Caso 1 Verónica tiene 40 años y lo consulta porque se siente cansada y sin fuerzas. No tiene antecedentes de importancia, ...
<ul><li>Anemia   </li></ul><ul><li>Disminución de los valores de hemoglobina  o  del hematocrito considerados normales par...
<ul><li>Edad  HGB  HTO </li></ul><ul><li>2 semanas   13-20 42-66 </li></ul><ul><li>3 meses 9.5-14.5 31-41 </li></ul><ul><l...
< 80: Microcitica >100: Macrocitica 80-100 VCM <ul><li>Sat.Transferr : 20-45% </li></ul><ul><li>Transferrina : 300mcg% </l...
<ul><li>Palidez mucoso-cutánea (piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal)  SS 19 a 70% E 70 a 100%. </li></ul><ul><li>Sop...
<ul><li>astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos , vértigos, falta de con...
<ul><li>Caso 2 </li></ul><ul><li>Lo visita en el CeSAC Jose, de 60 anos de edad. Le trae un laboratorio que le pidieron  e...
Talasemia A.Sideroblastic PMO Normal HbA2 Aumentada Electroforesis de hgb A.Enf Cronicas Nomal o alta Baja Ferremia/TIBC F...
<ul><li>VCM  < 80  ( > hipocrómicas) </li></ul><ul><li>Principal causa :  ferropénia </li></ul>MICROCITICA Normal/bajo reg...
<ul><li>Deficit de hierro </li></ul><ul><li>La prevalencia en nuestro país oscila entre 35 y 56%, </li></ul><ul><li>46% de...
Tratamiento <ul><li>Causa  </li></ul>Anemia : Hierro disminuye la biodisponibilidad de la levodopa, tetraciclinas, tiroxin...
Seguimiento <ul><li>Reticulocitos  a los 10 días ( > 100.000/mm 3 ) </li></ul><ul><li>Hemograma  a los 30 días  </li></ul>...
<ul><li>Caso 3 </li></ul><ul><li>Paciente de 55 anos concurre para mostrarle laboratorio solicitado por otro profesional. ...
<ul><li>Causas </li></ul><ul><li>La causa más común es el alcoholismo, seguido por el déficit de B12 y  ácido fólico, la q...
 
Alcoholismo Hepatopatia Cronica Hemorragia Aguda Hemolisis Deficit ingesta Alcholismo Farmacos Malaabsorcion Mec Competiti...
Tratamiento <ul><li>Deficit de Ac Folico   </li></ul>Vía  oral 5 mg/día (aún en malabsorción) 1 a 4 meses  Cronico(talasem...
SEGUIMIENTO <ul><li>Recuento reticulocitos a los diez dias </li></ul><ul><li>Se usa como prueba terapeutica para confirmar...
<ul><li>Caso 4:  </li></ul><ul><li>Lucia es una una paciente que se encuentra en evaluacion por presentar poliartritis rec...
 
<ul><li>Hemolítica por factores intrínsecos del eritrocito :  </li></ul><ul><li>Esferocitosis: R con RDW bajo </li></ul><u...
<ul><li>Estudios y tratamientos dirigidos a la causa subyacente !!!!!! </li></ul>
Interconsulta <ul><li>Anemia hemolítica aguda, sangrado agudo con descompensacion hemodinamica </li></ul><ul><li>Sospecha ...
Fuentes Hem (abs 20-30%) Rinon-higado Carnes rojas -morcilla Fe ++ Veg.Verdes Termolabil Carnes Termoestable No Hem( 5%) Y...
Terminamos !!! A pensar en el 26 !!! Marian,Ema y Gime Dic 2007
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  • Conducta: completar interrogatorio, Laboratorio ( con indices hemtimetricos) A partir de este caso poner la definicion de anemia incluir los valores de corte segun las edades,il descenso de 2 ptos con respecto a lo anterior,los valores de los indices,
  • No es un dgn por si mismo ,indica siempre un trastorno subyacente que es necesario identificar para indicar el tto adecuado.
