LXXXI CONGRESO CHILENO E INTERNACIONAL DE CIRUGIA XL JORNADAS CHILENAS DE COLOPROCTOLOGIA VI JORNADAS CHILENAS DE CIRUGIA PLASTICA 2º ENCUENTRO LATINOAMERICANO DE TRASPLANTE HEPATICO Pucón, Chile , 16 al 19 de Noviembre de 2008

1. Impacto del AUGE en Grandes Quemados . Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para Grandes Quemados

4. Derecho a la Salud. Afirmación Ideal Ejercicio real del derecho. Limitación de recursos Lista de espera Aspectos Conceptuales Lista de Espera en paciente crítico Muerte

5. ¿Racionalización o Racionamiento? ¿Cómo hacer en condiciones de Recursos Limitados? Priorizar Lo distinto del Plan AUGE. Garantía Exigible por Ley Guía Clínica Evaluación de Resultados Estándares de calidad

6. “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” 1968 --- 2008 Evaluación de Resultados. Estándares de calidad

7. 4 días 4 meses

8. Cambio en los Indicadores de calidad Sobrevida Reintegro Psicosocial Resultado Estético Funcional

9. Experiencia Nuestro n : 130 Grandes Quemados al año ¿n? 2005 a 2008 380 Grandes Quemados 3000 Intervenciones Quirúrgicas 8000 días en UPC 4000 días de VM

11. RESULTADOS

12. Negociación de recursos Modelo Clásico Pedir Mayores Recursos Alternativa: Resultados. Instrumento de Negociación Mejorar Resultados Mejoría de Resultados Pedir Mayores Recursos

15. Servicio de Quemados HUAP Junio 2007

16. Servicio de Quemados Transitorio HUAP. Marzo 2008

17. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril de 2008

18. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008

19. ¿Impacto del AUGE en Grandes Quemados ? Mejoría de resultados es anterior al AUGE Responder Preguntas Sistematizar Indicaciones Protocolizar Procedimientos Registrar Procesar Evaluar

20. Responder las preguntas que surgen de la experiencia Cada Nueva Experiencia Enriquece y Modifica el conocimiento Anterior Crear Nuevo Conocimiento

27. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final

30. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía

35. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

36. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

38. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas

39. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

41. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente

42. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto

45. Diagnóstico en Quemados Graves

46. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial

48. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico

49. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito

50. Protección del queratinocito. 1.- Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema 2.- Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido

51. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

52. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Facilitar la Tarea del Queratinocito

55. Queratinocito Agotado

56. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

57. Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

58. 75 % 11 días 75 % 19 días

62. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención

65. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.

66. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? ¿Hasta plano muscular? En pacientes de alto riesgo vital. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

68. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores

69. Espesor Total Escarectomía Precoz

70. ¿Siempre Homoinjerto?

72. Manejo en UPC Impacto del AUGE en Grandes Quemados .

75. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿ Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará peor? Decisión Conjunta Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Planificación estratégica Diseño de camino Crítico

81. En una perspectiva estratégica Desarrollo de la Red Asistencial ¿Dónde pueden tratarse quemados críticos?

84. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)

85. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida

89. COCHIN Groupe hospitalier COCHIN - SAINT-VINCENT DE PAUL Groupement hospitalier universitaire Ouest

90. Hôpital d'instruction des armées Percy Servicio de Quemados

91. Servicio de Quemados. Hospital de Instrucción de las FFAA. Percy. Clamant. París.

92. www.ciplast.cl http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/tema_mes_7.php Congreso Cirugía Pucón. Noviembre de 2008 Curso del American Collegue. Mayo de 2009

95. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú

96. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina

97. Desastre aéreo en Peñalolén

98. Muchas Gracias por su atención http://www.slideshare.net/docvillegas www.ciplast.cl [email_address] “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” Impacto del AUGE en Grandes Quemados .