Arsenio

1. Hemorragia de Tubo Digestivo
Alta
Dra. Tania Villegas R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
Servicio de Cirugía General

2. Definición
Emergencias 2005;17:S40-S49

3. Etiología
 Sangrado Variceal
 Esofágicas o gástricas
 Sangrado No Variceal
 Resto de patologías
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104

4. Etiología
 Enfermedad ulcerosa  Tumores malignos
péptica  Secuelas de hipertensión
 Esofagitis portal
 Daño a la mucosa  Várices esofágicas, fondo
inducido por gástrico
medicamentos (AINES)  Gastropatía portal
 Úlceras, erosiones hipertensiva
 Lesiones traumáticas o  Anomalías vasculares
posquirúrgicas  Lesión de Dieulafoy
 Lesión de Mallory-Weiss  Ectasia vascular del antro
gástrico
 Fístula arterio-intestinal
 Angiodisplasia
 Sangrado del sistema  Síndrome Rendu-Osler-
Hepato-pancreato-biliar Weber (telangiectasia
 Sangrado de divertículo hemorrágica hereditaria)
duodenal
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94

5. Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.

6. Epidemiología
 Incidencia
 50-170 por 100 000 habitantes / año
 Mortalidad
 5-14%
 H:M 2:1
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43

7. Epidemiología
 Mortalidad
 1er diagnóstico: 11%
 Diagnóstico secundario: 33%
 Edad y comorbilidades
 Estrato socioeconómico bajo
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009
(21);12 :1340-1346

8. Epidemiología
 Úlcera péptica 50-70%
 100.000 hospitalizaciones /año
 2 billones dólares/año
 60% Duodeno 40% Gástricas
 Variceal
 Mortalidad se incrementa hasta 30%
 47-74% Sangrado recurrente
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104

9. Epidemiología
 El sangrado se autolimita inclusive sin terapia
específica hasta en el 80% de los pacientes
 20% restante: continúa sangrando o re-sangrado
 Mortalidad 30-40%
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th

10. Cuadro clínico
 Hematemesis 30%
 Melena 20%
 50-100/d
 Ambos 50%
 Hematoquezia 5%
 Masiva, distal al píloro
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Emergencias 2005;17:S40-S49

11. Cuadro Clínico
 Signos inespecíficos
 Fatiga
 Postración
 Disnea
 Angina
 20%: Signos de hipovolemia
 Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad,
xerostomía
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49

12. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
 Edad
 Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60
años (49-59 años)
 De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años) NE 3
 Comorbilidades
 Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8
 Malignidad Mortalidad FR 3.8
NE 2-3
 Enfermedad Hepática
 Cirrosis : duplica mortalidad
 Varices: Mortalidad >14% NE 3
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ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

13. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
 Estado de choque
 Incremento de la mortalidad 3.8
 Requerimiento de intervención NE 2
 Persistencia del sangrado
 Intervención FR 1.8
 Mortalidad 50% NE 3
 Hematemesis
 Duplica la mortalidad NE 3
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14. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
 Hematoquezia
 Duplica las posibilidades de re-sangrado,
mortalidad y cirugía NE 3
 Niveles séricos Urea
 Asociado a la necesidad de intervención NE 3
 AINES y anticoagulantes
NE 3
 NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES
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15. Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.

16. Criterios de admisión
 Edad mayor 60 años
 Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia
 Inestabilidad hemodinámica
 Enfermedad hepática o antecedente de várices por
hipertensión portal
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ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

17. Rockall

18. Rockall
 Pre-endoscópico
 0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso
 > 0: cálculo completo, endoscopía temprana
GR D
 Post-endoscópico
 >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
temprano y manejo ambulatorio
GR D
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19. Blatchford
 Predice
 Mortalidad NE 3
 Necesidad de tratamiento (endoscópico,
transfusional, quirúrgico)
 Variables identificadas al ingreso
 Sensibilidad 99% Especificidad 32% NE 3
Identificar pacientes que requieren tratamiento
 <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad
0%
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UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

21. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165

23. Manejo Inicial
 Interrogatorio y anamnesis
 Comorbilidades, cirugías, episodios previos
 Medicamentos
 Exploración
 SNG (16%) y TR
 Estigmas hepáticos, equimosis o petequias
 Monitorización
 Signos vitales
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94

24. Manejo Inicial
 Paraclínicos
 Biometría hemática
 Hb, Hto, Eritrocitos
 Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)
 Plaquetas
 Urea plasmática
 Incremento absorción, hipoperfusión
 Cociente urea/creatinina
 >90-100 diferencia HDA
 Tiempos de coagulación
 PFH
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49