  • Ferrtitina : mas especifica,pool de reserva,no varia a lo largo del dia procesos inflamatorios cronicos o hepatopatias puede estar aumentada En clinica usan ferremia,tf y saturacion y ante dudas la ferrritina VCM: permite clasificar las anemias en micro ( &lt;80 fl) , normo (80-100 fl) o macrocíticas ( &gt;100 fl) . (Hematocrito / nº de GR ) x 10 HCM: peso de Hb de 1 GR. VN: 29.5+/- 2.5 pg (Hb ( en gr%)/ nº de GR ) x 10 CHCM: concentración de hemoglobina en 100cc de GR. Valor normal: 32.5 +/- 2.5. puede ser normal por aumento del numero de GR a pesar de HCM bja (Hb ( en gr %)/ hematocrito) X 100 Permite clasificar las anemias en normocrómicas (32-36 g/dL) o hipocrómicas ( &lt;32 g/dL) ADE oRDW: o índice de anisocitosis (&lt;o &gt;15%) coeficiente de variacion del tamano eritrocitario,amplitud de variacon eritrocitaria 11,5-15,5
  • Palidez HGb &lt; 10 Signosintomatología específica: uñas en cuchara, frágiles y finas, atrofia de la piel, glositis, estomatitis o disfagia. Pica (almidón, hielo u arcilla)
  • COmpletar laboratorio con rto reti.ferritina-accesoriamente ferremia,transferiina etc ES candidato a estudios complementarios para ubicar el origen: por la edad y los antecedentes se debe orientar a sangrado de tubo digestivo alto o bajo
  • Causas: Aumento de la utilización: gestación, lactancia, crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia. Pérdidas fisiológicas: menstruación Pérdidas patológicas: la hemorragia digestiva crónica es la causa más frecuente en este grupo (60-70% adultos): hemorragias gástricas por medicamentos, hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides, neoplasia colónica y la angiodisplasia intestinal. Alteraciones en la absorción: Dietas insuficientes: En gestantes, niños y mujeres en edad fértil la dieta puede ser un factor predisponente o causal de deficiencia de hierro. En mujeres postmenopáusicas y en el varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia. Absorción defectuosa: gastrectomías parciales o totales, EII, enfermedad celíaca (causa relativamente frecuente de anemia ferropénica 5 al 12 % ), uso exesivo de antiácidos. Enfermedad Celíaca: 5 al 12 % de las AF 1 / 200-300 personas La AF es la forma de presentación más común de enf. celíaca (50%) 70-90 % tienen AF en algún momento FR: varón, mala respuesta al tto con Fe, Col Total bajo, hipoalbuminemia, BMI &lt; 18.5, fatiga importante.
  • No usar preparados con cubierta enterica,disminuyen la absorcion 50 % &gt; costo ni los de liberacion prologada Recomendaciones evitar ef adversos: empezar con mitad de dosis, laternar dias,asociar a aliemtos al iniciio etc No olvidar que la materia fecal se vueve negra Sales sukfato ferroso 330 mg/65 mg H elemental 550/105 fe elemental SF desecado 200 mg /65 fe elemental Succinato ferroso 115 mg/40 Fumarato 330/105
  • Se normaliza la hgb y el hto en 8-12 semanas
  • Megaloblastica 1ero dosaje de b12 y ac folico,si b12 baja doasr ac antifi y anti celula parietal y?o feda con biopsia que confirma el dgn Un Sólo Neutrófilo con un Núcleo de 5 lóbulos o Más debe Sugerir Inmediatamente el Diagnóstico de una Anemia Megaloblástica por Déficit de Vitamina B12
