Apendicitis

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  • Más allá del juego de palabras del título En realidad la apendicitis es una enfermedad relativamente nueva, ya que fue recién descubierta en 1886. Por lo tanto, podemos decir que Uruguay siendo un país del nuevo mundo, aunque del tercer mundo, un país juvenil en definitiva, es más joven que la apendicitis. Aunque relativamente joven, la apendicitis representa un viejo problema para la medicina, ya que sin ser una enfermedad infecto-contagiosa u oncológica, sigue dando dolores de cabeza, todos los días, hasta nuestros días.
  • Más allá del juego de palabras del título En realidad la apendicitis es una enfermedad relativamente nueva, ya que fue recién descubierta en 1886. Por lo tanto, podemos decir que Uruguay siendo un país del nuevo mundo, aunque del tercer mundo, un país juvenil en definitiva, es más joven que la apendicitis. Aunque relativamente joven, la apendicitis representa un viejo problema para la medicina, ya que sin ser una enfermedad infecto-contagiosa u oncológica, sigue dando dolores de cabeza, todos los días, hasta nuestros días.
  • Más allá del juego de palabras del título En realidad la apendicitis es una enfermedad relativamente nueva, ya que fue recién descubierta en 1886. Por lo tanto, podemos decir que Uruguay siendo un país del nuevo mundo, aunque del tercer mundo, un país juvenil en definitiva, es más joven que la apendicitis. Aunque relativamente joven, la apendicitis representa un viejo problema para la medicina, ya que sin ser una enfermedad infecto-contagiosa u oncológica, sigue dando dolores de cabeza, todos los días, hasta nuestros días.
  • La curva de descenso de la morbilidad tiene una pendiente menos pronunciada que la de mortalidad. Error diagnostico: apendicitis evolucionadas cifras que aumentan en los menores de 5 años llegando al 80% aprox La morbilidad sigue siendo alta: entre un 30 y 40% de los operados presentan complicaciones. La complicación principal es la infecciosa : el sitio más afectado es la herida operatoria : entre 10 a 20%; le sigue la infección abdominal de un 5 a 10%. Otras complicaciones: evisceración, eventración, oclusión intestinal. Considerar el impacto social y económico que genera la enfermedad.
  • La curva de descenso de la morbilidad tiene una pendiente menos pronunciada que la de mortalidad. Error diagnostico: apendicitis evolucionadas cifras que aumentan en los menores de 5 años llegando al 80% aprox La morbilidad sigue siendo alta: entre un 30 y 40% de los operados presentan complicaciones. La complicación principal es la infecciosa : el sitio más afectado es la herida operatoria : entre 10 a 20%; le sigue la infección abdominal de un 5 a 10%. Otras complicaciones: evisceración, eventración, oclusión intestinal. Considerar el impacto social y económico que genera la enfermedad.
  • Social: costo en días de escuela o liceo perdidos. Restricción de las actividades físicas Económico: en el plano asistencial las apendicitis complicadas determinan mayores gastos asistenciales por vía de la mayor duración de la estadia hospitalaria y del gasto en uso de fármacos (especialmente de antibióticos).
  • Apendicitis

    1. 1. Apendicitis Aguda en el siglo XXI. Nuevas opciones terapéuticas Reunión científica CHPR 31 de Julio de 2009 Disertantes : Dr. JORGE KLEINMAN Dr. ARIEL FRAGA Comentador: Prof. Dr. RUVER BERAZATEGUI
    2. 2. Nada se crea
    3. 3. Nada se destruye
    4. 4. Todo se transforma
    5. 5. El misterio de Leonardo
    6. 6. Prehistoria de la Apendicitis 1521 - Caprio lo describe como órgano 1773 – Amyand primer apendicectomía “Se encuentra lo que se busca, se busca lo que se sabe, se sabe lo que se lee.”
    7. 7. La era de la Apendicitis1886Fitz RH (1886). «Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatment». Am J Med Sci (92): 321–46
    8. 8. Apendicitis en Niños“En 1812 el cirujano John Parkinson encuentra en la autopsia de un niño que muere a las 48 hs. de tener dolor en FID. y vómitos, el apéndice agudamente inflamado, con un coprolito en su interior”“En setiembre de 1896 Navarro operó a un niño de 7 años con una perforación apendicular, en la convalecencia de una tifoidea. Es la primera comunicación de una peritonitis apendicular en nuestro país” Lanterna W. Uruguay 2005 SMU “Historia de la apendicitis en el Uruguay”
    9. 9. «Tenemos el convencimiento que dentro de pocos años todos los casos diagnosticados como peritiflitis, se operaran inmediatamente, ligando el apéndice y extirpándolo si fuera posible» 1889 - John B. Murphy
    10. 10. Bisturí o noOperar casos graves o sospecha de perforación
    11. 11. Cuál es el rol del apéndice Para qué sirve el apéndice vermiforme???
