a saber que tipo de tratamiento nutricio será el
adecuado para el paciente, dependiendo de la enfermedad que
este presente.

8. Mujeres
• Edad de primera menstruación:
• Ultima menstruación:
• Días del ciclo:
• Días de sangrado:
• Anticonceptivos:
• Número de embarazos:
• Número de abortos:
• Presenta embarazo actualmente: Numero de meses:
• Lacta actualmente:
En las mujeres es necesario hacer estas preguntas ya que pueden
presentar distintas patologías relacionadas con el ciclo de la mujer,
por ejemplo amenorrea.
En las mujeres embarazadas es muy importante ya que el tratamiento
nutricio en el embarazo es muy diferente y necesita de requerimientos
especiales, al igual que en la lactancia.

9. Actividad Física
( ) Muy ligera ( ) Ligera ( )Moderada ( ) Pesada ( ) Muy pesada
Practica algún deporte: Cual:
Frecuencia:
Según la actividad física que el paciente realice, será el
requerimiento calórico en su plan alimenticio.

10. Hábitos alimenticios
• Como considera su apetito: ( ) Bueno ( ) Normal ( ) Bajo
• Numero de comidas al día:
• Regular en horarios: ( ) Si ( ) No
• Su alimentación cambia los fines de semana: ( ) Si ( ) No
¿Por qué?:
• Alimentos de consumo general:
• Alimentos que no consume:
¿Por qué?
• Alimentos que le causan malestar:
• ¿Qué tipo de malestar?

11. Los hábitos alimenticios nos dan un
panorama general de la alimentación
del paciente en su rutina diaria,
incluyendo un recordatorio de 24hrs.

12. HÁBITOS TÓXICOS
( ) Diario 1-2 veces por semana 5 veces por semana
( ) Reuniones 3-4 veces por semana Rara vez
Qué cantidad consume:
Con que lo mezcla:
Fuma: ( ) Si ( ) No Número
Es un dato importante que debemos tomar en cuenta, ya que
gracias a este tipo de hábitos el paciente puede presentar o
desarrollar patologías.

13. SIGNOS CLÍNICOS
• Cabello:
• Uñas:
• Encías:
• Piel:
• Otros:
Estos signos nos ayudan a ver a simple
vista el estado de nutrición del
paciente ya que físicamente nos
podemos dar cuenta si esta desnutrido
o tiene algún otro padecimiento.

14. INDICADORES
ANTROPOMETRICOS
Peso: Cintura: Pliegue Bicipital:
Pliegue Tricipital:
Pliegue Suprailiaco:
Pliegue Sbescapular:
Talla: Cadera:
IMC:
Presión arterial:
Circunferencia de muñeca:
Es uno de los puntos mas
importantes, ya que en este
momento realmente conocemos
el estado de salud físico así como
las medidas del paciente.

15. INDICADORES BIQUÍMICOS
Hemoglobina: Creatinina:
Albumina: Proteínas totales:
Glucosa: Acido úrico:
Colesterol:
HDL:
LDL:
VLDL:
Sodio:
Potasio:
Calcio:
Cloro:
Son los estudios que se le realizan al paciente para conocer a
nivel más específico sus padecimientos, así como controlarlos e
indicar un tratamiento adecuado.

16. Examen del estado mental
• En el examen del estado mental, el aspecto y la conducta nos
proporcionan información acerca de la actitud que presenta el
paciente durante la consulta.

17. Características del lenguaje
• Esto nos puede dar una idea de la seguridad
personal que tiene el paciente y de como se siente
en la consulta con el clínico.

18. Estado de ánimo y afecto
• En este punto nos muestra cual es el posible
estado de animo y si este influye en su estado
nutricio, ya sea que coma por ansiedad o
depresión etc.

19. Conclusión
• El formato de la historia clínica nutricia, es de gran utilidad para los
profesionales de la salud ya que nos proporciona datos básicos del
paciente fácilmente.
• Contiene apartados para distinguir el estado nutricio, del estado
mental.
• Nos permite conocer los padecimientos del paciente así como sus
hábitos alimenticios y para poder brindar un tratamiento adecuado
según sus necesidades y padecimientos, todo a base de un plan
alimenticio equilibrado.