Ventilación no invasiva en lesión pulmonar aguda.

2. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO
AGUDO
• SDRA ES UN SÍNDROME CLÍNICO DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO CAUSADO PRINCIPALMENTE
POR EL DAÑO EN LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATO – ALVEOLAR.

3. 50 millones de
alveolos en un
pulmón adulto
50 m2 de
superficie alveolar
La etapa de
alveolización
termina a los 2
años
La madurez de
ambos pulmones
hasta los 7 años
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

4. DEFINICION DEL CONCENSO PUBLICADA EN 2015

5. DEFINICION DE RIESGO

7. Daño a los tejidos
Producción de citosinas y
mediadores pro inflamatorios
Desensablajede las
uniones celulares
Edema
interstical
Espacio
intersticial
Células
endoteliales
Núcleo
Lumen
Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691

8. Desensamble de las uniones celularesLumen
Célula
endotelial Lumen
β - catenina
α - catenina
VE caderina
P120 -
catenina
F- actina
Edema
intersticialEspacio subendotelial
Mantenimiento de las células endoteliales
Célula
endotelial
P120 - catenina
VE caderina
Receptor
Robo 4
Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691

9. 1. Fuga capilar
2. Alteraciones de la bomba sodio
potasio ATPasa
3. Disfunción del surfactante
4. Migración leucocitaria
5. Exudados proteicos
6. Activación endotelial y plaquetaria
Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)

10. 1. Edema alveolar proteico
2. Disfunción del surfactante
3. Incremento en producción de
citosinas pro inflamatorias
4. Activación de macrófagos
5. Trombosis capilar
6. Incremento en unidades de
cortocircuito, espacio muerto y
silentes
Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)

11. Inflación de la vía aérea
Colapso alveolar
Edema alveolar
V/Q ↓ Corto circuitos ↑ Atrapamiento aéreo Atrapamiento aéreo
Hipoxemia ↑PEEP i ↑Retroceso elástico
↑Trabajo respiratorio↑Consumo de oxigeno
Fatiga de los músculos
respiratorios
↑PCO2
Desreclutamiento
Colapso alveolar
CPAP
CPAP
PSV
Noninvasive Support and Ventilation for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015, Volume 16, Number 5 (Suppl.)

12. ¿CUÁLES SERÍAN LOS OBJETIVOS DE USAR VENTILACIÓN NO
INVASIVA EN DAÑO PULMONAR AGUDO TEMPRANO?
Mejorar la V/Q
Disminuir los
shunts
Aumentar la
Capacidad
residual funcional
Mejorar la
oxigenación
Mejorar la
eliminación de
CO2

13. BENEFICIO DE LA VNI EN LESIÓN PULMONAR
AGUDA
• LA FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN PULMONAR AGUDA EN NIÑOS NOS HACEPENSAR QUE PUEDE VERSE
BENEFICIADO DE LA VNI EN FASES TEMPRANAS EVITANDO LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.

16. INICIO TEMPRANO DE VNI EN PACIENTES DE
RIESGO DE SDRA
• SE ACUERDA QUE LA VNI DEBE SER CONSIDERADA DE FORMA TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO DE SDRA
PEDIATRICO CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:
• MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO
• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO
• POTENCIALMENTE EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN INVASIVA.
ACUERDO
DEBIL

17. NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA
• NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA PODRIA BENEFICIARSE DE LA VNI
• DISMINUYENDO LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAVI
ACUERDO
DEBIL

18. NIÑOS CON SDRA MODERADO - SEVERO
• LA VNI NO ESTA RECOMENDADA
ACUERDO
FUERTE

19. ¿A QUIEN INICIAR VNI?
• SUGERIMOS UN ENSAYO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) PARA LAMAYORÍA DE LOS NIÑOS
HEMODINÁMICAMENTEESTABLES Y NIÑOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIAHIPOXÉMICA O
HIPERCÁPNICA, QUE NO REQUIEREN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE EMERGENCIA UNA VEZ QUE SE
CONFIRMA QUE CARECEN DE CONTRAINDICACIONES PARA LA NVI.

20. INDICACIONES SURGIDAS DE ENSAYOS
CLÍNICOS
• BRONQUIOLITIS
• STATUS ASMÁTICO
• NEUMONÍA
• EDEMA PULMONAR
• FIBROSIS QUÍSTICA
• OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR DINÁMICA CAUSADA POR TRAQUEOMALACIA, LARINGOMALACIA, Y EL
SÍNDROME DE PIERRE ROBIN
• CONDICIONES CLÍNICAS QUE OCASIONEN HIPOXEMIA
Najaf-Zadeh A, Leclerc F. Noninvasive positive pressure ventilation for acute
respiratory failure in children: a concise review. Ann Intensive Care 2011; 1:15.