    12. 12. Apendicitis Incidencia en edad pediátrica Riesgo: 8% varones 6,7% niñas Etiología: hipertrofia linfoidea Causa más frecuente de cirugía de urgencia 60% de internados en piso de CQP
    13. 13. J Pediatr Surg 38(Suppl 1): 65-69. 2003 “The appendix, a vestigial organ of mean anatomy, lurking in a small corner of the abdomen, threatens the life of a child more than any other surgical emergency.”Alex Simpson Smith, Surgeon, The hospital for Sick Children, Great Ormond Street , London (1935)
    14. 14. Mortalidad de la Apendicitis
    15. 15. Diagnóstico dificultoso Diagnóstico tardío - Apendicitis evolucionadas: 35-40% Error diagnóstico - Apéndice sano: 10-20%
    16. 16. Diagnóstico dificultoso Apendicitis perforada : factor predictivo de evolución postapendicectomía. - Infección de herida: 5-15% - Infección abdominal: 2-5%
    17. 17. Error/Retraso diagnóstico Dificultad en la comunicación Infecciones en la infancia Variantes topográficas Cuadros ginecológicos Consulta tardía Dificultad en el acceso a Pediatra y Cirujano Pediatra
    18. 18. Laparotomia yDificultad diagnostica Apéndice Sano apendicectomia innecesarias Peritonitis, Sepsis Apendicitis Complicada Infección Posoperatoria Aumento de la Morbilidad Aumento de Costos asistenciales y Sociales
    19. 19. Clínica  Variabilidad  Esquema Murphy 50%  Atípica 44%  Fiebre 83%  Anorexia 40%  Dolor  Rovsign 68%  Decompresión 52%  Abrupto 45%  Máximo en FID 32%Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124
    20. 20. Cómo mejorar el diagnóstico Sistemas de puntuación Escala de Alvarado Migration–pain RLQ – 1 point  Anorexia 1 point   Nausea or Vomiting – 1 point  Tenderness – 2 points  Rebound pain – 1 point  Elevation of temperature >= 37,3ºC – 1 point  Leukocytosis > 10.000 – 2 points  Shift of white blood cell count to left > 75% Neutrophilis – 1 point Score >= 7 Mayor probabilidad de Apendicitis JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438 British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)
    21. 21. Cómo mejorar el diagnóstico El uso de algoritmos que incluyen estudios de imágenes se asocian con reducción de apendicetomía innecesaria y el reingreso hospitalario J Ped Surg 2004 Mar, 39(3); 458 Protocolos con ecografía reducen índice de apendicitis perforada (35,4 a 15%) y Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%) Pediatrics 2002 Dec, 110(6); 1088 Evaluación CP y selección de estudios imágenes: < Apendicectomias innecesarias (5%) Pediatrics 2004 Jan, 113(1); 29
    22. 22. Estudios de ImagenEcografía  Apéndice alargado S = 83 a 90%  No compresible E = 95 a 99%  Diámetro > a 6 mm VPP = 86% VPN = 94%  Apendicolito  Masa Radiology 2006 Oct; 241(1): 8396% de certeza diagnostica 165 niños J Ped Surg 2004 Sep 39(9): 1316
    23. 23. Estudios de ImagenTAC “Diagnosing acute appendicitis: are we overusing radiologicS = 99%E = 95% investigations?”VPP = 93%VPN = 99% No correlación entre la indicación de TAC y la severidad de la Apendicitis En 10 años aumento un 35% el uso de la TAC J Ped Surg 2008 Ago 43, 2239-2241
    24. 24. RecomendacionesProtocolos/Pautas (VPP=94.4% - VPN 99%) Juicio Clínico Sistemas de puntuación Ecografía selectiva Revaloración clínica en 12 a 24 hs Seminars in Pediatric Surgery (2007) 16, 34-40 Current management of appendicitis
    25. 25. Cómo mejorar resultados Protocolos diagnósticos Vigilancia del cumplimiento de pautas Evitar la cirugía de madrugada Uso racional de antibióticos Evaluación por Pediatra y Cirujano Pediatra Ecografía selectiva Laparoscopia diagnóstica Apendicectomía Laparoscópica Tratamiento a cargo de Cirujano Pediatra
    26. 26. Cirugía Minimamente Invasiva
    27. 27. Apendicectomía Laparoscópica Ventajas Impacto funcional- Pared abdominal Menor dolor en postoperatorio Alimentación precoz. Menor ileo Reintegro precoz a la actividad física
    28. 28. Ventajas Minimiza adherencias intestinales. Menor dolor abdominal crónico
    29. 29. Ventajas Complicaciones quirúrgicas infecciosas Infección postoperatoria - Infección de la herida operatoria - Infección abdominal - Disminución significativa en ambas etapas de la apendicitis
    30. 30. Ventajas Sitio quirúrgico y operativas -Evisceraciones -Eventraciones/ Hernia incisional -En caso de conversión emplaza incisión adecuada y videoasiste al procedimiento.
    31. 31. Ventajas Funcionales y Estéticas -Incisión de 1 cm -Sin necesidad de cierre musculo-aponeurótico -Por la drástica disminución de la infección de la herida operatoria. -En la conversión, permite emplazar la incisión en topografía adecuada.
