Anestesia embarazada cir_no_obstetrica

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Anestesia embarazada cir_no_obstetrica

  1. 1. ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOSQUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LAEMBARAZADAANGELES MIÑAMBRES VILLARMIR de Anestesiología y ReanimaciónHospital Clínico Universitario de Valladolid
  2. 2. Introducción 1,5% de los embarazos Tipos de cirugía:  Traumatismos  Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario…  Cirugía programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugía…  Cirugía obstétrica: cerclaje cervical…  Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis Tratamiento anestésico. Objetivos  Seguridad materna  Preservación del embarazo  Bienestar fetal  Evitar teratogenia Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad fértil
  3. 3. ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO Aumento de las demandas metabólicas. Cambios hormonales: aumento de estrógenos, progesterona y betaendorfinas Cambios mecánicos debido al crecimiento del útero y las mamas
  4. 4. Seguridad materna.Implicaciones anestésicas APARATO DIGESTIVO Aumento de Aumento de Evacuación, alcalinización Evacuación, alcalinización volumen y acidez volumen y acidez del contenido: citrato sódico del contenido: citrato sódico gástricas gástricas de elección. de elección. Relajación del EEI Relajación del EEI Evitar en primer trimestre :: Evitar en primer trimestre omeprazol y antiH2 omeprazol y antiH2 Protección vía aérea. Protección vía aérea. “Estómago lleno ““> 18 sem “Estómago lleno > 18 sem
  5. 5.  RESPIRATORIO La gasometría normal en el embarazo: La gasometría normal en el embarazo: --ligero aumento de la PaO2 ligero aumento de la PaO 2 --disminución de PaCO2 disminución de PaCO 2 --compensación metabólica parcial compensación metabólica parcial↑↑Consumo O2 Consumo O2 Mala tolerancia aala apnea Mala tolerancia la apnea↓↓CRF Preoxigenación / /desnitrogenización Preoxigenación desnitrogenización CRF Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Utilizar TOT mas pequeños (6.5)↓↓PaCO2 yybicarbonato PaCO2 bicarbonato Preparar dispositivos para intubación Preparar dispositivos para intubación difícil difícilmenor concentración de Hbmenor concentración de Hb Evitar hiperventilación Evitar hiperventilaciónDificultad para intubarDificultad para intubar
  6. 6.  CARDIOVASCULAR↑↑Gasto cardiaco Gasto cardiaco Mantener GC yyvolumen para Mantener GC volumen para asegurar flujo UP asegurar flujo UP  20% 5-8 sem  20% 5-8 sem Podrían requerir más volumen para Podrían requerir más volumen para  50% 20-25 sem  50% 20-25 sem mantener TA mantener TACompresión aorto-cava. ↓↓RVCompresión aorto-cava. RV Monitorizar PVC yyPAP si es Monitorizar PVC PAP si es↑↑Volumen plasmático Volumen plasmático necesario necesarioRespuesta alterada aafármacos Respuesta alterada fármacos Efedrina : :fármaco de elección Efedrina fármaco de elecciónvasoactivos vasoactivos (propiedades venoconstrictoras) (propiedades venoconstrictoras) Fenilefrina: si taquicardia, estenosis Fenilefrina: si taquicardia, estenosis aórtica, (¿fármaco de elección ?) aórtica, (¿fármaco de elección ?)
  7. 7.  Hematología Anemia dilucional Anemia dilucional Valorar hemograma y Valorar hemograma y Leucocitosis coagulación coagulación Leucocitosis Hipercoagulabilidad Profilaxis de TVP Profilaxis de TVP Hipercoagulabilidad (vendaje elástico de las (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) piernas en 2º trimestre) SNC ↓ CAM ↓ CAM ↓ 30% de las dosis de AL y ↓ 30% de las dosis de AL y ↑ Sensibilidad aaAL ↑ Sensibilidad AL anestésicos volátiles anestésicos volátiles
  8. 8. Renal↑ FG y ↓ creatinina ↑ FG y ↓ creatinina Ajustar dosis fármacos Ajustar dosis fármacosCompresión ureteralCompresión ureteral Prevención de ITU Prevención de ITU
  9. 9. Preservación del embarazo ↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) NO betamiméticos de forma profiláctica. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana 24. Si inicio de contracciones  Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato de magnesio. Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino. (dosis 0,5 – 1 CAM ). Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostignina liberación de acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).
  10. 10. Bienestar fetalHipoxia materna  hipoxia fetalHipoxia materna  hipoxia fetalHiperoxia materna : :Hiperoxia materna no efectos nocivos no efectos nocivos la PaO2 fetal no supera 65 mmHg la PaO2 fetal no supera 65 mmHg Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal: Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal: constricción arteria umbilical constricción arteria umbilical desviación izda. curva de Hb desviación izda. curva de Hb ¡NO HIPERVENTILAR !! ¡NO HIPERVENTILAR
