demam berdarah dengue

1. Pembahasan
Trombositopenia Merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus
DBD. Nilaitrombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa
syok.Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesens dan nilai normal
biasanyat e r c a p a i 7 -
1 0 h a r i s e j a k p e r m u l a a n s a k i t . T r o m b o s i t o p e n i a d i h u b u n g k a n d
e n g a n m eni ngk at ny a m egak ari os i t m uda dal am s um s um t ul ang dan pend
ek ny a m as a hi duptrombosit diduga akibatnya meningkatnya destruksi trombosit.
Trombositopenia dangangguan fungsi trombosit dianggapsebagai penyebabutamaterjadinyaperdarahanDBD
D u a teo r i u mu m d i p a k a i d a l a m men j el a s k a n p er u b a h a n p a to gen es i s p a d a D B D
y a i tu hipotesis infeksisekunderatauhipotesisimmuneenhancement
Sebagai tanggapan terhadapinfeksi tersebut terjadi
:1 . a k t i v a s i s i s t e m k o m p l e m e n s e h i n g g a d i k e l u a r k a n z a t a n a f i l a t o k s i n
y a n g menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembasan plasma dariruangintravaskular
ke
ekstravaskular2 .a g rega s i tr o mb o si t s eh i n gga j u ml ah tr o mb o s i t men u r u n a p a l ab i la k ej ad i a
n i n i berlanjutakan menyebabkan kelainan fungsi trombositsebagai akibatmobilisasi seltrombositmudadari
sumsumtulang3.kerusakan sel endotel pembul uh darah yang akan merangs ang / mengakti vasi
faktor pembekuan.Keti ga faktor tersebut dapat menyebabkan peni ngkatan permeabi litas kapiler s
ehi nggamengakibatkan perembesan plasma,hipovolemi dan syok.Perembesan plasma pada
DBDakan mengaki batkan adanya cairan di dalam rongga pl eura dan rongga peritoneal yang b er l
a n gs u n g s i n gka t s el ama 2 4 - 4 8 j a m K el ai n an h emo s ta si s y a n g d i s eb ab ka n o l eh vaskulopati,
trombositopenia,dankoagulopati sehinggamengakibatkan perdarahanhebat
Manifestasi klinik
Demam berdarah dengue di tandai 4 mani fetasi kl i ni s yai tu demam ti nggi , perdarahan,terut
ama kulit,hepatomegali dan kegagalan peredaran darah.Fenomena patofsiologi utamayangmenentukanderajat
penyakitialahpeningkatanpermeabilitasdindingpembuluhdarah,menurunnyavolumeplasma,trombositopeniadandiatesis
hemorargik.Masa tunas berki sar antara 3-5 hari pada umumnya (5 -8 hari ). Awal penyaki t
bi asanyamendadak, di sertai gej al a prodormal yai tu nyeri kepal a, nyeri berbagai bagi an tu
buh,anoreksia,rasamenggigildanmalaise.Padalebihseparuhpasien,gejalaklinistimbuldenganmendadakdandisertaikenaikan
suhu,nyeri kepal a hebat, nyeri di bel akang bol a mata, punggung, otot, sendi dan di sertai
rasamenggigil.Pada penderita dapatdilihatbentuk kurva suhu bifasik atau menyerupai
pelanakuda.Peningkatan kadar hematokritmerupaakan adanya bukti kebocoran plasma,walau terjadi pulapada
kasusderajatringanmeskipuntidaksehebatkeadaansyok.Hasillaboratoriumlain
KriteriaDiagnosisDBD(WHO,1996)
Kriteriaklinis1.Dema m tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas berlangsung terus menerus
selama2-7 hari.2.Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji torniquet positif, peteki,
ekimosis,epistaksis,perdarahangusi,hematemesisataumelena3 . P e m b e s a r a n h a t i 4.Sy o k
d it a n d a i d e n g a n n a d i c e p a t d a n le ma h s e rt a p e n u ru n a n t e ka n a n n a d i
< 20mmHg , tekanan darah menurun (tekanan sistolik < 80 mmHg),
disertai ujunghidung, kulit kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah dantimbulsianosisdi
sekitarmulut.

2. Kriterialaboratoris1.Trombositopeni a ( 100.000 atau kurang )2 . H e m o k o n s e n t r a s i Duakriteriaklinis
pertama ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi
cukupu n tu k men ega k k a n d i a gn o si s k l i n i s D BD . Ef u s i p l eu r a a ta u h i p o al b u mi nemi a d a p
a tmemperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi atau terjadi perdarahan.Pada kasus syok adanya
peningkatan hematokrit danadanyatrombositopeniamendukung diagnosis DBD.
