1. CÁNCER DE
PÁNCREAS
Dina Ruiz Bohórquez
Universidad del Sinú
Escuela de Medicina
IX - Semestre
SCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. -
SABISTON TRATADO DE CIRUGIA, EDICION 19, PAG 1298 - 1309.
2. ANATOMÍA DEL PÁNCREAS Órgano retroperitoneal
Situado en posición
oblicua
Inclinado hacia arriba del
asa C del duodeno, hasta
el hilio esplénico.
Su ubicación tan profunda
en el abdomen y su
confinamiento en el
retroperitoneo explican la
naturaleza poco localizada y
en ocasiones mal definida
con la que aparece la
afección pancreática.
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3. El cuello del
páncreas de halla
sobre el cuello
vertebral de L1 a L2
y un traumatismo
contuso puede
comprimirlo contra
el raquis.
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4. RIEGO ARTERIAL DEL
PÁNCREAS Procede de múltiples ramas de…
La arteria
gastroduodenal se
constituye en la
arteria
pancreatoduodena
l superior
La arteria
mesentérica
superior crea la
arteria
pancreatoduoden
al inferior
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5. DRENAJE VENOSO DEL
PÁNCREAS
Sigue un patrón similar al del riego arterial
Hay una arcada venosa y posterior en el interior de la
cabeza del órgano . Las venas superiores drenan de
modo directo en la vena porta justo encima del cuello.
La arcada postero inferior desemboca en la vena
mesentérica inferior en el borde inferior del cuello del
páncreas.
La vena pancreatoduodenal inferior se une a las venas
gastroepiploicas y cólicas para formar un tronco venoso
común que penetra en la vena mesentérica superior.
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6. DRENAJE VENOSO DEL
PÁNCREAS
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7. SISTEMA LINFÁTICO
Es difuso y diseminado. La
profusa red de vasos y ganglios
linfáticos permiten que salgan
células tumorales de este órgano
Este drenaje difuso contribuye a
la manifestación frecuente de
Cáncer pancreático con ganglios
linfáticos positivos.
Es posible palpar ganglios
linfáticos a lo largo de la
superficie posterior de la cabeza
del páncreas, en donde pasa la
vena mesentérica.
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8. INERVACIÓN DEL PÁNCREAS
Los sistemas nerviosos
simpático y parasimpático
inervan el páncreas
El sistema parasimpático
estimula la producción
endocrina y exocrina y el
simpático la inhibe.
Al páncreas también lo
inervan neuronas que
secretan aminas y
péptidos, como
somatostatina, péptido
intestinal vasoactivo,
péptido relacionado con
el gen de la calcitonina y
galanina.
Las fibras sensoriales
aferentes dan lugar al
dolor intenso relacionadoSCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. -
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9. HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
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10. PÁNCREAS EXOCRINO
85% de masa pancreática
Secreta 500 a 800ml/día de
jugo pancreático
Jugo pancreático: incoloro,
inodoro, alcalino e isiosmótico
Combinación de secreciones
de células acinares y células
ductalesCélulas acinares:
Liberan proteasas,
lipasas y amilasa, las
cuales se encargan de
la digestión de los tres
tipos de alimentos.
Tienen forma de
pirámide, con sus
vértices hacia la luz del
acino. Cerca del vértice
de cada célula hay
numerosos gránulos de
cimógeno
Celulas ductales
centroacinares e
intercaladas:
Secretan el agua y
los electrolitos
que se
encuentran en el
jugo pancreático
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12. Amilasa pancreática
Se libera en su forma activa y
termina el proceso digestivo que
inicio la Amilasa salival.
Hidroliza
Almidón Glucógeno
Glucosa
Maltotriosa Dextrinas
Maltosa
Lipasa pancreática
Se secreta en forma activa
PANCREA
S
Colipasa + Lipasa
Incrementa su actividad
Fosfolipasa
A2
(Necesita
sales biliares)
Hidrolasa de éster
carboxílico y
enterasa de
colesterol
GRASA HIDROLIZADA
Micelas
QuilomicronesSCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. -
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13. TRIPSINÓGENO (Proenzima)
Enterocinasa
Células de la
mucosa
duodenal
TRIPSINA
La activación de
tripsinogeno en el
páncreas se evita
por la presencia
de inhibidores
que también
secretan las
células acinares.