  • Un Sólo Neutrófilo con un Núcleo de 5 lóbulos o Más debe Sugerir Inmediatamente el Diagnóstico de una Anemia Megaloblástica por Déficit de Vitamina B12 Tiempo deficit 3 anos b12- 3 meses ac folico Deficit b12: Sintomas neurologicos pueden ser los unicos: 75-90 % de los pates .-anemia perniciosa por deficit FI necesario para absorber la vit en ileon terminal.se asocia a acloridria Edad promedio del dgn 60 anos,es mas comun en la mujer.tienen otras autoinmines,sobre todo endocrinopatias y mayor inciden cia de cancer gastrico.origen productos de origen animal,su carencia por no ingesta ( vegetarianos estrictos)es rara,se reuieren de 3-5 anos para deplecionar Depositos es termoestable. mALABsorcion en ileon se da en el cron y en enfermedad celiaca Deficit de acido folico : verduras de hoja e higado.es termolabil ,la coccion lo destruye. Depositos corporales la destruyen en 3-4 meses Poblaciones suceptibles ancianos embarazadas amamantan alcoholicos, drogas que interfieren absorcionDFH,ACO,FB—alteran mb:mtx, la malabsorcion es causa infrecuente de deficit
  • Dosaje simultaneo serico de b12-ac folico y el dje intraeritrocitario de ac folico,debido a la superposicion de amboas falencias . Si son normale sy la sospecha de deficit de b12 es alta pedir ac metilmalnico ( solo aumenta en deficit de b12 )y homocisteina( se acumulan ante el deficit fr b12 y ac folico ) Si se sospecha anemia perniciosa pedir ac ante FI y cel parietal ( presentes en el 90 % de los ptes con anemia perniciosa),feda con bipsia confirma,no es necesario el test de shilling B12 &lt; 200 pg/ml Folatos, &lt; 6 ng/ ml Dosaje de ácido fólico: VN 4 ng/mL Si hay déficit B 12 pedir Ac anti FI o Test de Schilling: 1 mg B 12 IM, luego B12 marcada VO. Se dosa en sangre y orina. Luego se repite con agregado de FI. S 50-60%. Si no es posible nada de esto hacer FEDA. El aumento de lo reticulocitos luego de una hemorragia aguda provoca un falso aumento del VCM,es por eso que se hace el rto de reti
  • Dosaje simultaneo serico de b12-ac folico y el dje intraeritrocitario de ac folico,debido a la superposicion de amboas falencias . Si son normale sy la sospecha de deficit de b12 es alta pedir ac metilmalnico ( solo aumenta en deficit de b12 )y homocisteina( se acumulan ante el deficit fr b12 y ac folico ) Si se sospecha anemia perniciosa pedir ac ante FI y cel parietal ( presentes en el 90 % de los ptes con anemia perniciosa),feda con bipsia confirma,no es necesario el test de shilling B12 &lt; 200 pg/ml Folatos, &lt; 6 ng/ ml Dosaje de ácido fólico: VN 4 ng/mL Si hay déficit B 12 pedir Ac anti FI o Test de Schilling: 1 mg B 12 IM, luego B12 marcada VO. Se dosa en sangre y orina. Luego se repite con agregado de FI. S 50-60%. Si no es posible nada de esto hacer FEDA. El aumento de lo reticulocitos luego de una hemorragia aguda provoca un falso aumento del VCM,es por eso que se hace el rto de reti
  • Dosaje de B 12 : VN 300 pg/mL Dosaje de ácido fólico: VN 4 ng/mL Si hay déficit B 12 pedir Ac anti FI o Test de Schilling: 1 mg B 12 IM, luego B12 marcada VO. Se dosa en sangre y orina. Luego se repite con agregado de FI. S 50-60%. Si no es posible nada de esto hacer FEDA. Ac folico el tto es via oral porque es rara la malabsorcion No iniciar tto con ac folico sin descartar el deficit de b12 porque se enmascaran los sintomas hematologicos,se puede normalizar el vcm ,pero continua el deficit neurologico s
  • CHCM hgb/HTo x 100
  • B 12 Ac Folico 0,5-5 ug 50-200 ug
  • 23642047 anemia

    1. 1. Caso 1 Verónica tiene 40 años y lo consulta porque se siente cansada y sin fuerzas. No tiene antecedentes de importancia, ni ella ni sus familiares. No utiliza ningún MAC. ¿ Cual seria su conducta y dgn presuntivo? ¿ Como hace el dgn de anemia? ¿ Como se clasifican las anemias? cual es la causa mas prevalente de anemia?