DerajatPenyakit
DerajatI:demamdisertaigejalatidakkhasdansatu-satunyamanifestasiperdarahanialahujitorniquet.
Derajat II: sepertiderajat I, disertai perdarahan spontandikulit danatau perdarahan lain.Derajat III : didapatkan
kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadimenurun ( 20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin danlembab dananaktampak
gelisah.Derajat IV :syokberat,naditidak dapatdiraba dantekanan darah tidakteratur.
Diagnosisdemam berdarahdengue
Demam berdarah denguePada awal penyakit, DBD dapat menyerupai kasus DD dengan kecenderungan
perdarahandengansatumanifestasiklinis ataulebih,yaitu :
•
Uji torniquet positif
•
Peteki, ekimosis
•
Perdarahan mukosa (epistaksis,perdarahan gusi)
•
Hematemesis ataumelena
•
Trombositopenia (jumlah <100.000)
•
Hemokonsentrasi
peningkatan hematokrit >20%
•
Tandaperembesan plasma :adanyaefusipleura, asites atau proteinemia
Tatalaksana
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasmasebagaiakibat
peningkatan permeabilitas kapiler dansebagaiakibat perdarahan.A.DBD tanpa syok ( derajat I dan
II)1 . M e d i k a m e n t o s a
•
Antipiretik dapatdiberikan, dianjurkan pemberian parasetamol.
•
Diusahakan tidak memberikan obat-obatyangtidak diperlukan (misalnyaantasid, antiemetik) untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalamhati.
•
Kortikosteroid diberikan padaDBD ensefalopati.
S u p o r t i f
•
Kehilangan cairan plasma perlu diatasi sebagai upaya meningkatkan permeabilitas kapiler danperdarahan
•
Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fasedemam ke fase
penurunansuhudenganbaik
•
Cairan intravena diperlukan apabila anak terus-menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi
daat mempercepat terjadinya syok,nilai hematokrit cenderung meningkat padapemeriksaan berkala.Pemilihan jenis
dan volume cairan yang diperlukan tergantung umur dan berat badan pasiensertaderajat kehilangan plasma sesuai
dengnaderajat hemkonsentrasi yangterjadi.
Jeniscairan(rekomendasi WHO)
Kristaloid
•
Larurtan Ringer Laktat atau Dekstrosa 5% dalamlarutan ringer laktat
•

3. Larutan Ringer Asetatataudekstrosa5% dalam larutan ringer Asetat
•
Larutan Nacl 0,9 %atau dekstrosa5% dalam larutan garam faalKoloid
•
Dekstran 40
•
Plasma
Penggantianvolume plasma segera
Pengobatan awal cairan intravena dengan larutan kristaloid 20 ml/kgBB dengan tetesansecepatnya
( diberikan secara bolus selama 3 menit). Apabila syokbelum dapat teratasi ataukeadaanklinis menjadi buruksetelah
30 menit pemberian cairan awal, cairan digantidengancairan koloid 10-20 ml/kgBB/jam dengan jumlah maksimal 30
ml/kg/BB. Setelah
terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan kristaloid dengan tetesan 20 ml/kgBB.Apa
bila setelah cairan resusitasikristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit menurun, diduga
telah terjadi perdarahan.Apabila kadarhematokrit tetap>40 vol%,maka berikana volume darah dalam volume kecil (
10ml/kgBB/jam), tetapiapabila terjadi
perdarahan masif berikan 20 ml/kgBB. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan cairandikurangi
bertahapsesuaidengankeadaan klinis dankadar hematokrit.
Referensi
1.Sumarmo S.P.S Infeksi & Pediatri tropis. Edisi kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia2010. h155-
1812.Hadinegoro SR. Tatalaksana Demam Dengue ( Demam Berdarah Dengue ). Dalam :Demam Berdarah Dengue.
Edisi cetakulang 2.Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia, Jakarta 2002. H80-1323.Halstead SB. Dengue fever/dengue
hemorrhagic fever. In: Cohen J, Powderly WG,Berkley SF, Calandra T, Clumeck N, Finch RG, eds.
