IRM: Yagloa Galo
DEFINICION
 El shock se define como un síndrome,
de etiología multifactorial,desencadenado
por una inadecuada perfusión s...
Es un estado de hipoperfusión
tisular debido a disfunción cardiaca
Estado de hipoperfusión severa secundaria a falla miocárdica
originada mayormente por infarto miocárdico agudo.
Pérdida ...
• Hipotensión arterial, sistémica, severa y prolongada, que
no responde a la administración de volumen.
• Hipoperfusión pe...
IAM: 78%
Valvulopatías
Miocarditis
Trauma de Tórax
Cirugía bajo circulación extracorpórea prolongada
Mixoma en la aurícula...
•Disfunción primaria de VI, 80%.
•Complicaciones mecánicas, 15%.
•Insuficiencia mitral, 4%.
•Comunicación interventricular...
 Virus
◦ Coxsackie A y B
 Sintomatología:
◦ Disnea
◦ Dolor torácico o
palpitaciones
◦ Episodio febril
Lesiones Fatales
Lesiones Potencialmente
Fatales
 Obstrucción de la vía
aérea
 Neumotórax
Hipertensivo
 Neumotórax Abie...
Contusión Miocárdica Mecanismo de Acción
Betabloqueadores
Inhibidores de la
enzima convertidora
de angiotensina
Diuréticos Morfina
Principal causa
de muerte de
IAM
5-15% con
IAM
Placa ateromatosa
Sufre:
•Fisura
•Disrupción
•Erosión
•Exposición de la matriz
vascular
Activación
plaquetaria
Incremento ...
Receptores:
•Fibrinógeno
•Colágeno
•Factor Von
Willebrand
Trombo
intravascular
Adherido al
lumen de la
arteria
coronaria
O...
Resistencia
del circuito
cardiovascular
Ataque
isquémico
coronario
Reducción
del flujo
arterial
coronario
Isquemia en
el tejido
miocárdico
Choque
Cardiogenico
Depresión de la función sistólica
(perdida de la masa miocárdica contráctil)
Indice
Cardiaco
Gasto
Cardiaco
Fracción de
ex...
Aumento de la
presión atrial
izquierda
Aumento de la
presión hidrostática
intersticial pulmonar
Edema pulmonar
Alteración en
la relación
ventilación/
perfusión
Hipoxemia
Presión venosa
central
aumentada
Presión aórtica
disminuida
Gradiente para
el flujo
coronario
disminuye
Disminución
del gasto
cardiaco
Hipoperfusión
generalizada
Disfunción
multiorgá...
PAM <50 mmHg
Se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral
Presión de perfusión disminuida
Isquemia cerebral g...
PAM <80 mmHg
•Arteriola aferente
Activación de los barorreceptores
•Estimulan células granulosas
•Renina
<NaCl a la mácula...
Edema pulmonar y Disminución de la distensibilidad
Alteración de la relación V/Q
Elevación del gradiente de oxígeno alveól...
Isquemia
Aumento de la permeabilidad celular y Translocación bacteriana
•Edema celular y necrosis de células hepáticas
Híg...
Ataque
isquémico
coronario
Reducción del
flujo arterial
coronario
Choque
Cardiogenico
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Signos Clínicos Criterios Hemodinámicos
 Hipotensión
 Oliguria
 Alteraciones del
sensorio
 Frialdad en
extremidades
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Killip (1967) Forrester y Swan
 Killip I:
◦ Sin signos de falla cardiaca
 Killip II:
Presencia de galope
por S3 y/o este...
INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE KILLIP
Clase Definición Killip y Mortalidad
Kimball (%)
I Sin ...
 Gasto Cardiaco (5lts):
◦ Cantidad de sangre que expulsa el VI por minuto
◦ GC = VS x FC
 Indice Cardiaco (2.7 a 3.7 lts...
 Historia clínica
 Exploración física
 EKG (12 derivaciones)
 Telerradiografía de Tórax
 Ecocardiografía
Signos Clínicos Criterios Hemodinámicos
 Hipotensión
 Oliguria
 Alteraciones del
sensorio
 Frialdad en
extremidades
 ...
Ecocardiografía
Elevación de ST
Sin Elevación de ST
Gasto urinario ≥ 100 cc/hora
Estado de conciencia óptimo (escala de coma de Glasgow)
Tensión arterial media ≥ 60 mmHg
Debe...
Lactato < de 2 mMol/l.
SvO2 > 65 %.
PVC y PCP: 12 – 15 mmHg
Gasto cardíaco: > 4.5 l/min/m2
Soporte Respiratorio Soporte Circulatorio
 O2 por mascarilla o
puntas nasales
 Intubación
endotraqueal (PaO2
<60 mmHg)
...
Soluciones Cristaloides Soluciones Coloides
 Salina fisiológica (ClNa
0,9%)
 Ringer Lactato
 Soluciones salinas
hipertó...