21. CRITERIOS CLÍNICOS RECOMENDADOS POR
EXPERTOS
• MODERADA A DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE A OXÍGENO SUPLEMETARIO POR OTROS MEDIOS
• TAQUIPNEA PERSISTENTE
• HIPOXEMIA (EN CONCRETO, LA FRACCIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO [FIO > 0,5 PARA MANTENER LA SAO2 >
90%
• ACIDOSIS RESPIRATORIA (PH ARTERIAL <7,35 O PH VENOSO <7.30)

23. INTERFASE
• SE RECOMIENDA MASCARILLA ORO NASAL O MASCARILLA FACIAL COMPLETAPARA EL INICIO DE LA VNI
• SE RECOMIENDA UNA MONITORIZACION CONTINUA ESTRICTA PARA EVITAR COMPLICACIONES COMO
SON: DISTENSIÓN ABDOMINAL,BAROTRAUMA, CONJUNTIVITIS.
• LA HUMIDIFICACION TIBIA ES RECOMENDADA PARA VNI EN NIÑOS
• LA EFICACIA DE LA VNI ESTÁ ASOCIADA A LA ADECUADA ELECCIÓN DE LA INTERFASE
ACUERDO
FUERTE
Nava S, Navalesi P, Gregoretti C: Interfaces and humidification for noninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54:71–84
Schönhofer B, Sortor-LegerS: Equipment needs for noninvasive mechanicalventilation. Eur Respir J 2002; 20:1029–1036

25. INTERFASE BUCO FACIAL

26. INTERFASE FACIAL

28. ¿QUÉ INTERFASE DEBEMOS ELEGIR?
• COMODIDAD MÁXIMA PARA PROMOVER EL CUMPLIMIENTO
• AJUSTE ADECUADO CON FUGAS MÍNIMAS PARA MAXIMIZAR LA EFICACIA
• INTERFAZ QUE PRODUZCA MENOS EFECTOS ADVERSOS (POR EJEMPLO, RUPTURA DE LA PIEL O LESIONES
OCULARES)
Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93:45.
Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med
2005; 6:660.

31. ELECCIÓN DE MODO VNI
• EL BI NIVEL O BIPAP PODRÍA SER SUPERIOR
AL CPAP PARA OTORGAR VNI EN PACIENTES
CON LESIÓN PULMONR AGUDA PEDIATRÍCO
L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al: Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 172:1112–1118

32. PARÁMETROS
• PRESIÓN POSITIVA DE DOS NIVELES (BPAP)- BPAP A MENUDO SE INICIA CON UN PAP ESPIRATORIO
(EPAP) DE APROXIMADAMENTE 5 CM H 2 O Y UN PAP INSPIRATORIA (IPAP) DE 8 A 10 CM H 2 O.
• ESTAS PRESIONES PUEDEN SER TITULADOS HASTA DEPENDIENDO DE LA RESPUESTA CLÍNICA Y
FISIOLÓGICA Y COMODIDAD DELPACIENTE.
• PRESIONES IPAP FINALES DE 15 A 22 CM H 2 O SON COMUNES.
Cavari Y, Sofer S, Rozovski U, Lazar I. Non invasive positive pressure ventilation in infants
with respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1019.

34. RECOMENDACIONES
• HIPOXEMIA SEVERA EN SDRA PEDIÁTRICO ES UN FACTOR IDENTIFICADO DE FRACASO DE LA VNI
• LOS FACTORES QUE INDICAN EL EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A PESAR INCLUYEN:
• AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
• AUMENTO DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO
• UNA PROPORCIÓN PAO2 / FIO2 DISMINUIDO
• UN AUMENTO PACO2
• ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
• LA SEDACIÓN SE DEBE UTILIZAR CON PRECAUCIÓN EN NIÑOS QUE RECIBEN VNI, ESTA PUEDE AYUDAR A LA
SINCRONIZACIÓN
Piastra M, De Luca D, Marzano L, et al: The number of failing organspredicts non-invasive
ventilation failure in children with ALI/ARDS. Intensive Care Med 2011; 37:1510–1516

35. CONTRAINDICACIONES
• PARO CARDIOPULMONAR
• ESTADO MENTAL DETERIORADO AGUDA
• RIESGO DE ALTA ASPIRACIÓN
• NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA QUE REQUIERE NIVELES ALTOS O CRECIENTES DE APOYO VASOPRESOR
• LESIONES FACIALES (POR EJEMPLO, GRANDES LACERACIONES, FRACTURAS ÓSEAS O FACIALES)
• NEUMOTÓRAX NO TRATADO, AUNQUE NIV ES ACEPTABLE UNA VEZ QUE UNA SONDA PLEURAL ESTÉ EN SU LUGAR
• HIPOXEMIA SEVERA CON COMPROMISO MULTIORGÁNICO (MAS DE 2 SISTEMAS)

37. CÁNULAS NASALES DE ALTO FLUJO
• TERAPÉUTICA PROMETEDORA PARA LA FALLA RESPIRATORIA POR LESIÓN PULMONAR AGUDA EN FASES
TEMPRANAS
• NO EXISTE POR EL MOMENTO EVIDENCIA EN NIÑOS QUE SEA SUPERIOR ALBIPAP
• SE REQUIEREN ESTUDIOS ADECUADAMENTE DISEÑADOS PARA VERIFICAR SUEFECTIVIDAD
ten Brink F, Duke T, Evans J: High-flow nasal prong oxygen therapy or nasopharyngeal continuous positive airway pressure
for children with moderate-to-severerespiratory distress? Pediatr Crit Care Med 2013; 14:e326–e331

39. LIMITACIONES DE LA VNI
• REQUIERE LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE
• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• CAPACIDAD REDUCIDA PARA ENTREGAR MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• NO PROPORCIONA EL CONTROL DEFINITIVO DE LA VÍA AÉREA
• PUEDE CAUSAR DISTENSIÓN GÁSTRICA CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN
• PUEDE CAUSAR ELEVADA DISNEA AL INICIO
• LOS PACIENTES PUEDEN SENTIR CLAUSTROFOBIA