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PREVENCION CARDIOVASCULAR



Tabaquismo. ¿Qué es fumar? (Segunda Parte)
Dres. Fernando W. Müller* y Luis Wehbe**



TRIPLE DEPENDENCIA                                            les asociadas al consumo, pueden ser externas (música,
                                                              llamado telefónico, olores, sabores) o internas (ira, ham-
La adicción a una sustancia química es un estado psíqui-      bre, miedo, alegría). Estos estímulos suelen ser neutros,
co caracterizado por modificaciones del comportamiento,       es decir no están relacionados con las propiedades far-
como el deseo de recibir esa sustancia en forma periódica     macológicas de la sustancia, pero refuerzan la conducta.
o continua (búsqueda de droga), con el propósito de expe-     Producto psicoactivo, búsqueda de droga y estímulo exte-
rimentar sus efectos o de evitar el “síndrome de absti-       rior interactúan en la fisiopatología de la fármacodepen-
nencia”1-4.                                                   dencia.
La dependencia física es un estado de neuroadaptación                                            Producto psicoactivo
producido por la administración repetida de una droga,
que determina la necesidad de seguir con la misma para
                                                                  FARMACODEPENDENCIA              Búsqueda de droga
evitar el síndrome originado por su deprivación2,3.
Se observa dependencia física con cualquier fármaco que
pueda dar origen a un síndrome de deprivación (psicofár-                                           Estímulos externos
macos, corticoesteroides, beta bloqueantes, etc.). Por lo     La característica saliente de las drogas de abuso es la de
tanto es importante destacar que una adicción no está de-     actuar como “Reforzador Positivo”, provocando un estado
finida por la dependencia física sino por el comportamien-    afectivo positivo (euforia). Este efecto reforzador se lo-
to de “búsqueda de droga” 4.                                  graría regulando los sistemas de recompensas naturales,
Fumar es un hábito, forma parte de las costumbres y la        como las sensaciones que provocan el alimento, el agua o
cultura de nuestra sociedad; pero es principalmente una       el sexo1.
adicción, dado que cumple específicamente con los prin-
cipales criterios que definen a las adicciones2,3: toleran-   Refuerzo de conductas
cia, dependencia, abstinencia, compulsión, etc.               El refuerzo de una conducta es un estímulo que provoca
Por lo tanto, el fumar es en sí mismo una grave enferme-      la tendencia y necesidad de repetir esa conducta.
dad: la adicción al tabaco5,6.                                El fenómeno conocido como Refuerzo Positivo (R+) o Re-
La adicción al tabaco se sustenta en una triple dependen-     compensa Dopamínica (por el neurotransmisor involucra-
cia: la dependencia física o química, la dependencia psi-     do) se caracteriza por la percepción de sensaciones pla-
cológica y la social, haciendo que esta adicción tenga ca-    centeras originadas por el consumo de una sustancia ca-
racterísticas especiales.                                     paz de generar fármacodependencia.
                                   DEPENDENCIA QUÍMICA        Una vez establecida esta percepción, se instala la con-
                                                              ducta caracterizada por “búsqueda de placer”, lo que lle-
 ADICCIÓN AL TABACO                DEPENDENCIA SOCIAL         va a la utilización reiterada de la sustancia implicada.
                                                              En estas condiciones, se desarrolla un estado de neuroa-
                               DEPENDENCIA PSICOLÓGICA        daptación al consumo crónico.
                                                              Cuando el sistema nervioso central (SNC) deja de recibir
DEPENDENCIA QUIMICA                                           esta sustancia, se origina un desequilibrio neuroquímico
                                                              conocido como “síndrome de abstinencia”, que pone de
Farmacodependencia                                            manifiesto una variedad de síntomas aversivos.
Para que exista fármacodependencia, se requiere la con-       Al consumir la sustancia en estas condiciones (abstinen-
vergencia de tres condiciones:                                cia) se anulan los efectos aversivos de la deprivación, dan-
- Producto psicoactivo.                                       do lugar a un nuevo fenómeno reforzador de la conducta
- Conducta de “búsqueda de droga”.                            de consumo, conocido como Refuerzo Negativo (R-).
- Estímulo exterior asociado al consumo.                      En otras palabras, el impulso por repetir el consumo se
El producto psicoactivo debe provocar cambios en el hu-       asocia con la necesidad de evitar la cascada de síntomas
mor, la cognición o la conducta.                              desagradables de la abstinencia.
El comportamiento de “búsqueda de droga” es una acti-         En síntesis, ambos refuerzos -positivo y negativo- poten-
tud de auto administración que queda condicionada por         cian la necesidad de consumo dando lugar a la conducta
sus consecuencias o efecto reforzador positivo.               de “búsqueda de droga”, dejando a la víctima de la adic-
Se considera estímulo exterior a las situaciones vivencia-    ción atrapada entre el placer que le proporciona la sus-
                                                              tancia y el “castigo” que implica la abstinencia.
* Proyecto MEDEF (Médico Especialista en DEjar de Fumar)      Mientras que los Refuerzos Positivos son promotores de
Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez”. Bs. As. Argentina.
                                                              los comienzos de una adicción los Refuerzos Negativos
** Servicio de Neumonología Htal. Privado de la Comunidad.
Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina.                       serían los responsables de la cronicidad de la misma.
Rev CONAREC Julio-Agosto 2006; (22), 85:122-128                Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar
© 2006 Silver Horse srl
123 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006


                     VÍA DOPAMINÉRGICA                                 VÍA NORADRENÉRGICA

           Sustancia Nigra          N. Accumbens                                  Corteza Cerebral

                                                    Corteza
                                                    Cerebral




                                                                              1


          Área Tegmental Ventral         Hipotálamo             Locus Ceruleus          Núcleos Na de la Base

Figura 1. Esquema de las vías de los Refuerzos Positivos y Negativos en los circuitos de la recompensa y de la absti-
nencia.
El patrón de conducta adictiva que origina la nicotina,        bas sustancias, nicotina (N) y muscarina se comportan
implica refuerzos positivos asociados a su consumo y re-       como ligandos externos de los RAC.
fuerzos negativos secundarios a su deprivación.                Los RNE son proteínas pentaméricas que, como su nom-
Vías del refuerzo                                              bre lo indica, están compuestos por cinco subunidades,
La vía dopaminérgica mesolimbocortical, conocida como          de estructura, función y distribución diversas. Cada subu-
vía del refuerzo, es donde se desarrolla el proceso de los     nidad atraviesa la membrana neuronal formando un ca-
R+, el estímulo se inicia en el área tegmental ventral         nal interno.
(ATV) del mesencéfalo, que libera en forma inmediata8          Los RNE son ionotrópicos, están asociados a canales ió-
dopamina (Dp) en el núcleo Accumbens (Nac)9,10.                nicos que reaccionan ante la presencia del ligando au-
En cambio los R- se originan en las vías noradrenérgicas       mentando la permeabilidad celular12,13, permitiendo el
del Locus Ceruleus (LcC) del tronco cerebral y el neuro-       ingreso de sodio, salida de potasio y despolarización.
transmisor involucrado es la noradrenalina (NA). El LcC        Actualmente, hay 16 variedades conocidas de RNE se-
es responsable de los estados de vigilia y alerta y junto a    gún la combinación de subunidades que los integran. Las
otros núcleos noradrenérgicos del tronco cerebral (siste-      subunidades alfa 4, beta 2 y alfa 7 serían las responsa-
ma noradrenérgico) participan en el control de sensacio-       bles de los fenómenos de la adicción. La subunidad alfa,
nes como bienestar, sueño, hambre, ira, miedo, etc. y en       presenta dos copias y representa el sitio de unión con el
distintas funciones somáticas.                                 ligando endógeno acetilcolina o el externo nicotina.
La estimulación de los receptores nicotínicos específicos      La nicotina despolariza el RNE al ligarse con la subuni-
(RNE) de acetilcolina en el LcC, con nicotina, mejora las      dad alfa, entonces la beta 2 estimula la liberación de Dp
funciones cognitivas, la capacidad de concentración, el        en el Nac.
rendimiento intelectual, reduce el estrés y atenúa situa-      El mejor conocimiento de la función de los RNE y de sus
ciones críticas.                                               subunidades, tiene implicancias terapéuticas.
La administración crónica de drogas hace que la activi-        Los RNE involucrados en la adicción a la nicotina corres-
dad noradrenérgica de estas neuronas se estabilice, mien-      ponden a la variedad alfa 4-beta 2 y se encuentran en el
tras que la suspensión brusca de las mismas hace que la        área tegmental ventral del mesencéfalo (Fig. 3).
actividad neuronal noradrenérgica aumente considera-           Dopamina
blemente, con lo que se explican los signos y síntomas del     La dopamina (Dp) es un neurotransmisor que se origina
síndrome de abstinencia1 (Fig. 1 y 2).                         como producto intermedio durante la síntesis de nora-
Receptor de acetilcolina                                       drenalina (NA) y de adrenalina (Fig. 4).
Los receptores de acetilcolina (RAC) del sistema nervio-       Una vez sintetizada la Dp es almacenada en las vesícu-
so, son estructuras proteicas pentaméricas que se acti-        las sinápticas de las vías dopaminérgicas cuyo único neu-
van con la presencia de acetilcolina (Aco), su neurotrans-     rotransmisor será la Dp.
misor o ligando endógeno.                                      Las neuronas dopaminérgicas pueden descargar en for-
Existen dos tipos de RAC, los que se unen a la nicotina        ma de pulsos que liberan altas concentraciones de Dp (des-
(RNE) y los que lo hacen con la muscarina11 (RME). Am-         cargas no fisiológicas). Esta propiedad es regulada por



