LA  HISTORIA CLINICA Prof J M Rubio Rubio Método y registro de la H.C
PARTES DE LA H.C <ul><li>ANAMNESIS o interrogatorio. </li></ul><ul><li>EXPLORACION FISICA </li></ul><ul><li>EXAMENES COMPL...
ANAMNESIS <ul><li>&quot; Es el recuerdo subjetivo propio ( o comunicado por familiares) de enfermedades anteriores así cóm...
Apartados de la Anamnesis <ul><li>FILIACION   del enfermo: nombre, edad, domicilio, nº de historia clínica  etc.. </li></u...
INTERROGATORIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>¿Qué le pasa? </li></ul><ul><ul><li>SINTOMA PRINCIPAL   (puede ser un sínto...
SINTOMA PRINCIPAL <ul><li>Subjetivo   Cuando sólo es el propio enfermo quien lo comprueba   </li></ul><ul><li>Objetivo   S...
INTERROGATORIO DEL SINTOMA PRINCIPAL <ul><li>P ....................Provocación o causa </li></ul><ul><li>Q ..................
INTERROGATORIO DEL SÍNTOMA PRINCIPAL <ul><li>Preguntas abiertas </li></ul><ul><ul><li>Cuénteme como es su dolor </li></ul>...
Interrogatorio sobre el estado previo de salud <ul><li>Silencio corporal y Autonomía para las actividades de la vida diari...
Interrogatorio por aparatos y sistemas  <ul><li>Cardiocirculatorio Disnea, Tensión Arterial, dolor torácico, varices, edem...
Antecedentes personales o historia médica anterior   <ul><li>Enfermedades de la infancia. Vacunaciones </li></ul><ul><li>M...
ANTECEDENTES FAMILIARES
Historia personal y social (hábitos y actitudes) <ul><li>Dieta y hábitos alimenticios </li></ul><ul><li>Profesión </li></u...
Consumo de alcohol
Hábitos de bebida <ul><li>Cantidad y tipo de bebida </li></ul><ul><li>Patrón diario/semanal  (sobre todo borracheras y háb...
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  1. 1. LA HISTORIA CLINICA Prof J M Rubio Rubio Método y registro de la H.C
  2. 2. PARTES DE LA H.C <ul><li>ANAMNESIS o interrogatorio. </li></ul><ul><li>EXPLORACION FISICA </li></ul><ul><li>EXAMENES COMPLEMENTARIOS . </li></ul>
  3. 3. ANAMNESIS <ul><li>&quot; Es el recuerdo subjetivo propio ( o comunicado por familiares) de enfermedades anteriores así cómo de la historia previa de la enfermedad actual, completado con datos acerca de la familia&quot; . </li></ul>
  4. 4. Apartados de la Anamnesis <ul><li>FILIACION del enfermo: nombre, edad, domicilio, nº de historia clínica etc.. </li></ul><ul><li>FUENTE : Si se obtiene del propio enfermo o un familiar </li></ul><ul><li>INTERROGATORIO de la enfermedad actual </li></ul><ul><li>ESTADO DE SALUD PREVIO </li></ul><ul><li>INTERROGATORIO por aparatos y sistemas </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES PERSONALES o Historia médica anterior </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES FAMILIARES </li></ul><ul><li>HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (hábitos y actitudes) </li></ul>
  5. 5. INTERROGATORIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>¿Qué le pasa? </li></ul><ul><ul><li>SINTOMA PRINCIPAL (puede ser un síntoma, una incapacidad o un malestar psicorgánico) </li></ul></ul><ul><li>¿ Desde cuando? </li></ul><ul><li>¿A qué lo atribuye? </li></ul>
  6. 6. SINTOMA PRINCIPAL <ul><li>Subjetivo Cuando sólo es el propio enfermo quien lo comprueba </li></ul><ul><li>Objetivo Sí el síntoma es evidente para los demás </li></ul><ul><li>Principal constituye por su intensidad, gravedad o significación el motivo de la consulta y debe ser matizado y precisado en sus detalles por medio de un interrogatorio específico . </li></ul>Se denomina SINTOMA a la manifestación clínica subjetiva que presenta el paciente
  7. 7. INTERROGATORIO DEL SINTOMA PRINCIPAL <ul><li>P ....................Provocación o causa </li></ul><ul><li>Q ...................Calidad </li></ul><ul><li>R ...................Región o localización </li></ul><ul><li>S ....................Severidad o gravedad </li></ul><ul><li>T ...................Temporalidad </li></ul>
  8. 8. INTERROGATORIO DEL SÍNTOMA PRINCIPAL <ul><li>Preguntas abiertas </li></ul><ul><ul><li>Cuénteme como es su dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué efectos ha tenido esta enfermedad sobre su vida? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué ocurrió después? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cómo reaccionó? </li></ul></ul><ul><li>Preguntas cerradas </li></ul><ul><ul><li>¿Cuándo comenzó el dolor de cabeza? ¿Ha tenido dolor torácico? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Padece algún familiar suyo un problema similar? ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día? </li></ul></ul>Las preguntas abiertas proporcionan más información y deben ser el método preferido ej., ,¿qué efecto tuvieron los analgésicos? es una pregunta mejor que “¿Ie mejoraron los analgésicos el dolor de cabeza?”.