PrinciplesandPractice of Infectious Diseases
.6th ed.Philadelphia, Pa; Churchill Livingstone Elsevier; 2005:chap 184. Diunduh
darihttp://www.umm.edu/ency/article/001373.htm4.Tsai TF, Vaughn DW, Solomon T. Flaviviruses (yellow fever,
dengue,denguehemorrhagic fever, Japaneseencephalitis, WestNile encephalitis, St.Louisencephalitis, tick-borne encephalitis). In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
PrinciplesandPractice ofInfectiousDiseases
.6th ed.Philadelphia, Pa: ChurchillLivingstone Elsevier; 2005: chap149.5.Nimamanntya S. Clinical manifestation
of dengue hemorrhagic fever. In monographondengue/denguehemorrhagic fever. World Health Organization. 1993. h.48-
54
Pemeriksaan Antigen dan Antib!di -irus
Untu membu ti an etiologi + +, !apat !ila u an u"i !iagnosti melalui pemeri saan isolasi (irus,
pemeri saan serologi atau biologi mole ular. +i antaratiga "enis u"i etiologi, yang !ianggap sebagai
ba u emas a!alah meto!e isolasi(irus. Namun, meto!e ini membutuh an tenaga laboratorium
yang ahli, &a tuyang lama lebih !ari 1H' minggu , serta biaya yang relati0 mahal.
Pemeri saany a n g s a a t in i b a n y a !ig u n a a n a !a la h p e me ri s a a n s e ro lo g i, y a it u !e n
g a n men!ete si #gM !an #g5/anti !engue.
1,11
Pa!a in0e si primer, antibo!i #gM !apat ter!ete si pa!a hari elima seelahonset penya it, ya ni
setelah "umlah (irus !alam !arah ber urang. Ka!ar #gMmening at !engan 7epat !an men7apai
pun7a nya !alam ' minggu !an menurunhingga ta ter!ete si lagi setelah '/* bulan. Antibo!i #g5
mun7ul beberapa harisetelah #gM !an pa!a in0e si primer, pro!u si #g5 lebih ren!ah
!iban!ing an# g M , n a mu n !a p a t b e rt a h a n b e b e ra pa t a h u n !a la m s ir u la s i, b a h a n s e u
mu rhi!up.
11
Se!ang an pa!a in0e si se un!er, a!ar #g5 mening at lebih
banya ! i b a n ! i n g a n # g M ! a n mu n 7 u l s e b e l u m a t a u b e r s a ma a n ! e n g a n # g M .
# g 5 merupa an antibo!i pre!ominan pa!a in0e si se un!er.
11
S a l a h s a t u me t o ! e p e me r i s a a n t e r b a r u a ! a l a h p e me r i s a a n a n t i g e n s p e s i 0 i
( i r u s ! e n g u e , y a i t u a n t i g e n
n o n s t r u c t u r a l p r o t e i n 1
NS1 . +enganme t o !e C=# SA , a n t ig e n NS1
!a p a t t e r!e t e s i !a la m a !a r t in g g i s e " a h a ri pertama sampai hari e 1' !emam pa!a
in0e si primer !engue atau sampai hari
e> p a ! a i n 0 e s i s e u n ! e r ! e n g u e . P e me r i s a a n i n i " u g a ! i a t a a n me m

4. i l i i sensiti(itas !an spesi0isitas yang tinggi 88,?D !an 1))D . leh arena itu, -6 menyebut an
pemeri saan !ete si antigen NS1 sebagai u"i !ini terbai untu pelayanan primer
+ i a g n o s i s + + ! a p a t ! i t e g a a n s e 7 a r a l i n i s ! a n l a b o r a t o r i s . er!a
sar an ri teria -6 1 ?, !i agnosis + + se7ara l i nis !apat !i tega an bila semua hal !i
ba&ah ini terpenuhi:
1,
1.+emam atau ri&ayat !emam a ut, antara '/? hari biasanya bi0asi .'.% e r!a p a t min ima l 1
ma n i0e s t a s i p e r!a ra h a n b e ri u t : u " i b e n !u n g
p o s it i0I pete ie, e imosis, atau purpuraI per!arahan mu osaI hematemesis, !anmelena.*.%rombositope
nia "umlah trombosit F1)).))); ml .4.%er!apat minimal 1 tan!a ebo7oran plasma
sebagai beri ut:
•
Pening atan hemato rit B')D !iban!ing an stan!ar.
•
P e n u r u n a n h e m a t o r i t B ' ) D s e t e l a h m e n ! a p a t t e r a p i 7 a i r a n !iban!ing an
!engan nilai hemato rit sebelumnya.