               Dp                          Na



    Vías DOPAMINÉRGICAS          Vías NORADRENÉRGICAS
    Sistema Mesolimbocortical         Locus Ceruleus
     Área Tegmental Ventral         Núcleos NA Basales
       Núcleo Accumbens               Corteza Cerebral
         Corteza Cerebral
        DEPENDENCIA                   ABSTINENCIA
Figura 2. Sistemas implicados en los mecanismos de de-         Figura 3. Esquema del RNE pentamérico del ATV y su
pendencia y abstinencia a fármacos.                            sitio de unión con la nicotina
124 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006


                                                                                                         • Nicotina        90%
           Tyr           L-DOPA                Dp               NA          ALCALOIDES                   • Nornicotina
                                                                            DEL TABACO                   • Anabasina
                                                                                                         • Miosmerina      10%
                                                                                                         • Nicotirina
                                                                                                         • Anatabina
                 TH                L-AAD              DBH
Figura 4. Biosíntesis de dopamina y noradrenalina.                         antes de su eliminación.
                                                                           La acetilcolina, el ligando endógeno para el receptor coli-
autorreceptores, siendo además limitada por antagonis-                     nérgico del SNC, es formada y metabolizada enzimática-
tas y facilitada por agonistas dopaminérgicos1.                            mente, por lo que desaparece rápidamente del sitio de
Las concentraciones de Dp en la hendidura sináptica de-                    unión; en cambio la nicotina, que circula ionizada, perma-
penden de su síntesis, su transporte, su almacenamiento                    nece farmacológicamente activa hasta su total eliminación.
y su recaptación1. Estos fenómenos componen un comple-                     Esta propiedad le confiere efectos biológicos que son parti-
jo mecanismo regulado por los receptores dopamínicos.                      culares de la N, que actúa compitiendo con la acetilcolina
Las vías dopaminérgicas integran tres sistemas1, las vías                  en los RNE del ATV y comportándose como estimulante
ultracortas, las intermedias y las largas. Estas últimas                   dopaminérgico1-14.
están representadas por el sistema nigroestrial y el meso-                 Los efectos adictivos de la nicotina pueden potenciarse por
limbocortical que se originan en la substancia nigra (SN)                  el agregado en el cigarrillo de sustancias químicas como el
y en el área tegmental ventral (ATV) proyectándose a la                    acetaldehído15 o compuestos de amonio16, los cuales aumen-
amígdala, al Núcleo Accumbens (Nac) y a diversos sitios                    tan el pH del humo y consecuentemente la nicotina libre
de la corteza frontal.                                                     provocando un incremento en las recompensas y fortale-
La Figura 5 esquematiza como al llegar la nicotina por vía                 ciendo la adicción (Fig. 6 y 7).
sanguínea al SNC es captada por los RNE del ATV; la des-                   Acción bifásica
polarización neuronal que provoca se transmite en forma                    Hay evidencia de que la N estimula el sistema dopaminér-
de impulso nervioso hacia la sinapsis dopamínica del Nac,                  gico de las recompensas9,17,18 al ser captada por el RNE del
donde estimula la descarga de Dp que, a su vez, es regula-                 ATV. Este proceso de estimulación, que descarga Dp en el
da por los receptores dopamínicos de las neuronas aferen-                  Nac, es seguido por un fenómeno de tolerancia aguda (ta-
tes que integran el Nac.                                                   quifilaxia) característico de la N, que consiste en un blo-
¿Por qué la nicotina?                                                      queo temporal del RNE para la respuesta neurofisiológica
La nicotina (N) es una amina terciaria compuesta por dos                   (apertura de los canales iónicos y despolarización celular).
anillos, piridina y pirrolidina. Es el principal alcaloide del             Este corto período de inacción continúa con un nuevo estí-
tabaco y tiene claras propiedades adictivas por cumplir                    mulo, una vez que el RNE se sensibiliza. Como la N circu-
con las condiciones requeridas para la farmocodependen-                    la ionizada y libre durante las dos horas que dura su pre-
cia, pero especialmente porque su vía de administración                    sencia en el SNC, estimula e inhibe el RNE de manera
la convierte en una droga de acción inmediata, dotándola                   bifásica19 (Figura 8).
de un notable potencial de abuso8.                                         El consumo crónico de N o la aplicación prolongada en ex-
La concentración sérica de N aumenta velozmente tras su                    periencias de laboratorio, junto a la comentada acción bi-
consumo, logrando cifras máximas a los 10 ó 15 minutos.                    fásica, son responsables del efecto denominado tolerancia
Una vez en el torrente sanguíneo, el 95% se ioniza y circu-                crónica, que provoca cambios adaptativos en el cerebro,
la como nicotina libre, el restante 5% se une a proteínas. A               por desensibilización del sitio de unión en el receptor coli-
los 20 minutos cae la concentración en sangre por capta-                   nérgico.
ción de los tejidos. Esta dinámica de distribución hace que                La presencia permanente de N ionizada y la desensibili-
los valores de nicotina en el SNC no coincidan con la con-                 zación crónica del RNE, promueven cambios estructura-
centración de nicotina en plasma. Su tiempo de acción,
dos horas, concuerda con su vida media de eliminación.
Los grandes fumadores reciben superposición de dosis                              0                CH3                           CH3
                                                                                                                                 N+
           Nicotina   Receptor                                                                     N   CH3
 Capilar                                     Dopamina
  SNC       sérica    Nicotínico           intrasináptica
                                                                           H 3C        0           CH3
                                                            Sinapsis vía
                                                            Dopamínica
                                                                           Figura 6. Fórmula química de Figura 7. Fórmula
                                                                           la acetilcolina.             química de la nicotina.




