Enseignement post-universitaire sur les troubles mictionnels

1. EPU TROUBLES MICTIONNELS
Dr Ambroise Salin
Clinique Saint-Jean Languedoc

2. Albert
• 63 ans
• 1m78 95 Kg
• HTA … Coaprovel
• Hypercholesterolémie
• Tabac stop 2010
« Docteur, je me lève assez souvent pour uriner, et on m’a dit qu’il fallait faire un
bilan de prostate … »
Quel interrogatoire ?

3. • Signes obstructifs: VIDANGE
– Dysurie
– Jet intermittent
– Jet faible
– Poussée abdominale
– Gouttes retardataires
• Signes irritatifs: STOCKAGE
– Pollakiurie diurne et nocturne
– urgenturies +/- fuites
Obstacle du bas appareil
(hypertonie du col , HBP,
K prostate, sténose urètre)
Lésion intra vésicale
(calcul, polype, CIS)

4. Ne pas oublier
• Troubles mictionnels
– Autres:
• Incontinence
• Hématurie macro
• Infections , urétrite, brûlures, douleur vessie pleine
• ATCDs utiles:
– HTA et traitement
– Tabac, diabète
– Ronflement … SAS
– Glaucome
– Notion de KP dans la famille
– Enurésie tardive / enfance
Quels examens ?

5. Diagnostics différentiels de la
pollakiurie
• Polyurie
– Diabétique
– Diurétique
– Syndrome polyuro-polydipsique
(potomanie,…)
• Nychturie: polyurie nocturne
Faire un calendrier mictionnel

6. Volume/ 24 h; Evaluer les
boissons

7. Toucher rectal Score IPSS

8. Score IPSS
0-7 modéré
8-19 moyen
19-35 sévère

9. Débitmétrie

10. Échographie réno-vésicale par voie
Suspubienne et prostatique par voie endo-
rectale
Volume prostatique
Echogénicité
Résidu Post Mictionnel
Signes de lutte
Rein-uretère
Créatininémie
PSA

11. Biologie
• PSA
– Marqueur très fiable du cancer… traité
– Mais / dépistage (sécrété par la prostate normale):
• Dosage régulier
• Ratio L/T (+++ entre 4-10)
• Influencé/ inflammation, infection, TR…
• Corréler / volume prostatique !!! (norme :4)
– Dépistage :
• 50-75/77 ans
• À partir de 45 ans si ATCDs familiaux +++

12. Fibroscopie
• Sous AL
• ECBU 7j avant
• Indications:
– Discordance examen clinique / symptômes
– Échec du traitement médical d’une dysurie
• Recherche sténose urétrale
• Bilan / obstacle prostatique
– PK, urgenturies prédominantes:
• Recherche tumeur de vessie, Cis
• Evaluation vésicale (vessie de lutte…)
• Bilan/ obstacle prostatique

13. Autres
• Bilan UroDynamique (BUD): 2e intention
– Si discordance dysurie/ HBP
– Si échec traitements simples / Hyperactivité vésicale
prédominante
– Si doute pathologie neurologique (Hernie discale, SEP,
Parkinson…)
• IRM prostatique: NON
– Que si PSA évolutif et/ou anomalie TR
Recherche cible pour biopsies ciblées
– En cas de K prostate non métastatique prouvé en vue
d’un traitement curateur

14. Examens
• Toucher rectal
• Calendrier mictionnel
• Echographie rénale , vésicale , mesure du RPM,
prostatique endorectale
• Biologie
– PSA total +/- L/T
– Créat, Glycémie à jeûn
– ECBU
• Débitmétrie
• Score IPSS
• Fibroscopie
• Autres: BUD, …

15. Traitement médical
Surveillance
…
Alphabloquants Phytothérapie Inhibiteurs 5AR
Associations
Antioedeméteux
Antiinflammatoire
Efficace sur petites
prostates et col
Dyséjaculation
Traitement le plus utilisé
Effet différé
Anticholinergiques
Symptomes de stockage
Action rapide
IPDE5
Cialis 5
Action / ZT (>50g)
Diminution volume
Diminution PSA
Diminution risque RAU
Impact sexuel