•
%an!a ebo7oran plasma seperti: e0usi pleura, asites,hipoproteinemia,!an hiponatremia.%er!apat 4 !era"at
spe trum linis + + -6 , 1 ? , yaitu:
1,
+e ra " a t 1: +e ma m !is e rt a i g e " a la t i!a h a s !a n s a t u / sa tu nya ma n i0e s t a s i per!arahan
a!alah u"i torniEuet. + e r a " a t ' : S e p e r t i ! e r a " a t 1 ,
! i s e r t a i p e r ! a r a h a n s p o n t a n ! i u l i t ! a n per!arahan lain. + e r a " a t * :
+ i ! a p a t a n e g a g a l a n s i r u l a s i , y a i t u n a ! i 7 e p a t ! a n l e ma h , te anan na!i
menurun ') mm6g atau urang atau hipotensi, sianosis !ise itar mulut ulit !ingin !an lembab, tampa
gelisah. + e r a " a t 4 : S y o b e r a t , n a ! i t i ! a ! a p a t ! i r a b a ! a n t e a n a n ! a r a h
t i ! a teru ur.S e ! a n g a n m e n u r u t -
6 ' ) ) , b e r ! a s a r a n r i & a y a t p e n y a i t , pemeri saan 0isi !an;atau !arah leng a
p !an hemato rit, !iagnosis + +!it e g a a n !e n g a n me lih a t 0a s e p e n y a it 0e b ris , rit i
s , a t a u p e n y e mb u h a n ,menentu an a!anya
warning signs
, hi!rasi, !an status hemo!inami pasien,sertaapa ah pasien memerlu an ra&at.
Kriteria sugesti0 untu mengetahui asus tersang a + + a!alah pasientinggal atau baru
bepergian !ari !aerah en!emis !engue, a!anya ri&ayat
!emaml e b i h ! a r i t i g a h a r i , " u m l a h l e u o s i t r e n ! a h a t a u m e n u r u n
, ! a n ; a t a u trombositopenia u"i torniEuet positi0.
'.&.+. Penatalaksanaan
%i!a a!a terapi yang spesi0i untu + +. Prinsip terapi utama a!alahterapi suporti0.
Pemeliharaan 7airan sir ulasi merupa an hal terpenting
!alam penanganan asus + +. Asupan 7airan, terutama melalui oral, harus!ipertahan an. Ji a ti!a
bisa, ma a !iperlu an suplemen 7airan melalui "alurintra(ena.
1,4
M e n u ru t -
6 ')) , b e r!a s a r a n ma n i0e s t a s i lin is !a n o n !is il a i n n y a , p a s i e n ! a p a t ! i b
a g i t i g a a t e g o r i : r a & a t " a l a n e l o m p o A , me mb u t u h a n p e n a n
g a n a n ! i r u ma h s a i t ; r a & a t i n a p e l o mp o , ! a n membutuh an penanganan
emergensi atau urgensi elompo 3 .
>
Kelompo /A
>
Pasien yang termasu !alam elompo ini a!alah yang !apat !imoti(asiuntu minum se7ara
a!e uat, masih !apat ber emih seti!a nya se ali tiap enam "am, !an ti!a mempunyai
warning signs

5. , hususnya saat !emam mere!a.Pasien ra&at "alan harus !iobser(asi setiap hari untu men7egah
progresihingga mele&ati perio!e ritis. Pasien !engan 6t stabil !apat !ipulang an
setelah!ira &a t !a n !ib e ri a n e !u a s i u n t u s e g e ra e mb a li e ru ma h s a it a p a b ila
warning signs
mun7ul. Apabila
warning signs
mun7ul ma a tin!a an selan"utnyaa!alah:
•
Memoti(asi minum
oral rehydration solution
$S , "us buah,!an 7airanlain yang mengan!ung ele trolit !an gula untu mengganti 7airan
yanghilang a ibat !emam.
•
Memberi an parasetamol bila pasien merasa ti!a nyaman a ibat !emam.#nter(al pemberian parasetamol
sebai nya ti!a urang !ari enam "am.
