PARED ABDOMINAL: HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL

1. CARRERA DE MEDICINA HUMANA
MÓDULO: VIII
PARALELO: B3
“SALUD Y ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA
ADULTA Y ADULTA MAYOR”
CIRUGÍA
TEMA:
«PARED ABDOMINAL:
HERNIAS DE LA REGIÓN INGUINO-CRURAL»
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana
ALUMNOS:
Diego Osmany Chamba Pineda.
Pedro Alejandro Chumbi Zumba.
Janina Margoth Cueva Ludeña.
LOJA – ECUADOR
PERÍODO -LECTIVO
Marzo - Julio /2014

2. No hay cifras exactas
En el año 2003 se
realizaron casi
800 000
Sin incluir las hernias
recurrentes o bilaterales
Ambulatoria
Encuesta realizada en 17
estados de la Unión
Americana
89% del total de
reparaciones de hernia
inguinal se realizaron de
manera ambulatoria.
Sin embargo la
reparación laparoscópica
de la hernia inguinal es
relativamente baja (14%)
Reparación abierta
(86%)

3. La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal 75%.
La mayor parte ocurre en varones que en mujeres.
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10%
en mujeres; 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en
mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la
reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral.
El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en
mujeres es la hernia inguinal indirecta.

4. La enseñanza clásica
sugiere que la mayor
parte de hernias
unilaterales se originan en
el lado derecho
Sin embargo se ha
identificado que hasta
casi 33% de los pacientes
sometidos a reparación
de hernia inguinal
unilateral desarrolla una
hernia contralateral.
Estas hernias tienen la
posibilidad de tener
importancia clínica

5. Las hernias inguinales pueden
considerarse una enfermedad
congénita o adquirida, aunque la
hernia de la edad adulta sean defectos
adquiridos de la pared abdominal.

6. 3 trimestre
de gestación
El descenso
del testículo
es precedido
por
Gubernáculo
Divertículo
de peritoneo
que
protruyen a
través del
conducto
inguinal
PV cierra 36-
40 semanas
Se elimina la
abertura
peritoneal a
nivel del
anillo
inguinal
interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las
hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un
trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso
vaginal permeable.

7. En un estudio de casi 600
adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no
relacionados con reparación
de hernia inguinal
La inspección bilateral de los
anillos inguinales internos
revelaron una incidencia de 12%
de PPV
La presencia de PPV tal vez
predisponga al paciente a
desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende
de la presencia de otros
factores de riesgo como
debilidad inherente de los
tejidos, antecedentes
familiares y actividad
extenuante.

8. EPOC incrementa el
riesgo de
hernias inguinales
directas
Riesgo H. inguinal
50% en comparación
con varones con peso
normal.
80% en comparación
con individuos no
obesos
DIFICULTAD
Para detectar las
hernias

9. • La exploración de la piel de
pacientes con hernia demostró
disminución colágena tipos I a
III.
• Las colagenopatías como el
Síndrome de Ehlers Danlos se
asocian se asocian con mayor
incidencia de formación de
hernias

10. ANATOMÍA

11. Conducto
inguinal
(4-6 cm)
Tiene forma
de cono, cuya
base
corresponde al
borde
superolateral
de la cavidad
pélvica, con el
vértice dirigido
en sentido
inferomedial
hacia la
sínfisis del
pubis.
El conducto inicia
en la región
intraabdominal,
en la porción
profunda de la
pared abdominal,
mientras que el
cordón
espermático pasa
a través del hiato
en la fascia
transversalis
En las
mujeres
Este orificio
se conoce
como anillo
inguinal
interno o
profundo.

12. Más tarde el conducto concluye en la cara
superficial de la musculatura de la pared
abdominal en el anillo inguinal superficial
o externo, que es el punto en el cual el
cordón espermático cruza el defecto en la
porción interna de la aponeurosis del
músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal
cubre la porción intraabdominal del cordón
espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por
las fibras del músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen el
ligamento inguinal.