16. Les traitements de l’HBP
• Extraits de plante (Permixon, Tadenan)
– Congestion prostatique
– Pas d’effet II
• Alpha – bloquant: tamsulosine, alfusozine, silodosine
Blocage des récepteurs alpha1 au niveau du trigone et du col entraînant
une relaxation du col vésical
– Effets II : hypotension orthostatique + vertige, éjaculation
rétrograde
• Inhibiteurs 5alpha réductase: finasteride, dutastéride
(Chibroproscar, Avodart)
– Diminution de 25 % du volume prostatique
– Diminution du PSA ( env. 50 % ) : dépistage KP !
– Effet II : troubles de l’érection et diminution libido
Monothérapie en
première intention

17. Anticholinergiques et prostate
• Hyperactivité secondaire à l’obstruction
• Souvent les symptômes les plus gênants
• Pas de contre-indication formelle à un
anticholinergique mais prudence…
• Risque de rétention++ surtout si dysurique
• Privilégier la séquence d’un traitement
améliorant le jet puis introduction d’un
anticholinergique.

18. Chirurgie
• Adénomectomie
– Grosses prostates
– Retentions chroniques
• Incision cervicoprostatique
• Résection endoscopique
Petites prostates hypertoniques
Préservation éjaculation

19. Éjaculation
rétrograde
Pas d’incontinence
urinaire

21. • Laser Greenlight

22. • Enucléation laser HoLEP

23. • Endoprothèses

24. HBP
Signes Irritatifs
Fibroscopie
Signes Obstructifs
Score IPSS
Débitmètrie
Echographie
Créatininémie
Forme simple Forme compliquée
Insuffisance rénale
Calcul vésical
RPM > 100 mL
Rétention à répétition
Vessie de lutte
Tt médical:
• Extrait de plante
• Alpha bloquant
• I- 5alpha réductase
Echec Bithérapie Echec CHIRURGIE
?

25. Cas clinique n°2
• Véronique, 55 ans, tabagique, vient vous voir
pour des envies d’uriner très pressantes
qu’elle ne retient pas toujours, avec parfois
des fuites. Elle urine 15 fois par jour et porte
des protections quotidiennes depuis 2 mois.
Caractériser les symptômes

26. Symptômes de stockage
• Impériosités = urgenturie.
• Pollakiurie
• Fuites par urgenturie
• Que prescrire?

27. 4 grandes étiologies en première
intention
• Infection: ECBU
• Calcul: ECHO
• Tumeur: FIBROSCOPIE
• Hyperactivité vésicale secondaire: Examen neurologique
• Toujours penser neuro: SEP, SQC, CCE, …

28. Vous pensez à une vessie
hyperactive idiopathique.
Quel sera votre traitement ?

29. Anticholinergique:
• Activité parasympatholytique
• Diminution la contraction vésicale (muscle lisse)
• Ditropan®, Ceris®, Vesicare®, Toviaz®
• Effets secondaires: Bouche sèche, constipation ,
rétention
• Ne pas hésiter: + sulfarlerm + suppo

30. Rééducation
• Périnéosphincterienne (peu utilisée / homme)
• Keat men
• Urostim 2
– Stimulation tibiale posterieure (racines S2/S3)
– Séances de 20 min
– Location, achat possible
– Achat des électrodes

31. Neuromodulation S3
Test
Implantation définitive
-/ hyperactivité
-/ dysurie -/ Incontinence anale

32. Toxine Botulinique A
• Toxine Botulinique A (Botox)
– Indication / neurourologie (200U)
– Indication / hyperactivité idiopathique
(50-100U) (depuis mai 2014)
Risque de recours aux autosondages
Réinjection: délai 6-9 mois
Pas d’injection dans les 3 mois
- ≥ 8 mictions/j
- Incontinence
- Echec thérapies
et rééducation

33. Cas particulier : cystite
interstitielle
• Tableau:
– PKN et PKD avec de petits volumes
– Mictions très fréquentes
– Douleur vésicale prémictionnelle soulagée par la miction sans
brûlure mctionnelle
– ECBU neg, Vessie stable au BUD
• Hydrodistension et biopsies vésicales (éliminer Cis) …
pétéchies, déchirures muqueuses
• Traitements:
– Medical: blocage anti histaminique, Elmiron° (ATU)
– Chirurgical: cystectomie (dernier recours)

34. Cas clinique n°3
• Mauricette 83 ans
• Consulte pour envie pressantes avec fuites
immédiates
• « Les couches ca coute cher! »
Que faire?

