Contenido
 Definición
 Causas
 Puntos esenciales del diagnóstico
 Fisiopatología de la mecánica pulmonar e
hipoxemia
...
EPOC
 Definición: limitación al flujo aéreo
causado por obstrucción de vías aéreas
intratorácicas, mayormente durante
esp...
EPOC
Bronquitis crónica Enfisema
 Producción de esputo
aumentada
 Inflamación crónica de vías
aéreas
 Hipertrofia muscu...
Factores precipitantes de
exacerbaciones en la EPOC
Lovesio C. Medicina Intensiva. 6ta ed. 2008.
Etiología infecciosa
 Virus
 H. influenzae
 Klebsiella
 S. aureus
 S. pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 L. pneumop...
Falla respiratoria aguda
Obstrucción de
vía aérea
Fatiga de músculos
inspiratorios
Producción aumentada
de esputo produce
...
Obstrucción al
flujo aéreo
Distorsión y estrechez
de las vías aéreas
periféricas
Compresión dinámica
de las vías aéreas
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Mecánica pulmonar en EPOC
Secreciones BroncoconstricciónResistencia vía aérea ↑
Distribución de ventilación desigual
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SATI. Ventilación Mecánica. 2da ed. 2010
Hipoxemia en EPOC
 Estimulante respiratorio que puede ser
contraproducente
estimula el aumento de la FR
aumenta el flujo ...
Hipoxemia en EPOC
 Debida principalmente a desequilibrio V/Q:
pequeños aumentos de FIO2 serán
suficientes para normalizar...
Hipercapnia
 La causa principal de la hipercapnia en
los pacientes con EPOC es un aumento
de la relación Vd/Vt. (fracción...
Control de ventilación
 En falla respiratoria aguda la combinación de
hipoxemia severa, alta PCO2 y pH bajo
deprimen los ...
Puntos esenciales en diagnóstico
 Enfisema o bronquitis crónica
 Aumento disnea y tos, tolerancia al
ejercicio disminuid...
Hallazgos sugerentes de
exacerbación EPOC severa
Clínicos fisiológicos
 Neumonía
 Neumotórax
 Insuficiencia cardíaca iz...
Manifestaciones radiológicas
Bronquitis Crónica
 Hiperinsuflación y
oligohemia
 Engrosamiento de
las paredes
bronquiales...
Intervención
terapéutica
Oxigenoterapia
Broncodila
tadores
Corticosteroides
Antibióticos
Agentes
mucolíticos y
estrategias...
Indicaciones para ingreso a UCI
 Disnea severa que no responde al
tratamiento de urgencia
 Confusión, letargia, estupor
...
Manejo de exacerbación EPOC
 Broncodilatadores
 Beta 2 agonistas de acción corta e ipatropio
 Corticosteroides
 Regíme...
Manejo oxigenoterapia
 Objetivo PaO2 mayor de 60mmHg o sat
O2 mayor de 90%
 FIO2 de 24-35% usualmente suficiente
 Preca...
incrementar la eficiencia de
la ventilación
disminuir trabajo
respiratorio
Mejora relación V/Q
Mejoría de la
PaO2
Manejo d...
Broncodilatadores
 Beta 2 agonistas
 Respuesta no tan marcada como en asma
 Son pacientes generalmente de mayor edad,
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Metilxantinas
 Aumenta la frecuencia y fuerza de contracción muscular en el
músculo fatigado: a nivel estriado y miocárdi...
Esteroides sistémicos
 Mejoría en función pulmonar, síntomas,
pronóstico
 Subgrupo beneficiado: broncoespasmo
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Antibióticos
 Aquellos con aumento de expectoración, disnea y
purulencia del esputo tienen más posibilidad de
beneficio a...
Fisioterapia respiratoria
 Eliminación de secreciones bronquiales
 Humidificación y calentamiento
 Vibración y percusió...
Ventilación mecánica
 Mortalidad en exacerbación aguda de
EPOC que requiere VM 30-50%
 Usualmente indicada por hipercapn...
Ganar tiempo
hasta resolver
desencadenante
Descanso y
recuperación
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muscular
Objetivos
de la
ventilación
mecánic...
VM no invasiva
 CPAP y BiPAP: éxito considerable en evitar
intubación y VM en pacientes seleccionados
 Se puede usar con...
