Ecografia biliar 2015
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Ecografia biliar 2015
- 1. ECOGRAFIA DE VESICULA Y VIA BILIAR EN EMERGENCIA 2015
- 2. Objetivos • Revisar la anatomia biliar • Consideraciones técnicas • Presentaciones comunes de la colelitiasis • Inflamacion de la vesicula biliar • Ecografía en el departamento de emergencia Introduccion
- 3. Utilidad clínica • Pacientes con dolor en hipocondrio derecho • Pacientes con ictericia • Pacientes con fiebre • Pacientes con ictericia y fiebre • Pacientes críticos con sepsis sin foco (colecistitis, colangitis, abscesos) Introducción
- 4. Utilidad clínica • Alta temprana de pacientes con colico biliar no complicado • Diagnóstico temprano en pacientes criticamente enfermos con patología biliar • Consulta de imágenes sigue siendo necesario si las imágenes son técnicamente inadecuadas • La colecistitis aguda requiere más imágenes Introducción
- 5. • Los emergentologos pueden detecar cáculos con un 96 % de sensibilidad.1 • El 83% del estudio completo se hace en menos de 10 minutos.1 • En pacientes con colico biliar, el screening disminuye la internación promedio 1 Kendall JL, Shimp R. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. Jour Emerg Med 2001: 21 7-13. 2 Blaivas M, Harwood, Lambert M. Decreasing length of stay with emergency ultrasound examination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999: 6(10) 1020-1023 Utilidad Clínica Introducción
- 6. Aplicaciones Diagnosticas Para facilitar el diagnostico de: • Colelitiasis • Colecisititis aguda y crónica • Ictericia • Barro biliar • Cáncer de vésicula biliar Introducción
- 8. Anatomia del cuadrante superior derecho • Organización compleja de sus componentes • Organos solidos • Organos huecos • Vasculatura portal • Vasculatura sistémica • Tracto biliar • Visceras retroperitoneales • Visceras intraperitoneales Consideraciones Tecnicas
- 9. Anatomia del cuadrante superior derecho Consideraciones Tecnicas
- 10. Anatomia del cuadrante superior derecho Consideraciones Tecnicas
- 11. Anatomia del cuadrante superior derecho • La vesicula biliar no es un órgano fijo • Se mueve en varias direcciones dentro del cuadrante superior derecho • El cuello vesicular tiene una relación fija con la fisura lobar principal y la vena portal • La fisura lobar principal conecta la vena portal con el cuello de la vesicula y la fisura puede ser trazada entre ambas. • El conducto biliar es siempre anterior a la vena porta • Los ductos son mas brillantes y ecogénicos que las venas y arterias Consideraciones Tecnicas
- 12. Anatomia del cuadrante superior derecho Consideraciones tecnicas right liver lobe left liver lobe quadrate liver lobe IVC gallbladder cystic duct portal vein hepatic artery common bile duct
- 13. Anatomia del cuadrante superior derecho Consideraciones tecnicas portal triad
- 15. Anatomia del cuadrante superior derecho Vesicula biliar • Usualmente fácil de ver por ecografía • Estructura llena de fluido • Pared de tres capas • Capa externa fuertemente reflectiva • Capa interna debilmente reflectiva • Capa anecoica intermedia • Grosor de la pared de menos de 2 mm en el 97% Consideraciones tecnicas
- 16. Anatomia del cuadrante superior derecho Conducto biliar comun • Corre paralelo a la vena porta y por encima(superior) a esta • Diametro interno < 4mm in 98% de los individuos normales • >7mm es patologico Considerationes técnicas
- 17. Preparación del paciente • Ingesta de alimentos • Contraccion de la vesícula • Puede hacer dificultosa la visualización de la vesícula • Electivo en pacientes externados • 6-8 horas de ayuno se requiere por esta razón Consideraciones tecnicas
- 18. • Factores que pueden hacer dificultoso el estudio • Higado pequeño (pequeña ventana ecográfica) • Vasicula anterior (pequeña ventana ecográfica) • Excesivo gas intestinal • Obesidad Anatomia individual Consideraciones tecnicas
- 19. Posición del paciente Posición del paciente Decubito lateral izquierdo es el mejor-decubito supino el usual Respiración profunda si no se ve o sobre la costilla con ventana hepatica Posiciones de la vesicula bajo el higado Usar transductor 2,5-5 MHZ curvilineo o abdominal Consideraciones tecnicas
- 20. CAUSAS DE NO VISUALIZACION DE LA VESICULA BILIAR *Colecistéctomia previa (lo más frecuente) *Contracción fisiológica *Conducto fibrosado de la vesícula biliar; colecistitis crónica *Vesícula llena de aire o colecistitis enfisematosa *Barro edematizante *Agenesia de la vesícula (0,009% de la población)
- 27. QuickTime™ and a H.264 decompressor are needed to see this picture. Orientacion Sagital Hallazgos ecográficos normales •Barrido ida y vuelta para litos •Para evaluar liquido pericolescisto •Para evaluar grosor de la pared
- 28. Vena porta Conducto biliar comun Arteria hepatica Orientacion Sagital Hallazgos ecograficos normales
- 30. Orientacion Coronal Hallazgos ecograficos normales •Si la vista sagital es dificultosa, tratar de hacer la coronal •Puede dar una ventana hepatica mayor
- 31. Ultrasound Views of the Gallbladder Orientacion Coronal Hallazgos ecograficos normales Varias posiciones, la misma vista!