Dopamina Dobutamina
 Acción mixta
◦ <4 mcg/Kg/min tiene
efecto sobre los
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dopaminérgicos (diuresis)
◦ 4 y 10 mc...
Adrenalina Noradrenalina
 Catecolamina endógena
 Receptores adrenérgicos
alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y
beta-2
 Acción es d...
Optimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg)
Evitar que PA baje : (vasopresores)
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•679 pacientes
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Choque cardiogenico

  1. 1. IRM: Yagloa Galo
  2. 2. DEFINICION  El shock se define como un síndrome, de etiología multifactorial,desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno (O2) a los tejidos, bien por aporte inadecuado, bien por una mala utilización a escala celular.  Presenta una elevada mortalidad
  3. 3. Es un estado de hipoperfusión tisular debido a disfunción cardiaca
  4. 4. Estado de hipoperfusión severa secundaria a falla miocárdica originada mayormente por infarto miocárdico agudo. Pérdida de función miocárdica: 35-40%. Mortalidad: 70-80%. 7-20% de shock. Mayor incidencia: IM anterior y anterolateral. SHOCK CARDIOGÉNICO
  5. 5. • Hipotensión arterial, sistémica, severa y prolongada, que no responde a la administración de volumen. • Hipoperfusión periférica. • Piel fría. • Estado mental alterado. • Disminución del ritmo de diuresis: < 0.5 ml/kg/h ó <30 ml / h SHOCK CARDIOGÉNICO
  6. 6. IAM: 78% Valvulopatías Miocarditis Trauma de Tórax Cirugía bajo circulación extracorpórea prolongada Mixoma en la aurícula izquierda Iatrogénicas
  7. 7. •Disfunción primaria de VI, 80%. •Complicaciones mecánicas, 15%. •Insuficiencia mitral, 4%. •Comunicación interventricular, 4%. •Disfunción primaria de ventrículo derecho, 2%. •Taponamiento cardíaco, (1%). * Rotura de pared libre de VI,(1%). Causas de falla ventricular izquierda SHOCK CARDIOGÉNICO
  8. 8.  Virus ◦ Coxsackie A y B  Sintomatología: ◦ Disnea ◦ Dolor torácico o palpitaciones ◦ Episodio febril
  9. 9. Lesiones Fatales Lesiones Potencialmente Fatales  Obstrucción de la vía aérea  Neumotórax Hipertensivo  Neumotórax Abierto  Taponamiento cardíaco  Hemotorax masivo  Tórax inestable  Contusión miocárdica  Lesiones traqueobonquiales  Ruptura diafragmática  Lesión esofágica  Contusión pulmonar  Ruptura aórtica
  10. 10. Contusión Miocárdica Mecanismo de Acción
  11. 11. Betabloqueadores Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Diuréticos Morfina
  12. 12. Principal causa de muerte de IAM 5-15% con IAM
  13. 13. Placa ateromatosa Sufre: •Fisura •Disrupción •Erosión •Exposición de la matriz vascular Activación plaquetaria Incremento de la expresión de moléculas de adhesión •Integrinas plaquetarias GPIIb/IIIa, GPIb/IX y la GPIa/IIa
  14. 14. Receptores: •Fibrinógeno •Colágeno •Factor Von Willebrand Trombo intravascular Adherido al lumen de la arteria coronaria Obstruyendo el flujo sanguíneo Pérdida de energía cinética sanguínea Turbulencia postestenótica
  15. 15. Resistencia del circuito cardiovascular
  16. 16. Ataque isquémico coronario Reducción del flujo arterial coronario Isquemia en el tejido miocárdico Choque Cardiogenico
  17. 17. Depresión de la función sistólica (perdida de la masa miocárdica contráctil) Indice Cardiaco Gasto Cardiaco Fracción de expulsión del VI
  18. 18. Aumento de la presión atrial izquierda Aumento de la presión hidrostática intersticial pulmonar Edema pulmonar
  19. 19. Alteración en la relación ventilación/ perfusión Hipoxemia Presión venosa central aumentada Presión aórtica disminuida
  20. 20. Gradiente para el flujo coronario disminuye Disminución del gasto cardiaco Hipoperfusión generalizada Disfunción multiorgánica
  21. 21. PAM <50 mmHg Se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral Presión de perfusión disminuida Isquemia cerebral generalizada
  22. 22. PAM <80 mmHg •Arteriola aferente Activación de los barorreceptores •Estimulan células granulosas •Renina <NaCl a la mácula densa Incrementa la concentración de angiotensina II y aldosterona Insuficiencia renal aguda
  23. 23. Edema pulmonar y Disminución de la distensibilidad Alteración de la relación V/Q Elevación del gradiente de oxígeno alveólo-capilar Disminución del contenido arterial de oxígeno Hiperventilación