13. Ligamento
Inguinal
Ligamento de
Cooper
Porción externa del
ligamento lagunar
/que fusiona el
periostio del
tubérculo púbico.
Haz iliopúbico
Se forma profundo
en el borde inferior
del músculo
transverso del
abdomen y la
fascia transversalis
Ayuda a formar el
borde inferior del
anillo inguinal
interno
Área conjunta
Combinación de la
aponeurosis del
m. transverso del
abdomen, la fascia
transversalis y el
borde externo de la
vaina del músculo
recto anterior del
abdomen, así
como del oblicuo
interno o sus fibras

14. Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge b.e psoas mayor y
sale a través del anillo
inguinal superficial
Inerva
Piel superior
e interna del
muslo
Varones
Mujeres
Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1,
Se ramifica en la rama cutánea
externa y cutánea anterior, la cual
perfora el oblicuo interno y mas
tarde la aponeurosis del oblicuo
externo por arriba del anillo inguinal
superficial

15. Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el b. anterior del psoas
Rama genital. Penetra al conducto inguinal, justo por
fuera del los vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial
inerva escroto y cremáster
Mujeres monte de venus y labios mayores
Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior del
triángulo femoral
Nervio cutáneo femoral externo
Se origina L2 y L3 pero sale del
borde externo del psoas a nivel de
L4
Inerva cara externa del muslo

16. PERSPECTIVA ANTERIOR
Luego de atravesar el TCS, se
encuentran las fibras oblicuas de la
aponeurosis del músculo oblicuo
externo.
Una vez que se expone la aponeurosis
puede identificarse el anillo inguinal
superficial y el ligamento inguinal.

17. El anillo superficial está formado por
dos pilares.
El pilar interno: fibras de la
aponeurosis del oblicuo externo y se
unen con el borde externo de la vaina
del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento
inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal
profundo está formado por el haz
iliopúbico, en tanto que el resto del
anillo está formado por fibras de la
fascia transversalis.
Las estructuras que entran al anillo
inguinal interno incluyen el cordón
espermático y la rama genital del
nervio genitofemoral.

18. Las estructuras del cordón están
envueltas en tres capas de fascia.
La fascie interna.
La fascie externa.
La fascia superficial.
Por arriba del cordón se observa el
arco del músculo oblicuo interno
desplegándose en forma de abanico
para formar el techo del conducto
inguinal.

19. Conducto femoral
Contiene los vasos femorales y la rama femoral
del nervio genitofemoral.
El conducto tiene forma de cono con el
vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose
desde la fosa oval y con una abertura de la
fascia lata para la vena safena mayor.
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los
vasos epigástricos inferiores, se conocen como
hernias inguinales indirectas.
Las hernias directas son protrusiones que se
encuentran por dentro de los vasos
epigástricos inferiores en el triángulo de
Hesselbach formado por: b.i. ligamento
inguinal, b. in. recto anterior, b.sup. Vasos
epigastricos inf

20. Perspectiva
posterior
Los puntos iniciales de
referencia intraperitoneal
son los cinco pliegues
peritoneales, vejiga,
vasos epigástricos
inferiores y músculo
psoas
Iniciando desde la línea
media, puede
identificarse con
facilidad el pliegue
umbilical mediano.
Por fuera del ligamento
umbilical mediano se
encuentra un pliegue
umbilical lateral que
contiene los vasos
epigástricos inferiores.

21. La arteria epigástrica
inferior constituye el
borde externo del
triángulo de
Hesselbach .
Un defecto por dentro
de los vasos
epigástricos inferiores
se considera como
hernia directa, en tanto
que si el defecto se
encuentra por fuera de
éstos representa una
hernia indirecta.
La fosa interna se
localiza entre los
pliegues umbilicales
medial y lateral y es el
sitio de las hernias
directas.
La fosa externa se
encuentra por fuera del
ligamento umbilical
lateral donde se ubican
las hernias inguinales
indirectas. AIP.

22. Entre el peritoneo y
la hoja posterior de
la fascia
transversalis se
encuentra el
espacio de Bogros.
El borde más
interno del espacio
peritoneal, que yace
por arriba de la
vejiga, también se
conoce como
espacio de
Retzius.
Un hallazgo común
es la corona mortis
que se localiza
sobre el ligamento
de Cooper

23. El triángulo de la fatalidad está
delimitado en dirección interna
por el conducto deferente y por
fuera por los vasos del cordón
espermático, con lo que apunta
a un vértice superior. El
contenido del espacio incluye
los vasos iliacos externos, la
vena iliaca circunfleja profunda,
el nervio femoral y la rama
genital del nervio genitofemoral
El triángulo del dolor puede
conceptualizarse como el espacio
delimitado por el haz iliopúbico y
los vasos gonadales.
Las estructuras en este espacio
incluye los nervios como la rama
femoral del nervio cutáneo,
femoral externo y la rama femoral.
El círculo de la muerte
es una continuación
vascular formada por la
arteria iliaca común,
iliaca interna, arteria
obturatriz, arteria
obturatriz aberrante,
vasos epigástricos
inferiores y vasos iliacos
externos.

