1. Colon
DR. ARSENIO TORRES
DELGADO CG

2. ANATOMIA
• El intestino grueso esta formado por las
siguientes estructuras anatomicas
▫ Valvula Ileocecal
▫ Apendice
▫ Ciego
▫ Colon ascendente
▫ Colon Transverso
▫ Colon descendente
▫ Sigmoides
▫ Ano-recto

4. Anatomia
Ciego
Situado en fosa iliaca derecha
En 60% de paciente se encuentra en pelvis
verdadera
20% de los individuos tienen ciego movible
verdadero
Entre colon inferior y el ciego pueden insertarse
pliegues del mesenterio del ileon terminal que
forman una fosa ileocecal superior y otra
inferior.

5. Colon

6. Colon
• Colon
▫ Unido a la pared posterior del cuerpo y recubierto
por peritoneo en su parte anterior, externa e
interna.
▫ Variaciones:
 Surco paracolico
 Escotadura paracolica
 Colon movible con mesenterio

7. Colon
• Cuando existe un mesocolon,
son extremadamente movibles
el ciego y el colon ascendente
proximal (Ciego móvil)
• Puede dar por resultado un
vólvulo del ciego y el colon
derecho

8. Colon
• La disminución de la
movilidad de colon puede
depender de bandas de tejido
conjuntivo anormales que
pasan a través del colon
ascendente abajo del peritoneo
(membrana o velo de jackson)
• Pueden tener o no
vascularización

9. Colon
Colon transverso
• El colon transverso inicia en el punto en que el colon
gira súbitamente a la izquierda (Angulo hepático)
• Termina en otro doblamiento hacia abajo brusco
(Angulo esplénico), relacionado con la superficie
superoexterna del bazo, la cola del páncreas arriba y
la superficie anterior del riñon izquierdo adentro.
• Tiene un mesenterio fusionado secundariamente
con la pared posterior de la trascavidad de los
epiplones. Apoyado por el ligamento renocolico,
una parte del mesocolon transverso.

11. Colon
Colon descendente
• El colon descendente esta recubierto en la parte
anterior por peritoneo.
• Normalmente carece de mesenterio en las áreas
externa e interna.
• Cuando existe un mesenterio rara vez es largo
para permitir el vólvulo del colon izquierdo.

12. Colon
• A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente
se constituye en el colon sigmoide:
▫ Iliaca (fija)
▫ Pelvica (Mesenterio)

14. Recto y ano
• Recto y conducto anal
La unión entre el colon sigmoide y el recto suele
describirse como:
▫ El nivel al cual desaparece el mesenterio sigmoide,
así mismo las saculaciones y apéndices epiploicos,
y se ensanchan las tenias para formar una capa
muscular completa (transición larga)
▫ El nivel al cual se divide la arteria hemorroidal
superior enramas izquierda y derecha

15. Recto y ano
• Anatomia General
▫ Las capas de la pared del intestino grueso son en
escencia similares a las del delgado.
▫ Sus diferencias principales son:
 Ausencia de vellosidades mucosas
 Muscular externa longitudinal en 3 bandas precias
(tenias) en lugar de un cilindro continuo
 Presencia de apéndices epiploicos

16. Recto y ano
• Recto
▫ El recto superior contiene tres pliegues:
 Superior izquierdo
 Medio derecho
 Inferior izquierdo (valvulas de Houston)
▫ Durante la sigmoidoscopia se encuentran 4-7 cms,
8-10cms, 10-12 cms del anillo anal.

17. Recto y ano
• Conducto anal
▫ Rodeado por 2 capas de músculo liso
▫ La más interna formada por una túnica circular
(esfinter interno del conducto anal)
▫ La segunda capa de musculo liso está constituida
por fibras longitudinales que se continúan con las
fibras de las tenias del colon
▫ Las fibras musculares longitudinales impiden la
separación de los elementos esfinterianos entre sí.

19. Recto y ano
• El esfinter externo, constituido por músculo
estriado tiene 3 asas separadas:
▫ Subcutánea
▫ Superficial
▫ Profunda
• Confieren un cierre anal eficiente
• La porción subcutanea rodea las desembocadura
del ano y se inserta en la piel perianal en la parte
anterior.

20. Recto y ano
• La porción superficial rodea el ano y se une al
ligamento anococcígeo, que se fija en la parte
posterior al coccix.
• En la parte Anterior se insertan algunas fibras en
los músculos perineales transversos en el cuerpo
perineal y origina un espacio potencial hacia el
cual pueden abrirse fistulas anteriores.
• La porción profunda rodea al conducto y esta
relacionada estrechamente con el cabestrillo
puborrectal.

21. Recto y ano

22. Recto y ano
• Recubrimiento del conducto anal quirugico
• 3 regiones histologicas
▫ Zona cutánea (linea anocutanea)
 Recubierta de piel pigmentada, foliculos
pilosos,glandulas sebaceas.
▫ Zona transicional
 Piel modificada con glándulas sebaceas sin pelo
▫ Linea pectinada
 Definen los bordes libres de las valvulas anales.

23. Vasculatura de colon y recto
• Arterias
▫ Arteria Mesentérica Superior
 Ciego y colon reciben su irrigación de dos ramas de
la arteria mesentérica superior: Arteria ileocólica y
cólica derecha superior.
 Estas ramas forman arcadas que pasan a vasos
rectos a la pared del lado interno del colon.
 En la superficie de colon se dividen en ramas corta y
larga
 Las primeras irrigan lado interno o mesentérico del
colon y las últimas el lado externo o antimesentérico.

25. Vasculatura de colon y recto
• El colon transverso recibe
irrigación dela arteria cólica
media que proviene de la
arteria mesenterica superior.
• La porción izquierda del colon
transverso está irrigada por la
arteria cólica izquierda, una
rama de Art. Mesenterica
inferior.

26. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Cólica Media
▫ Irriga a colon transverso y se
bifurca de 3 a 11 cms de la
pared del colon. Puede no
existir en 5 a 8% de
población.
▫ Origen en arteria mesenterica
superior en la mayor parte de
los casos.
▫ Puede originarse de la arteria
pancreatoduodenal inferior.

27. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Mesentérica Inferior
▫ Proviene de la Aorta a nivel de L3
▫ Longitud varia de 1.5 a 9 cms
▫ Ramas
 Ateria Colica Izquierda (ascendente)
 Arterias Sigmoideas (1 a 9 ramas)
 Arteria Hemorroidal Superior

29. Vasculatura de colon y recto
• Arteria Marginal (Drummond)
▫ Constituida por una serie de
arcadas.
▫ Forman un vaso único que
sigue paralelo al borde
mesentérico del intestino
grueso, a una distancia de 1 a
8 cms de la pared intestinal.
▫ Puede terminar en la arteria
hemorroidal superior.

31. Vasculatura de colon y recto
• Variaciones en las arterias
A) Patron Típico
B) Arteria marginal
incompleta en X
C) Arterias del colon,
generalmente hay menos
D) Patron de las arterias
sigmoideas (punto crítico
de Sudeck)

32. Vasculatura de colon y recto

33. Vasculatura de colon y recto
• Arterias del recto y conducto anal
▫ Hemorroidal superior
▫ Hemorroidal Media
▫ Hemorroidal Inferior
• El recto y el conducto anal reciben irrigación de
una arteria sola y dos pares de ellas.

35. Vasculatura de colon y recto
• La arteria hemorroidal
superior proviene de la arteria
mesentérica inferior y
desciende a la pared posterior
del recto superior.
• Se divide y envía ramas
derecha e izquierda a las
paredes laterales de la porción
media del recto hasta la línea
pectinea.

36. Vasculatura de colon y recto
• El tronco principal de la
arteria hemorroidal media es
inferior al tallo rectal. Puede
correr peligro al separar el
recto de las vesículas
seminales, la próstata y la
vagina.
• En hombres irriga
principalmente musculatrua
rectal y la prostata.

37. Vasculatura de colon y recto
• Las arterias hemorroidales
inferiores provienen de las
arterias pudendas internas y
siguen en sentido ventral hacía
la línea media.
• Irrigan conducto anal distal,
línea pectinea.
• La Arteria Sacra media se
origina justo arriba de la
bifurcación de la aorta y
desciende atrás del peritoneo,
en la superficie anterior de las
vértebras lumbares inferiores, el
sacro y el cóccix. Envia varias
ramas muy pequeñas a la pared
posterior del recto.

38. Colon
• El colon se origina del intestino
medio y el intestino posterior o
caudal
• Intestino medio:
▫ Ciego, apéndice
▫ Colon Ascendente
▫ 2/3 proximales del colon
transverso
• Intestino posterior:
▫ 1/3 proximal de transverso
▫ Colon descendente
▫ Sigmoides
▫ Recto
▫ Ano
• Irrigación
 Arteria mesentérica superior

39. Embriologia
• Colon
▫ Derivado del Intestino Medio
 Ciego y apéndice vermiforme
 Colon ascendente
 Mitad derecha a dos terceras partes del colon
transverso
▫ Irrigación
 Arteria mesentérica superior

40. Embriologia
• Las asas del intestino
medio están suspendidas
de la pared abdominal
dorsal gracias a un
mesenterio alargado

41. Embriologia
• Rotación del intestino medio
▫ Se forma el asa del intestino medio
▫ Herniación umbilical fisiológica
 Inicio de 6ª semana
 Migración normal del intestino medio hacia adentro
del cordón umbilical
▫ Asa de intestino medio
 Extremidad craneal
 Extremidad caudal

42. Embriologia
• La extremidad craneal crece
con rapidez y forma las asas
intestinales
• La extremidad caudal sufre
muy pocos cambios a
excepción del divertículo
cecal

43. Embriologia
• Dentro del cordón umbilical, el asa de intestino
medio gira 90º alrededor del eje de la arteria
mesentérica superior
▫ Extremidad craneal hacia la derecha
▫ Extremidad caudal hacia la izquierda
• Se forma el intestino delgado (yeyuno e íleo)

44. Embriologia
• Regreso del intestino medio al
abdomen
▫ 10ª semana de gestación
▫ Reducción de la hernia del
intestino medio
▫ Intestino delgado (ext.
Craneal) regresa primero
 Posterior a arteria
mesentérica superior
 Ocupa porción central del
abdomen
▫ Intestino grueso nueva
rotación de 180º contrario a
manecillas de reloj sumando
270º

45. Embriologia
• Ciego
▫ Regresa finalmente
▫ Ocupa el lado derecho del
abdomen
▫ Caudal al lóbulo derecho
hepático
• Colon ascendente
▫ Se hace reconocible conforme
se alarga la pared abdominal
posterior.

46. Embriologia
• Ciego y apéndice Vermiforme
▫ Diverticul0 cecal aparece en la sexta semana
▫ Protuberancia sobre borde anti mesentérico de
extremidad caudal de intestino medio
▫ El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido
como el resto (Apéndice)

47. Embriología

48. Embriologia
• Variaciones de posición de Apéndice
▫ A medida que se agranda colon ascendente puede
localizarse:
 Rectrocecal (posterior al ciego) 64% población
 Retrocólico (posterior a colon)
 Pélvico (sobre borde de pelvis)

49. Embriología

50. Embriologia
• Malformaciones del intestino medio
▫ La mayor parte surge de Rotación incompleta,
fijación incompleta o ambas
• Onfalocele
▫ 1de casi 6000 nacimientos
▫ Resulta de la incapacidad para regresar a la
cavidad abdominal durante la 10ª semana
▫ 1 sola asa de intestino o la mayor parte
▫ Cubierta de saco es el epitelio de cordón umbilical.

51. Embriología
• Falta de rotación del intestino
medio
▫ Suele denominarse colon
colocado a la izquierda
▫ Asintomático
▫ Puede ocurrir un vólvulo
(torsión) el intestino
▫ Surge cuando el asa de
intestino medio no gira
conforme entra al abdomen
▫ Puede obstruir la arteria
mesentérica superior
resultando en infarto y
gangrena.

52. Embriología
• Rotación Mixta y vólvulo
▫ El ciego se sitúa inferior al
píloro y se fija a la pared
abdominal posterior.
▫ Puede provocar obstrucción
duodenal por vólvulo
intestinal (bandas
peritoneales).
▫ Se origina por rotación
incompleta delos últimos 90º
de rotación.