- 33. QuickTime™ and a H.264 decompressor are needed to see this picture. Orientacion Axial Hallazgos ecograficos normales •Rotar contra las agujas del reloj para obtener la vista axial •Barrer hacia arriba y hacia abajopara litos •Para evaluar liquido pericolecisto •Para evaluar grosor de la pared
- 34. Vesícula Biliar
- 40. ColedocoVesícula biliar Valores normales Conductos hepaticos < 2 mm
- 41. VESICULA BILIAR Medición de la pared anterior
- 42. Configuraciones comunes de la triada portal Hallazgos ecograficos normales Arteria hepatica entre vena porta y conducto biliar comun Conducto biliar comun paralelo y superior a la vena porta.No se ve la arteria hepatica. Los tres componentes de la triada portal ten la vista axial - “mickey mouse sign”
- 43. VIA BILIAR
- 44. VIA BILIAR *Componente de la triada portal *Conductos hepaticos derecho e izquierdo miden menos de 2 mm de diámetro *Buscar vía biliar intrahepática a nivel del plano de división de la vena porta en derecha e izquierda (linea hipoecogénica en pared portal, milimétrica) *El diámetro del coledoco es menor de 7 mm y varia con la edad (< 8 mm despues de los 70 años) y si el paciente esta colecistectomizado < 11 mm
- 45. Orientacion Axial Hallazgos ecograficos normales El color puede ser usado para ver el CBD
- 47. TRIADA PORTAL
- 49. Coledoco (más a la derecha y cruzando la porta) Vena porta Arteria hepática( flexuosa y más a la izquierda) Plano longitudinal
- 50. COLEDOCO MEDICION DE PARED INTERNA A INTERNA
- 51. COLEDOCO
- 52. Corte transversal A nivel de cabeza de pancreas
- 53. ANTE UNA OBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA EXPANSIÓN CENTRÍFUGA( PRIMERO DILATA EL COLÉDOCO ,LUEGO LA VESÍCULAY POR ÚLTIMO LA VÍA INTRAHEPÁTICA) ANTE LA DESOBSTRUCCIÓN SE PRODUCE UNA CONTRACCIÓN CENTRÍPETA( PRIMERO SE NORMALIZA LAVÍA INTRAHEPÁTICA,LUEGO LA VESÍCULAYPOR ÚLTIMO EL COLÉDOCO )( POR LEY DE LAPLACE)
- 55. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Benigna Con ictericia dolorosa *Coledocolitiasis *Enfermedad de Caroli *Parásitos biliares *Colangitis piógena recurrente *Hemobilia
- 56. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Benigna sin ictericia dolorosa *Litiasis biliar congénita *Quistes del colédoco *Colangitis infecciosa *Colangiopatia del HIV *Colangitis esclerosante *Hemobilia
- 57. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Maligna *Colangiocarcinoma *Carcinoma de vesicula *Tumores localmente invasores (adenocarcinoma pancreático) *Tumores ampulares *Metástasis
- 58. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Compresión extrínseca *Síndrome de Mirizzi *Pancreatitis *Adenopatia
- 59. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Coledocolitiasis *Primaria: formación de nuevos cálculos en la vía biliar *Secundaria: migración de cálculos de la vesícula al colédoco
- 60. CAUSAS DE OBSTRUCCION BILIAR Coledocolitiasis *Primaria: factores etiológicos: Colangitis esclerosante Enfermedad de Caroli Infecciones parasitarias (ascaris) Enfermedad hemolítica crónica Cirugía biliar previa (anastomósis bilioentéricas)
- 62. • Caracteristicas ecograficas • Estructuras ecogénicas dentro de la luz vesicular libre de ecos • Sombra acustica posterior con margenes “limpios” • Dependencia gravitacional • Son usualmente moviles Colelitiasis Ecografía patologica
