1. Apendicitis Aguda en el siglo XXI.
Nuevas opciones terapéuticas
Reunión científica
CHPR
31 de Julio de 2009
Disertantes : Dr. JORGE KLEINMAN
Dr. ARIEL FRAGA
Comentador: Prof. Dr. RUVER BERAZATEGUI

2. Nada se crea

3. Nada se destruye

4. Todo se transforma

5. El misterio de Leonardo

6. Prehistoria de la Apendicitis
 1521 - Caprio lo describe como órgano
 1773 – Amyand primer apendicectomía
“Se encuentra lo que se busca, se busca lo que
se sabe, se sabe lo que se lee.”

7. La era de la Apendicitis
1886
Fitz RH (1886). «Perforating inflammation of the vermiform appendix with special
reference to its early diagnosis and treatment». Am J Med Sci (92): 321–46

8. Apendicitis en Niños
“En 1812 el cirujano John Parkinson encuentra en la
autopsia de un niño que muere a las 48 hs. de tener
dolor en FID. y vómitos, el apéndice agudamente
inflamado, con un coprolito en su interior”
“En setiembre de 1896 Navarro operó a un niño de 7
años con una perforación apendicular, en la
convalecencia de una tifoidea. Es la primera
comunicación de una peritonitis apendicular en nuestro
país”
Lanterna W. Uruguay 2005 SMU “Historia de la apendicitis en el Uruguay”

9. «Tenemos el convencimiento que dentro de pocos años
todos los casos diagnosticados como peritiflitis, se
operaran inmediatamente, ligando el apéndice y
extirpándolo si fuera posible»
1889 - John B. Murphy

10. Bisturí o no
Operar casos graves o sospecha de perforación

11. Cuál es el rol del apéndice
 Para qué sirve el apéndice vermiforme???

12. Apendicitis
 Incidencia en edad pediátrica
 Riesgo: 8% varones
6,7% niñas
 Etiología: hipertrofia linfoidea
 Causa más frecuente de cirugía de urgencia
 60% de internados en piso de CQP

13. J Pediatr Surg 38(Suppl 1): 65-69. 2003
“The appendix, a vestigial organ of mean
anatomy, lurking in a small corner of the
abdomen, threatens the life of a child more
than any other surgical emergency.”
Alex Simpson Smith, Surgeon, The hospital for Sick Children, Great Ormond
Street , London (1935)

14. Mortalidad de la Apendicitis

15. Diagnóstico dificultoso
 Diagnóstico tardío
- Apendicitis evolucionadas: 35-40%
 Error diagnóstico
- Apéndice sano: 10-20%

16. Diagnóstico dificultoso
 Apendicitis perforada : factor predictivo
de evolución postapendicectomía.
- Infección de herida: 5-15%
- Infección abdominal: 2-5%

17. Error/Retraso diagnóstico
 Dificultad en la comunicación
 Infecciones en la infancia
 Variantes topográficas
 Cuadros ginecológicos
 Consulta tardía
 Dificultad en el acceso a Pediatra y Cirujano
Pediatra

18. Laparotomia y
Dificultad diagnostica Apéndice Sano
apendicectomia
innecesarias
Peritonitis, Sepsis
Apendicitis
Complicada
Infección Posoperatoria
Aumento de la Morbilidad
Aumento de Costos asistenciales y Sociales

19. Clínica
 Variabilidad  Esquema Murphy 50%
 Atípica 44%  Fiebre 83%
 Anorexia 40%
 Dolor  Rovsign 68%
 Decompresión 52%
 Abrupto 45%
 Máximo en FID 32%
Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124

20. Cómo mejorar el diagnóstico
 Sistemas de puntuación
Escala de Alvarado Migration–pain RLQ – 1 point


Anorexia 1 point

 Nausea or Vomiting – 1 point
 Tenderness – 2 points
 Rebound pain – 1 point
 Elevation of temperature >= 37,3ºC – 1 point
 Leukocytosis > 10.000 – 2 points
 Shift of white blood cell count to left > 75%
Neutrophilis – 1 point
Score >= 7 Mayor probabilidad de Apendicitis
JAMA 2007 julio 25; 298(4); 438
British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)