53. Embriologia
• Rotación invertida
▫ Rotación de asa de intestino
medio a favor de manecillas
de reloj
▫ Duodeno se situara anterior a
la arteria mesentérica
superior.
▫ Colon transverso se situara
posterior a la arteria.
▫ Puede haber obstrucción de
colon transverso por presión
de la arteria.

54. Embriología
• Ciego y Apéndice
subhepáticos
▫ No es muy frecuente
▫ Adherencia de Ciego a
superficie inferior del hígado
durante periodo fetal inicial
▫ Arrastrado en sentido
superior conforme hígado
disminuye de tamaño
▫ Problema diagnóstico en
Apendicitis

55. Embriología
• Ciego Móvil
▫ 10% de población
▫ Puede herniarse en el conducto inguinal derecho
▫ Resultado de la fijación incompleta del colon
ascendente
▫ Puede ocurrir torsión del ciego

56. Embriologia
• Intestino Posterior
▫ Derivados:
 1/3 izquierdo hasta la mitad o porción distal del
colon transverso
 Colon descendente
 Colon sigmoide
 Recto
 Porción superior del conducto anal
 Epitelio de la vejiga y mayor parte de la uretra

57. Embriología
• Intestino posterior
▫ Irrigación
 Arteria mesentérica inferior
▫ Cloaca: porción terminal de
intestino posterior
▫ Membrana cloacal
 Compuesta por endodermo
de la cloaca
 Ectodermo del proctodeo o
fosa anal
▫ Porción terminal de la cloaca
recibe ventralmente al
alantoides

58. Embriología
• Fijación de intestino posterior
▫ Colon descendente se hace
retroperitoneal
▫ El mesenterio del colon
sigmoide se conserva aunque
es más corto que el del
embrión.

59. Embriología
• Cloaca
▫ Se divide en 2 porciones
 Ventral
 Dorsal
▫ Recto y porción craneal del
conducto anal
▫ Seno urogenital ventralmente
• Proctodeo
▫ Fosa ectodérmica
▫ 1/3 inferior de conducto anal

60. Embriología
• Malformaciones intestino posterior
▫ Mayoría en región anorrectal
▫ Desarrollo anormal de tabique urorrectal

61. Anomalias congénitas de colon
• Estenosis y atresias
▫ Ocurren en el mismo patrón que intestino delgado
▫ Menos comunes en colon
▫ Frecuencia 4.6 a 11.5%
▫ Atresias diafragmáticas (more tipo 1)
 Colon sigmoides colon ascendente
▫ Atresias segmentarias completas (more tipoIII)
 Colon transverso

62. Embriologia
• Malformaciones Anorrectales
▫ Agenesia Anal, con fístula o
sin ella
 Separación incompleta de la
cloaca por el tabique
urorrectal
 1/3 parte de las
malformaciones urorrectales

63. Embriología
• Estenosis Anal
▫ Posición normal pero
conducto anal es angosto
▫ Debido a ligera desviación
dorsal del tabique urorrectal

64. Embriología
• Atresia membranosa o ano
imperforado
▫ Separado del conducto anal
por una capa delgada de
tejido
▫ Debido a defecto de
perforación de membrana
anal al final de 8ª semana

65. Embriología
• Atresia Rectal
▫ El conducto anal y recto están
presentes pero separados
▫ Debido a recanalización
anormal del colon o
suministro sanguíneo
defectuoso

66. Embriologia
• Enfermedad de Hirschsprung
▫ Colon agangliónico
▫ Resultado de células ganglionares en el colon
distal
▫ Error en la migración de células ganglionares
hacia el colon a partir de la cresta neural
▫ Ausencia de células ganglionares parasimpáticas
en los plexos de Auerbach y Meissner

67. Embriología

68. Embriología

69. Histología
• Epitelio del ciego, colon y recto superior
▫ Células cilindricas
▫ Células mucosas (caliciformes)
▫ Celulas de micropliegues ocasionales

70. Histología
• Celulas cílindricas
▫ Glandulas intestinales
▫ Son las más numerosas
▫ Intercambio de iones
▫ Reabsorción de agua
▫ Anticuerpos IgA

71. Histologia
• Células mucosas
(Caliciformes)
▫ Estructura similar a intestino
delgado
• Células de micropliegues
▫ Presentan microvellosidades
largas
▫ Situadas sobre foliculos
linfoides
• Células precursoras
▫ En la base de las glandulas
intestinales
▫ Mitosis periódicas para
producir flujo de células

72. Histología
• Células enteroendocrinas
▫ Sobre las bases de las glándulas
▫ Secretan en la lamina propia
• Células en Cepillo
▫ Infrecuente célula epitelial cilíndrica
▫ Penacho apical de largas microvellosidades rectas

73. Histología
• Glándulas Criptas del Colon
▫ Tubulos epiteliales estrechos
▫ Proporcionan aspecto criboso
a mucosa
▫ Tapizadas por células
epiteliales cilíndricas

74. Histología
• Lamina propia
▫ Formada por tejido
conjuntivo que proporciona
soporte al epitelio
▫ Foliculos linfoides solitarios
 Más abundante en ciego,
apéndice y recto.

75. Histología
• Muscularis Mucosae
▫ Contiene capas
 Longitudinal
 Circular
• Submucosa
▫ Similar a la de intestino
delgado
• Muscular externa
▫ Capa longitudinal externa
▫ Circular interna de músculo
liso

76. Histología

77. Histologia
• Tenias Colicas
▫ Bandas longitudinales
▫ 3 tenias
 Tenia libre
 Anterior en el cielo, colon
ascendente, descendente
y sigmoide
 Tenia Mesocolica
 Posteromedial en el ciego,
colon ascendente,
descendente y sigmoides
 Tenia epiploica
 Posterolateral en el ciego

78. Histologia

79. Histología
• Serosa
▫ Peritoneo Visceral
▫ Extensión variable
▫ Forma pequeños apéndices
epiploicos
▫ Tejido conjuntivo laxo
subseroso conecta el
peritoneo con la capa
muscular externa.