                             Vía                  Receptor
                          Dopamínica             dopamínico


Figura 5. Esquema de la acción de la nicotina en la vía                    Figura 8. Esquema de la acción bifásica de la nicotina y
dopaminérgica desde el ATV hasta al Nac.                                   el mecanismo de tolerancia.
125 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006                      Tabaquismo. ¿Qué es fumar?       125

les en el SNC, dando lugar a una multiplicación o sobre        mador queda atrapado entre el “premio” por fumar y el
expresión de los RNE del ATV (regulación en alza o Up          “castigo” por no hacerlo. Con el paso de los años y depen-
regulation).                                                   diendo de factores genéticos, culturales y personales, se
Los fenómenos de tolerancia aguda y crónica asociados al       transformará en adicto a la nicotina, con el grave riesgo
consumo de tabaco son característicos de la nicotina y la      para la salud y calidad de vida que esto implica.
distinguen de los mecanismos implicados en la adicción a       Al fumar a diario, se produce una acumulación de nicoti-
otras sustancias, haciendo que la misma se comporte más        na en sangre que cae durante el sueño debido a que la
como antagonista que como agonista colinérgico para el         droga es metabolizada21.
RNE19,20.                                                      Muchos de los receptores nicotínicos, que median su efec-
Potencial de abuso                                             to cerebral, se desensibilizan con la exposición prolongada
El poder adictivo de una sustancia se conoce como poten-       a esta droga (tolerancia crónica).
cial de abuso, esta capacidad se relaciona con sus propie-     Hay evidencia de que la concentración plasmática de nico-
dades farmacológicas y especialmente con la rapidez en el      tina encontrada en el fumador habitual es suficiente para
comienzo de su acción.                                         desensibilizar a los RNE presentes en las neuronas dopa-
Las denominadas drogas de acción inmediata, por el corto       minérgicas mesolímbicas del ATV que intervienen en la
intervalo que pasa entre su consumo y el alcance de nive-      recompensa22.
les significativos en el cerebro, son las de mayor potencial   Como resultado de esta desensibilización, la administra-
de abuso1.                                                     ción de un bolo de nicotina ya no aumenta la liberación de
En este sentido, el “potencial de abuso” de la nicotina es     dopamina en el Nac23.
máximo. Es prácticamente la única droga que puede ad-          Estas observaciones sugieren que muchos fumadores pue-
ministrarse en el tiempo de una pitada y que, inhalada, se     den continuar fumando bajo condiciones en las que la ni-
concentra en el SNC más velozmente que una administra-         cotina poco probablemente estimule a las neuronas dopa-
ción endovenosa. En ocho segundos alcanza los receptores       minérgicas mesolímbicas y que quizá otro mecanismo neu-
nicotínicos del cerebro logrando concentraciones farmaco-      ronal intervenga en el refuerzo de la adicción (Fig. 10).
lógicamente activas6 (Fig. 9).                                 Es bueno recordar que los patrones de tabaquismo varían
En una escala cuantitativa de capacidad adictiva, la nico-     según nivel de adicción, años transcurridos desde el co-
tina inhalada al fumar es cinco veces más potente que la       mienzo, condición genética, capacidad de metabolizar ni-
heroína6.                                                      cotina, etc.
Fumar y el SNC                                                 En las personas que fuman frecuentemente, la concentra-
La rápida llegada de la N al SNC (8 segundos) desplaza a       ción plasmática de nicotina probablemente se mantendrá
la acetilcolina del receptor provocando apertura de los ca-    estable a lo largo del día, mientras que en aquellos que fu-
nales iónicos, entrada de sodio, salida de potasio y despo-    man menos frecuentemente, se observarán picos y valles en
larización celular. Así, se inicia el impulso que, como ya     la concentración plasmática24.
dijimos, descarga dopamina en el Nac del sistema límbico       Si la concentración plasmática de nicotina luego de cada
cerebral.                                                      cigarrillo cae por debajo del nivel necesario para sensibili-
Esta es una las razones por las que un fumador fuma. La        zar a los RNE en las neuronas dopaminérgicas del sistema
descarga de un pulso inmediato de Dp en el Nac, provoca        mesolímbico, este tipo de fumador será “recompensado” con
placer, euforia o recompensa por fumar. Refuerzo Positivo.     un aumento en la liberación de dopamina en el Nac.
La presencia de nicotina en los RNE del LcC descarga NA        Para estos fumadores, el estímulo de la liberación de do-
en el circuito noradrenérgico del SNC, responsable del es-     pamina es probablemente el mecanismo subyacente de la
tado de alerta y de la reducción del estrés.                   adicción a la nicotina (Refuerzo Positivo).
De esta manera, la ausencia de nicotina no sólo implica la     En fumadores livianos o moderados el mecanismo refor-
falta de refuerzo dopamínico, sino que además, desequili-      zador se correspondería con Refuerzo Positivo por recom-
bra el circuito de la abstinencia en las vías noradrenérgi-    pensa dopamínica en el Nac, en los fumadores pesados este
cas que se inician en el LcC del tronco cerebral, desenca-     tipo de conducta reforzadora no es posible porque el RNE
denando un síndrome de deprivación en el que se suman          se halla desensibilizado. En cambio, en los grandes fuma-
una serie de síntomas aversivos característicos de la falta    dores, sería “el Refuerzo Negativo” mediado por los circui-
de N.                                                          tos noradrenérgicos del Locus Ceruleus el responsable de
Evitar el displacer que aparece en estas condiciones ante      los mecanismos reforzadores.
la privación de N, es la segunda razón por la que un fuma-     En contraste, se ha sugerido que la desensibilización de
dor fuma. Refuerzo Negativo.                                   los receptores nicotínicos es la respuesta buscada en los
Al poco tiempo de iniciar el consumo de tabaco y, princi-      grandes fumadores25. Hay evidencia de que los efectos de
palmente, por el potencial de abuso de la nicotina, el fu-




Figura 9. Niveles séricos de nicotina en fumadores de un       Figura 10. Niveles séricos de nicotina en fumadores se-
cigarrillo/hora. Adaptado de Russell et al. 1976.              veros. Gentileza Prof. Peter Hajek. London 2006.
126 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006