24. Un sistema común de clasificación
clínica se basa en la ubicación y
subdivide a las hernias en
indirectas, directas y femorales.
Dicho sistema ha sufrido transformación
considerable con el concepto del orificio
miopectíneo de Fruchaud.
En lugar de examinar las diversas
localizaciones de las hernias de manera
independiente, Fruchaud estableció que los
tres tipos de hernias dependen de un sitio
común de debilidad en la fascia
transversalis.

25. Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente
dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso
inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura
diverticular pequeña que no abarca más de
un través de dedo
Tipo 6
Rutkow y
Robbins
En pantalón, que consiste en la
combinación de un saco herniario directo e
indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral

26. Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo
interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin
invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin
componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que
afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección
secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose con
A las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para
la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas

27. L Representa una hernia indirecta
o lateral
M Representa una hernia directa o
Medial
F Representa una hernia femoral
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro

28. • ANAMNESIS.
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican
de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la
atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS

29. Hernia Inguinal Sintomática  Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan
síntomas extrainguinales como cambios en el hábito
intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por
deslizamiento que consiste en la participación del
contenido intestinal o de la vejiga como parte del
saco herniario.• Sensación de presión generalizada.
• Dolor local agudo .
• Dolor irradiado.
Duración y progresión de
síntomas

30. El paciente debe ser explorado en posición de
pie  Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓN
Para identificar una protrusión anormal en
la región inguinal o en el escroto.
Si no existe una prominencia obvia, se
realiza la exploración física para confirmar
la presencia de hernia.

31. La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el
escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la
inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o
que incremente la presión intraabdominal para favorecer la
protrusión del contenido herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la
colocación de un dedo sobre el anillo inguinal
superficial y se pide al paciente que tosa. Si
la fuerza transmitida por la tos se puede
controlar, entonces la hernia es indirecta. Si
el impulso de la tos aún se manifiesta,
entonces la hernia es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA

32. ESTUDIOS DE IMAGEN.
ECO
La presión intraabdominal
positiva es útil para favorecer la
herniación del contenido
abdominal.
El movimiento de este
contenido es esencial para
establecer el diagnóstico por
ecografía.
La CT y RM proporcionan imágenes estáticas que
tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal
y muestran la presencia de hernias inguinales al
tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con
otros trastornos que pueden simular el cuadro
clínico.

33. ANESTESIA
Reparaciones laparoscópicas por lo común se
realizan con anestesia general para la expansión
abdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otra
opción que se reserva para pacientes que no
toleran la anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y
regional incluyen la capacidad del individuo para
toser o para efectuar la maniobra de Valsalva
durante la reparación.

34. 
TRATAMIENTO
Acceso
Abierto
Tipo de reparación
-Anterior
-Posterior
Piso inguinal
Acceso
Laparoscópico

35. 
ACCESO ABIERTO
1
Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo
en dirección caudal y en dirección medial con
respecto a la espina iliaca anterosuperior
Continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Electrocauterio  tejido subcutáneo
3
2
• Las fibras del músculo
oblicuo externo se cortan.
• Tijeras de Metzenbaum, por
debajo de las fibras en
dirección externa y luego
hacia la línea media hacia el
anillo inguinal externo
(superficial)
• Se separan para que actúen
como separador con el fin de
crear un espacio y evitar la
disección inadvertida del
nervio ilioinguinal.
• Aponeurosis por arriba del
ligamento inguinal

36. 
Se colocan pinzas
hemostáticas sobre
los bordes superior e
inferior de la
aponeurosis y se
eleva el conducto
inguinal
Nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico y se
separan del campo
quirúrgico.
El cirujano identifica
el tubérculo púbico y
se colocan los dedos
índice y pulgar
alrededor del cordón
conforme pasa sobre
el tubérculo
Se coloca un dren de
Penrose o un anillo
metálico alrededor
del cordón para
permitir su elevación
del piso del conducto
inguinal.
Las fibras del
músculo cremáster se
visualizan conectando
el piso del conducto
inguinal con la cara
posterior del cordón.
Movilización de las estructuras del cordón
Conducto
inguinal
Hernias
Directas