80. Invervación
• Se divide en
▫ Simpatica
▫ Parasimpatica
• Simpatica (inhibidores)
▫ Ciego, Apendice, colon
ascendente, 2/3 derechos de
transverso
▫ Procedente de ganglios
celiacos y mesentericos
superiores
• Parasimpatica (estimulantes)
desde el vago

81. Invervación
• Parasimpática
▫ Nervio Vago
▫ De nervios esplácnicos pélvicos
▫ Pasan a los plexos hipogástricos inferiores
 Inervación recto, mitad superior del canal anal
• Nervios Simpáticos
▫ Provienen de T6-T12, L1-L3

82. Inervación
• Recto y Ano
▫ Esfinter ínterno
 Fibras simpáticas
 Plexo hipogástrico
 Fibras parasimpáticas
 Nervios esplacnicos pelvicos (S2,S3,S4)
 Motora de esfínter externo
 Rama rectal inferior de nervio pudendo (S2,S3)
 Rama perineal de S4

83. Inervación

84. Invervación
• La distensión rectal inicia la
relajación del esfínter anal
interno
• Cierre voluntario efectivo del
esfínter anal externo

85. Invervación
• Defecación con
relajación de ambos
esfinteres
• Contracción muscular
de la pared rectal
• Aumento de la presión
intraabdominal

86. Recto
• Fascias y espacios rectales
▫ Fascia pelvica pararrectal
 Tej. Conjuntivo laxo
▫ Fascia de Waldeyer
 Desde superficie anterior del
sacro inferior
▫ Fascia rectovesical
 Entre el recto y las vesiculas
seminales

90. • Asas del esfinter anal
▫ Profunda
▫ Superficial
▫ Subcutanea

91. Drenaje venoso
• Siguen el mismo trayecto arterial
▫ Vena mesentérica superior:
 Ciego
 Colon ascendente
 Colon transverso
▫ Las venas de la flexura hepática

92. Drenaje Venoso
• Venas rectales superiores
▫ Proceden de plexo rectal
interno
• Venas rectales medias
▫ Submucosa de ampolla rectal
• Venas rectales inferiores
▫ Drenan el plexo rectal
externo canal anal inferior

94. Drenaje linfático
• Ganglios mesentéricos
▫ 100 – 150
▫ 3 series:
 Murales (ramas terminales de art.yeyunales e
ileales)
 Intermedios
 Yuxtaarterial (tronco superior de art. Mesenterica
superior)

95. Drenaje linfatico
• Ganglios ileocolicos
▫ 10 – 20 alrededor de art.
Ileocolica
 Ileales
 Ileocolicos anteriores
 Ileocolicos posteriores
 Apendicular

96. Ganglios Colicos
• 4 grupos
▫ Epicolicos
▫ Paracolicos
▫ Colicos intermedios
▫ Colicos pretermiales

97. Drenaje linfatico
• Recto y conducto anal
▫ Arriba de la linea pectinea el
drenaje es por los ganglios
mesentéricos inferiores
▫ Debajo de la línea pectinea el
drenaje es por los ganglios
inguinales

98. Fisiologia
• El colon es el mayor sitio de absorción de agua e
intercambio electrolítico
• 90% de agua de líquido ileal es absorbido al día
(aproximadamente 1000 a 2000 mL/d) hasta
5000 ml como máximo

99. Fisiologia
• El sadio es absorbido activamente por la bomba
Na-K ATPasa.
• Absorción de hasta 400 meq/día
• El agua se absorbe pasivamente en un gradiente
osmótico junto al sodio transportado

100. Fisiologia
• K
▫ Secretado en la luz colónica
▫ Absorbido por difusión pasiva
• Cl
▫ Es absorbido activamente por un intercambio
Cloro-Bicarbonato

101. Fisiología
• Requiere acción
coordinada de 3
funciones:
▫ Absorción
▫ Secreción
▫ Motilidad

102. Fisiología
• Función absortiva
▫ Fundamentalmente colon ascendente
▫ Absorción de agua
▫ Deshidratación de las heces
▫ Electrolitos
▫ Vitaminas
▫ Ácidos grasos
▫ Compuestos nitrogenado

103. Fisiología
• Función secretora:
▫ Células Caliciformes
 Producción de secreción
mucosa viscosa y alcalina
 Protege la mucosa y
neutraliza ácidos
irritantes producidos por
fermentación bacteriana

104. Fisiologia
• Degradación bacteriana de proteínas y urea
produce Amoniaco
• Amoniaco es obsorbido y transportado al higado
• Absorción es dependiente del pH
▫ Disminución de absorción debido a bacterias
colonicas disminuidas o aumento en el pH
intraluminal (administración de lactulosa)

105. Fisiologia
• Ácidos grasos de cadena corta
▫ Acetato, butirato y propionato
▫ Producidos por fermentación bacteriana de la
dieta
▫ Fuente de energía para la mucosa colónica
▫ La ausencia de fuente dietética puede ocasionar
atrofia de mucosa (ej. Ileostomia, colostomia)

106. Fisiología
• Microflora de colon
▫ Bacterias representan 30% de peso fecal seco
▫ Anaerobios predominantemente:
 Bacteroides
 Escherichia coli
▫ Metabolismo de
 Carbohidratos
 Proteínas

107. Fisiología
• Microflora de colon
▫ Participa en el metabolismo
de
 Bilirrubina
 Ácidos biliares
 Estrógenos
 Colesterol
▫ Bacterias también necesarias
para producción de Vitamina
K
▫ Supresión de Clostridium
Difficile

108. Fisiología
• Gas intestinal
▫ Proviene de aire deglutido, difusión de sangre,
producción intraluminal
• Componentes
▫ Nitrógeno
▫ Oxígeno
▫ CO2
▫ Hídrogeno
▫ Metano
• 100 a 200 ml gas/día
• Flatos 400 a 1200 mL según alimentación

109. Fisiología
• Motilidad
▫ No es cíclica
▫ Contracciones intermitentes
• Amplitud baja
▫ Corta duración
▫ Ocurren en brotes
▫ Tiempo para absorción de agua y electrolitos
• Amplitud alta
▫ Movimientos en masa
▫ Activación colinergica

110. Fisiología
• Defecación
▫ Mecanismo coordinado
• Elevación de presiones
intraabdominales y rectales
• Relajación del piso pélvico
• Relajación refleja de esfínter
anal interno
• Reflejo de muestreo
(diferenciar heces solidas,
líquidas, gas)
▫ Respuesta de acomodación

111. La Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis
Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI)
comprenden una serie de enfermedades
inflamatorias idiopáticas y heterogéneas
resultado de una desregulación del sistema
inmune entérico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

112. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Espectro Clínico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de Crohn Colitis
ulcerativa
Colitis
indeterminada

113. Colitis Indeterminada
En casos en donde los hallazgos macroscópicos e
histológicos no cumplen los criterios para EC o
CUCI, se aplica el termino “colitis indeterminada”.
• Colitis Indeterminada, a favor de CUCI:
Lesión de la mucosa que semeja CUCI, pero sin fístulas,
inflamación mucosa transmural, lesiones skip o participación
del íleon.
• Colitis Indeterminada, a favor de EC:
Lesión regional similar a EC, pero sin granulomas o
agregado linfoide transmural en áreas sin úlceras profundas.

115. COLITIS ULCEROSA CRONICA
INESPECIFICA
(CUCI)

116. CUCI: epidemiología 1
• Distribución mundial.
• Prevalencia de 50 a 80:100,000; en áreas
de alta incidencia.
• Incidencia estable.
• En México, probablemente 10 veces menos.
• Posible dificultad diagnóstica en países con
colitis infecciosas frecuentes.

117. CUCI: epidemiología 2
• Adultos jóvenes (20 - 40a).
• Posible segundo pico en ancianos.
• Posible mayor frecuencia en mujeres.
• Predominancia en población judía.
• Incidencia familiar reconocida

118. CUCI: etiología
 Desconocida.
• Infecciosa: E Coli.
• Alergia a alimentos: leche.
• Factores ambientales:
Tabaquismo: riesgo relativo 2:6
Anticonceptivos orales

119. CUCI: patología, cambios
macroscópicos.
● 20% universal
● 40 a 50% limitado a
rectosigmoides
● Uniforme y proximal desde
recto
● Hiperemia, edema, aspecto
granular
● Ulceras
● Pseudopólipos
● Acortamiento o
estrechamiento del colon

120. CUCI: patología, cambios microscópicos
• Inflamación confinada a
la mucosa.
• Criptitis y microabscesos
de las criptas.
• Cambios sugerentes de
cronicidad (80%)
• Alteración de la
arquitectura de las
criptas, atrofia, aumento
del espacio intercripta,
agregados linfoides
basales, infiltrado
inflamatorio crónico.

121. CUCI: sintomatología
• Hemorragia de tubo digestivo bajo
• Diarrea.
▫ Expulsión de moco o pus.
• Dolor abdominal.
• Hiporexia, náusea, vómito, perdida de
peso, fiebre, disnea, fatiga, edema
periférico.

122. CUCI: evaluación de la gravedad.
CLINICA (Truelove/Witts).
▫ Leve: menos de 4 evacuaciones al día, con o sin
sangre, sin síntomas sistémicos y VSG normal.
▫ Moderada: > 4 evacuaciones al día, síntomas
sistémicos leves.
▫ Grave: > 6 evacuaciones al día, con sangre,
evidencia de afección sistémica por fiebre,
taquicardia, anemia o VSG > 30.

123. CUCI: evaluación de la gravedad.
Apariencia
endoscópica:
0 mucosa normal
1 pérdida del patrón vascular
2 mucosa granular no friable
3 friabilidad
4 hemorragia espontánea,
úlceras.

124. CUCI: evaluación de la gravedad.
Histología.
1. Sin inflamación significativa: ausencia de
inflamación aguda, microabscesos o
destrucción epitelial.
2. Inflamación leve a moderada: edema,
aumento del infiltrado inflamatorio, con
epitelio intacto.
3. Inflamación intensa (acentuada):
microabscesos, úlceras y exudado purulento.

125. CUCI: diagnóstico
• Combinación de los datos arrojados por la
historia clínica, la endoscopía y las biopsias.
• Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia,
trombocitosis, leucocitosis, elevación de
reactantes de fase aguda.
• Radiología: PSA, colon por enema.

126. COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICA
Manifestaciones Extraintestinales

127. CUCI: manifestaciones
extraintestinales.
Relacionadas con la actividad:
● Artropatía periférica
● Eritema nodoso
● Episcleritis
● Ulceras orales aftosas
● Hígado graso

128. CUCI: manifestaciones
extraintestinales.
Usualmente relacionadas con la
actividad:
● Pioderma gangrenoso
● Uveítis anterior

129. CUCI: manifestaciones
extraintestinales.
No relacionado con actividad:
● Sacroileítis
● Espondilitis anquilosante
● Colangitis esclerosante primaria

130. CUCI: tratamiento médico.
Objetivos:
● Inducción de la remisión
● Mantenimiento de la remisión.
● Prevención de las complicaciones.
● Optimización del momento de la cirugía.
 Dictado por la gravedad del episodio.

131. CUCI: tratamiento médico
• Aminosalicilatos
• 5 ASA + acarreador inactivo
• Sulfasalazina: sulfapiridina
▫ 90% llega a colon
▫ 35 a 80% de inducción de remisión con 4-6g/d
▫ Doble con respecto al placebo
▫ Efectos colaterales que obligan a la suspensión
en 15%

132. CUCI: tratamiento médico
• Mesalamina :
▫ Oral
▫ Tópica
• Corticosteroides:
▫ Tópico: enema/supositorio/espuma
▫ Oral/Parenteral
• Inmunomoduladores:
▫ 6 Mercaptopurina/Azatioprina
▫ Cyclosporina A/Metotrexate
• Infliximab

133. CUCI: tratamiento médico
• CORTICOESTEROIDES :
• Utiles en enfermedad activa
• PDN: 40 a 60 mg/día, en actividad moderada a grave
• No hay estudios que comparen vía oral vs IV
(hidrocortisona 100 mg c/6 a 8 hs)
• Utiles en forma tópica para colitis distal
• No han demostrado utilidad para mantenimiento
de la remisión