nicotina sobre la liberación de NA, está relacionada con                     con el suministro de la recompensa y estaría vinculado
un sistema de respuesta a estímulos ambientales estre-                       con la “súplica” por la droga evocada con la presentación
santes26. Es razonable especular que la presencia de nico-                   del estímulo27.
tina puede desensibilizar a los receptores nicotínicos de                    En otras palabras, luego de haber sido expuesto a nicoti-
neuronas noradrenérgicas localizadas en el Locus Ceru-                       na, las proyecciones nerviosas hacia el cuerpo del Nac,
leus que inervan el Hippocampus y que esto mediaría en                       parecen estar implicadas en la respuesta Pavloviana com-
el efecto calmante del cigarrillo observado por muchos fu-                   pulsiva a los estímulos condicionados que predicen la lle-
madores27 (Refuerzo Negativo).                                               gada de la droga en cuestión.
En el fumador, la nicotina actúa por presencia provocando                    La hipótesis de Balfour29 sostiene que la estimulación de
refuerzos positivos, pero también lo hace por ausencia es-                   las proyecciones dopaminérgicas hacia la corteza y cuerpo
timulando el mecanismo de los refuerzos negativos (Tram-                     del Nac juegan roles complementarios en el desarrollo de
pa del Tabaco) (Fig. 11).                                                    la dependencia a la nicotina. Propone que el aumento de
Funciones del Nac en la adicción nicotínica                                  la dopamina extracelular extrasináptica a nivel de la cor-
Ya no existen demasiadas dudas respecto del principal                        teza del Nac confiere propiedades hedónicas al acto de fu-
componente adictivo del cigarrillo, la nicotina21. No obs-                   mar en sí, el que además envía Dp al sistema.
tante, hay otros factores históricamente observados en la                    Todo esto aumenta las chances de que el comportamiento
práctica clínica que sugieren que el acto específico de fu-                  sea aprendido. También sostiene que el papel principal de
mar, la solemne ceremonia del tabaquista, esa magnética                      la liberación de dopamina a nivel del cuerpo del Nac en
asociación con situaciones, momentos y lugares, así como                     animales pre-tratados con nicotina, cuando son expuestos
el protagonismo, en este contexto, de las manos y la boca,                   a ésta, es el de otorgar el atributo de “incentivo” a los actos
tienen una incidencia rotunda en este “cóctel”.                              asociados con el suministro de la droga.
La interacción de la nicotina y su vehículo, el humo del                     Esto tendría un rol importante en el mantenimiento de la
cigarrillo, nos hacen imaginar puntos de convergencia en-                    adicción y en la reinstalación de la misma (recaída), evo-
tre las partes psicológica y química de esta adicción.                       cada por la exposición a estímulos condicionados (Fig. 12).
El Núcleo Accumbens es una estructura formada por un                         - Un atado de cigarrillos proporciona 200 pulsos de Dp en el SNC.
sector periférico ventromedial y otro central laterodorsal,                  - Cada cigarrillo se consume con 10 pitadas.
con conexiones y funciones diferentes, que intervendrían                     - Sesenta y cuatro ng/ml de nicotina en plasma resultan una dosis letal.
en distintas etapas del vínculo con la nicotina.                             - Un atado de cigarrillos logra 20 a 40 ng/ml de nicotina en plasma.
El Nac era una estructura heterogénea con una periferia                      - Por cada atado de cigarrillos se absorben 20 a 60 mg de nicotina.
(shell) ventromedial y un cuerpo (core) dorsolateral. Estas                  - De cada cigarrillo se absorben de 1 a 3 mg de nicotina.
dos partes son anatómicamente distintas, difieren en sus                     - Cada cigarrillo contiene de 6 a 11 mg de nicotina.
proyecciones y cumplen diferentes funciones22,23. Si se in-                  Síndrome de abstinencia
yecta un bolo de nicotina en ratas en forma aguda, au-                       La Asociación Americana de Psiquiatría codifica en el DSM
menta el flujo de dopamina en la parte periférica del Nac,                   IV (manual de diagnósticos y estadísticas) los “Trastornos
pero no hay aumentos importantes de dopamina extrace-                        Relacionados con la Nicotina”.
lular a nivel del cuerpo24. Sin embargo, si las ratas son                    Durante la abstinencia nicotínica resulta característica la
tratadas repetidamente durante días previos con nicoti-                      descripción de una “necesidad irresistible” o “anhelo” por
na, la respuesta de dopamina en la periferia del Nac dis-                    fumar, el “deseo de dulces” y el “deterioro del estado de
minuye y ocurre una sensibilización regional a la respues-                   alerta” 30,31. Frecuentemente, el pensamiento del gran fu-
ta de dopamina a nivel del cuerpo del mismo25.                               mador en los comienzos de la abstinencia, se encuentra
Di Chiara sugiere que: el rol primario del aumento de do-                    saturado con la figura del cigarrillo en forma casi constan-
pamina en la periferia del Nac es el aprendizaje de com-                     te. Estos síntomas varían su intensidad según la escala de
portamientos relacionados con una recompensa.                                Fagerström31 utilizada para cuantificar el grado de depen-
Sus hipótesis sostienen que las drogas psicoestimulantes,                    dencia y las chances de éxito en la cesación.
lo son por provocar aumentos importantes no fisiológicos                     Estas características de los síntomas de la abstinencia jun-
y sostenidos de dopamina extracelular a este nivel.                          to a otros factores como la herencia, la depresión, el sobre-
El cuerpo del Nac envía proyecciones a zonas involucra-                      peso, el estrés y situaciones personales, favorecen las re-
das en el control de la actividad motora26. Se ha sugerido                   caídas.
que la respuesta de esta parte del Nac luego de haber sido                   La abstinencia nicotínica (Tabla 1) se asocia a un enlente-
previamente sensibilizado, aumentaría las propiedades de                     cimiento del electroencefalograma, cambios en los movi-
incentivación de los estímulos condicionados relacionados                    mientos oculares rápidos (REM) y disminución de los ni-
                                                                             veles séricos de catecolaminas y cortisol30,31.
                        Receptor Nicotínico   Recompensa Dopamínica
          NICOTINA                                                                                                            Refuerzo
                                                          Area                               Droga                               Dp
                                                          Meso Límbica                      de abuso
                                                          Vías
                                                          Dopaminérgicas
                                                          ATV
                                                          Locus Niger
                                                          Núcleo Accumbens


                                                      Locus Ceruleus
                                                      Vías Noradrenérgicas
                                                                                                             Desequilibrio
                                              Desequilibrio                                                  intrasináptico     Abstinencia
                                          intrasináptico de NA                                                    de Na          de droga
                                        Síndrome de abstinencia


Figura 11. Efectos de la presencia y ausencia de nicoti-                     Figura12. Esquema de la respuesta del SNC en el meca-
na en el SNC.                                                                nismo de adicción a sustancias.
Tabaquismo. ¿Qué es fumar?         127

Al dejar de fumar baja la frecuencia cardíaca 5 a 12 lati-   Según la Asociación Americana de Psiquiatría2,3, son sufi-
dos por minuto en los primeros días de abstinencia, puede    cientes tres de estos criterios para definir “Adicción”. El
aumentar el peso corporal hasta un 10% en el primer año      tabaco cumple holgadamente con este requisito presen-
por aumento del apetito y puede presentarse tos seca o       tando los siete criterios diagnósticos del DSM IV.
productiva.                                                  Anualmente mueren como consecuencia del abuso de sus-
                                                             tancias 4,9 millones de fumadores, 750.000 bebedores y
                                                             entre 100 y 200 mil abusadores de drogas32,33.

                     Dependencia de Nicotina                 DEPENDENCIA PSICOLOGICA

                                                             La “dependencia psicológica” es mucho más compleja pues-
                                                             to que se trata de un fenómeno absolutamente personal
                      Abstinencia de Nicotina
                                                             arraigado en las costumbres, la personalidad, la familia,
                    Trastornos relacionados con              el trabajo, los vínculos, el dolor, y una innumerable canti-
                     Nicotina no especificados               dad de conductas propias del ser humano, que no necesita
                                                             esconderse para fumar porque está protegido culturalmen-
Criterios diagnósticos de dependencia psicoactiva            te.
a sustancias                                                 Con el cigarrillo se festeja, se llora, se hace la digestión, se
El Manual de Diagnósticos y Estadísticas de la Asociación    mejora la evacuación intestinal, se calma el nerviosismo,
Americana de Psiquiatría DSM IV2,3 define los criterios de   se consigue mayor seguridad, se seduce, se disfruta, etc.
dependencia psicoactiva a sustancias como:                   Plantearse abandonar el vínculo con el tabaco, genera an-
Tolerancia. Disminución de uno o más efectos produci-        gustia, por miedo a perder todo lo que ésta relación repre-
dos por una determinada dosis de droga luego de la admi-     senta y significa.
nistración repetida de la misma.                             El cigarrillo se incorpora a la personalidad del fumador34-
                                                             36
Los grandes fumadores reciben diariamente una dosis de          , formando parte de sus gestos, costumbres, y autoima-
nicotina que para un “no fumador” sería letal.               gen, haciendo de “el fumar” un estilo propio de vida.
Abstinencia. Es un estado de desequilibrio homeostático,     Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad
provocado por el “cese abrupto” de la administración de      y “dejar de ser él mismo”.
una droga y representa la demostración cabal de la depen-    Es curioso observar los síntomas que se presentan con el
dencia física. La abstinencia nicotínica está regulada por   sólo hecho de imaginar que no se va a fumar. Por ejemplo,
las vías noradrenérgicas y sus síntomas y signos ya fue-     las sensaciones de quien fuma el último cigarrillo de su
ron descriptos en este capítulo.                             atado frente a la perspectiva de quedarse sin tabaco son
Consumo creciente. Es un complejo mecanismo adapta-          semejantes al síndrome de abstinencia (malestar, intole-
tivo provocado por la búsqueda de “recompensas positivas”.   rancia, irritabilidad, miedo) y ésta es la principal demos-
El consumo creciente del tabaquismo está asociado a fenó-    tración de la existencia de la dependencia psicológica. Mien-
menos personales, genéticos y culturales.                    tras está fumando, con suficientes recompensas dopami-
Deseos persistentes. De continuar consumiendo, bus-          nérgicas, el adicto sufre síntomas semejantes a los de la
cando repetir las “recompensas o refuerzos positi-           abstinencia química, que le generan temor y lo inducen a
vos”.                                                        tener conductas aberrantes (salir en la madrugada a bus-
Esfuerzos infructuosos. Por reducir o suspender el con-      car cigarrillos).
sumo.                                                        Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de absti-
Disminución de actividades. Sociales, laborales, cultu-      nencia con sólo imaginar que no fumarán.
rales, por continuar consumiendo. Cada vez con mayor fre-    En el proceso de “cesación del tabaquismo” la dependen-
cuencia la conducta de “fumar”genera disminución de las      cia química es controlable luego de una abstinencia tabá-
actividades mencionadas.                                     quica durante dos o tres semanas. Con la posibilidad de
Continuidad en el consumo. A pesar de conocer los ries-      recurrir a medicación (terapia de reemplazo nicotínico o
gos y los daños a los que la conducta los expone.            tratamiento farmacológico no nicotínico) y con una buena
Los daños del tabaco son conocidos por la mayoría de los     motivación se supera la dependencia física.
fumadores, no sólo por la divulgación de la información      Cuando desaparece la adicción física, en ocasiones, el fu-
científica sino por las evidencias de enfermedad o muerte    mador continúa pensando en el cigarrillo, volviéndose vul-
que los rodean. El 50% de los fumadores sometidos a ciru-    nerable para siempre. Cuando no se supera la dependen-
gía coronaria continúa fumando.                              cia psicológica, tanto en circunstancias adversas como fa-
                                                             vorables de la vida reaparece la idea de fumar.
 Tabla 1. Síndrome de Abstinencia Nicotínica                 El fracaso de un intento de cesación deja al fumador an-
                                                             gustiado, con serios sentimientos de culpa y frecuentemen-
 Criterios diagnósticos del DSM-IV F 17.3
 Abstinencia Nicotínica {292.0}                              te deprimido.
 • Estado de ánimo disfórico o depresivo                     Para superar la dependencia psicológica es necesario con-
 • Insomnio                                                  seguir un cambio interior en la relación con el tabaco.
 • Irritabilidad
 • Frustración                                               Mucho tiempo después de haber abandonado el tabaquis-
 • Ira                                                       mo la dependencia psicológica puede hacer peligrar la ce-
 • Craving                                                   sación.
 • Ansiedad
 • Dificultad en la Concentración                            Quien deje de fumar debe hacerlo por convicción, descu-
 • Disminución de la frecuencia cardíaca                     briendo progresivamente los beneficios de no fumar, que
 • Aumento del apetito y del peso                            no se limitan al bienestar físico sino que incluyen la recu-
 • Enlentecimiento en el EEG                                 peración de la autoestima y una especial sensación de li-
 • Cambios en los REM
 • Disminución de catecolaminas y cortisol                   bertad.
128 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006