- 63. Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminares, que generan sombra acústica posterior. La sombra se debe a la absorción del haz del ultrasonido por el cálculo, la demostración de la sombra es importante para distinguir los cálculos de otra anomalías intraluminales. COLELITIASIS
- 64. La sombra depende fundamentalmente del tamaño del cálculo, los menores de 3 mm. pueden no dar sombra acústica posterior. La sombra es independiente de la composición del cálculo, no es precisa la calcificación para la producción de sombra . Los cálculos sin sombra pueden transformarse en cálculos con sombras optando con un transductor de mayor frecuencia. COLELITIASIS
- 65. Litos Sombra acústica Lito en bacinete Cambio de decúbito Lito movil
- 66. Multilitiasica
- 77. Polipo vesicular: sin dependencia gravitacional Colelitiasis Ecografia patologica
- 78. • Vesicula llena de calculos: Signo pared –eco- sombra o WES (Wall-echo-shadow) • Fuerte hiperecogenico borde anterior de los litos • Dificultoso identificarlo sin experiencia • Puede confundirse con gas intestinal Colelitiasis Ecografia patologica
- 79. signo de la pared-eco-sombra Colelitiasis Ecografia patologica
- 80. • Patrones de imagenes • Foco ecogénico, sombra acustica limpia, dependencia gravitacional • Gravedad • Lito grande • Signo de la pared eco sombra Colelitiasis Ecografia patologica
- 81. • Enfermedad biliar como un continuo Colelitiasis asintomatica colico biliar colecistitis aguda Colecistitis Ecografia patologica
- 82. COMPLICACIONES Cólico biliar persistente. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Litiasis coledociana. Colangitis aguda. Íleo biliar. Sme de Mirizzi: 1) Tipo 1: compresión extrínseca del colédoco. 2) Tipo 2: fístula colecistobiliar.
- 85. *Hallazgos ecográficos : • Colelitiasis, barro biliar • Lito enclavado en bacinete • Engrosamiento de la pared vesicular > a 3 mm • Edema de la pared (signo de la oblea) • Distensión de la vesícula (diámetro transverso > 4 cm, diámetro longitudinal > 10 cm), salvo en perforación • Liquido perivesicular • Signo ecográfico de Murphy positivo • Pared de vesícula hiperemica y arteria cística prominente en el doppler Colecistitis Aguda Ecografia patologica
- 86. • Colelitiasis • Se encuentra en la mayoría de los casos (90%) • En ausencia, evaluar colecistitis acalculosa Colecistitis Aguda Ecografía patológica
- 87. • Pared anterior grosor normal < 4mm • Promedio de 9 mm en la colecistitis aguda Colecistitis Ecografia patologica
- 88. Causas de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar: Normal post-prandial contraccion Situaciones edematosas generalizadas: ICC, insuficiencia renal, cirrosis, hipoalbuminemia Situaciones inflamatorias: Primarias: colecistitis aguda, colangitis, colecistitis crónica Secundarias: hepatitis aguda, ulcera duodenal perforada, pancreatitis, diverticulitis, colitis, HIV/SIDA Miscelaneas:Adenomiomatosis, varicosidades murales Neoplasias: adenocarcinoma, metástasis:,mieloma multiple Colecistitis Ecografia patologica
- 90. Grosor de pared normal Colecistitis Ecografia patologica
- 94. Colecistitis aguda Signo de la oblea
- 95. Colecistitis aguda Perforacion y liquido perivesicular
- 97. COLECISTITIS GANGRENOSA *En colecistitis aguda grave y prolongada hay necrosis de la vesícula *Hay bandas de tejido ecogénico dentro de la luz (membranas desprendidas y sangre) *Pared de la vesícula irregular con pequeñas colecciones dentro de la pared (abscesos y hemorragia) *El signo de Murphy ecográfico puede estar ausente en 2/3 de los casos por necrosis del nervio tributario de la vesicula