(ITPS) : Inhibidor
pancreático de
tripsina secretoria
Activa a su vez
Elastasa
Carboxipeptidas
as A y B
Fosfolipasa
Quimiotripsinoge
Segmentan
aminoácidos
dentro de una
cadena péptida
blanco
Segmentan
aminoácidos al
final de una
cadena peptídica
Los aminoácidos individuales y dipeptidos
pequeños se transportan de modo activo a las
células epiteliales intestinales
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14. PÁNCREAS ENDOCRINO
En el páncreas adulto normal
hay un millón de islotes de
Langerhans.
Varian de tamaño desde 40 a
900µm
Islotes contienen células Alfa
(glucagón), Beta (insulina),
delta (somatostatina), PP
(polipeptidos pancreáticos).
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16. EPIDEMIOLOGIA
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Incidencia estimada en
Colombia de 4,5 casos nuevos
por 100.000 habitantes.
En el servicio de cirugía
gastrointestinal del Instituto
Nacional de Cancerología, el
cáncer de páncreas constituye
la sexta causa de atención por
cáncer del sistema digestivo,
con una relación 2:1 entre
hombres y mujeres.
Incidencia de aproximadamente
9 casos nuevos por 100.000 de
población por año. (30.300
casos por año).
Ocupa el undécimo lugar entre
todos los canceres.
Quinto lugar de muerte por
cáncer
Mas de 28.000 estadounidenses
fallecen cada año.
COLOMBIA ESTADOS UNIDOS
Casos anuales
Hombres: 16
Mujeres: 23
BOLIVAR*
*Instituto nacional de cancerología año 2002 – 2006.
17. FACTORES DE RIESGO
Riesgonodemostrado
Posibleriesgo
Mayorriesgo
Edad avanzada
Raza negra
Genero
masculino
Origen judío
HNPCC*
Cáncer mamario
familiar
Peutz – Jenghers
Ataxia –
telangiectasia
FAMMM**
Pancreatitis
hereditaria
Diabetes
Pancreatitis
crónica
Tumores
endocrinos
Fibrosis quística
Hormonas
sexuales
Anemia
perniciosa
Dieta
Ocupación
Estado
Socioeconóm
ico
Estado
migratorio
Cirugía por
ulcera
péptica
Colecistecto
mía
Alcohol
CaféSCHWARZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, NOVENA EDICION CAP 32 PAG 1221 - 1289. -
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*Cáncer colorectal hereditario sin pólipos
** Síndrome familiar atípico de melanoma con múltiples nevos.
18. GENÉTICA
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El gen que muta mas a menudo en el cáncer pancreático es el
oncogén K-ras y cerca del 90% de los tumores tienen una
mutación.
Esta mutación frecuente se encuentra en lesiones precursoras y
por consiguiente se piensa que ocurre en un momento temprano y
es esencial para el desarrollo del cáncer.
Se expresa en exceso el oncogén
HER2/neu. Homologo del receptor
de factor de crecimiento
epidérmico.
Deleción de genes
supresores de tumor:
P53, P16 y DPC4. Una
minoría BRCA2
Se estima que
hasta el 10% de
las
malformaciones
son por
mutacion
genética
hereditaria.
19. ADENOCARCINOMA DUCTAL
DE PÁNCREAS
Es la forma mas común de tumor
pancreático maligno. (75%)
Se desconoce la célula de origen de
adenocarcinoma ductal del páncreas.
Es muy posible que la célula que da
lugar al cáncer pancreático sea una
célula pluripotente capaz de
diferenciarse a lo largo de una línea
endocrina o exocrina.
Al parecer el cáncer de páncreas
surge a través de una progresión
gradual de alteraciones celulares
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Neoplasia pancreática
epitelial, son las lesiones
precursoras al Ca de
Páncreas
20. ADENOCARCINOMA DUCTAL
DE PÁNCREAS
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65%: en la cabeza y
proceso ucinado del
páncreas.
15% en el cuerpo
20% En la cola
Son mas grandes cuando se
diagnostican, menos resecables.
Se diagnostican mas
tempranamente pues causan
ictericia por obstrucción.
Carcinomas ampollares,
colédoco distal y
adenomas
periampollares: Tienen un
pronostico un poco mejor
pues la obstrucción
temprana del colédoco y
la ictericia conducen al
Dx.
Macroscópico: imágenes firmes
de color blanco amarillento, mal
definidas que a menudo
obstruyen el colédoco distal o el
conducto pancreático principal.
Microscopico: Glándulas
infiltrativas de diversas formas y
tamaños, rodeada de tejido
fibroso reactivo denso.
21. CARCINOMAS
ADENOESCAMOSOS
Variante de adenocarcinoma ductal que muestra
diferenciación glandular y escamosa.