21. Cómo mejorar el diagnóstico
 El uso de algoritmos que incluyen estudios de
imágenes se asocian con reducción de
apendicetomía innecesaria y el reingreso
hospitalario J Ped Surg 2004 Mar, 39(3); 458
 Protocolos con ecografía reducen índice de
apendicitis perforada (35,4 a 15%) y
Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%)
Pediatrics 2002 Dec, 110(6); 1088
 Evaluación CP y selección de estudios imágenes:
< Apendicectomias innecesarias (5%)
Pediatrics 2004 Jan, 113(1); 29

22. Estudios de Imagen
Ecografía  Apéndice alargado
S = 83 a 90%
 No compresible
E = 95 a 99%  Diámetro > a 6 mm
VPP = 86%
VPN = 94%
 Apendicolito
 Masa
Radiology 2006 Oct; 241(1): 83
96% de certeza diagnostica 165 niños
J Ped Surg 2004 Sep 39(9): 1316

23. Estudios de Imagen
TAC “Diagnosing acute appendicitis: are
we overusing radiologic
S = 99%
E = 95%
investigations?”
VPP = 93%
VPN = 99% No correlación entre la indicación
de TAC y la severidad de la
Apendicitis
En 10 años aumento un 35% el uso de la TAC
J Ped Surg 2008 Ago 43, 2239-2241

24. Recomendaciones
Protocolos/Pautas (VPP=94.4% - VPN 99%)
 Juicio Clínico
 Sistemas de puntuación
 Ecografía selectiva
 Revaloración clínica en 12 a 24 hs
Seminars in Pediatric Surgery (2007) 16, 34-40
Current management of appendicitis

25. Cómo mejorar resultados
 Protocolos diagnósticos
 Vigilancia del cumplimiento de pautas
 Evitar la cirugía de madrugada
 Uso racional de antibióticos
 Evaluación por Pediatra y Cirujano Pediatra
 Ecografía selectiva
 Laparoscopia diagnóstica
 Apendicectomía Laparoscópica
 Tratamiento a cargo de Cirujano Pediatra

26. Cirugía Minimamente
Invasiva

27. Apendicectomía Laparoscópica
Ventajas
 Impacto funcional- Pared abdominal
 Menor dolor en postoperatorio
 Alimentación precoz. Menor ileo
 Reintegro precoz a la actividad física

28. Ventajas
 Minimiza adherencias intestinales.
 Menor dolor abdominal crónico

29. Ventajas
 Complicaciones quirúrgicas infecciosas
 Infección postoperatoria
- Infección de la herida operatoria
- Infección abdominal
- Disminución significativa en ambas etapas
de la apendicitis

30. Ventajas
 Sitio quirúrgico y operativas
-Evisceraciones
-Eventraciones/ Hernia incisional
-En caso de conversión emplaza incisión
adecuada y videoasiste al procedimiento.

31. Ventajas
 Funcionales y Estéticas
-Incisión de 1 cm
-Sin necesidad de cierre musculo-aponeurótico
-Por la drástica disminución de la infección de
la herida operatoria.
-En la conversión, permite emplazar la
incisión
en topografía adecuada.

32. Ventajas
 Costos sociales y asistenciales
-Menor estadía hospitalaria. ¿Cirugía del día?
-Menor requirimiento de analgesia intravenosa
-Reintegro precoz actividad escolar y física
-Menos complicaciones quirúrgicas
-Menor reingreso hospitalario

33. Desventaja
 Tiempo operatorio superior
-Meta-análisis de Cochrane
-Prolonga 12 minutos en promedio
-Superada la curva de aprendizaje la duración
se acorta

34. Laparoscopía Diagnóstica
 Estudio minimamente invasivo
 Alta precisión diagnóstica
 Alta sensibilidad y especificidad
 Permite exploración abdominal
 Minimiza las adherencias intestinales
 Evita laparotomía innecesaria
 Evita apendicectomía injustificada
 Solución de otras patologías

35. Trabajo de la Clínica Quirúrgica
Pediátrica
 Laparoscopía diagnóstica y Apendicectomía
laparoscópica

36. Serie
 Período enero 2001/mayo 2009
 Trabajo retrospectivo
 Procedimientos :164
 Apendicectomías Laparoscópicas: 125
 Laparoscopías Diagnósticas: 39

37. Laparoscopía diagnóstica
 Población : 39 pacientes
 Apéndice sano (criterio visual)
 Complicaciones: 1 caso Infección Herida
 Se evitó la apendicectomía en los 39 casos
 Ningún paciente desarrolló apendicitis.