25. Manejo Inicial
 Hipotensión supina y taquicardia
 Pérdida del 20-25% volumen intravascular
 Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal
(compensador)
 Taquicardia o hipotensión ortostática
 Pérdida de 10-20% volumen intravascular
 Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope
 Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de
1000cc
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49

26. Manejo Inicial
 Hemorragia Digestiva Alta
 Leve
 PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm
 Grave
 PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm
 Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)
 Signos de hipoperfusión periférica
 Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104

27. Manejo Inicial
 Vía aérea
 Oxígeno suplementario
 Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de
broncoaspiración
 Resucitación
NE 1, GR B
 Cristaloides & coloides
 TAS > 100 mmHg
 Transfusión
GR D
 Pérdida 30% volumen circulante
 Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda
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ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346

28. Manejo Inicial
 Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
 Inhibidores de la bomba de protones
 Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y NE 1
formación del coágulo
 No se observaron diferencias en mortalidad,
re-sangrado o necesidad e cirugía NE 1
 6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%
 Omeprazol 80mg + 8mg/hr
 Aceleró signos de resolución del sangrado y NE 1
redujo la necesidad de terapia endoscópica
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UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

29. Manejo Inicial
 Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
 Procinéticos
 Metoclopramida o eritromicina
 Reducción significativa de la necesidad de repetir la
endoscopía
 OR 0.55
 NO diferencia en la necesidad de hemoderivados,
estancia hospitalaria, o cirugía
 Várices NE 1
 Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
 Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

30. Diagnóstico
 Endoscopía temprana
 Angiografía
 0.5ml/min
 Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización
 Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio
de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico
transitorio 3%
 Gamagrafía
 0.4ml/min
 Tasa global de diagnóstico 45%
 Eficacia en la localización 78%
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.

31. Endoscopía
 Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
 No influye en la mortalidad global NE 2
 Identifica pacientes con alto riesgo
(optimizar recursos)
 Inestables, sangrado activo
 <24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
NE 2, 4
re-sangrado, necesidad de cirugía
 Estabilidad previa reduce las complicaciones
cardiorespiratorias en el procedimiento NE 4
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UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

32. Clasificación Forrest
 IA
 Úlceras con sangrado activo,
pulsátil
 IB
 Sangrado en capa desde el
lecho ulceroso
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62

33. Forrest
 IIA
 Úlceras sin sangrado activo
 Estigmas de sangrado reciente
 Vaso visible
 Protuberancia pigmentada, lisa,
3mm
 Hemostasia inestable
 IIB
 Coágulo adherido
 Lesión amorfa, roja, café o negra,
>5mm, no se desprende con
aspiración o lavado
 Hemostasia estable
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62

34. Forrest
 IIC
 Mácula plana
 Mancha pigmentada plana, sin
relieve
 III
 Úlceras pépticas con fondo
fibrinoso limpio
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62

35. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62

36. Tratamiento Endoscópico
 Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en
capa o vaso visible
 Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir
 Forrest IB, 30% de riesgo
 Forrest IIA, 50% de riesgo GR D
 El tratamiento del coágulo adherido es controversial,
reservándose en general para los pacientes con algún
otro predictor clínico de alto riesgo
 Forrest IIB, 10-30% de riesgo
 Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo
riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar
tratamiento endoscópico.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT
OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL

37. Tratamiento Endoscópico
 Inyección de epinefrina
 1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1
 Coagulación térmica
 Argón, sonda multipolar NE 1
 Perforación
 Mecánica
 Clips
NE 1
 Recurrencia menor 9.5%
 Necesidad de cirugía 2.3%
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ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

38. Tratamiento Endosópico
 Tratamiento COMBINADO
 13 ml de adrenalina GR A
 Térmico ó Mecánico
 Preferentemente sobre monoterapia
 Várices esofágicas: ligadura
GR A
 Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B
GR
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UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

39. 2ª Endoscopía
 Endoscopía y tratamiento endoscópico
 24hrs GR B
 Tratamiento inicial SUBÓPTIMO
 Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas
 Pacientes con re-sangrado
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ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

40. Terapia Farmacológica
 Prevención de Re-sangrado
 Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori
GR A
 Terapia de erradicación de H. pylori
 Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la
erradicación en pacientes no usuarios de AINES
 Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad
hepática crónica GR A
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UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING

41. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
 Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de
reanimación adecuada y tratamiento médico
 Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y
tratamiento endoscópico y re-endoscopía
 Hemorragia persistente que requiere transfusión de
más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
por día
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94

43. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING