Edades pediatricas, anatomia y fisiologia neonato

Dr. Diego Aviña Pérez residente de 2do año de anestesiología.
Mathews K Thomas, Varghese Zachariah K, Rebecca Jacob, Etal. Entendiendo la Anestesia Pediátrica. 2ª ed.. 2010, INDIA, pág. 46-62.
Pastor Luna Ortiz, Hurtado Reyes Carlos, Romero Borja Jorge. El ABC de la anestesiologia.1ª ed. 2011, edit. Alfil, México . Pág. 299-322.
Muñoz Cuevas Juan Heberto. Farmacología aplicada en anestesiología, Escenarios clínicos. 1ª ed,2013, México. Pág. 149-167.

Edades pediátricas
• Periodo perinatal I : 28 SDG- 7 DVEU
• II :20 SDG – 27 DVEU.
• Periodo neonatal temprano: 7 DVEU
• tardío: 27 DVEU.
• Lactante menor: 1 a 12 meses
• mayor 1 -2 años
• Preescolar : 2 – 5 años y 11 meses
• Escolar: 6 a los 10 años niñas
• 6 a los 12 años niños
• Adolescente : 10 – 12 años niñas. Limite 18 años
• 12 – 14 años niños. Limite 20 años

PERIODOS PEDIATRICOS
• PERIODO PERINATAL: 20 SDG – 27 días VEU.
• PERIODO NEONATAL: al nacer – 27 días VEU
• EDAD POSTCONCEPTUAL: SDG al nacer +
semanas transcurridas del nacimiento.
• EDAD CORREGIDA: EPC- 40 SDG.
• RN PREMATURO: >22 sdg - < 36 sdg
• RN PRETERMINO: < 37 sdg
• RN TERMINO : 38-41sdg
• RN POSTERMINO : > 42 sdg

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL
NEONATO
• 24 sdg presentan gránulos precursores de
surfactante.
• 28 sdg se observa el surfactante.
• Esfingomielina y los fosfolipidos de lecitina. Su
relación es 2.
•

RESPIRATORIO
Los niveles de PaO2 son bajos por:
• Desvío parenquimatoso (shunts) Ej. áreas de
atelectasias
• Desvíos cardiacos (Shunts), Ej. DAP
• Desvíos anatómicos (shunts). Ej. Shunts AV.

Respiratorio
A pesar de la baja concentración de PaO2, el
neonato cuenta con mecanismos
compensadores de hipoxia:
• Los niveles de Hb y Hto son altos (18-19,
>60%)
• Mayor niveles de HbF. (>70%)
• Curva de disociación de la Hb se desvía a
la derecha para liberar mas O2 de los
tejidos.
• Vol. sanguíneo mayor 80ml/kg
• Mayor gasto cardiaco y mayor superficie
corporal.

RESPIRATORIO
• Cabeza prominente.
• Cuello corto y con poco control muscular.
• Respirador nasal estricto.

Respiratorio SUPRAGLOTICO
• SUPRAGLOTICO: fosas nasales estrechas, ángulo
de la mandíbula mas obtuso, macroglosia,
paladar no osificado, Epiglotis grande, flácida y
cefálica, laringe anterior y cefálica.
• Laringe en C3 en preterminos.
• C3-C4 en niños de termino.
•

Respiratorio SUBGLOTICO
• Cricoides mas estrecho, hasta la pubertad.
• La tráquea mide 2-5cm.
• La angulacion del bronquio es mas horizontal.
• Diafragma mas alto
• Horizontalizacion de los arcos costales y flexibles.
• Menor cantidad de alveolos

Respiratorio
• el diámetro de la tráquea es de 4mm en el
neonato, por lo tanto un edema de 1mm causaría
una reducción del 60-75% de la luz.
• La ulceración cricoidea puede llevar a una
estenosis completa.
• El neonato tiene entre 20- 50 millones de
alveolos terminales.