    32. 32. Ventajas Costos sociales y asistenciales -Menor estadía hospitalaria. ¿Cirugía del día? -Menor requirimiento de analgesia intravenosa -Reintegro precoz actividad escolar y física -Menos complicaciones quirúrgicas -Menor reingreso hospitalario
    33. 33. Desventaja Tiempo operatorio superior -Meta-análisis de Cochrane -Prolonga 12 minutos en promedio -Superada la curva de aprendizaje la duración se acorta
    34. 34. Laparoscopía Diagnóstica Estudio minimamente invasivo Alta precisión diagnóstica Alta sensibilidad y especificidad Permite exploración abdominal Minimiza las adherencias intestinales Evita laparotomía innecesaria Evita apendicectomía injustificada Solución de otras patologías
    35. 35. Trabajo de la Clínica Quirúrgica Pediátrica Laparoscopía diagnóstica y Apendicectomía laparoscópica
    36. 36. Serie Período enero 2001/mayo 2009 Trabajo retrospectivo Procedimientos :164 Apendicectomías Laparoscópicas: 125 Laparoscopías Diagnósticas: 39
    37. 37. Laparoscopía diagnóstica Población : 39 pacientes Apéndice sano (criterio visual) Complicaciones: 1 caso Infección Herida Se evitó la apendicectomía en los 39 casos Ningún paciente desarrolló apendicitis.
    38. 38. Apendicectomías laparoscópicas Población : 125 Edad: rango 3,2 a 14,9 años; media 10,2 Distribución por sexo
    39. 39. Apendicectomías laparoscópicas85.7% Ampicilina Sulbactam 98.7% Ampicilina Sulbactam
    40. 40. Resultados Resultados 1er Periodo 2do Periodo Total 01/2001 al 01/2006 01/2006 al 05/2009 01/2001 al 05/2009 60 meses 40 meses 100 mesesNº de Apendicectomizados 50 75 125Apendicitis Simple 33 (66%) 43 (57,3%) 76 (60,8%)Apendicitis Complicada 17 (34%) 32 (42,7%) 49 (39,2%)Conversión 5 (10%) 1 (1,3%) 6 (4,8%)Duración de la cirugia 25-135 min (40 min) 20-70 min (32 min) Intraoperatorias 2 (Fuga, Optica ) 0 Infección abdominal 1 1 2 (1,6%) Hemoperitoneo 1 0 1 (0,8%)Complicaciones Infeccion de la herida 1 0 1 (0,8%) Postoperatorias Hematoma de la herida 1 0 1 (0,8%) Eviseraciones 0 0 0 Eventraciones 0 0 0Reintervención 2 1 (Laparoscopia) 3 (2,4%)Mortalidad 0 0 0
    41. 41. Resultados Días de hospitalización CHPR IAMCApendicitis Simple 3,1 1,5Apendicitis Complicada 7,2 3,3
    42. 42. Resultados Histología 125 piezas examinadas Apendicitis confirmada: 123 casos Apéndice sano: 2 casos Indice de certeza diagnóstica: 99,2%
    43. 43. Resultados comparativos Apendicectomias Apendicectomias laparoscopicas (n 125) convecionales (n 147) 01/2001 a 05/2009 CQP 04/2007 a 06/2007Infeccion de la herida 0,8% 10,2%Infeccion abdominal 1,6% 3,4%Reintervencion 2,4% 2,7%
    44. 44. Estudios comparativos AL vs AAAnn Surgery 2006 Jan 2.403(1):17Revisión en niños. Meta-análisis 23 estudios 6777 niños.Reducción significativa IHO 1,5% vs 5% Ileo 1,3% vs 17%
    45. 45. Estudios comparativos AL vs AA Arch Pediatric Adolesc Med 2004 Jan 158(1): 34 Evidence Based Medicin 1999 Sep/Oct 4(5); 152 Br.J Surg 2001 Feb, 88(2): 200 in JAMAL 2001 Abril 18, 285(15): 1942 Seclaendosurgery.com[en linea] 2007 [fecha de acceso 20 de noviembre del 2007]  Absceso abdominal 3% AL vs 3.2% AA Y. Medical Jounal enero 2004 vol 45. Numero 1. Pagina 7-16 Meta-analysis.  Menor estadía hospitalaria (2 días)  Menor indice de infección de herida operatoria
    46. 46. Conclusiones La posibilidad de realizar la apendicectomía laparoscópica sin conversión, es directamente proporcional a la experiencia acumulada.
    47. 47. Conclusiones La duración de la cirugía y ocurrencia de complicaciones son inversamente proporcionales a la experiencia.
    48. 48. Conclusiones Con la experiencia adecuada y el material necesario, la apendicectomía laparoscópica se puede realizar independientemente de la edad, peso, etapa evolutiva de la enfermedad y topografía apendicular, con menor morbi- mortalidad que la apendicectomía convencional.
    49. 49. Impacto social y económico Estadia hospitalaria Gasto en salud Gasto en fármacos(atb) Restricción de las actividades físicas Reintegro escolar

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