  9. 9. Interrogatorio sobre el estado previo de salud <ul><li>Silencio corporal y Autonomía para las actividades de la vida diaria </li></ul><ul><ul><li>Sensación general de cansancio o fatiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalía particular o local </li></ul></ul><ul><li>Preocupaciones físicas </li></ul><ul><ul><li>Modificación del peso, apetito </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Rendimiento en su actividad física habitual, </li></ul></ul><ul><li>Integración social </li></ul><ul><li>Sensación de invalidez . </li></ul>
  10. 10. Interrogatorio por aparatos y sistemas <ul><li>Cardiocirculatorio Disnea, Tensión Arterial, dolor torácico, varices, edemas </li></ul><ul><li>Respiratorio Disnea, tos, expectoración </li></ul><ul><li>Digestivo Dolor, dispepsia, pirosis, hábito intestinal </li></ul><ul><li>Vías Urinarias Disuria, nicturia, calidad de la orina </li></ul><ul><li>Sistema nervioso Cefaleas, temblor, debilidad, mnesis </li></ul><ul><li>Musculoesquelético Dolores, rigidez, impotencia funcional </li></ul><ul><li>Endocrinología Diabetes, mamas, menstruación </li></ul><ul><li>Organos sensoriales Oído, vista </li></ul><ul><li>Hematología Diátesis, anemias, ganglios </li></ul><ul><li>Psique Ansiedad, stress, depresión, sueño, carácter </li></ul>
  11. 11. Antecedentes personales o historia médica anterior <ul><li>Enfermedades de la infancia. Vacunaciones </li></ul><ul><li>Menarquia, Menopausia, Historia ginecológica </li></ul><ul><li>Enfermedades antiguas y actuales. </li></ul><ul><li>Hospitalizaciones, Antecedentes quirúrgicos, Transfusiones previas de sangre o plasma </li></ul><ul><li>Accidentes </li></ul><ul><li>Alergias: enfermedades y alergia a drogas </li></ul><ul><li>Tratamiento actual prescrito y su cumplimiento, Automedicación </li></ul>
  12. 12. ANTECEDENTES FAMILIARES
  13. 13. Historia personal y social (hábitos y actitudes) <ul><li>Dieta y hábitos alimenticios </li></ul><ul><li>Profesión </li></ul><ul><li>Consumo de tóxicos </li></ul><ul><li>Actividad física </li></ul><ul><li>Condiciones sociosanitarias (Compañía, alimentación, higiene) </li></ul><ul><li>Contacto con animales </li></ul><ul><li>Viajes recientes </li></ul><ul><li>Crisis vivencial </li></ul>
  14. 14. Consumo de alcohol
  15. 15. Hábitos de bebida <ul><li>Cantidad y tipo de bebida </li></ul><ul><li>Patrón diario/semanal (sobre todo borracheras y hábito de beber por las mañanas) </li></ul><ul><li>Lugar habitual de bebida </li></ul><ul><li>En soledad o en compañía </li></ul><ul><li>Actitudes hacia el alcohol </li></ul>

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