Finalmente, el fumar está fuertemente influenciado por                            Washington, DC: US Government Printing Office; 1988.
                                                                            6.    Benowitz NL. Nicotine addiction. Primary Care 1999; 26:611-631.
factores familiares, hereditarios37-40 y de personalidad34-36,              7.    Henningfield JE. Behavioral pharmacology of cigarette smoking. In
a los que se asocian condiciones comórbidas como altera-                          Advances in Behavioral Pharmacology, vol. 4 1984; pp. 131–210. Edi-
                                                                                  ted by T Thompson, PB Dews & JE Barrett. Orlando: Academic Press.
ciones de hábito alimentario y depresión41,42 (40-50% de                    8.    Carlson NR. Fisiología de la conducta. 2ª ed. Barcelona: Ariel Neuro-
los tabaquistas sufren o han sufrido depresión), otras en-                        ciencia; 2002.
                                                                            9.    Feng Y, Niu T, Xing H, Xu X, Chen C, Peng S, et al. A common haploty-
fermedades psiquiátricas y poliadicciones.                                        pe of the nicotine acetylcholine receptor alpha 4 subunit gene is asso-
                                                                                  ciated with vulnerability to nicotine addiction in men. Am J Hum Ge-
                                                                                  net 2004; 75:112-21.
DEPENDENCIA SOCIAL                                                          10.   Nisell M, Nomikos GG, Svensson TH. Systemic nicotine-induced dopa-
                                                                                  mine release in the rat nucleus accumbens is regulated by nicotinic
                                                                                  receptors in the ventral tegmental area. Synapse. 1994;16:36-44.
El mecanismo de adicción y dependencia al tabaquismo es                     11.    Liu Y, Wang Y, Sun X, Wang H. Evidence that muscarinic receptors are
similar al de otras sustancias adictivas y se sintetiza di-                       envolved in nicotine-facilitated spatial memory. Pharmacol Biochem
                                                                                  Behav 2004;78:775-9.
ciendo que la presencia de droga en el SNC es responsable                   12.   Amtage F, Neughebauer B, McIntosh JM, Fraiman T, Zentner J, Feuers-
de Refuerzo Positivo, pero su ausencia desencadena Re-                            tein T, et al. Characterization of nicotinic receptors inducing noradre-
                                                                                  nalina release and absence of nicotinic autoreceptors in human neocor-
fuerzo Negativo.                                                                  tex. Brain Res Bull 2004;62:413-23.
La gran diferencia entre la adicción a la nicotina y el resto               13.   Salminen O, Murphy KL, McIntosh JM, Drago J, Marks MJ, Collins
                                                                                  AC, et al. Subunit composition and pharmacology of two classes of stria-
de sustancias es que el tabaquismo es socialmente admiti-                         tal presynaptic nicotinic acetylcholine receptors mediating dopamine
do, su consumo es legal y forma parte de costumbres uni-                          release in mice. Mol Pharmacol 2004;65:1526-35.
                                                                            14.   Hughes JR, Goldestein MG, Hurt RD, Shiffman S. Recent advances in
versales instaladas en los últimos seis siglos.                                   the pharmacotherapy of smoking. JAMA 1999;281:72-76.
Fumar es barato en la mayor parte del mundo, no hay que                     15.   Kessler DA, Witt AM, Barnet PS, et al. The Food and Drug
                                                                                  Administration´s Regulation of Tobacco Products. N Engl J Med
esconderse o delinquir para fumar, no hay desprestigio                            1996,335-988-994.
social por fumar, fuma hasta el 40% de la sociedad, ami-                    16.   Hurt RD, Robertson CR, Prying. Open the door of the tobacco Industry´s
                                                                                  secrets about nicotine; The Minnesota Tobacco Trial. JAMA
gos, docentes, padres, líderes de opinión, líderes sociales,                      1998;280:1173-1181.
o médicos son fuertes inductores al consumo de tabaco.                      17.   Stolerman IP, Jarvis MJ. The scientific case that nicotine is addictive.
                                                                                  Psychopharmacology (Berl.) 1995; 117:2-10.
En síntesis, el poder de la dependencia social se sustenta                  18.   O’Hara P, Portser SA, Anderson BP. The influences of menstrual cycle
en sólidas bases culturales, en la difusión masiva de con-                        changes on the tobacco withdrawal syndrome in women. Addict Behav.
                                                                                  1989; 14:595-600.
sumo con tecnología publicitaria y fundamentalmente en                      19.   Molero Chamizo A, et al. Psicofarmacología de la nicotina y conducta
razones económicas, puesto que mueve intereses millona-                           adictiva. Trastornos Adictivos 2005;7(3):137-52.
                                                                            20.   Cohen C; Pickworth WM; Hennigfield JE. Cigarette smoking and
rios para empresas productoras, trabajadores de la indus-                         adicction.Clin. Chest Med 1991 Dec;12(4);701-10.
tria y los estados que ingresan recursos, también millona-                  21.   Balfour DJK, Benwell MEM, Birrell CE, Kelly RJ, Al-Aloul M. Sensitiza-
                                                                                  tion of the mesoaccumbens dopamine response to dopamine. Pharmaco-
rios, en calidad de impuestos33.                                                  logy, Biochemistry and Behavior 1998; 59:1021-1030.
                                                                            22.   Di Chiara G, Imperato A. Drugs abused by humans preferentially in-
                                                                                  crease synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of
CONCLUSIONES                                                                      freely moving rats. Proceedings of the National Academy of Sciences of
                                                                                  the United States of America 1988; 85: 5274-5278.
                                                                            23.   Heimer L, Zahm DS, Churchill L, Kalivas PW, Wohltman C. Specificity
Todas estas consideraciones sirven para acercarnos a cono-                        in the projection patterns of accumbal core and medial shell in the rat.
cer esta compleja enfermedad que es el Tabaquismo, princi-                        Neuroscience 1991; 41:89-125.
                                                                            24.   Benwell MEM, Balfour DJK. The effect of acute and repeated nicotine
pal flagelo de nuestros tiempos (OMS: 1° causa de muerte                          treatment on nucleus accumbens dopamine and locomotor activity. Bri-
previsible)33 y que tiene una prevalencia en nuestro país del                     tish Journal of Pharmacology 1992; 105: 849-856.
                                                                            25.   Cadoni C, Di Chiara G. Differential changes in the accumbens medial