- 100. Colecistitis enfisematosa Ecografia patologica *Represente menos del 1 % de todas las colecistitis agudas *Rápidamente progresiva y fatal en el 15% de los pacientes *Es 3 a 7 veces más frecuente en hombres que en mujeres *El 50% son diabéticos *El 50% no tienen cálculos *Mayor incidencia de perforación *Tratamiento quirúrgico urgente
- 101. Colecistitis enfisematosa Ecografia patologica Líneas ecogénicas con sombra posterior sucia
- 103. • Signo ecográfico de Murphy • Indicator bastante sensible • Sensibilidad 72-93% • Especificidad 35% Colecistitis Ecografía patologica
- 104. • Liquido perivesicular • “Llanto” de liquido seroso de la superficie vesicular • Puede representar una perforacion o absceso Colecistitis Ecografia patologica
- 106. • Dilatación del coledoco • Puede ser dificil de hallar • Rotar al paciente para el lado izquierdo • El transductor perpendicular al borde costal • Superior a la vena porta Obstrucción de vía biliar Ecografia patologica
- 107. • Coledoco • Promedio de diametro interno es de 4-6mm • Mayor a 7mm es anormal • CBD >1cm es indicativo de obstruccion • Ver litos en el coledoco • En pacientes colecistectomizados hasta 10 mm puede ser normal Obstrucción de vía biliar Ecografía patologica
- 108. CBD dilatado Ecografia patologica Obstrucción de vía biliar
- 109. CBD dilatado Ecografia patologica Obstrucción de vía biliar
- 110. Ecografia patologica Obstrucción de vía biliar
- 112. Coledoco:dilatacion: Coledoco normal Coledoco dilatado:litiasis Porta normalPorta normal
- 113. Vias biliares intrahepatica y extrahepatica dilatadas I Coledoco dilatado: litiasis Via biliar intrahepatica dilatada
- 114. Vias biliares intrahepaticas:Dilatacion: *Se presentan como multiples imágenes tubulares anecogenas *Imagen en estrella al confluir en el hilio hepatico *Curso tortuoso *Cambios abruptos de calibre *Refuerzo acústico posterior
- 115. Obstrucción de vías biliares Vias biliares intrahepaticas dilatadas I
- 117. COLECISTITIS CRONICA
- 118. • Significado clinico simil litiasis • Su presencia se asocia con: • Obstrucción de via biliar extrahepatica • Colecistitis aguda y crónica • Pancreatitis • Ectasia relativamente benigna de la bilis Barro biliar Ecografia patologica
- 119. • Se encuentra en el 2% de las ecografías del cuadrante superior derecho • Curso clinico: • La mayoría se resuelve espontaneamente 50% • Puede dar lugar a patología del tracto biliar Barro biliar Ecografia patologica
- 120. • Que hacer con el barro biliar? • Si es incidental: seguimiento • Si se encuentra en presencia de sintomatologia aguda o.. • Pared vesicular engrosada • Liquido perivesiccular • Signo de Murphy ecografico Tratar agresivamente Barro biliar Ecografia patologica
- 121. • Eco de baja amplitud • Exhibe dependencia gravitacional • Puede estar conteniendo litos • Puede ser “edematizante” , simula una neoplasia o “sufrir hepatización” , simula el parenquima hepático Barro biliar Ecografia patologica
- 122. Barro biliar Barro biliar Ecografia patologica
- 123. Barro biliar Ecografia patologica Ecografia patologica
- 124. Barro biliar Ecografia patologica Ecografia patologica
- 125. Barro biliar y litos Ecografia patologica
- 126. Los principales diagnósticos diferenciales son los pólipos de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar.
