Este documento es una solicitud para incorporar a un estudiante al seguro facultativo del régimen del seguro social. Contiene secciones para datos del plantel educativo, datos del estudiante como nombre, fecha de nacimiento y domicilio, y una sección para que el estudiante declare que la información proporcionada es verdadera. El plantel educativo debe certificar que el solicitante es estudiante y el IMSS debe aprobar la solicitud.

1. SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL
RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
GRADO: ___________________
FECHA: _______/________/2012
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS
NOMBRE: CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA DE LA REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: B-9899003329
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: _______________________
CLAVE: 14USU0190I
NUMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: _________________
NIVEL EDUCATIVO: LICENCIATURA
DATOS DEL ESTUDIANTE
CODIGO: __________________________ PREPARATORIA.______________________________
A) NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
B) SEXO: 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( )
C) FECHA DE NACIMIENTO: ( ) ( ) ( )
DIA MES AÑO
D) LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________________________________________________
E) DOMICILIO ACTUAL: _________________________________________________________________________________________
CALLE NUMERO COLONIA CODIGO POSTAL
F) TELEFONO: ___________________________ _________________________________ ____________________________
MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA
G) NOMBRE DE LOS PADRES: PADRE: ______________________________________________________
MADRE: __________________________________________________________
H) ¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? 1) SI 2) NO ( )
I) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE? 1) PADRES 2) CONYUGE 3) OTROS ______________________ ( )
ESPECIFIQUE
J) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE? ( )
1) SERVIDOR PÚBLICO 5) MARINO O MILITAR
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 7) OBRERO
4) COMERCIANTE O INDUSTRIA 8) OTROS________________________
ESPECIFIQUE
K) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE
SEGURIDAD?
1) SI 2) NO ( )
M) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 5) PEMEX ( )
2) I.S.S.S.T.E. 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)
3) SECRETARIA DE MARINA 7) OTRA __________________________________
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL ESPECIFIQUE
PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS
________________________________
Firma del Estudiante
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE I.M.S.S. DELEGACIONAL
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL. SELLO
SELLO
______________________________________
LIC. CARLOS ALFONSO PALAFOX VELASCO ______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

2. NIVEL DE OPERA
FORMATO
COMPROBANTE DE SOLICITUD NIVEL “B”
INCORPORACIÓN AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
COMPROBANTE DE SOLICITUD
FOLIO
INCORPORACIÓN AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
IMPORTANTE
 EN CASO DE REQUERIR SERVICIO MÉDICO, PRESENTE ESTE DOCUMENTO EN LA UNIDAD DE MEDICINA
FAMILIAR QUE ASIGNE EL INSTITUTO.
 ESTE COMPROBANTE DEBERA SER CANJEADO POR AVISO AUTOMÁTICO DE INSCRIPCIÓN EN EL SEGURO
FACULTATIVO EN LOS SERVICIOS ESCOLARES DEL PLANTEL EDUCATIVO.
ESTUDIANTE
SEVICIOS ESCOLARES
CALENDARIO ESCOLAR 2012 B
_____________________ Inicio de ciclo 01 de Agosto de 2012
Nombre y Firma Termino de ciclo 31 de Enero de 2013
________________ _________________
Código Carrera
SELLO
_________________________
Correo Electrónico LIC. LUIS ANGEL MORALES LOPEZ
_________________________ FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
CURP
Nota: A la presente solicitud deberá anexar copia de su CURP.