Respiratorio
• Vol. Pulmonar menor, pero compensa con una
frecuencia respiratorio mayor, ya que además tiene un
gasto metabólico alto.
• La resistencia pulmonar es alta por lo estrecho de la
vía.
• Hay poca adaptabilidad ventilatoria, dependen
completamente de la frecuencia respiratoria altas.

Mecánica respiratoria es POBRE
• Las costillas son mas horizontales. Tiene menor
distención antero posterior y lateral.
• Los músculos intercostales con débiles e inmaduros.
• La caja torácica y esternón son blandos y
complacientes. Permiten movimientos paradójicos.
• El diafragma es alto y parecido al movimiento de un
pistón.

Respiratorio
• Mayor cantidad de fibras musculares Tipo I.
• Los RN presentan mayor actividad ventilatoria
paradójica.
• Los centros respiratorios superiores son
inmaduros y muy sensibles a la hipoxia.

Respiratorio
• EL CO2 alto incrementa el FR, sin embargo
concentraciones altas de CO2 aumentan el gasto
metabólico.
• Respuesta al 02 bajo (hipoxemia) ocurre el dos pasos:
• 5seg  aumento de la FR para compensar.
• 5 min  depresión respiratoria.

RESPIRATORIO
• Al ligar el cordón, al 1 min presenta ya una actividad
respiratoria regular.
• La primera respiración genera una presión de -
70cmH2O.
• El volumen corriente y residual se establecen a los 5-
10min
• El fluido intraalveolar es removido por la circulación
pulmonar venosa y linfática.

Respiratorio
• Se recomienda ventilación VPPI.
• Debemos mantener:
• Minino espacio muerto.
• Mínima resistencia.
• Volumen mínimo.
• Humidificación y calor adecuados.

SISTEMA CIRCULATORIO
• En la primera respiración el liquido amniótico traqueal es
absorbido a nivel intersticial, luego a nivel vascular, con
bajo contenido de proteínas (precarga hídrica) 20-30ml/kg
• Presión oncotica baja por [ ] de albumina.
• 26-28sdg = 19gr/L.
• 40 sdg = 31gr/L
• Al nacer hay 4 grandes desvíos : placentario, Foramen oval,
ductus arterioso, ductos venoso,

SISTEMA CIRCULATORIO

CIRCULATORIO
• RESPUESTA A LA HIPOXIA:
• Vasoconstricción pulmonar.
• Vasoconstricción sistémica
• Bradicardia severa.
• Una caída del gasto cardiaco.

CIRCULATORIO
• El la musculatura del VD es mas ancha que la del VI
• Eje eléctrico + 180 (1ra semana de VEU)
• El corazón tiene 30% menos de tejido contráctil.
• La inervación simpática es incompleta y la
concentración de adrenalina es escasa.
• Los baroreceptores están inactivos, responden mal a la
hipovolemia.

El neonato es dependiente de volumen
pero intolerante al mismo.
• VS: durante la transfusión placentaria al ligar
el cordón es de aprox. 90-100ml/Kg.
• VS total prematuro: 90-100ml/kg.
• termino . 80-90ml/kg.
• 3meses – 1 año: 70-80ml/kg
• >1 año : 70ml/kg.

Circulatorio
• Hct. Cae presentando anemia fisiológica 8-
10gr/dl.
• Por: actividad reducida de la Eritropoyetina.
• VM del eritrocito de tan solo 70 días.
• El GC es de 350-400ml/kg/min al nacer.
• 150-200ml/kg/min a la semana
•

CIRCULATORIO
• Presión sanguínea sistólica 50-65mmHg.
• Aumenta 10mmHg por semana por 6 semanas.
• Presión sistólica indica el VS es buen indicador en
la reposición de volumen.
• FC es de 100-170 lpm.
• Las arritmias sinusales son comunes cualquier
otra es patológica.