Criterios de selección y exclusión
para ventilación no invasiva
VM no invasiva
 Bilevel: IPAP 8-15cmH2O, EPAP 3-
5cmH2O, siendo la primera para
proveer apoyo durante inspiración y la
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Complicaciones asociadas a la
VM invasiva
 autoPEEP
 Broncoespasmo rebelde
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 Barotrauma
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Ventilación ciclada por volumen
 VC: 6-8cc/k, reducen autoPEEP,
barotrauma
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Ventilación ciclada por volumen
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PEEP intrínseco
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Razones para monitorizar el
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1. Tiene las mismas consecuencias de al
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Puede subestimar el PEEPi en
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Problemas en el manejo en UCI
 Discapacidad como resultado de condición de
enfermedad crónica
 Fatiga, debilidad muscula...
Destete del soporte ventilatorio
en EPOC
 Intentar extubación temprana antes de que
el paciente desarrolle dependiencia
...
Destete del soporte ventilatorio
en EPOC
 Guiarse por la apariencia del paciente y
síntomas como fatiga, disnea antes que...
Recordar el manejo
hidroelectrolítico y nutricional
 Deshidratación: taquipnea, intolerancia oral
por disnea – difícil de...
Factores pronóstico
 Desnutrición
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funcional
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

  1. 1. Contenido  Definición  Causas  Puntos esenciales del diagnóstico  Fisiopatología de la mecánica pulmonar e hipoxemia  Manejo de exacerbación EPOC  Problemas en el manejo de exacerbación en UCI  Destete del soporte ventilatorio en EPOC
  2. 2. EPOC  Definición: limitación al flujo aéreo causado por obstrucción de vías aéreas intratorácicas, mayormente durante espiración  Insuficiencia respiratoria aguda en EPOC Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010. Lovesio C. Medicina Intensiva. 6ta ed. 2008.
  3. 3. EPOC Bronquitis crónica Enfisema  Producción de esputo aumentada  Inflamación crónica de vías aéreas  Hipertrofia musculos broncoconstrictores y glándulas mucosas  Infección bacteriana crónica (colonización traqueal de Haemophilus influenzae y neumococo)  destrucción alveolar  Menor retroceso elástico con menor flujo espiratorio  Aumento de resistencia de vías aéreas al no ser dilatadas por la tracción elástica del parénquima Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  4. 4. Factores precipitantes de exacerbaciones en la EPOC Lovesio C. Medicina Intensiva. 6ta ed. 2008.
  5. 5. Etiología infecciosa  Virus  H. influenzae  Klebsiella  S. aureus  S. pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  L. pneumophila  M catarrhalis Los pacientes con EPOC tienen una reserva ventilatoria limitada, pueden tener una falla respiratoria aguda por otras causas como infecciones extra pulmonares, falla cardíaca, diabetes o cirugía mayor Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  6. 6. Falla respiratoria aguda Obstrucción de vía aérea Fatiga de músculos inspiratorios Producción aumentada de esputo produce broncoespasmo Infección Hipofosfatemia, hipokalemia, desnutrición, esteroides predisponen a -
  7. 7. Obstrucción al flujo aéreo Distorsión y estrechez de las vías aéreas periféricas Compresión dinámica de las vías aéreas durante espiración Lesión bronquial: hipertrofia glandular, hiperplasia epitelial, inflamación, broncoconstricción Lesión alveolar: Destrucción del soporte elástico de las vías aéreas sin cartílago Aumento de CRF Pulmones no alcanzan posición de equilibro con la presión atmosférica al final de la espiración Ventilación se produce con volúmenes cercanos a la CPT con disminución de compliance SATI. Terapia intensiva. 4ta ed. 2010.
  8. 8. Mecánica pulmonar en EPOC Secreciones BroncoconstricciónResistencia vía aérea ↑ Distribución de ventilación desigual ↑ trabajo respiratorio Ventilación inadecuada Compensación para mantener ventilación min ↑ flujo inspiratorio ↑tiempo Espiratorio Sobrecarga de músculos inspiratorios Fatiga – falla respiratoria - hipoventilación Respirar en un vol pulmonar ↑ Hiperinflación Desplazamiento de curva P/V hacia porción aplanada ↑trabajo elástico
  9. 9. SATI. Ventilación Mecánica. 2da ed. 2010
  10. 10. Hipoxemia en EPOC  Estimulante respiratorio que puede ser contraproducente estimula el aumento de la FR aumenta el flujo inspiratorio fatiga muscular acorta tiempo Espiratorio hiperinflación Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  11. 11. Hipoxemia en EPOC  Debida principalmente a desequilibrio V/Q: pequeños aumentos de FIO2 serán suficientes para normalizar PaO2  Su corrección: mejora la función cardíaca Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  12. 12. Hipercapnia  La causa principal de la hipercapnia en los pacientes con EPOC es un aumento de la relación Vd/Vt. (fracción de espacio muerto)  Esta relación, que alcanza al 0,35 en los sujetos normales, puede llegar al 0,6 en la EPOC estable y aun más (0,75-0,80) en los episodios de descompensación Lovesio C. Medicina Intensiva. 6ta ed. 2008.