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diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades vascu-                       pean Journal of Pharmacology 2000; 387: R23-R25.
                                                                            26.   Zahm DS, Brog JS. On the significance of sub territories in the “accum-
lares y otras.                                                                    bens” part of the rat ventral striatum. Neuroscience 1992; 50:751-767.
La convergencia de factores químicos, físicos, psicológicos y               27.   Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: An incenti-
                                                                                  ve-sensitization theory of addiction. Brain Research. Brain Research Re-
sociales transforman a esta enfermedad en una patología                           views 1993; 18:247-291.
compleja y multifacética.                                                   28.   Kalivas PW, McFarland K. Brain circuitry and the reinstatement of co-
                                                                                  caine-seeking behaviour. Psychopharmacology 2003; 168: 44-56.
Veinte cigarrillos diarios refuerzan el consumo (Refuerzo Posi-             29.   Balfour DJK.The neurobiology of tobacco dependence: A preclinical pers-
tivo) 70.000 veces en un año y millones de veces en la vida de un                 pective on the role of the dopamine projections to the nucleus. Nicotine &
                                                                                  Tobacco Research 2004; 6: 899-912.
fumador. Los lugares, circunstancias o estados de ánimo en los              30.   Orleans CT. “Nicotine delivery devices”. In Nicotine Addiction: Principles
que estos refuerzos sucedan quedarán íntimamente ligados a                        and Management, 1993. Edited by J Slade. Oxford University Press.
                                                                            31.   Fagerström KO, Heatherton TF, & Kozlowski LT. Nicotine Addiction and
la nicotina y al acto de fumar. Pero cuando un fumador se abs-                    its assessment. Ear Nose and Throat Journal 1990; 69:763-765.
tiene de fumar una cascada de síntomas aversivos vuelven a                  32.   Puentes M. Drogadicción. ¿y Yo?. Fundación para el Desarrollo Humano.
                                                                                  DEHUM. Bs. As. 2001.
reforzar el consumo (Refuerzo Negativo).                                    33.   Banco Mundial. Organización Panamericana de la Salud. La epidemia
La fusión entre refuerzos positivos, negativos y gestuales                        del tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos económicos del control del
                                                                                  tabaco. Publicación científica No 577. Washington, DC, 2000.
con la enorme facilidad para acceder al consumo de tabaco,                  34.   Cherry N, Kieman K: Personality skores and smoking behavior; A longi-
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                                                                            35.   Sieber MF, Angst J: Alcohol, tobacco and canabis: a 12 year longitudi-
puesta al título de este artículo.                                                nal associations with antecedent social contex and personality. Drug
Llanto, risa, negocios, amigos, felicidad, angustia y dopami-                     Alcohol Depend 1990; 25:281-292.
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  • 1. PREVENCION CARDIOVASCULAR Tabaquismo. ¿Qué es fumar? (Segunda Parte) Dres. Fernando W. Müller* y Luis Wehbe** TRIPLE DEPENDENCIA les asociadas al consumo, pueden ser externas (música, llamado telefónico, olores, sabores) o internas (ira, ham- La adicción a una sustancia química es un estado psíqui- bre, miedo, alegría). Estos estímulos suelen ser neutros, co caracterizado por modificaciones del comportamiento, es decir no están relacionados con las propiedades far- como el deseo de recibir esa sustancia en forma periódica macológicas de la sustancia, pero refuerzan la conducta. o continua (búsqueda de droga), con el propósito de expe- Producto psicoactivo, búsqueda de droga y estímulo exte- rimentar sus efectos o de evitar el “síndrome de absti- rior interactúan en la fisiopatología de la fármacodepen- nencia”1-4. dencia. La dependencia física es un estado de neuroadaptación Producto psicoactivo producido por la administración repetida de una droga, que determina la necesidad de seguir con la misma para FARMACODEPENDENCIA Búsqueda de droga evitar el síndrome originado por su deprivación2,3. Se observa dependencia física con cualquier fármaco que pueda dar origen a un síndrome de deprivación (psicofár- Estímulos externos macos, corticoesteroides, beta bloqueantes, etc.). Por lo La característica saliente de las drogas de abuso es la de tanto es importante destacar que una adicción no está de- actuar como “Reforzador Positivo”, provocando un estado finida por la dependencia física sino por el comportamien- afectivo positivo (euforia). Este efecto reforzador se lo- to de “búsqueda de droga” 4. graría regulando los sistemas de recompensas naturales, Fumar es un hábito, forma parte de las costumbres y la como las sensaciones que provocan el alimento, el agua o cultura de nuestra sociedad; pero es principalmente una el sexo1. adicción, dado que cumple específicamente con los prin- cipales criterios que definen a las adicciones2,3: toleran- Refuerzo de conductas cia, dependencia, abstinencia, compulsión, etc. El refuerzo de una conducta es un estímulo que provoca Por lo tanto, el fumar es en sí mismo una grave enferme- la tendencia y necesidad de repetir esa conducta. dad: la adicción al tabaco5,6. El fenómeno conocido como Refuerzo Positivo (R+) o Re- La adicción al tabaco se sustenta en una triple dependen- compensa Dopamínica (por el neurotransmisor involucra- cia: la dependencia física o química, la dependencia psi- do) se caracteriza por la percepción de sensaciones pla- cológica y la social, haciendo que esta adicción tenga ca- centeras originadas por el consumo de una sustancia ca- racterísticas especiales. paz de generar fármacodependencia. DEPENDENCIA QUÍMICA Una vez establecida esta percepción, se instala la con- ducta caracterizada por “búsqueda de placer”, lo que lle- ADICCIÓN AL TABACO DEPENDENCIA SOCIAL va a la utilización reiterada de la sustancia implicada. En estas condiciones, se desarrolla un estado de neuroa- DEPENDENCIA PSICOLÓGICA daptación al consumo crónico. Cuando el sistema nervioso central (SNC) deja de recibir DEPENDENCIA QUIMICA esta sustancia, se origina un desequilibrio neuroquímico conocido como “síndrome de abstinencia”, que pone de Farmacodependencia manifiesto una variedad de síntomas aversivos. Para que exista fármacodependencia, se requiere la con- Al consumir la sustancia en estas condiciones (abstinen- vergencia de tres condiciones: cia) se anulan los efectos aversivos de la deprivación, dan- - Producto psicoactivo. do lugar a un nuevo fenómeno reforzador de la conducta - Conducta de “búsqueda de droga”. de consumo, conocido como Refuerzo Negativo (R-). - Estímulo exterior asociado al consumo. En otras palabras, el impulso por repetir el consumo se El producto psicoactivo debe provocar cambios en el hu- asocia con la necesidad de evitar la cascada de síntomas mor, la cognición o la conducta. desagradables de la abstinencia. El comportamiento de “búsqueda de droga” es una acti- En síntesis, ambos refuerzos -positivo y negativo- poten- tud de auto administración que queda condicionada por cian la necesidad de consumo dando lugar a la conducta sus consecuencias o efecto reforzador positivo. de “búsqueda de droga”, dejando a la víctima de la adic- Se considera estímulo exterior a las situaciones vivencia- ción atrapada entre el placer que le proporciona la sus- tancia y el “castigo” que implica la abstinencia. * Proyecto MEDEF (Médico Especialista en DEjar de Fumar) Mientras que los Refuerzos Positivos son promotores de Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez”. Bs. As. Argentina. los comienzos de una adicción los Refuerzos Negativos ** Servicio de Neumonología Htal. Privado de la Comunidad. Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina. serían los responsables de la cronicidad de la misma. Rev CONAREC Julio-Agosto 2006; (22), 85:122-128 Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar © 2006 Silver Horse srl