134. CUCI: tratamiento médico
• Budesonida
• Mayor actividad antinflamatoria tópica
• Mayor afinidad para el receptor glucocorticoide
• Metabolismo de primer paso de 90%
• No hay estudios que demuestren mayor beneficio
con budesonida oral en CUCI activo

135. CUCI: tratamiento
• Indicaciones quirúrgicas:
▫ Ataques graves que no responden a
tratamiento médico, cinco a siete días después
del inicio de esteroides
▫ Complicaciones de un ataque grave
(perforación, dilatación aguda)
▫ Enfermedad crónica continua que condicione
deterioro de la calidad de vida
▫ Displasia o carcinoma

136. CUCI: tratamiento
Riesgo de cáncer:
• Varía con la duración y la magnitud de la afección
colónica
▫ Estudio de Copenhague: 3.1% a los 25 años (=)
▫ Colectomía en esa cohorte: 32.4% a los 25 años
• Estudio de Estocolmo: 7.2% a los 20a y 16.5% a 30a
• Mayor riesgo en enfermedad adquirida en la infancia
• Posible disminución del riesgo en mantenimiento
c/5ASA

137. CUCI: complicaciones.
• Lesiones perianales
• Hemorragia masiva
• Perforación
• Estenosis
• Dilatación aguda de colon
• Pseudopólipos
• Cáncer de colon

138. CUCI: cáncer de colon.
• Riesgo aumentado con respecto a la población
general
• Colitis universal
• > 10 años de evolución
• Seguimiento endoscópico con biopsias c/10 cm,
anual.

139. Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Mayor incidencia en países industrializados:
▫ Incidencia: 1-6/100 000
▫ Prevalencia: 10-100/100 000
• Poco frecuente en Latinoamérica:
▫ Posible tendencia a aumentar
Mejor conocimiento de la enfermedad
Mejores estudios diagnósticos
Mayor índice de reporte

140. Enfermedad de Crohn
Epidemiología
• Edad de inicio: 15 a 25 años (55-65 a, segundo pico)
• Ocurre en niños (muy raro antes de los 10 a)
• Posible frecuencia mayor en mujeres (30%)
• Mayor frecuencia en población judía
• Relación negativa con el tabaquismo
• Sin relación con historia de apendicectomía
• Mala higiene durante la infancia: factor protector

141. Enfermedad de Crohn
Historia natural
• Entidad clínica compleja
▫ Retraso en el diagnóstico por meses o años
• Diversidad de localizaciones anatómicas
▫ Presentación
▫ Curso clínico
▫ Diferentes opciones de tratamiento

142. Enfermedad de Crohn
Reactantes de fase aguda. Reflejan inflamación tisular;
son inespecíficos en cuanto al proceso y localización,
pero de gran ayuda para valorar la severidad de la
enfermedad:
- Velocidad de sedimentación globular aumentada
- Orosomucoide elevado
- Trombocitosis
- Aumento de la ferritina plasmática
- Descenso de la hemoglobina plasmática y hematocrito
- Disminución de la albúmina sérica
- Aumento de la proteína C reactiva.

143. Enfermedad de Crohn
Tratamiento*
• Mayor dificultad para establecer guías generales
• Mayor frecuencia de complicaciones
• Recuperación mas lenta de los ataques
• Mayor dificultad para la evaluación de la actividad
• Ausencia frecuente de objetivos terapéuticos definidos
* en comparación con CUCI

144. Enfermedad de Crohn
• Mesalamina:
• Mantenimiento de la remisión postoperatoria:
• Metanálisis 5 estudios, 729 pacientes
• Reducción del riesgo absoluto: 10%
• NTTP: 10
• Beneficio mínimo

145. Enfermedad de Crohn
• Metronidazol
• Inducción de la remisión
• vs placebo: 1 estudio (10 y 20 mg/kg), 99 pacientes
▫ Sin diferencia en las tasas de remisión
▫ Beneficio en el subgrupo de pacientes con
colitis
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria
• 20 mg/kg por 3 meses
• Retraso de 1 año en la recurrencia
• Toxicidad significativa en los 3 estudios

146. Enfermedad de Crohn
• Prednisona:
• Inducción de la remisión: NCCDS
• PDN 0.5 a 0.75 mg/kg (35 a 70 mg) vs placebo
• 17 semanas, remisión: 60% vs 30%, p < 0.001
• Mantenimiento de la remisión médica:
• PDN 0.25 mg/kg vs placebo: NS
• Dependencia de esteroides: 32%

147. Enfermedad de Crohn
• Metotrexate:
• 25 mg/semana, IM o SC:
▫ Inducción de la remisión en pacientes refractarios a esteroides o
dependientes de esteroides (N Engl J Med, 1995)
• 15 mg/semana, IM o SC:
▫ Mantenimiento de la remisión en pacientes dependientes de
esteroides que previamente respondieron a metotrexate (N Engl J
Med 2000)

148. Enfermedad de Crohn
• Infliximab:
• Inducción de la remisión: eficaz en 5mg/kg
• Mantenimiento de la remisión:
▫ 5 y 10 mg/kg cada 8 semanas
• Cierre de fístulas:
▫ 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas
• Mantenimiento del cierre de fístulas: 5 mg/kg

149. Enfermedad de Crohn
• Mantenimiento de la remisión posoperatoria:
• Sulfasalazina: no eficaz
• Mesalamina: eficacia mínima y no consistente
• Prednisona en dosis bajas: no eficaz
• Budesonida: no eficaz
• Metotrexate: no evaluado
• Infliximab: no evaluado

150. Enfermedad de Crohn
• Cierre de fístulas:
▫ Infliximab: mejor opción basada en evidencia
▫ Tacrolimus: 1 estudio controlado contra placebo
▫ Antibióticos, azatioprina, 6 mercaptopurina,
ciclosporina: sin evidencia de eficacia en estudios
controlados
• Mantenimiento del cierre de fístulas:
▫ Infliximab

151. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD DE CROHN

152. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD DE CROHN

153. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD DE CROHN

154. Enfermedad Diverticular
• Término clínico para describir
la presencia de divertículos
sintomáticos
▫ Diverticulosis: presencia de
divertículos sin inflamación
▫ Diverticulitis: Inflamación e
infección