  13. 13. Control de ventilación  En falla respiratoria aguda la combinación de hipoxemia severa, alta PCO2 y pH bajo deprimen los centros quimiorreceptores centrales – se conserva mejor la estimulación hipóxica de los cuerpos carotídeos  Cuando la hipoxemia arterial se corrige con oxígeno suplementario, disminuye el impulso ventilatorio – V min disminuye  La mayoría de los pacientes tienen un impulso ventilatorio conservado Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  14. 14. Puntos esenciales en diagnóstico  Enfisema o bronquitis crónica  Aumento disnea y tos, tolerancia al ejercicio disminuida  Exacerbación de EPOC: uno o más:  Aumento expectoración  Purulencia  Disnea  Fatiga de los músculos respiratorios  Hipoxemia/hipercapnia progresivas Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  15. 15. Hallazgos sugerentes de exacerbación EPOC severa Clínicos fisiológicos  Neumonía  Neumotórax  Insuficiencia cardíaca izquierda  Antecedente de VM  Apnea o desaturación nocturna  Infección concurrente  Falla renal  Respuesta pobre a broncodilatadores  Desnutrición  Uso de músculos accesorios, respiración paradójica  Hipertensión pulmonar severa  pH menor 7.25  pCO2 mayor 60mmHg  PaO2 menor 50mmHg  Fatiga músculos respiratorios Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  16. 16. Manifestaciones radiológicas Bronquitis Crónica  Hiperinsuflación y oligohemia  Engrosamiento de las paredes bronquiales  Acentuación de la trama broncovascular Enfisema  Hiperinsuflación  Alteraciones de los vasos pulmonares  Traquea en sable  Bullas único signo específico de enfisema Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  17. 17. Intervención terapéutica Oxigenoterapia Broncodila tadores Corticosteroides Antibióticos Agentes mucolíticos y estrategias de aclaramiento de secreciones Soporte ventilatorio Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  18. 18. Indicaciones para ingreso a UCI  Disnea severa que no responde al tratamiento de urgencia  Confusión, letargia, estupor  Fatiga extrema con incremento del trabajo respiratorio  Agravamiento de la hipoxemia a pesar del tratamiento  Agravamiento de acidosis respiratoria  Requerimiento de soporte o asistencia ventilatoria Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  19. 19. Manejo de exacerbación EPOC  Broncodilatadores  Beta 2 agonistas de acción corta e ipatropio  Corticosteroides  Regímenes varían según severidad y respuesta clínica  Prednisona 30-40mg VO OD – leves  Metilprednisolona 2mg/kg STAT luego 0,5- 1mg/k cada 6 h - graves  Antibióticos si es indicado  Oxígeno suplementario/soporte ventilatorio Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  20. 20. Manejo oxigenoterapia  Objetivo PaO2 mayor de 60mmHg o sat O2 mayor de 90%  FIO2 de 24-35% usualmente suficiente  Precaución en administrar exceso: disminuye impulso ventilatorio hipoxémico en algunos pacientes  Beneficio:  disminuye vasoconstricción pulmonar hipóxica y presión arterial pulmonar  disminuye trabajo de VD e isquemia miocárdica Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  21. 21. incrementar la eficiencia de la ventilación disminuir trabajo respiratorio Mejora relación V/Q Mejoría de la PaO2 Manejo de oxigenoterapia Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  22. 22. Broncodilatadores  Beta 2 agonistas  Respuesta no tan marcada como en asma  Son pacientes generalmente de mayor edad, comorbilidades, cardiópatas, polimedicados  Las dosis serán menores y menos frecuentes que en asmáticos  Anticolinérgicos  Eficaz y seguro en combinación  Reduce volumen del esputo sin alterar viscosidad  Antagoniza acción broncoconstrictora vagal  Dosis hasta 2 – 3 veces la usual de forma segura Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  23. 23. Metilxantinas  Aumenta la frecuencia y fuerza de contracción muscular en el músculo fatigado: a nivel estriado y miocárdico  Otros efectos:  Inmunomodulación  Diurético  Estimulación respiratoria central  No ha demostrado mejoría adicional al uso de agonista beta 2 y esteroides  Margen terapéutico estrecho: pacientes ancianos, cardiópatas, hepatopatía, interacción con quinolonas y macrólidos  Toxicidad: arritmias, taquicardia, hipokalemia, síntomas gastrointestinales o SNC Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  24. 24. Esteroides sistémicos  Mejoría en función pulmonar, síntomas, pronóstico  Subgrupo beneficiado: broncoespasmo predominante, niveles elevados de eosinófilos en esputo y sangre  Ensayo controlado más significativo: metilprednisolona 125mg QID por 3 días, luego prednisona 60, 40, 20mg por 4 días cada una: mejoría respecto a placebo y 8 semanas de esteroides Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  25. 