    2. 2. <ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Disminución de los valores de hemoglobina o del hematocrito considerados normales para la edad, o disminución en un 10% o </li></ul><ul><li>2 mg/dL con respecto a valores previos del paciente . </li></ul>
    3. 3. <ul><li>Edad HGB HTO </li></ul><ul><li>2 semanas 13-20 42-66 </li></ul><ul><li>3 meses 9.5-14.5 31-41 </li></ul><ul><li>6m a 6 años 10.5-14.5 33-42 </li></ul><ul><li>7 a 12 años 11-16 34-40 </li></ul><ul><li>Varón 13.5-17.5 41-53 </li></ul><ul><li>Mujer 12-16 36-46 </li></ul><ul><li>Embarazada 11-13.5 variable </li></ul>
    4. 4. < 80: Microcitica >100: Macrocitica 80-100 VCM <ul><li>Sat.Transferr : 20-45% </li></ul><ul><li>Transferrina : 300mcg% </li></ul><ul><li>Ferremia :70-200 mg/dl </li></ul><ul><li>Ferritina :H 22-322mcg/l </li></ul><ul><li>M jovenes 6-81 meno.14-186 </li></ul><0.5% Arregenerativa >0.5% Regenerativa 0.5%-1.5% Rto reticulocitos Normocromicas ( 32-36) Hipocromicas (<32) Hgb gr%/hto ) x 100 (Hgb gr%/nGR ) x 10 Alterado <ul><li>ADE: Indice de Anisocitosis: </li></ul><ul><li>>15 % : alto grado </li></ul><ul><li><11,5% : bajo grado </li></ul>32.5 g/dl+/2,5 CHCM 29,5+/-2.5 pg HCM Normal Ind. Hemat. HTO Normal ( 45%) % reti x HTO RDW : 2 1eras cifras de rto eritrocitos Hto x 100 VCM
    5. 5. <ul><li>Palidez mucoso-cutánea (piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal) SS 19 a 70% E 70 a 100%. </li></ul><ul><li>Soplo sistólico en ápex o foco pulmonar </li></ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul><ul><li>Signos de IC. </li></ul><ul><li>Hipotensión ortostática. </li></ul><ul><li>Buscar Petequias, Equimosis. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia (hemólisis). </li></ul><ul><li>Dolor óseo (LMC, MM, Ca Metastásico). </li></ul><ul><li>Pérdida de la sensibilidad vibratoria (déficit B12). </li></ul><ul><li>Uñas quebradizas . </li></ul><ul><li>Caída de cabello (Ferropénica). </li></ul>SIGNOS
    6. 6. <ul><li>astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos , vértigos, falta de concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso. </li></ul><ul><li>Deficit B12 : Parestesias, ataxia, debilidad severa, espasticidad, incontinencia fecal y urinaria. </li></ul><ul><li>Pérdida de memoria, irritabilidad y demencia </li></ul>SINTOMAS
    7. 7. <ul><li>Caso 2 </li></ul><ul><li>Lo visita en el CeSAC Jose, de 60 anos de edad. Le trae un laboratorio que le pidieron en su obra social. </li></ul><ul><li>Es HTA, Diabetico y Tabaquista. </li></ul><ul><li>Laboratorio: HGB 10.3 – HTO 31 %-VCM 73-CHCM 28-GB: 4000-RDW : 18 Plaquetas: 205.000. Perfil bioquimico y hepatograma s/p. </li></ul><ul><li>1-Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo. </li></ul><ul><li>2-Cual seria su conducta ante este paciente </li></ul><ul><li>3- Si usted confirma que es por deficit de hierro como lo estudiaria? </li></ul><ul><li>4-Como indicaria el tratamiento y su seguimiento posterior? </li></ul><ul><li>5-Ante una mujer de 25 anos con ant de hipermenorrea,su conducta seria la misma? </li></ul>
    8. 8. Talasemia A.Sideroblastic PMO Normal HbA2 Aumentada Electroforesis de hgb A.Enf Cronicas Nomal o alta Baja Ferremia/TIBC Ferropenia Normal o alta Baja Ferritina VCM < 80 Microcitica