•
Pe t u g a s e s e ha t an h a ru s s e t ia p h a ri me ma n t a u t e mp e ra t u r, a s u p a n !a n eluaran 7airan,
urin output (olume !an 0re uensi ,
warning signs
, tan!a
perembesan plasma atau per!arahan, hemato rit, "umlah leu osit, !antrombosit
elompo / .Kelompo /
>
Pa s ie n h a ru s !ira & a t in a p u n t u o b s e r(a si e t a t , h u s u sn ya p a !a 0a s e ritis. Kriteria
ra&at pasien + + a!alah:
>
1 . A ! a n y a
warning signs
' . % e r ! a p a t t a n ! a ! a n g e " a l a h i p o t e n s i : ! e h i ! r a s i , t i ! a ! a p a t m i n u m ,
hipotensipostural, ber eringat se!i it, pingsan,e stremitas !ingin.* . P e r ! a r a h a n 4.5a n g g u a n
o rg a n : g in " a l, h e p a r h a t i me mb e s a r !a n n y e ri &a la u p u n t i!a syo ,neurologis,
ar!ia nyeri !a!a, gangguan napas,sianosis .>.A !a n ya p e n in g a ta n 6t , e 0u s i p le u ra , a t a u
a s it e s . K o n ! i s i p e n y e r t a : h a m i l , + M , h i p e r t e n s i , u l u s p e p t i u
m , a n e m i a hemoliti ,
overweight/ obese
, bayi, !an usia
tua? . K o n ! i s i s o s i a l : t i n g g a l s e n ! i r i , " a u h ! a r i p e l a y a n a n e s e h a t a n t a n p a trans
por mema!ai.Apabila pasien memili i
warning signs
ma a hal yang harus !ila u an a!alah:
•
Pe ri s a 6t s e b e lu m p e mb e ria n 7a ira n . e ri a n la ru t a n is o t o n i s e p e rt in ormo s a lin
), D, $=. M u la i !a ri >/ ? ml; g ; " a m s e la ma 1/ ' " a m, la lu urangi men"a!i
*/> ml; g;"am selama '/4 "am, !an urangi lagi men"a!i'/* ml; g;"am atau urang sesuairespon
linis.
•
Nilai embali status linis, ulangi 6t. ila 6t sama atau mening at se!i it,lan"ut an !engan "umlah sama
'/* ml; g;"am selama '/4 "am. ila tan!a(ital memburu !an 6t mening at !rastis, ting at an
pemberian 7airan >H 1) ml; g;"am selama 1/' "am. Nilai embali status linis, ulang 6t,
!an peri sa e7epatan 7airan in0us ber ala.
•
e ri a n (o lu me in t ra (e n a min imu m u n t u me n " a g a p e r0u s i !a n u rin o u t p ut ),> ml;
g ; " a m s e la ma '4/ 48 " a m. Ku ra n g i " u mla h 7a ira n in 0u s ber ala saat ebo7oran
plasma ber urang, ya ni saat a hir 0ase ritis. 6alini bisa !i etahui !ari urin output !an;atau
asupan minum 7u up !an 6tmenurun
a s ie n !e n g a n

6. warning signs
harus !iobser(asi hingga 0ase ritis le&at.Parameter yang harus !imonitor a!alah tan!a (ital !an per0usi
peri0er tiap1/4 "am hingga le&at 0ase ritis , urin output tiap 4/ "am , 6t sebelum!an
setelah pemberian 7airan, selan"utnya tiap /1' "am , glu osa !arah,!an 0ungsi organ sesuai
in!i asi.Pa!a pasien tanpa
warning signs
, hal beri ut harus !ila u an:
•
Moti(asi minum. Ji a ti!a bisa, mulai in0us intra(ena !engan NS ), Datau $= !engan atau
tanpa !e strosa !engan !osis pemeliharaan. Untu pasien
obese
a t a u
overweight
!iguna an !osis sesuai berat i!eal. eri an(olume minimum untu memelihara per0usi !an
urine output selama '4/48 "am.
•
Pa s ie n h a ru s !imo n it o r: t e mp e ra t u r, a s u p a n !a n e lu a ra n 7a ira n , u rin output (olume
!an 0re uensi ,
warning signs
, hemato rit, leu osit, !antrombosit. Pemeri saan laboratorium lain !apat !ila u an sesuai
in!i asi.Kelompo /3
>
P a s i e n m e m b u t u h a n t a t a l a s a n a e m e r g e n s i ! a n u r g e n s i a p a b i l a meng
alami + + berat untu memu!ah an a ses intensi0 !an trans0usi
!arah.$e s u s it a si 7a ira n !e n g a n ris t a lo i! is o t o n i s e 7e p a t ny a s a n g at p e n t in g u n t u m
en"aga (olume e stra(as ular saat perio!e ebo7oran plasma atau larutan
oloi! pa!a ea!aan syo hipotensi.Pantau nilai 6t sebelum !an sesu!ah resusitasi.%u"uan a hir
resusitasi 7airan a!alah mening at an sir ulasi sentral !an peri0er ta i ar!ia ber urang,
te anan !arah !an na!i mening at, e stremitas ti!a pu7at!an hangat,!an 3$% F' !eti !an
mening at an per0usi organ le(el esa!aranmembai , urin output B),> ml; g;"am, asi!osis metaboli
menurun .
&.&.7. Indikasi Pulang Pasien D<D
Pasien !apat pulang apabila memenuhi semua riteria beri ut:
>
•
Klinis:
o
ebas !emam selama minimal 48 "am
o