155. Enfermedad diverticular
• Casi todos los divertículos de colon son “falsos”
▫ Mucosa
▫ Muscular de la mucosa
• Ocurren entre las tenias
• Puntos de penetración de vasos sanguíneos
• Divertículos verdaderos
▫ Todas las capas de la pared intestinal (congénitos)

156. Enfermedad diverticular
• Historia
▫ Descrita inicialmente por Littre en 1700
▫ Cruveilhier primera descripción clara y detallada
de diverticulitis y enf. Diverticular complicada
▫ 1899 Graser introdujo el término
“peridiverticulitis”
▫ 1904 Beer identificó el mecanismo de la
diverticulitis
 Propuso que la materia fecal impactada en el cuello
diverticular causaba inflamación y absceso

157. Enfermedad diverticular
• Etiología
▫ Poblaciones occidentales
▫ Aumento sostenible de la tensión dentro del
intestino:
 Dieta baja en fibra
▫ Hiperelastosis
▫ Estructura alterada de colágeno
▫ Alteraciones generalizadas de motilidad
▫ Asiáticos enfermedad diverticular lado derecho (se
desconoce causa)

158. Enfermedad diverticular
• Morfología
▫ Hernias de muscularis
mucosae
 Entre cintillas longitudinales
 A lo largo de las arterias
▫ Acortamiento de cintilla
longitudinales
▫ Hiperelastosis
▫ Pliegues de musculo circular
engrosado se proyecta a la luz
▫ Mesocolon acortado por
inflamación crónica

159. Enfermedad diverticular

160. Enfermedad diverticular
Clasificación de la enfermedad diverticular
▫ Enfermedad asintomática.
▫ Enfermedad sintomática no complicada.
▫ Enfermedad sintomática recurrente.
▫ Enfermedad complicada (hemorragia, absceso,
flemón, perforación, peritonitis, estenosis, fístula,
adherencias.)

161. Enfermedad diverticular
• Factores de riesgo de complicaciones son :
▫ Ataques recurrentes de inflamación local
▫ Masa dolorosa persistente en la fosa ilíaca
izquierda
▫ Disuria asociada con diverticulosis de sigmoides
▫ Diarrea, estreñimiento, distensión o dolor
asociados, rápida progresión de la clínica,
▫ Edad inferior a 50 años
▫ Inmunodeficiencias

162. Enfermedad diverticular
• Presentación
▫ Dolor en hipogastrio
▫ Dolor en fosa iliaca derecha
▫ Fiebre
▫ Taquicardia
▫ Leucocitosis
▫ Masa palpable

163. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Fístula
 Resultado de enfermedad inflamatoria
 Pueden drenar hacia el interior o exterior
 Colocutáneas
 Colovesical
 Coloentérica
 Colovaginal

164. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Sangrado
 Hemorragia grave es rara (menor 5%)
 Sangre fresca (rojo brillante)
 Origen lado derecho (excepto asiaticos
 Realizar colonoscopia

165. Enfermedad diverticular
• Complicaciones
▫ Obstrucción
 Estenosis luminal o compresión extrínseca por
absceso
 Dolor, estreñimiento progresivo, heces en forma de
cinta

166. Diverticulitis
▫ El término diverticulitis indica
inflamación de un diverticulo o
diverticulos acompañado frecuentemente
de perforación microscopica o
macroscopica.

167. Diverticulitis
• Potogenia incierta
• Estasis y obstrucción
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Isquemia local
• Microorganismos
▫ Bacteroides
▫ Peptostreptococcus
▫ Clostridium
▫ Fusobacterium
▫ Escherichia Coli
• Diverticulitis complicada
▫ Absceso o Flemón
▫ Formación de fístula
▫ Enfermedad restrictiva
▫ Peritonitis

168. Diverticulitis
• Oclusión intestinal
▫ Puede resultar de la formación de absceso
▫ Edema
▫ Absceso peridiverticular

169. Diverticulitis
• Diagnóstico y evaluación
▫ Obstipación
▫ Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo
▫ Sensación de plenitud perirrectal
▫ Test Guayaco positivo
▫ Fiebre
▫ Leucocitosis

170. Diverticulitis
• Diagnóstico Diferencial
▫ Apendicitis Aguda (colon
redundante)
▫ Enfermedad inflamatoria
intestinal
▫ Enfermedad pélvica
inflamatoria
▫ Cistitis
▫ Cáncer Colónico Avanzado
▫ Colitis infecciosa
• Peritonitis es una indicación
de exploración quirúrgica de
emergencia

171. Diverticulitis
• Estadificación (Hinchey)
▫ Grado I: absceso pericólico o mesentérico.
▫ Grado II: absceso pélvico tabicado.
▫ Grado IIa: absceso accesible mediante drenaje
percutáneo (modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso complejo asociado o no a
fístula(modificada de Hinchey).
▫ Grado III: peritonitis purulenta.
▫ Grado IV: peritonitis fecaloide.

172. Diverticulitis
• Grado I: absceso pericólico o
mesentérico.

173. Diverticulitis
▫ Grado II: absceso pélvico
tabicado.
▫ Grado IIa: absceso accesible
mediante drenaje percutáneo
(modificada de Hinchey).
▫ Grado IIb: absceso
complejo asociado o no a
fístula(modificada de
Hinchey).

174. Diverticulitis
• Grado III: peritonitis
purulenta.

175. Diverticulitis
• Grado IV: peritonitis fecaloide.

176. Diverticulitis
• Tomografia computada
▫ Alta sensibilidad 93 a 97%
▫ Especificidad cercana 100%
▫ Ayuda a delinear extensión
del proceso inflamatorio
• Presencia
▫ Divertículo
▫ Inflamación de grasa peri
cólica
▫ Engrosamiento de pared
intestinal mayor a 4 mm
▫ Absceso peridiverticular

177. Diverticulitis
• Colonoscopia y sigmoidoscopia
▫ Se evitan típicamente debido al riesgo de
perforación cuando se sospecha diverticulitis.
▫ Se recomienda realizar aproximadamente 6
semanas de resuelto el cuadro agudo.