    9. 9. <ul><li>VCM < 80 ( > hipocrómicas) </li></ul><ul><li>Principal causa : ferropénia </li></ul>MICROCITICA Normal/bajo regenerativa Talasemia bajo Arregenativa Enf cronicas alto Arregenerativa Sideroblastica alto Arregenerativa Ferropenia RDW Rto reti
    10. 10. <ul><li>Deficit de hierro </li></ul><ul><li>La prevalencia en nuestro país oscila entre 35 y 56%, </li></ul><ul><li>46% de niños entre 5 meses y 2 años del Gran Bs As </li></ul><ul><li>Mecanismos varian con la edad : </li></ul><ul><li>Lactantes : hipoaporte (LVE) </li></ul><ul><li>Adolescentes : aumento requerimiento + hipoaporte </li></ul><ul><li>Mujeres edad fertil : perdidas menstruales </li></ul><ul><li>Hombres –mujeres postmenopausicas : perdidas GI </li></ul><ul><li>Ancianos : perdidas + deficit ingesta </li></ul>
    11. 11. Tratamiento <ul><li>Causa </li></ul>Anemia : Hierro disminuye la biodisponibilidad de la levodopa, tetraciclinas, tiroxina y quinolonas. Ef adversos GI Disminuyen absorcion. Antiácidos, prazoles, antiH2, café, té,yema de huevo, exceso de calcio: Aumentan absorcion Vit C-Acidez gastrica-Estomago vacio oral 200 mg/dia Fe elemental Calculo dosis total: (15-Hgb pte) x 3 x peso en kg = mg Para reponer depositos duplicar el resultado Dosis maxima diaria: 100 mg ( 1 ampolla) <ul><li>Intolerancia oral o no comprension de la prescripcion </li></ul><ul><li>Enf GI que empeora con FE oral: ulcera ,colitis ulcerosa </li></ul><ul><li>Perdida GI persistente-HDA reciente </li></ul>Parenteral
    12. 12. Seguimiento <ul><li>Reticulocitos a los 10 días ( > 100.000/mm 3 ) </li></ul><ul><li>Hemograma a los 30 días </li></ul><ul><li>HGB 2gr% c/2-3 sem de tto </li></ul><ul><li>T(Sem)= (meta de Hgb-hgb pte ) x 3 </li></ul><ul><li>Continuar tto oral por el = tiempo que llevó normalizar o por 4 a 6 meses más. </li></ul><ul><li>Parenteral hasta completar requerimiento calculado </li></ul>
    13. 13. <ul><li>Caso 3 </li></ul><ul><li>Paciente de 55 anos concurre para mostrarle laboratorio solicitado por otro profesional. Como antecedente refiere tener vitiligo,hipotiroidismo, HTA, sin otras patologias aparentes </li></ul><ul><li>laboratorio: HG 10, HTO 30, VCM 110, CHCM 35, RDW 18, GL 110, hepotograma S/P, TSH 15 </li></ul><ul><li>Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo. </li></ul><ul><li>Cual seria su conducta ante este paciente? </li></ul><ul><li>Si usted confirma que es por deficit de B 12 como lo estudiaria? </li></ul><ul><li>Conoce como indicar el tto? </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Causas </li></ul><ul><li>La causa más común es el alcoholismo, seguido por el déficit de B12 y ácido fólico, la quimioterapia, hipotiroidismo y la mielodisplasia </li></ul><ul><li>El 10 % no tiene causa aparente. </li></ul><ul><li>1) Megaloblásticas * déficit de vitamina B12 </li></ul><ul><li> * déficit de ácido fólico </li></ul><ul><li>* efecto de drogas </li></ul><ul><li>* mielodisplasia </li></ul><ul><li>2) No megaloblásticas * reticulocitosis </li></ul><ul><li>* hipotiroidismo </li></ul><ul><li>* enfermedades hepáticas y alcoholismo </li></ul><ul><li>* anemias sideroblástica </li></ul><ul><li> * algunas anemias aplásicas </li></ul>Un Sólo Neutrófilo con un Núcleo de 5 lóbulos o Más debe Sugerir el Diagnóstico de una Anemia Megaloblástica por Déficit de Vitamina B12