  • 2. 123 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006 VÍA DOPAMINÉRGICA VÍA NORADRENÉRGICA Sustancia Nigra N. Accumbens Corteza Cerebral Corteza Cerebral 1 Área Tegmental Ventral Hipotálamo Locus Ceruleus Núcleos Na de la Base Figura 1. Esquema de las vías de los Refuerzos Positivos y Negativos en los circuitos de la recompensa y de la absti- nencia. El patrón de conducta adictiva que origina la nicotina, bas sustancias, nicotina (N) y muscarina se comportan implica refuerzos positivos asociados a su consumo y re- como ligandos externos de los RAC. fuerzos negativos secundarios a su deprivación. Los RNE son proteínas pentaméricas que, como su nom- Vías del refuerzo bre lo indica, están compuestos por cinco subunidades, La vía dopaminérgica mesolimbocortical, conocida como de estructura, función y distribución diversas. Cada subu- vía del refuerzo, es donde se desarrolla el proceso de los nidad atraviesa la membrana neuronal formando un ca- R+, el estímulo se inicia en el área tegmental ventral nal interno. (ATV) del mesencéfalo, que libera en forma inmediata8 Los RNE son ionotrópicos, están asociados a canales ió- dopamina (Dp) en el núcleo Accumbens (Nac)9,10. nicos que reaccionan ante la presencia del ligando au- En cambio los R- se originan en las vías noradrenérgicas mentando la permeabilidad celular12,13, permitiendo el del Locus Ceruleus (LcC) del tronco cerebral y el neuro- ingreso de sodio, salida de potasio y despolarización. transmisor involucrado es la noradrenalina (NA). El LcC Actualmente, hay 16 variedades conocidas de RNE se- es responsable de los estados de vigilia y alerta y junto a gún la combinación de subunidades que los integran. Las otros núcleos noradrenérgicos del tronco cerebral (siste- subunidades alfa 4, beta 2 y alfa 7 serían las responsa- ma noradrenérgico) participan en el control de sensacio- bles de los fenómenos de la adicción. La subunidad alfa, nes como bienestar, sueño, hambre, ira, miedo, etc. y en presenta dos copias y representa el sitio de unión con el distintas funciones somáticas. ligando endógeno acetilcolina o el externo nicotina. La estimulación de los receptores nicotínicos específicos La nicotina despolariza el RNE al ligarse con la subuni- (RNE) de acetilcolina en el LcC, con nicotina, mejora las dad alfa, entonces la beta 2 estimula la liberación de Dp funciones cognitivas, la capacidad de concentración, el en el Nac. rendimiento intelectual, reduce el estrés y atenúa situa- El mejor conocimiento de la función de los RNE y de sus ciones críticas. subunidades, tiene implicancias terapéuticas. La administración crónica de drogas hace que la activi- Los RNE involucrados en la adicción a la nicotina corres- dad noradrenérgica de estas neuronas se estabilice, mien- ponden a la variedad alfa 4-beta 2 y se encuentran en el tras que la suspensión brusca de las mismas hace que la área tegmental ventral del mesencéfalo (Fig. 3). actividad neuronal noradrenérgica aumente considera- Dopamina blemente, con lo que se explican los signos y síntomas del La dopamina (Dp) es un neurotransmisor que se origina síndrome de abstinencia1 (Fig. 1 y 2). como producto intermedio durante la síntesis de nora- Receptor de acetilcolina drenalina (NA) y de adrenalina (Fig. 4). Los receptores de acetilcolina (RAC) del sistema nervio- Una vez sintetizada la Dp es almacenada en las vesícu- so, son estructuras proteicas pentaméricas que se acti- las sinápticas de las vías dopaminérgicas cuyo único neu- van con la presencia de acetilcolina (Aco), su neurotrans- rotransmisor será la Dp. misor o ligando endógeno. Las neuronas dopaminérgicas pueden descargar en for- Existen dos tipos de RAC, los que se unen a la nicotina ma de pulsos que liberan altas concentraciones de Dp (des- (RNE) y los que lo hacen con la muscarina11 (RME). Am- cargas no fisiológicas). Esta propiedad es regulada por Dp Na Vías DOPAMINÉRGICAS Vías NORADRENÉRGICAS Sistema Mesolimbocortical Locus Ceruleus Área Tegmental Ventral Núcleos NA Basales Núcleo Accumbens Corteza Cerebral Corteza Cerebral DEPENDENCIA ABSTINENCIA Figura 2. Sistemas implicados en los mecanismos de de- Figura 3. Esquema del RNE pentamérico del ATV y su pendencia y abstinencia a fármacos. sitio de unión con la nicotina
  • 3. 124 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006 • Nicotina 90% Tyr L-DOPA Dp NA ALCALOIDES • Nornicotina DEL TABACO • Anabasina • Miosmerina 10% • Nicotirina • Anatabina TH L-AAD DBH Figura 4. Biosíntesis de dopamina y noradrenalina. antes de su eliminación. La acetilcolina, el ligando endógeno para el receptor coli- autorreceptores, siendo además limitada por antagonis- nérgico del SNC, es formada y metabolizada enzimática- tas y facilitada por agonistas dopaminérgicos1. mente, por lo que desaparece rápidamente del sitio de Las concentraciones de Dp en la hendidura sináptica de- unión; en cambio la nicotina, que circula ionizada, perma- penden de su síntesis, su transporte, su almacenamiento nece farmacológicamente activa hasta su total eliminación. y su recaptación1. Estos fenómenos componen un comple- Esta propiedad le confiere efectos biológicos que son parti- jo mecanismo regulado por los receptores dopamínicos. culares de la N, que actúa compitiendo con la acetilcolina Las vías dopaminérgicas integran tres sistemas1, las vías en los RNE del ATV y comportándose como estimulante ultracortas, las intermedias y las largas. Estas últimas dopaminérgico1-14. están representadas por el sistema nigroestrial y el meso- Los efectos adictivos de la nicotina pueden potenciarse por limbocortical que se originan en la substancia nigra (SN) el agregado en el cigarrillo de sustancias químicas como el y en el área tegmental ventral (ATV) proyectándose a la acetaldehído15 o compuestos de amonio16, los cuales aumen- amígdala, al Núcleo Accumbens (Nac) y a diversos sitios tan el pH del humo y consecuentemente la nicotina libre de la corteza frontal. provocando un incremento en las recompensas y fortale- La Figura 5 esquematiza como al llegar la nicotina por vía ciendo la adicción (Fig. 6 y 7). sanguínea al SNC es captada por los RNE del ATV; la des- Acción bifásica polarización neuronal que provoca se transmite en forma Hay evidencia de que la N estimula el sistema dopaminér- de impulso nervioso hacia la sinapsis dopamínica del Nac, gico de las recompensas9,17,18 al ser captada por el RNE del donde estimula la descarga de Dp que, a su vez, es regula- ATV. Este proceso de estimulación, que descarga Dp en el da por los receptores dopamínicos de las neuronas aferen- Nac, es seguido por un fenómeno de tolerancia aguda (ta- tes que integran el Nac. quifilaxia) característico de la N, que consiste en un blo- ¿Por qué la nicotina? queo temporal del RNE para la respuesta neurofisiológica La nicotina (N) es una amina terciaria compuesta por dos (apertura de los canales iónicos y despolarización celular). anillos, piridina y pirrolidina. Es el principal alcaloide del Este corto período de inacción continúa con un nuevo estí- tabaco y tiene claras propiedades adictivas por cumplir mulo, una vez que el RNE se sensibiliza. Como