178. Tratamiento

179. Tratamiento
• Abscesos pequeños pericolicos (4 cms o
menores) sin peritonitis
▫ Tratamiento conservador con ayuno y antibioticos
de amplio espectro
• Abscesos peridiverticulares mayores de 4 cms
▫ Drenaje percutaneo guiado por TAC

180. Tratamiento
• Menos de 10% requerirán intervención
quirúrgica
• Indicaciones para Cirugía:
▫ Peritonitis generalizada
▫ Sepsis incontrolable
▫ Perforación visceral
▫ Presencia de absceso grande inaccesible
▫ Deterioro durante 3 días de manejo médico
▫ Hinchey 3 y 4

181. Tratamiento

182. Tratamiento
• Resección electiva a quienes han sufrido dos
ataques de diverticulitis aguda en un periodo
breve
• Absceso o divertículo perforado hacia cavidad
abdominal
• La cantidad de tejido resecado depende de la
extensión de la enfermedad diverticular
• La extensión depende de si se realiza
anastomosis primaria o procedimiento de
hartman

183. Tratamiento quirurgico CUCI
• Proctocolectomia e ileostomia
▫ Elimina todo el tejido enfermo
▫ Se efectúa después de otras cirugías que han
fracasado
▫ Morbilidad 20% en la electiva
▫ 30% para la urgente
▫ 40% para la urgente extrema

184. Tratamiento quirurgico CUCI

185. Tratamiento quirurgico CUCI
• Colectomia subtotoal y anastomosis ileorrectal
▫ Elimina la necesidad de un estoma abdominal
▫ Riesgo de impotencia y disfunción de vejiga es
muy bajo
▫ 20% requerira proctectomia subsiguiente por
proctitis incontrolable
▫ Puede relacionarse a obstrucción de intestino
delgado hasta 20%

186. Tratamiento quirurgico CUCI

187. Tratamiento quirurgico CUCI
▫ Proctocolectomia total con anastomosis de bolsa
ileal anal
 Proporciona al paciente continencia y función
aceptable
 Preservación de esfinter anal
 Elimina mucosa rectal hasta la línea dentada del ano
 Preserva el manguito muscular rectal y el aparato del
esfínter anal

188. Tratamiento quirurgico CUCI

189. Tratamiento quirurgico CUCI

190. Tratamiento quirurgico CUCI
• A ) bolsa en J
• B ) bolsa en S
• C ) Bolsa
isoperistaltica
laterolateral
• D ) Bolsa en W

191. Tratamiento quirurgico CUCI
• Construcción de bolsa en
J
▫ A) electrocauterio para
enterotomía
▫ B) se engrapa extremos
intestinales
▫ C) se repite al introducir
egrapadora en forma de
“telescopio”
▫ D)la enterotomía apical
se sutura en bolsa de
tabaco simple

192. Tratamiento quirurgico CUCI

193. Tratamiento quirurgico CUCI

194. Tratamiento quirurgico Crohn
• Resección intestinal
▫ Procedimiento quirúrgico que se realiza con
mayor frecuencias
▫ Resecciones limitadas que generalmente toleran
bien y no imponen riesgo de síndrome deintestino
corto
▫ La resección solo necesita abarcar la enfermedad
manifiesta a simple vista

195. Tratamiento quirurgico Crohn
• División de mesenterio
engrosado
• Identificación y aislamiento de
vasos mesentéricos
individuales
• Aplicar pinzas de
superposición
• Ligadura con suturas

196. Tratamiento quirurgico Crohn
• Formación de estoma
▫ Se requieren estomas permanentes para el
tratamiento quirúrgico de proctitis de Crohn
▫ Proteger anastomosis distal
▫ Preferible ileostomia sobre el músculo recto
mayor de abdomen derecho o izquierdo lejos de
pliegues

197. Tratamiento quirurgico Crohn
Heineche-Mikulicz• Plastia de estrechez
▫ Evitar síndrome de
intestino corto
▫ Preservación de áreas
normales de estreches
▫ Se realiza incisión
longitudinal en borde
antimesentérico 1 a 2 cms
de área de estrechez
▫ Se efectúa enterotomía

198. Tratamiento quirurgico Crohn
• Plastia de estrechez de Finney
▫ Estrecheces de mas de 15 cms
de longitud
▫ El segmento estrechado se
pliega sobre si mismo en
forma de U

199. Tratamiento quirurgico Crohn
Plastia de estrechez
laterolateral isoperistaltica
Plastia de estrechez
laterolateral isoperistaltica

200. Tratamiento quirurgico Crohn
• Enfermedad Cecal
▫ Casi siempre asociada a enfermedad íleon
terminal
▫ Resección quirúrgica de márgenes de enfermedad
macroscópica
▫ Anastomosis entre íleon neoterminal y parte
proximal de colon ascendente

201. Tratamiento quirurgico Crohn
• Colitis lado derecho
▫ Tratamiento comprende hemicolectomía derecha
hasta límites macroscópicos de la enfermedad
▫ Anastomosis entre ileón y colon transverso
▫ Proteger a duodeno con epiplon por riesgo de
fistulización

202. Tratamiento quirurgico Crohn
• Colitis extensa sin afección de recto
▫ 20% de enfermos de Crohn
▫ Colectomía abdominal total con anastomosis
ileorrectal cuando la continencia fecal es adecuada
y no hay complicaciones sépticas perineales
extensas.
• Proctocolitis
▫ Proctocolectomia total con ileostomía permanente
▫ Puede efectuarse en 2 pasos.

203. Hemicolectomia derecha

204. Hemicolectomia derecha

205. Hemicolectomia derecha

206. Hemicolectomia derecha

207. Hemicolectomia derecha

208. Hemicolectomia derecha

209. Hemicolectomia derecha
Métodos alternativos
Anastomosis termino
terminal
Anastomosis termino
terminal

210. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

211. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

212. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

213. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

214. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

215. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

216. Hemicolectomia Izquierda
Anastomosis Termino-Terminal

217. Colectomia total

218. Colectomia total

219. Colectomia total

220. Colectomia total

221. Colectomia total

222. Colectomia total

223. Colectomia total

224. Colectomia total

225. Colectomia total

226. Resección anterior de Sigmoides

227. Resección anterior de Sigmoides

228. Resección anterior de Sigmoides

229. Resección anterior de Sigmoides

230. Resección anterior de Sigmoides

231. Gracias