37. 
Identificación y reducción del saco
herniario
Las hernias directas se diseca el piso
del conducto inguinal.
El saco de hernia indirecta  superficie
anteroexterna del cordón espermático.
• El conducto deferente y los vasos del cordón
espermático
• Permitir la disección del saco del resto del
cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de
peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un
borde blanquecino, que facilita la identificación del
saco.
• Disección roma en
sentido proximal al anillo
inguinal profundo
• Ligadura alta del saco

38. Reconstrucción
del conducto
inguinal
Contenido del
cordón se coloca
en su posición
anatómica.
Se aproxima la
aponeurosis del
músculo oblicuo
externo, para lo
cual es útil
iniciar al nivel
del anillo
inguinal externo
(superficial).
Anillo inguinal
externo y se cierra la
aponeurosis del
músculo oblicuo
externo con surgete
continuo que
progresa de
dirección medial a
externa.
Cierra la fascia
de Scarpa con
puntos de
sutura
separados con
material de
sutura
absorbible.
Se cierra la piel
con un punto
subdérmico para
conservar el
aspecto estético
de la incisión
Cierre de la herida

39. Las reparaciones abiertas anteriores de hernia
inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos
utilizando sólo material de sutura.
Reconstrucción en múltiples capas
distribuye la tensión  reparación sin
tensión.
La reparación de Bassini no sólo
reduce la hernia y reparaba el
defecto, sino que intentaba
reconstruir el sitio de debilidad
Bassini Shouldice McVay

40. Cambio de modelo, incluía
• Disección del cordón
espermático
• Ligadura del saco herniario
• Reconstrucción amplia del piso
del conducto inguinal.
• Después de la división del músculo
cremáster y ligadura del saco
herniario al nivel del anillo inguinal
interno
• Se realiza una incisión sobre la
fascia transversalis desde el
tubérculo púbico hasta el anillo
inguinal interno, con lo que se tiene
acceso al espacio preperitoneal.

41. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior
de la fascia transversalis
• Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno,
músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal
y al periostio del pubis con puntos de sutura separados

42. Principio fundamental del
procedimiento  disección
amplia y reconstrucción de la
anatomía del conducto
inguinal.
El uso de un punto continuo en
múltiples capas  distribuir la tensión
sobre varias capas y evitar la herniación
subsiguiente entre los puntos de sutura
separados
Alambre de acero inoxidable; sin
embargo, las modificaciones modernas
han dado origen al uso de material de
sutura sintético no absorbible.
Reparación
sin tensión
Piso inguinal posterior
 incisión de la FT

43. Primera capa de reparación
Inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la
vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa.
• El colgajo inferior de la fascia transversalis, se sutura sobre el borde posterior del colgajo
superior de la fascia transversalis hasta el anillo inguinal interno

44. La segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde
inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal.
• El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial.
Tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal uniendo las aponeurosis del
músculo IO y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo
externo con el ligamento inguinal.
Tubérculo púbico donde se invierte el punto para
crear una cuarta línea de sutura

45. La ventaja  capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.
Hernias
femorales
Que se tratan a través de un acceso por el ligamento
suprainguinal o las situaciones donde el uso de
material protésicos está contraindicado.
Una vez que se ha aislado
el cordón, se realiza una
incisión transversa a través
de la fascia transversalis,
se tiene acceso al espacio
preperitoneal.
Se realiza pequeña
disección sobre la cara
posterior de la aponeurosis
para permitir la movilización
del borde superior de la
fascia transversalis.
Ligamento de Cooper 
diseccion roma para
exponer su superficie
Borde superior de la fascia
transversalis se sutura 
conducto femoral
Incisión de
relajación

46. Una vez que se ha rebasado el conducto
femoral se colocan puntos de transición
suturando la fascia transversalis con el
ligamento inguinal.
• La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete
continuo.
• Incisión de relajación.
• Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento
inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia
en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
• Ocluyen conducto femoral
• Evitan lesión de vasos

47. Indica que no se
reconstruirá el anillo
inguinal interno utilizando
las estructuras del
conducto
No incluye la división
sistemática de la
fascia transversalis,
lo que impide la
identificación de
hernias femorales
inadvertidas
Se reforzara
el piso y el
anillo interno

48. La malla tiene forma rectangular,
con bordes redondeados en el
vértice, lo que corresponde al
borde interno; por otra parte, ésta
debe dividirse para dar cabida al
cordón espermático.
El borde redondeado se une a la vaina del
músculo recto anterior, justo hacia la línea
media del tubérculo púbico
Malla alrededor
del tuberculo
pubico.
El borde inferior de la malla se
sutura al ligamento inguinal
conforme la reparación se continúa
alejándose de la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel
del anillo interno y la malla se ajusta
alrededor del cordón al nivel de dicho
anillo.

50. Reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), incluye la
colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno

51. Pieza plana de polipropileno la forma de
un cilindro y colocarla a un lado del
cordón espermático conforme pasa a
través del anillo interno
Las modificaciones  tapón la forma de una flor
o una configuración de sombrilla, con el vértice
apuntando hacia la cavidad abdominal  actúa
como prótesis preperitoneal.
Presión abdominal  válvula protectora
La cicatrización  fija las prótesis y
proporciona fuerza al conducto inguinal

52. Cheatle reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinalesa
través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen

53. La colocación de una prótesis con superposición
amplia en el espacio preperitoneal utilizando un
acceso abierto. Se refuerza a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
El acceso posterior para
reparaciones preperitoneales evita
el acceso al conducto inguinal y
permite el cierre opcional del
defecto herniario.

54. El acceso anterior para la reparación
preperitoneal, logra el acceso a la región
inguinal utilizando una incisión inguinal
estándar
Se realiza una incisión sobre la fascia
transversalis y disección roma amplia del
espacio preperitoneal para dar cabida a
una prótesis grande.
Malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón
espermático, asegurando que presente
superposición con el ligamento de Cooper
hacia la línea media
Se cierra la fascia transversalis y el
conducto inguinal en la forma habitual
para los accesos abiertos.

55. Las incisiones suelen ser de 8
a 10 cm desde la línea media
hacia ambos lados, por arriba
del nivel del anillo inguinal
interno (profundo).
Exposición de la cara externa de
la vaina del músculo recto
anterior que se divide junto con
los músculos oblicuos por una
distancia de 10 cm.

56. La disección inicia en la línea media y continúa en
sentido lateral más allá de la espina iliaca
anterosuperior. En sentido inferior se realiza la
disección del peritoneo hasta la división de los
vasos espermáticos y el conducto deferente.
Se separan los músculos de la
pared abdominal para exponer
la fascia transversalis,
permitiendo su incisión.
Se realiza disección amplia por
detrás de la vaina del músculo
recto y de los vasos epigástricos
inferiores

57. Malla grande con técnica
aséptica para colocación en
el espacio de disección
Malla debe abarcar la
distancia entre la cicatriz
umbilical y la espina iliaca
anterosuperior, menos 1 cm y
la altura es de casi 14 cm.

58. La ubicación de los puntos de
sutura de fijación incluyen la
línea blanca, línea semilunar y
espina iliaca anterosuperior.
La malla se coloca en posición plana,
tensa, evitando el desplazamiento del
borde inferior.

59. El acceso preperitoneal no permite la
visualización del ligamento inguinal
Acceso al espacio preperitoneal  incisión abdominal
transversa realizada dos traveses de dedo por arriba
de la sínfisis del pubis.
Sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa
dicho músculo hacia la línea media para exponer la
cara posterior de la vaina.
La reparación basada
en los tejidos con la
implantación de una
malla
El haz iliopúbico  proporcionar un punto fuerte de
fijación.

60. Fascia transversalis
Insición preperitoneal y la disección es
similar. La reconstrucción del piso
inguinal se realiza al suturar el arco
aponeurótico transverso con el ligamento
de Cooper y con el haz iliopúbico
utilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al
ligamento de Cooper se oblitera el
conducto femoral. Alrededor del anillo
interno se suturan las hojas de la fascia
transversalis al haz iliopúbico para
estrechar el anillo inguinal.
Se coloca una prótesis de malla sobre la
cara posterior de la fascia transversalis y
se fija al ligamento de Cooper y al haz
iliopúbico.

61. Lleva al máximo el acceso preperitoneal con incisiones
pequeñas de la piel y aponeurosis.
Incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo
inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la
distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo
púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión
del tercio externo con los dos tercios internos entre estas
dos estructuras.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo
oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y
se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm,
evitando el anillo inguinal profundo.Se palpan el ligamento
de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco
herniario para facilitar la identificación anatómica.