35. Incontinence de la femme âgée
• Eliminer rétention sur fécalome ou prolapsus
• Eliminer masse pelvienne
• Le plus souvent Incompétence du sphincter
– Un des symptômes typiques c’est la fuite à la marche
alors que pas de fuites à la toux.
– Fuites a l’orthostatisme
– Fuites nocturnes
– Fuites insensibles
• Parfois associées à une urgenturie à
l’orthostatisme : c’est une urgenturie urétrale.

36. Traitement
• Mesures hygiéno-comportementale:
restriction hydrique, diurétiques
• Oestrogenothérapie locale+++
• Kiné
• Injection intra-urétrale?

37. Ballonets Act

38. Sphincter artificiel

39. Cas clinique n° 4
Gaston 72 ans
• Atteint d’une maladie de Parkinson
• Traitement par modopar
• Nycturie (3 à 4 levers la nuit)
• PKD dysurie et gouttes retardataires.
• Urgenturie
• Au TR prostate de 50 grammes souple.
• Que faire ?

40. Toujours éliminer le SAS
• Syndrome d’apnée du sommeil : SAS maux de tête le matin ,
ronflement, transpiration la nuit, somnolence diurne
• Toute maladie neurologique augmente le risque de SAS de 2à 3.
• Attention on peut avoir des SAS sans ronflement.
• Le bilan c’est Calendrier Mictionnel+ECBU+ Echographie RV + PSA
• Fibro + cytologie + bilan urodynamique à la recherche d’une
hyperactivité du detrusor

41. Diagnostic différentiel? Se poser la
question au début des troubles
• AUTRES CAUSES NEURO? : canal cervical etroit? Etc…
• Parkinson : pathologie neurodégénérative du système extrapyramidal. 5-10% de la
population de plus de 65 ans
– 80% des syndromes extrapyramidaux .
– Surtout troubles moteurs , syndrome dépressif au début, constipation
– Troubles mictionnels apparaissents 3-4 ans après les troubles moteurs et plutôt sur
un versant hyperactivité vésicale (Nycturie >60%, Impériosités 30-50% ,
Pollakiurie)
• Il y a d’autres syndromes extrapyramidaux (20%) les MSA (multi system atrophy)
– Shydrager, aopc ,degenerescnce strionigrique ,demznce à coprs de lewy
,dégénérescence corticobasale paralysie supranucleaire.
– Qui débutent le plus souvent debute avec des troubles micitonnels.
– Apparition précoce des troubles dysautonomiques : troubles urinaires puis
hypotension puis troubles sexuels.
– Dans ce cas là la dysurie est le symptôme le plus fréquent… par vessie acontractile

42. Traitements
• SI OBSTRUCTION
– L’alphabloquant est un FDR de mortalité chez le parkinsonien
– Le risque d’hypotension orthostatique apparaît après 4 à 5 ans d’évolution du parkinson. Donc risque
de syncope.
– Toujours RECHERCHER une hypotension ORTHOSTATIQUE
– Plutôt privilégier les 5ARI si grosse prostate
• SI IRRITATIF
– Oxybutinine : JAMAIS mauvaise tolérance sur le plan cognitif
– Vesicare ou Toviaz
– Mirabegron+++: mais non remboursé
– Eventuellement NS3
• Si NYCHTURIE: demander au neurologue une supplémentation dopaminergique la nuit (modopar le soir).
• Pas de chirurgie avant d’être certain qu’il ne va pas être incontinent (évaluation du sphincter et de la
vessie par BUD) . Utiliser le test avec prothèse prostatique++
• Dans la MSA
– c’est plutôt une vessie acontractile avec dysurie franche.
– La chirrugie les dégrade le plus souvent avec incontinence++++
– Si vessie acontractile organiser les AutoSondagesIntermittents
• TOUJOURS revenir au stade la maladie:
– Si évolué étuipénien ou couches chez la femme

43. Traitements
Obstruction
Hyperactivité vésicale
(sans autre cause)
Troubles
comportementaux
Polyurie nocturne
Traitements médicaux
Traitements chirurgicaux
Adénome
Hypertonie col
Sténose
échec
Signes gravité
RPM, infection,
Insuff renale, IPP3
Dysurie +++
échec
Rééducation
Urostim2
Trt med Anticholinergique
Toxine Botulinique ANS3
ou
Diminution boissons
Eviter diurétiques le soir
Rechercher et traiter:
SAS si polyurie nocturne
Diabète
Trt médical / Minirinmelt
échec polyurie

44. Groupe des Urologues de l’Est et Sud
Toulousains GUEST
UROlogique www.urologique.fr
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