25. Antibióticos  Aquellos con aumento de expectoración, disnea y purulencia del esputo tienen más posibilidad de beneficio al antibiótico  Bronquitis crónica simple: menor 65 años, menos de 4 exacerbaciones/año, VEF1 mayor 50% esperado: cubrir H influenzae, neumococo, M catarrhalis (amoxicilina/clavulánico, macrólidos de espectro mayor como azitro y claritromicina, cefalosporinas 2da G)  Bronquitis crónica Complicada: mayor 65 años, más exacerbaciones y deterioro pulmonar: cubrir bacilos gram -. (cefalosporinas 3ra G, quinolonas) Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  26. 26. Fisioterapia respiratoria  Eliminación de secreciones bronquiales  Humidificación y calentamiento  Vibración y percusión torácica  Broncofibroscopia en atelectasias que persisten  Mucolíticos no han demostrado eficacia SATI. Terapia intensiva. 4ta ed. 2010.
  27. 27. Ventilación mecánica  Mortalidad en exacerbación aguda de EPOC que requiere VM 30-50%  Usualmente indicada por hipercapnia y acidosis respiratoria.  Hipoxemia no es el problema primario y se puede corregir satisfactoriamente con oxígeno solo Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  28. 28. Ganar tiempo hasta resolver desencadenante Descanso y recuperación el aparato muscular Objetivos de la ventilación mecánica Oxigenación rápida y eficiente Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  29. 29. VM no invasiva  CPAP y BiPAP: éxito considerable en evitar intubación y VM en pacientes seleccionados  Se puede usar continuo por 24-48 h o más, también se ha estudiado por 8-20h/día alternando con ventilación espontánea Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  30. 30. Criterios de selección y exclusión para ventilación no invasiva
  31. 31. VM no invasiva  Bilevel: IPAP 8-15cmH2O, EPAP 3- 5cmH2O, siendo la primera para proveer apoyo durante inspiración y la segunda para compensar el PEEPi  Beneficios:  Menos infección respiratoria  Obvia necesidad de destete prolongado luego de intubación Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  32. 32. Complicaciones asociadas a la VM invasiva  autoPEEP  Broncoespasmo rebelde  Taponamiento-atelectasia  Barotrauma  Broncoaspiración  Tromboembolismo  Neumonía  Trastornos cardiovasculares Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  33. 33. Ventilación ciclada por volumen  VC: 6-8cc/k, reducen autoPEEP, barotrauma  Tiempo inspiratorio corto: menor 1,2s  Flujo inspiratorio alto: 70-90 litros/minuto  Relación I:E mínimo 1:3 preferiblemente 1:4– 1:5  Pmeseta < 30 cmH2O: prolongar TE lo más posible para evitar ascenso  Ppico aumentada en relación con Pmeseta: sospechar neumotórax, broncoespasmo, moco Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  34. 34. Ventilación ciclada por volumen  Hipercapnia permisiva siempre que pH este mayor de 7.25-.30  Hipoventilación crónica con bicarbonato elevado: Evitar causar alcalemia (arritmias, colapso circulatorio), no intentar normalizar PCO2  FIO2 0.3 -0.5 para PaO2 normal (altos requerimientos de FIO2 pensar en atelectasia o consolidación asociada) Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  35. 35. PEEP intrínseco  Generado en los alvéolos por flujo espiratorio persistente al final de la espiración por obstrucción al flujo aéreo (oscila entre 5 y 12 cmH2O)  Consecuencias: compliance disminuida, trabajo respiratorio, alteración cardiovascular, altera intercambio gaseoso por hipoventilación: hipoxemia e hipercapnia progresivas  Si incrementamos vol min paradójicamente empeorará PCO2  Se debe disminuir FR y VC  Compensar con PEEP 80% del PEEPi estimado para disminuir trabajo respiratorio Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  36. 36. Razones para monitorizar el PEEPi 1. Tiene las mismas consecuencias de al PEEP en cuanto a cambios hemodinámicos 2. Puede dificultar el destete de VM al aumentar trabajo respiratorio 3. Puede usarse para medir respuesta a broncodilatadores Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  37. 37. Medición del PEEPi  Requiere paciente relajado para ser confiable  Maniobra de oclusión de válvula espiratoria durante la espiración: PEEP estática refleja promedio de PEEP de todos los alvéolos  Maniobra de volumen del final de espiración: apnea de 20-40seg y medir volumen espirado: más de 20cc/k riesgo de barotrauma  Respiración espontánea: PEEPdinámica por balón intraesofágico (poco usado)  Curva flujo volumen característica  Auscultación: inicio de siguiente inspiración antes de finalizar la espiración SATI. Terapia intensiva. 4ta ed. 2010.