62. Una capa se ubica en el espacio
preperitoneal en tanto que el
resto descansa sobre el piso del
conducto inguinal.
Este sistema se construyó para
tomar ventaja de los beneficios de la
reparación anterior y preperitoneal
utilizando un acceso abierto
La capa externa contiene una
hendidura para dar cabida al
cordón espermático. El conector
de ambas capas evita la migración
de la malla y asegura la posición
correcta.

63. 

64. 
ACCESO
LAPAROSCÓPICO
T.
PREDOMINANTES
Reparación
preperitoneal
transabdominal
- TAPP
Totalmente
extraperitoneal
es-TEP
T. < FRECUENCIA
Reparación
intraperitoneal
solo con malla-
IPOM
TÉCNICAS LAPAROCÓPICAS

65. 
Acceso laparoscópico
Trendelenburg
Movilización del contenido
intraabdominal y preperitoneal

66. 

67. Colocación de
sonda vesical
.Un trocar
umbilical de 12mm
para la cámara
(telescopio 10mm)
y dos de 5mm
Incisión vertical
12mm (uniones
subcutáneas
alrededor del
anillo umbilical)
Hemostato de
Kelly
Suturas para fijar
el trocar
Neumoperitoneo
con técnica
cerrada y presión
de 15mmHg
Se talla un colgajo
de peritoneo
desde la altura de
la EIAS hasta el
ligamento vesical
Hernias directas
durante la
creacion del
colgajo
Hernias indirectas
se disecan de las
estructuras del
cordon
Coloca una malla
amplia de 10 x
15cm de
polipropileno
Cierre del colgajo
peritoneal
Suturas, grapas
Evacuar el gas
Se retiran los
trócares y se cierran
los orificios de más
de 5mm.
Se retira la sonda
vesical

68. Espacio
preperitoneal
Disminuye
incidencia de
Herniacion
(conservacion d ela
vaina posterior del
recto)
Incision inicial
horixontal debajo de
la cicatriz umbilical
Reseccion del tejido
subcutaneo  Vaina
del musculo recto
anterior
Globo disector hasta
la sinfisis del pubis
se insufla para crear
un
neumopreperitoneo
Se sustituye por un
trocar 12 mm
Dióxido de carbono
a presión de 15
mmHg
Se introduce la malla
Retira el
neumoperitoneo
Y los trocares
Cierre la vaina del
musculo recto
anterior con puntos
de sutura separados
1 2 3 4

69. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIA INGUINAL BILATERAL
TEP
Se expone
con >
facilidad la
totalidad del
espacio
preperitoneal
.
TAPP: 2 incisiones peritoneales separadas con un
espacio de tej. residual en la línea media
Evitar recurrencias

70. PROCEDIMIENTO INTRAPERITONEAL CON MALLA SUPERPUESTA - IPOM
Acceso
laparoscópico
sin disección del
espacio
preperitoneal
Malla de
polipropileno
Idéntica al
TAPP
El saco
herniario no se
reduce
Se aplica una
prótesis sobre la
hernia
Se fija con
suturas o grapas
Adherencia del intestino y
posible erosión hacia
estructuras contiguas

71. Malla de poliéster
cubierta con colágeno
porcino
Integración celular sobre
la superficie de poliéster
Proporciona una barrera
para el contenido
intestinal
Pérdida del espacio
preperitoneal
Hernia inguinal
Prostactéctomía
Politetrafluoroetileno

72. TRATAMIENTOCONSERVADOR
Encarcelamiento
Incremente de
tamaño
Estrangulamiento
DEFECTO
HERNIARIO
HERNIA
INGUINAL
Dolor
Protrusión
del
contenido
abdominal
Sensación
de presión

73. MANIOBRAS SIMPLES
Posición en decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de
encarcelameinto
Cinturón elástico
Dispositivo
Hernias inguinales
asintomáticas o con pocos
síntomas

74. H. estrangulada
2,8%(3 meses)
4,5%(2 años)
H. encarcelada
0,3%
Retraso del tto. Quirúrgico no pone al
pact. en > riesgo de complicaciones
Opción segura y
aceptable

75. INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
Gran cantidad
de contenido
intestinal
Adherencias
crónicas y
densas
No puede ser
reducida
Clínica
ESTRANGULAMIENTO
Presión sobre
una poción del
intestino
DESLIZAMIENTO
Solo una pared
de la víscera
hueca está en el
saco herniario