38. Apendicectomías laparoscópicas
 Población : 125
 Edad: rango 3,2 a 14,9 años; media 10,2
 Distribución por sexo

39. Apendicectomías laparoscópicas
85.7%
Ampicilina
Sulbactam
98.7%
Ampicilina
Sulbactam

40. Resultados
Resultados
1er Periodo 2do Periodo Total
01/2001 al 01/2006 01/2006 al 05/2009 01/2001 al 05/2009
60 meses 40 meses 100 meses
Nº de Apendicectomizados 50 75 125
Apendicitis Simple 33 (66%) 43 (57,3%) 76 (60,8%)
Apendicitis Complicada 17 (34%) 32 (42,7%) 49 (39,2%)
Conversión 5 (10%) 1 (1,3%) 6 (4,8%)
Duración de la cirugia 25-135 min (40 min) 20-70 min (32 min)
Intraoperatorias 2 (Fuga, Optica ) 0
Infección abdominal 1 1 2 (1,6%)
Hemoperitoneo 1 0 1 (0,8%)
Complicaciones Infeccion de la herida 1 0 1 (0,8%)
Postoperatorias
Hematoma de la herida 1 0 1 (0,8%)
Eviseraciones 0 0 0
Eventraciones 0 0 0
Reintervención 2 1 (Laparoscopia) 3 (2,4%)
Mortalidad 0 0 0

41. Resultados
Días de hospitalización
CHPR IAMC
Apendicitis Simple 3,1 1,5
Apendicitis Complicada 7,2 3,3

42. Resultados
 Histología
 125 piezas examinadas
 Apendicitis confirmada: 123 casos
 Apéndice sano: 2 casos
 Indice de certeza diagnóstica: 99,2%

43. Resultados comparativos
Apendicectomias Apendicectomias
laparoscopicas (n 125) convecionales (n 147)
01/2001 a 05/2009 CQP 04/2007 a 06/2007
Infeccion de la herida 0,8% 10,2%
Infeccion abdominal 1,6% 3,4%
Reintervencion 2,4% 2,7%

44. Estudios comparativos AL vs AA
Ann Surgery 2006 Jan 2.403(1):17
Revisión en niños. Meta-análisis 23 estudios 6777
niños.
Reducción significativa
IHO 1,5% vs 5%
Ileo 1,3% vs 17%

45. Estudios comparativos AL vs AA
 Arch Pediatric Adolesc Med 2004 Jan 158(1): 34
 Evidence Based Medicin 1999 Sep/Oct 4(5); 152
 Br.J Surg 2001 Feb, 88(2): 200 in JAMAL 2001 Abril 18,
285(15): 1942
 Seclaendosurgery.com[en linea] 2007 [fecha de acceso 20 de
noviembre del 2007]
 Absceso abdominal 3% AL vs 3.2% AA
 Y. Medical Jounal enero 2004 vol 45. Numero 1. Pagina 7-16
Meta-analysis.
 Menor estadía hospitalaria (2 días)
 Menor indice de infección de herida operatoria

46. Conclusiones
 La posibilidad de realizar la apendicectomía
laparoscópica sin conversión, es directamente
proporcional a la experiencia acumulada.

47. Conclusiones
 La duración de la cirugía y ocurrencia de
complicaciones son inversamente
proporcionales a la experiencia.

48. Conclusiones
 Con la experiencia adecuada y el material
necesario, la apendicectomía laparoscópica se
puede realizar independientemente de la edad,
peso, etapa evolutiva de la enfermedad y
topografía apendicular, con menor morbi-
mortalidad que la apendicectomía
convencional.

49. Impacto social y económico
 Estadia hospitalaria
 Gasto en salud
 Gasto en fármacos(atb)
 Restricción de las actividades físicas
 Reintegro escolar