CIRCULATORIO
• FC < 85 se considera paro cardiaco.
• Durante la anestesia la FC debe mantener alta porque el
Volumen de eyección depende de ésta.
• Evitar la hipercarbia e hipoxemia por que genera circulación
transicional.
• Evitar burbujas de aire en la venoclisis.
• Presión arterial sistólica sirve para monitorea de reposición
de volumen.
• En el Neonato la ATROPINA “es amiga”.

SISTEMA NERVIOSO
• El cerebro es solo el 10% del peso corporal.
• La barrera hematoencefalica esta poco
desarrollada.
• El dolor es pobremente consciente, no localizado.
• La unión neuromuscular es inmadura, poca
afinidad a la acetilcolina (movimientos espásticos
leves e incoordinados)

NERVIOSO
• Alto riesgo de hemorragia interventricular.
• Hay un potencial de obstrucción venosa y
grandes aumentos de la PA producen ruptura de
los capilares.
• Lo puede producir la asfixia neonatal, apnea,
bolos de HCO3 al 8.4% o dextrosa al 10% o
analgesia inadecuada que produce hipertensión.
O por una intubación despierto.

ENERGIA Y TEMPERATURA
• Las reservas de carbohidratos están
disminuidas.
• Pobre función hepática.
• Tendencia a la hipoglucemia.

TEMPERATURA
• PERDIDA DE CALOR ES DEBIDA A:
• Disminución de la masa térmica
• Disminución del tejido de aislamiento
• Aumento de la relación Superficie Corporal/peso
• Radiación
• Conducción
• Convección
• Evaporación a través de los relación Superficie Corporal/ peso.

TEMPERATURA
• SE GANA CALOR:
• Por temblor
• Por el metabolismo de la grasa parda.
LA Grasa parda se localiza en: escapula, mediastino,
alrededor de los riñones y glándulas adrenales.
La noradrenalina aumentan la actividad metabólica de la
grasa parda

TEMPERATURA
• Las perdidas insensibles de aguda son muy
importantes en los prematuros.
• La principal causa es por evaporación por la piel.
• 26-28SDG perdida x evaporación de 60ml/kg/día
• Termino 10ml/kg.

HOMEOSTASIS ELECTROLITICA Y
METABOLICA
• Al nacer los requerimientos hídricos son pocos
por el movimiento de liquido amniótico.
• En los 2 dVEU son de 75-90ml/kg

AGUA Y SODIO
• La TFG y función tubular es baja.
• Es incapaz de retener sodio.
• La falta de respuesta a la administración de Na y agua es pb
debida a los niveles altos de aldosterona, vasopresina,
angiotensina II y el Péptido natriuretico auricular e
inmadurez renal.
• El uso de soluciones hipo e hipertónicas producen cambios
de fluidos dentro del cerebro.

SODIO Y AGUA
• Termino : 2-3mEq/L/día
• Pretermino < 30sdg : 5mEq/L/día
• Pretermino 30-35 sdg : 4mEq/L/día
• Suplementacion por 2 semanas.
• El FSR puede disminuir si aumenta la presión
intraabdominal, pb en cirugía de onfalocele.
• La función renal madura a los 18 meses

POTASIO
• El 98% esta intracelular.
• La acidosis se asocia a hiperkalemia y la
alcalosis a hipokalemia.
• 2-3mEq/Kg/día.

CALCIO SERICO
• Hipocalcemia es común en prematuros dentro de las
primeras 48hrs.
• También en la asfixia, alcalosis.
• Disminuyen el calcio ionizado tanto como cuando se
administran albumina o productos sanguíneos citratados
• 6.5-8.0mg/dl
• Requerimientos de 500mg/día.
• La concentración de calcio ionizado es indispensable para la
actividad cardiaca.