  24. 24. Isquemia Aumento de la permeabilidad celular y Translocación bacteriana •Edema celular y necrosis de células hepáticas Hígado se congestiona •Lactato en piruvato y glucosa Disminuye ciclo de Cori y Glucogénesis Hiperlactatemia
  25. 25. Ataque isquémico coronario Reducción del flujo arterial coronario Choque Cardiogenico Respuesta inflamatoria e inmunológica Falla multiorgánica Muerte
  26. 26. Signos Clínicos Criterios Hemodinámicos  Hipotensión  Oliguria  Alteraciones del sensorio  Frialdad en extremidades  PAS <90 mmHg por más de 30 minutos  Índice cardiaco <2,2 L/min/m2  Presión en cuña mayor de 18 mmHg
  27. 27. Killip (1967) Forrester y Swan  Killip I: ◦ Sin signos de falla cardiaca  Killip II: Presencia de galope por S3 y/o estertores bibaseles.  Killip III: ◦ Presencia de edema pulmonar  Killip IV: ◦ Shock cardiogénico  Estado I: ◦ Presión en cuña y gasto cardiaco normal  Estado II: ◦ Presión en cuña elevada y gasto cardiaco normal  Estado III: ◦ Presión en cuña normal y gasto cardiaco disminuido  Estado IV: ◦ Presión en cuña elevada y gasto cardiaco disminuido
  28. 28. INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN CLASIFICACIÓN DE KILLIP Clase Definición Killip y Mortalidad Kimball (%) I Sin ICC 33 5% II R3 ó crépitos 38 10% III Edema pulmonar 10 40% (>50% CPs) IV Shock cardiogénico 19 90%
  29. 29.  Gasto Cardiaco (5lts): ◦ Cantidad de sangre que expulsa el VI por minuto ◦ GC = VS x FC  Indice Cardiaco (2.7 a 3.7 lts): ◦ Cantidad de sangre VI x Minuto x M2SC  Presión en Cuña (PCP) 3 a 15 mmHg: ◦ Refleja la presión en la aurícula izquierda  Presión venosa central (PVC) 5-12 cmH2O:
  30. 30.  Historia clínica  Exploración física  EKG (12 derivaciones)  Telerradiografía de Tórax  Ecocardiografía
  31. 31. Signos Clínicos Criterios Hemodinámicos  Hipotensión  Oliguria  Alteraciones del sensorio  Frialdad en extremidades  PAS <90 mmHg por más de 30 minutos  Índice cardiaco <2,2 L/min/m2  Presión en cuña mayor de 18 mmHg
  32. 32. Ecocardiografía
  33. 33. Elevación de ST Sin Elevación de ST
  34. 34. Gasto urinario ≥ 100 cc/hora Estado de conciencia óptimo (escala de coma de Glasgow) Tensión arterial media ≥ 60 mmHg Debe observarse un llenado capilar < a 4 segundos
  35. 35. Lactato < de 2 mMol/l. SvO2 > 65 %. PVC y PCP: 12 – 15 mmHg Gasto cardíaco: > 4.5 l/min/m2
  36. 36. Soporte Respiratorio Soporte Circulatorio  O2 por mascarilla o puntas nasales  Intubación endotraqueal (PaO2 <60 mmHg)  Angiocatéteres (14G o 16G)  Catéter de Swan-Ganz
  37. 37. Soluciones Cristaloides Soluciones Coloides  Salina fisiológica (ClNa 0,9%)  Ringer Lactato  Soluciones salinas hipertónicas (7,5%)  ALBÚMINA  Dextranos ◦ Polisacáridos de alto peso molecular (PM), formados por polímeros de glucosa  Gelatinas ◦ Son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino (80-100%)  Almidones ◦ Derivados sintéticos de la amilopectina (150% )
  38. 38. Dopamina Dobutamina  Acción mixta ◦ <4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos (diuresis) ◦ 4 y 10 mcg/Kg/min (beta) esplácnica, coronaria y cerebral ◦ >10 mcg/Kg/min (alfa) vasoconstricción con aumento de la presión arterial  Catecolamina sintética  Receptores beta-1 y beta-2 (<RVS)  Aumenta la contractilidad miocárdica  Elevando el GC y por su efecto beta-2  No modifica la presión arterial
  39. 39. Adrenalina Noradrenalina  Catecolamina endógena  Receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2  Acción es dosis dependiente ◦ <0,02 mcg/Kg/min (beta),  Vasodilatación sistémica  > FC y GC ◦ >0,02 mcg/Kg/min (alfa),  Vasoconstricción (>PA)  Efecto beta-1 a dosis bajas  Efecto alfa-1, produciendo una vasoconstricción ◦ Eelevar la PA
  40. 40. Optimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg) Evitar que PA baje : (vasopresores) NA 0,05 microgramos/kg/min, (4 mg en 250 cc D5% >1- 100ug/1’) Adrenalina (4 mg en 250 cc D5% > 1-4 ug / Kg / 1’ hasta PA > 80 mmHg) Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1’. Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5% > 2-20 ug / Kg / 1’ Cardioversión eléctrica de urgencia. Marcapaso transitorio externo con catéter endocavitario. MANEJO
  41. 41. •679 pacientes •858 dopamina (52,5%) •821norepinefrina (48,5%)

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