Versión para Slideshare de Conferencia preparada para La Sesión de Trauma del Congreso de Cirujanos. Pucón 2010. Resume las actividades necesarias de ejecurar en el período anterior a derivar a un Centro con capacidad de Resolución.

1. Dr. Jorge Villegas Jefe de Servicio de Quemados HUAP Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico Rol del cirujano en el Trauma Térmico. Primeras 72 horas

2. ¿Por qué Trauma Térmico y no Quemaduras? Quemaduras “ Lesión producida por energía calórica”

6. Contexto Cambios en la sobrevida. ( Heimbach DM) Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Sustitutos Dérmicos

7. Indicador de Resultado % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005

8. RESULTADOS

9. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)

12. Diagnóstico Pronóstico Secuencia de Procesos Resultado Intervención Desencadenar una cadena de Procesos

13. Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores Resultado Resultado Resultado

15. [email_address] Quemados Graves Adultos en Chile Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009 Nuestro n

16. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 15 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%

17. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar

19. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

20. Distribución Geográfica 91%

22. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación

24. Optimizar la indicación de Intubación No es fácil. Analizar Escenario Agente Mecanismo Estado de conciencia. Elegir el mejor tubo. ¿Cómo?

25. Intubación de emergencia. Tubo pequeño Posible intubación Traumática Aumento de la infección Posible lesión de vía aérea Limitación para Broncoscoscopía Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%

27. Problemas en el Tratamiento Aporte de Volumen. Dificultad para calcular aporte. Mayor aporte en INIH el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH. Riesgo de la reanimación excesiva.

28. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo Diuresis PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

31. Herramientas complementarias Videolaringoscopía Optica de 30º

33. Tratamiento local inicial

34. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?

39. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico

41. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

42. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final Resultado Resultado Resultado

44. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía. Abrir la Escara Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

48. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas

49. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

50. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada

54. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal

57. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Rabdomiolisis Síndrome de Compartimento Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!

58. = Intensidad 2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule

59. Magnitud de la Lesión Voltaje Amperaje Resistencia Tiempo de contacto Trayectoria Tipo de corriente

60. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje

62. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg

63. Sindrome Compartimental. Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!

67. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Grupos de gravedad comparados Sobrevida excepcional Crítico Grave Moderado Leve Grupos de gravedad Eléctricas Otras causas 0% 25% 50% 75% 100 %

68. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100 % MORTALIDAD Q. Eléctricas Otras causas

69. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas

70. Evitar complicaciones Quirúrgicas Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial

71. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico ? Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.

72. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales . Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación

73. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte

74. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias

78. ¡Proteger el queratinocito! Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido Calidad del apósito Primario Interfase Microporosa Semipermeable

79. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración

80. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas

82. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total

83. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable

85. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata

88. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP. El resultado de la Inversión

89. Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia Dr. Jorge Villegas www.cirugiaplasticayquemados.cl