76. Intentar la reducción
Fiebre
Leucocitosis
Inestabilidad hemodinámica
Hernias encarceladas
Sedantes
El saco herniario se
sujeta con ambas
manos, se aplica
tracción y después se
comprime a través del
defecto herniario
Estrangulamiento
Protrusión herniaria:
dolorosa, caliente,
coloración rojiza
Intervención quirúrgica

77. REPARACIÓN DE LA HERNIA
INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA
VIAABIERTA

78. ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS

79. COMPLICACION
ES EN LA
REPARACIÓN
DE HERNIA
INGUINAL
Dolor
Lesión del
cordón
inguinal y
testículos
Infección
de la herida
Seroma Hematoma
Lesión
vesical
Osteítis del
pubis
Retención
urinaria

80. DOLOR CRÓNICO
+ 3 meses
Atrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o
de la adherencia de la malla
Dolor agudo localizado, parestesias.
Dolor
posoperatorio
Meralgia parestésica - hormigueo

81. DOLOR
SINDROMES
DOLOROSOS
D. SOMÁTICO
* Común
* Lesión de ligamentos
y músculos
* Reposo
* AINES
* Tranquilización
D. VISCERAL
* Función de las
vísceras: eyaculación
* Lesión del plexo
nervioso simpático
* AINES
D.
NEUROPÁTICO
* Agudo, localizado
* Urente o lacerante
* Lesión directa o
atrapamiento del
nervio
* AINES
* Esteroides
* Anestésicos
* NEURECTOMÍA

82. LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y
TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO
* Muy vascularizada
* Isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTAL
Compresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA
*Lesión del plexo pampiniforme.
* AINES
* Medidas de comodidad
* Orquetectomía
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO
* Mantiene la anteversion del útero

83. LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
En reparaciones abiertas se aísla junto con las estructuras
del cordón mediante manipulación digital.
Laparoscópico: lesiones de aplastamiento.
Reanastomosis

84. INFECCIÓN DE LA HERIDA
* Hernias primarias, 1-2%
* Antibióticos
* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
SEROMA
* Acumulación tabicada de líquido
* En las primeras semanas
* Masa compresible en ingle o escroto
* Dolorosos, incomodos
* Evitar la aspiración
* Compresión y aplicación de calor.
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de sangre
*Sitios: herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior.
* H. grandes: dolor, íleo.
* Rara vez se los abre

85. LESIÓN VESICAL
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento
* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de
Foley por 1-2 semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS
* Inflamación de la sínfisis púbica
* Dolor en la región interna de la ingle o sobre la sínfisis del pubis.
* Tto, conservador, control de síntomas
- Reposo, hielo, AINES, fisioterapia, inyección local de
corticoesteroides.
- Hasta 6 meses
Sobrecarga
Deportista se ejercita en concreto duro
o piso irregular
Deficiencia mecánicas
Desequilibrio muscular
Deficiencias de la marcha

86. RETENCIÓN URINARIA
* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia
* Dolor posoperatorio
* Analgésicos narcóticos
* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.

87. LAPAROSCOPÍA
* Hipercapnia
* Embolia gaseosa
* Neumotórax
* Íleo paralítico
COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO
Temperatura del gas introducido
Distensión abdominal

88. LESIONES VASCULARES Y VISCERALES
TEP: se evita el acceso a
la cavidad abdominal.
Adherencias
Lesiones vesicales
Distensión vesical,
adherencias peritoneales
Cateterismo profiláctico
HPB

89. * Epigástricos
inferiores
* Ilíacos externos
LESIÓN VASCULAR
Acceso laparoscópico
Colocación inadecuada de material de sutura
TTO.
Compresión local

90. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* Herniación
• Herniación en el sitio del trócar
• Adherencia a la prótesis implantada

91. BIBLIOGRAFÍA
 SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias
inguinales. Págs.: 1305-13411.
 SABISTON. Tratado de Cirugía. Editorial Elsevier, 2009. Capítulo 42: Hernias
de pared abdominal Págs. 1199 – 1243.
 Hernia Inguinal/Femoral - American College of Surgeons, disponible en:
http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&sqi=
2&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.facs.org%2Fpublic_info%2Fop
eration%2Fbrochures%2Fhernia-espanol.pdf&ei=xNWyU-_mIM-
jqAbC5IHQCw&usg=AFQjCNFHUGNHbI5FWtTRYyp2-
XbRZiCw_A&sig2=PgO7OCHDRcj5gX4iLnULSQ&bvm=bv.70138588,d.b2k