- 127. • 5-10% de las colecistitis agudas • Más rápida y de curso más maligno • La ecografía muestra colecistitis sin calculos Colecistitis Alitiasica Ecografia patologica
- 128. • Calcificación de la pared de la vesícula • Se asocia a litiasis biliar, puede representar una colecistitis crónica • Alta coincidencia con cáncer de vesícula (0- 7 %) Vesícula en porcelana Ecografia patologica
- 129. Vesícula en porcelana Ecografia patologica
- 130. • Carcinoma primario de vesicula • La neoplasia más comun del tracto biliar • 1-2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales Cancer de vesicula Ecografia patologica
- 131. • Causa • Desconocida • Fuerte correlación con litiasis • 75% de los pacientes con cancer de vesicula Cancer de vesicula Ecografia patologica
- 132. • Modalidades diagnosticas • CT • MRI • Ecografia • Alta tasa de falsos positivos y falsos negativos Cancer de vesicula Ecografia patologica
- 133. • Caracteristicas del carcinoma vesicular • Masa vesicula • Masa intraluminal polipoidea • Engrosamiento difuso de la pared • Invasión directa • Va mas alla del manejo del emergentologo • Pero puede ser descubierto incidentalmente Cancer de vesicula Ecografia patologica
- 134. Errores
- 135. Errores Comunes • Falla en visualizar la vesicula completa, errar litos • Falla en visualizar la vesicula en dos ejes, errar litos • Ver artefactos y malinterpretar ventanas • Barro • Gas intestinal • Ver imagenes de mala calidad Errores
- 136. Litos vs Gas Intestinal Errores Litos Gas • Gas y litos pueden crear sombras pero por diferentes razones
- 137. El aire dispersa el sonido Errores Litos vs Gas Intestinal
- 138. • Los litos deben estar dentro de la vesicula • Evaluar peristalsis Litos vs Gas Intestinal Errores
- 139. • Los polipos estan adheridos a la pared vesicular • Los litos tienen que tener dependencia gravitacional PoliposVesiculares Errores
- 141. Puede llevar a una falsa medición del grosor de la pared: Siempre medir pared anterior Reforzamiento acustico posterior Errores
- 143. Consideraciones Finales • Conocimiento de la anatomia • Posición del paciente • Artefactos vs. patología • Los litos pueden tener distintas apariencias, pueden ser dificiles de encontrar • Hallazgos ecográficos de colecistitis • Conocer sus limitaciones Resumen
Notas del editor
- Biliary ultrasound can be difficult for the novice because this area contains many anatomic structures.
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- The portal triad is comprised of the portal vein, hepatic artery, and common bile duct
- A small liver or anterior gallbladder will make the exam more difficult as there is less liver to use as a sonographic window. Excessive bowel gas also makes the exam difficult because of scatter and shadowing.
- Having the patient lie in the left lateral decubitus position positions the gallbladder directly under the liver. This takes more advantage of the liver as a sonographic window.
- Probe is placed longitudinally under the costal margin and swept laterally until the gallbladder is visualized. Once gallbladder is seen, probe should be rotated so that the gallbladder is seen along it’s long axis. This is the longitudinal view of the GALLBLADDER. Note that this will not necessary be along a sagittal orientation of the patient.
- Longitudinal view of the gallbladder. After this view is found, the probe should be swept back and forth through the gallbladder in a careful search for gallstones. Evaluation for pericholecystic fluid and wall thickening should also be done.
- The common bile duct is usually easily seen in the same longitudinal view. By looking at the 8 o’clock position from the gallbladder, the portal triad should be identified. The portal vein is the large vascular structure with brightly echogenic walls. The common bile duct runs superiorly and parallel to the portal vein. The CBD diameter should be measured from inside to inside.
- Another view of CBD
- The nice thing about gallbladder ultrasound is that when the probe is placed in different positions around the liver, the end result is still a relatively similar ultrasound picture. The liver is still usually on the left of the screen with gallbladder on the upper right.
- Once the gallbladder is found in a sagittal orientation, the probe may be rotated counter-clockwise so that the marker dot is pointed towards the patient’s right side. This produces and axial view of the gallbladder.
- Pattern recognition for portal triad--triad usually appears in one of these 3 configurations
- Color may be used to identify the common bile duct. The portal vein and hepatic artery are both vascular structures and should light up with color. The CBD is not vascular and should not have flow.
- Notice here that bowel gas may sometimes appear similar to gallstones. These “stones” are not definitely inside a gallbladder and they are casting “dirty” shadows.
- Same here. Air may appear similar to gallstones, but note that you cannot see the gallbladder around the air.
- Gallbladder wall may appear thickened as a normal post-postprandial state. However, if measured it is rarely greater than 4mm.
- sludge with stones
- Scatter happens when sound waves hit very small particles. The sound is scattered and most does not return back to the transducer.