    15. 16. Alcoholismo Hepatopatia Cronica Hemorragia Aguda Hemolisis Deficit ingesta Alcholismo Farmacos Malaabsorcion Mec Competitivo Deficit ingesta Normales Aumentados < 6 ng/ml < 200pg/ml Rto Reti . Dje folatos Dje B12 No Megaloblastico Megaloblastico Frotis sge periferica Macrocitosis
    16. 17. Tratamiento <ul><li>Deficit de Ac Folico </li></ul>Vía oral 5 mg/día (aún en malabsorción) 1 a 4 meses Cronico(talasemias) 5mg/sem de por vida Vía parenteral (cianocobalamina) 1000 ug/día 1 semana 1000 ug/día 2 veces por semana por 4 semanas 1000 ug/ por mes x vida (opcional) Deficit de B12 Nunca iniciar tto con ac folico sin descartatr 1ro el deficit de B12
    17. 18. SEGUIMIENTO <ul><li>Recuento reticulocitos a los diez dias </li></ul><ul><li>Se usa como prueba terapeutica para confirmar el dgn </li></ul><ul><li>Recuperacion de las manifestaciones neurologicas es mas lenta </li></ul><ul><li>Control a las 8 semanas </li></ul><ul><li>A.Perniciosa comun coexistencia con deficit de Fe que se pone manifiesta cuando se inicia tto con vitaminas: cae el VCM a valores suboptimos,o no sube la hgb </li></ul><ul><li>Control anual endoscopico por el riesgo de cancer gastrico </li></ul>
    18. 19. <ul><li>Caso 4: </li></ul><ul><li>Lucia es una una paciente que se encuentra en evaluacion por presentar poliartritis recurrentes. Trae un laboratorio en el que solo se lee el hemograma (el resto no llego por no tener hoja de derivacion) </li></ul><ul><li>Hto: 27 HGB: 8,6 VCM 92 CHCM:32 RDW< 14, resto s/p </li></ul><ul><li>Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo. </li></ul><ul><li>Cual seria su conducta ante este paciente? </li></ul><ul><li>Indique los criterios de interconsulta </li></ul>
    19. 21. <ul><li>Hemolítica por factores intrínsecos del eritrocito : </li></ul><ul><li>Esferocitosis: R con RDW bajo </li></ul><ul><li>Hemoglobinopatías R con RDW alto </li></ul><ul><li>Hemolítica por </li></ul><ul><li>causas extrínsecas: R con RDW alto </li></ul><ul><li>Enf. crónicas: A con RDW bajo </li></ul><ul><li>IRC: A con RDW bajo </li></ul><ul><li>Ferropénica: A con RDW alto </li></ul><ul><li>Talasemia R con RDW normal/bajo </li></ul><ul><li>Sideroblástica: A con RDW alto </li></ul><ul><li>A. Aplásica: A con RDW bajo </li></ul>
    20. 22. <ul><li>Estudios y tratamientos dirigidos a la causa subyacente !!!!!! </li></ul>
    21. 23. Interconsulta <ul><li>Anemia hemolítica aguda, sangrado agudo con descompensacion hemodinamica </li></ul><ul><li>Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central. </li></ul><ul><li>Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico </li></ul><ul><li>Anemia normocítica de etiología no asociada a patología crónica-inflamatoria. </li></ul><ul><li>Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica </li></ul><ul><li>Anemia perniciosa </li></ul><ul><li>Hepatopatía </li></ul><ul><li>Síndromes de malabsorción </li></ul>
    22. 24. Fuentes Hem (abs 20-30%) Rinon-higado Carnes rojas -morcilla Fe ++ Veg.Verdes Termolabil Carnes Termoestable No Hem( 5%) Yema huevo Avena-semola-maiz Leche-yogurth Legumbres(porots,lentejas) Ac Folico B 12
    23. 25. Terminamos !!! A pensar en el 26 !!! Marian,Ema y Gime Dic 2007

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