  38. 38. Determinación: maniobra de oclusión al final de espiración Puede subestimar el PEEPi en obstrucciones severas con distribución heterogénea de las resistencias SATI. Ventilación Mecánica. 2da ed. 2010
  39. 39. CURVA DE PRESION Presión Plateau Presión requerida para distender los alveolos ↑ de la Resistencia = ↑del Presión Pico, con Presión Plateau conservada ↓ de la Compliance = ↑ de la Presión Pico Con ↑ de la Presión Plateau
  40. 40. CURVA DE PRESION Presión Pico AUTOPEEP / SOBREDISTENSION ↑ Presión Pico SE OBSERVA AUTOPEEP
  41. 41. ONDA DE FLUJO 0 ESPIRACION ACTIVA ESPIRACION PASIVA (NORMAL) 0 NORMAL OBSTRUCTIVO
  42. 42. ASA FLUJO - VOLUMEN PATRÓN OBSTRUCTIVO Flujo Volumen (L/min) (L) ↓ Flujo Inspiración Espiración
  43. 43. Problemas en el manejo en UCI  Discapacidad como resultado de condición de enfermedad crónica  Fatiga, debilidad muscular, reserva fisiológica disminuida que conlleva:  Necesidad precoz de soporte ventilatorio  Dependencia física a terapias de soporte mayor  Dependencia psicológica a terapias de soporte  Mayor predisposición a Neumotórax  Mayor producción de esputo  Cor pulmonale Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  44. 44. Destete del soporte ventilatorio en EPOC  Intentar extubación temprana antes de que el paciente desarrolle dependiencia  Destete puede ser lento, hacer ensayos diarios de respiración espontánea para acelerar el progreso  Proveer soporte psicológico: movilización temprana, fijar metas diarias  No producir cansancio con pruebas de respiración espontánea prolongadas, permitir el descanso intercalado y buen sueño Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  45. 45. Destete del soporte ventilatorio en EPOC  Guiarse por la apariencia del paciente y síntomas como fatiga, disnea antes que valores gasométricos para valorar tolerancia a la ventilación espontánea  Traqueostomía temprana cuando el destete es dificultoso  Usa PEEP o CPAP para prevenir cierre de vía aérea y reducir trabajo respiratorio  Tener en cuenta que la insuficiencia cardíaca es una causa de destete dificultoso Bongard, Darryl, Vintch. Current diagnosis and treatment critical care. Mc GrawHill. 2010.
  46. 46. Recordar el manejo hidroelectrolítico y nutricional  Deshidratación: taquipnea, intolerancia oral por disnea – difícil de detectar (ICC asociada)  hipofosfatemia es responsable en casi el 43% de la caída de la presión diafragmática  Fórmulas enterales: bajas en carbohidratos, compuestas básicamente de lípidos y proteínas Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008
  47. 47. Factores pronóstico  Desnutrición  Edad avanzada  Empeoramiento progresivo del estado funcional  PaO2/FiO2  Hipoalbuminemia  Cor pulmonale Martínez J. ventilación mecánica en EPOC reagudizada. SVMC. Medicina crítica. Estado del arte. 2008

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