Calculo de requerimientos
• Calóricos: Holliday y Segar:
• 0-10kg =100Kcal/kg/día
• 10-20kg= 1000Kcal + 50Kcal por cada kg arriba
de los 10 kg pero menor de 20kg.
• >20kg = 1500Kcal + 20Kcal/kg x cada kg arriba
de los 20kg.

Calculo de requerimientos
• Hídricos:
• 0-10kg = 4ml/kg/día
• 10-20kg = 40ml + 2ml/kg/hora por encima de
los 10kg
• >20 Kg =60ml + 1ml/kg/h por encima de 20Kg.

• Hipoglucemia :<45mg/dl.
• Es mas común en RN con muy bajo peso al nacer
y en hijo de madre diabética.
• Hiperglucemia: >125-140mg/dl: es usualmente
iatrogénico, puede causar hemorragia
interventricular, diuresis osmótica lo que
ocasionaría deshidratación e hiponatremia

SOLUCIONES SUGERIDAS
• Dextrosa al 5%: provee 20% de las calorías que
no metabolizadas, + salina del 0.2-0.9% para
mantenimiento.
• La sol salina o Hartmann pueden ser utilizadas
para reposición.

NPT
• No discontinuar disminuir su goteo en un 30-
40% del que tenia establecido,
• No usar para reponer volumen,
• No suministrar medicamentos o soluciones,
• No suspender abruptamente.

Metabolismo de los medicamentos
• Primer problema, calcular dosis de
medicamentos en base a:
• Diferente grupo etario.
• peso corporal.
• Superficie corporal
• Escalas alometricas (función – talla corporal)

Metabolismo de los medicamentos
• Los parámetros farmacocinéticos mas
importantes para la dosificación son el
aclaramiento para una dosis de
mantenimiento y el volumen de distribución
para una dosis de carga, que se modifica en
las diferentes etapas del crecimiento y el
desarrollo.

Capacidad de absorción y
metabolismo de primer paso
• La biodisponibilidad esta disminuida en neonatos.
• Los ácidos y bases débiles se absorben mas fácilmente.
• pH estomago al nacer neutral
• pH es de 3 en las 48hrs del VEU.luego neutral a las
24hrs y así permanece por 10 días, después declina y a
los 2 años es igual que en el adulto

Distribución
• Peso = volumen de distribución en fármacos
hidrofilicos con baja unión a proteínas.
• El agua corporal en prematuro es de 83% en el
RN termino es de 78%. Lactantes 62%.
• El gran VD en neonatos se correlaciona con un
mayor contenido de agua extracelular.

Unión a proteínas
• Esta reducida.
• Bajo nivel de albumina y alfa 1 glucoproteina
acida.
• Los anestésicos locales y opiodes son mas tóxicos
en dosis pequeñas.
• Predomina la AAG, que además disminuye en el
postoperatorio.

OTROS TEJIDOS
• Masa muscular representa el 20% del peso
corporal.
• Grasa 12% al nacer, 6 meses 25%, 1 año 30%

Tamaño y flujo sanguíneo tisular
• HIGADO: mayor parénquima que hepatocitos.
Solo 20% son funcionales además son pequeños
• El flujo sanguíneo 30% del GC fetal.
• BIOTRANSFORMACION OCASIONA:
• Inactivación metabólica del fármaco.
• Formación de pro fármaco.

BIOTRANSFORMACION
• Las enzimas de Fase I y II son inmaduras.
• Fase I: CYP presentes desde las 12sdg
• Fase II:UGT.
• Eliminación mas rápida de los fármacos es en escolares y
adolescentes.
• las principales enzimas que metabolizan los anestésicos son
CYP3A4,CYP1A2, las cuales maduran hasta 1 año de edad.

ACLARAMIENTO
• TFG baja, por lo tanto la VM se incrementa.
• Morfogénesis inicia a los 9SDG, termina a los
34 sdg maduración completa del glomérulo a
los 2 años.
• La excreción tubular también esta disminuida.

GRACIAS POR SU ATENCION

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Notas del editor