  11. 11. Bienestar fetal Normalizar PaO2 materna. Mantener PaCO2 alrededor de 30 mm Hg. Evitar hipotensión: – Hidratación con cristaloides. – Desplazamiento uterino o decúbito lateral. – Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas. – Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales. – Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP. Extracción fetal ante signos de sufrimiento (feto viable) Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresión respiratoria fetal) Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la colinesterasa plasmática está disminuida Disminuir 30% dosis de AL y anestésicos volátiles.
  12. 12. Consideraciones anestésicasAnestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétricaParto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el fetoNo deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterinaMantener trabajo del parto No estimular el trabajo del partoEfecto en la madre con mínimo efecto Poca importancia la sedación oen el feto depresión respiratoria del fetoMantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario
  13. 13. Evitar sustancias teratógenasLa recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más segurospor los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos parael Duncan et al: feto” – ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% ) – NO se demuestra ↑ anomalías congénitas  El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis)  Anestésicos halogenados son seguros. ¿N2O?  Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe evidencia de teratogenicidad  No hay asociación entre el uso puntual de benzodiacepinas (preinducción ) y el labio leporino  Tratamiento del dolor – Evitar AINE y AAS  cierre prematuro de ductus – Evitar codeína en el primer trimestre
  14. 14.  Antibióticos – Penicilinas y cefalosporinas son inocuas. – Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos . Pueden ser usados en caso de infecciones graves. – Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. Antihipertensivos. – NTG y nitroprusiato pueden ser usados. – ¿Betabloqueantes?  Uso puntual de esmolol y labetalol no produce bloqueo importante en el feto. – Evitar IECA. Exploraciones radiológicas. – Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo. – Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?
  15. 15. CIRUGIA LAPAROSCÓPICA BENEFICIOS BENEFICIOS RIESGOS RIESGOSanalgesia postoperatoriaanalgesia postoperatoria Hipoperfusión útero placentaria Hipoperfusión útero placentariacomplicaciones herida (neumoperitoneo) (neumoperitoneo)complicaciones heridariesgo de parto prematuro Lesiones uterinas yyfetales (trocar) Lesiones uterinas fetales (trocar)riesgo de parto prematuro RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES Diferir cirugía aa2º trimestre Diferir cirugía 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en Usar técnica abierta para entrar en abdomen abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneo el neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) bajas (<15 mm Hg)
  16. 16. Traumatismos Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ••no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) ••la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. ••la capacidad de compensación metabólica esta reducida la capacidad de compensación metabólica esta reducida
  17. 17. Traumatismos El ABC de la reanimación no varía. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)  PIC  medidas para   PIC  medidas para  Aporte temprano O2 Aporte temprano O2 TA cruenta. TA cruenta. Evitar compresión aorto-cava Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesos Accesos venosos gruesos Sangrado  trauma abdominal/pélvico Sangrado  trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente
  18. 18. Cirugía Cardiaca Incremento riesgo materno Incremento riesgo materno Mortalidad fetal  30% Mortalidad fetal  30% CEC se asocia  Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro  cesárea antes de CEC RECOMENDACIONES PARA CEC: RECOMENDACIONES PARA CEC: --Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto. Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto. --Evitar la hemodilución severa. Evitar la hemodilución severa. --Mantener normotermia o ligera hipotermia. Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.
  19. 19. Recomendaciones generales para la anestesia Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre. trimestre Visita preanestésica para ↓ ansiedad. Profilaxis broncoaspiración y TVP. TVP Atención a la dificultad de intubación. Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20 Preferible anestesia locorregional. locorregional Analgesia  Una pobre analgesia compromete al feto. Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. ↓ 30% dosis de AL y halogenados. Evitar N20 en el primer trimestre Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.

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