La conducta biológica de este es al parecer similar a la
del adenocarcinoma ductal típico, aunque se ha
encontrado que conlleva a un pronostico particularmente
mas desfavorable.
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22. CARCINOMA DE CÉLULAS
ACINARES
Tumor raro del páncreas que
puede ser de gran tamaño cuando
se descubre.
Tienen un aspecto histológico
diferente y un cuadro clínico raro.
El 20% de los pacientes presenta
el desarrollo de necrosis de grasa
subcutánea, un exantema
semejante al eritema nudoso,
eosinofilia periférica y poliartralgia.
Son tumores en forma de acinos y
sus células manifiestan cierto
citoplasma eosinofilico granular.
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Otros canceres raros:
Carcinoma de células
gigantes
Carcinoma de células
gigantes semejantes a
osteoclastos.
Pancreatoblastoma
(infancia)
23. DIAGNOSTICO
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El páncreas se halla en un punto profundo en el abdomen y los
síntomas tempranos de cáncer de páncreas son con frecuencia muy
vagos para suscitar sospechas de esta enfermedad.
Dolor e
ictericia
Perdida
de peso
Se palpa
vesícula
biliar
distendida
Tumores
situados
en el
área.
Dolor localizado en
epigastrio, pero puede
proceder de cualquier
parte del abdomen y
muchas veces penetra a
espalda.
En retrospectiva
refieren dolor leve y
vago durante muchos
meses antes del
diagnostico.
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25. DIAGNOSTICO
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Ultrasonido de Abdomen:
Pacientes con ictericia, un
primer estudio razonable.
Tomografía computarizada
espiral o helicoidal:
Pacientes con sospecha de
cáncer pancreático sin
ictericia. Diagnostico y
estadificación del Ca
pancreático.
Resonancia Magnética:
Estudio mas sensible que la
tomografía computarizada,
pero no es costo efectivo.
Colangiopancretografia
endoscópica retrograda:
Permite obtener imágenes
directas del conducto
pancreático.
Biopsia: pacientes cuya
presentación clínica y
estudios de imágenes no
sugirieron adenocarcinoma
pancreático, sino una entidad
menos común.
Algunos investigadores proponen laparoscopia sistemática
para determinar las etapas de todos los pacientes con
diagnostico de Cáncer Pancreático.
26. TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS Y ENDOSCOPIA PALIATIVOS:
En pacientes cuya enfermedad impide una recesión quirúrgica es
critico el tratamiento paliativo apropiado y eficaz para la calidad de
vida restante.
Dolor:
• Narcóticos orales
son el elemento
fundamental para
controlar el dolor.
• Preparados de
liberación
sostenida de
sulfato de morfina.
• Bloqueo neural del
plexo celiaco.
Ictericia:
• Colangiografia
diagnostica, define
primero el sitio de
obstrucción y
luego dilata con un
catéter de drenaje.
• Coledocododuode
nostomia.
• Colecistoyeyunost
omia
• Hepático
(Colédoco)
yeyunostomia.
Obstrucción
duodenal:
• Los autores suelen
recomendar una
gastroyeyunostomi
a profiláctica en
quienes se están
sometiendo a
paliación
operatoria del
cáncer
pancreático.
27. RESECCIÓN QUIRÚRGICA
En un sujeto con indicaciones apropiadas de cáncer pancreático, sea
por medios clínicos o imagenologicos no es esencial el diagnostico
tisular antes de llevar a cabo este procedimiento.
PANCREATODUODENECTOMIA:
Se extirpa la totalidad
o una parte del
páncreas dependiendo
de la extensión del
tumor y las
necesidades del
paciente. Además se
pueden extirpar
estructuras cercanas
como Bazo, vesícula
biliar, parte del
estomago y nódulos
linfáticos cercanos.El tumor tiende a recurrir de
forma local con afección
linfática retroperitoneal y
regional. Además desarrollo de
metástasis hematógenas.
La supervivencia mediana luego
de la pancreatoduodenectomia es
alrededor de 12 a 15 meses.
29. QUIMIOTERAPIA Y RADIACIÓN
COADYUVANTES.
La Virgina Mason Clinic publico resultados notables con
la terapia coadyuvante mediante la combinación de 5-Fu,
Cisplatino, interferón alfa y radiación con haz externo.
Aunque la toxicidad es elevada , los resultados
prometedores dieron lugar estudios de confirmación
mas grandes.
En estados unidos es típico que los pacientes reciban
quimioterapia coadyuvante después de la operación.
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