la N circu- con las condiciones requeridas para la farmocodependen- la ionizada y libre durante las dos horas que dura su pre- cia, pero especialmente porque su vía de administración sencia en el SNC, estimula e inhibe el RNE de manera la convierte en una droga de acción inmediata, dotándola bifásica19 (Figura 8). de un notable potencial de abuso8. El consumo crónico de N o la aplicación prolongada en ex- La concentración sérica de N aumenta velozmente tras su periencias de laboratorio, junto a la comentada acción bi- consumo, logrando cifras máximas a los 10 ó 15 minutos. fásica, son responsables del efecto denominado tolerancia Una vez en el torrente sanguíneo, el 95% se ioniza y circu- crónica, que provoca cambios adaptativos en el cerebro, la como nicotina libre, el restante 5% se une a proteínas. A por desensibilización del sitio de unión en el receptor coli- los 20 minutos cae la concentración en sangre por capta- nérgico. ción de los tejidos. Esta dinámica de distribución hace que La presencia permanente de N ionizada y la desensibili- los valores de nicotina en el SNC no coincidan con la con- zación crónica del RNE, promueven cambios estructura- centración de nicotina en plasma. Su tiempo de acción, dos horas, concuerda con su vida media de eliminación. Los grandes fumadores reciben superposición de dosis 0 CH3 CH3 N+ Nicotina Receptor N CH3 Capilar Dopamina SNC sérica Nicotínico intrasináptica H 3C 0 CH3 Sinapsis vía Dopamínica Figura 6. Fórmula química de Figura 7. Fórmula la acetilcolina. química de la nicotina. Vía Receptor Dopamínica dopamínico Figura 5. Esquema de la acción de la nicotina en la vía Figura 8. Esquema de la acción bifásica de la nicotina y dopaminérgica desde el ATV hasta al Nac. el mecanismo de tolerancia.
  • 4. 125 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006 Tabaquismo. ¿Qué es fumar? 125 les en el SNC, dando lugar a una multiplicación o sobre mador queda atrapado entre el “premio” por fumar y el expresión de los RNE del ATV (regulación en alza o Up “castigo” por no hacerlo. Con el paso de los años y depen- regulation). diendo de factores genéticos, culturales y personales, se Los fenómenos de tolerancia aguda y crónica asociados al transformará en adicto a la nicotina, con el grave riesgo consumo de tabaco son característicos de la nicotina y la para la salud y calidad de vida que esto implica. distinguen de los mecanismos implicados en la adicción a Al fumar a diario, se produce una acumulación de nicoti- otras sustancias, haciendo que la misma se comporte más na en sangre que cae durante el sueño debido a que la como antagonista que como agonista colinérgico para el droga es metabolizada21. RNE19,20. Muchos de los receptores nicotínicos, que median su efec- Potencial de abuso to cerebral, se desensibilizan con la exposición prolongada El poder adictivo de una sustancia se conoce como poten- a esta droga (tolerancia crónica). cial de abuso, esta capacidad se relaciona con sus propie- Hay evidencia de que la concentración plasmática de nico- dades farmacológicas y especialmente con la rapidez en el tina encontrada en el fumador habitual es suficiente para comienzo de su acción. desensibilizar a los RNE presentes en las neuronas dopa- Las denominadas drogas de acción inmediata, por el corto minérgicas mesolímbicas del ATV que intervienen en la intervalo que pasa entre su consumo y el alcance de nive- recompensa22. les significativos en el cerebro, son las de mayor potencial Como resultado de esta desensibilización, la administra- de abuso1. ción de un bolo de nicotina ya no aumenta la liberación de En este sentido, el “potencial de abuso” de la nicotina es dopamina en el Nac23. máximo. Es prácticamente la única droga que puede ad- Estas observaciones sugieren que muchos fumadores pue- ministrarse en el tiempo de una pitada y que, inhalada, se den continuar fumando bajo condiciones en las que la ni- concentra en el SNC más velozmente que una administra- cotina poco probablemente estimule a las neuronas dopa- ción endovenosa. En ocho segundos alcanza los receptores minérgicas mesolímbicas y que quizá otro mecanismo neu- nicotínicos del cerebro logrando concentraciones farmaco- ronal intervenga en el refuerzo de la adicción (Fig. 10). lógicamente activas6 (Fig. 9). Es bueno recordar que los patrones de tabaquismo varían En una escala cuantitativa de capacidad adictiva, la nico- según nivel de adicción, años transcurridos desde el co- tina inhalada al fumar es cinco veces más potente que la mienzo, condición genética, capacidad de metabolizar ni- heroína6. cotina, etc. Fumar y el SNC En las personas que fuman frecuentemente, la concentra- La rápida llegada de la N al SNC (8 segundos) desplaza a ción plasmática de nicotina probablemente se mantendrá la acetilcolina del receptor provocando apertura de los ca- estable a lo largo del día, mientras que en aquellos que fu- nales iónicos, entrada de sodio, salida de potasio y despo- man menos frecuentemente, se observarán picos y valles en larización celular. Así, se inicia el impulso que, como ya la concentración plasmática24. dijimos, descarga dopamina en el Nac del sistema límbico Si la concentración plasmática de nicotina luego de cada cerebral. cigarrillo cae por debajo del nivel necesario para sensibili- Esta es una las razones por las que un fumador fuma. La zar a los RNE en las neuronas dopaminérgicas del sistema descarga de un pulso inmediato de Dp en el Nac, provoca mesolímbico, este tipo de fumador será “recompensado” con placer, euforia o recompensa por fumar. Refuerzo Positivo. un aumento en la liberación de dopamina en el Nac. La presencia de nicotina en los RNE del LcC descarga NA Para estos fumadores, el estímulo de la liberación de do- en el circuito noradrenérgico del SNC, responsable del es- pamina es probablemente el mecanismo subyacente de la tado de alerta y de la reducción del estrés. adicción a la nicotina (Refuerzo Positivo). De esta manera, la ausencia de nicotina no sólo implica la En fumadores livianos o moderados el mecanismo refor- falta de refuerzo dopamínico, sino que además, desequili- zador se correspondería con Refuerzo Positivo por recom- bra el circuito de la abstinencia en las vías noradrenérgi- pensa dopamínica en el Nac, en los fumadores pesados este cas que se inician en el LcC del tronco cerebral, desenca- tipo de conducta reforzadora no es posible porque el RNE denando un síndrome de deprivación en el que se suman se halla desensibilizado. En cambio, en los grandes fuma- una serie de síntomas aversivos característicos de la falta dores, sería “el Refuerzo Negativo” mediado por los circui- de N. tos noradrenérgicos del Locus Ceruleus el responsable de Evitar el displacer que aparece en estas condiciones ante los mecanismos reforzadores. la privación de N, es la segunda razón por la que un fuma- En contraste, se ha sugerido que la desensibilización de dor fuma. Refuerzo Negativo. los receptores nicotínicos es la respuesta buscada en los Al poco tiempo de iniciar el consumo de tabaco y, princi- grandes fumadores25. Hay evidencia de que los efectos de palmente, por el potencial de abuso de la nicotina, el fu- Figura 9. Niveles séricos de nicotina en fumadores de un Figura 10. Niveles séricos de nicotina en fumadores se- cigarrillo/hora. Adaptado de Russell et al. 1976. veros. Gentileza Prof. Peter Hajek. London 2006.
  • 5. 126 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006 nicotina sobre la liberación de NA, está relacionada con con el suministro de la recompensa y estaría vinculado un sistema de respuesta a estímulos ambientales estre- con la “súplica” por la droga evocada con la presentación santes26. Es razonable especular que la presencia de nico- del estímulo27. tina puede desensibilizar a los receptores nicotínicos de En otras palabras, luego de haber sido expuesto a nicoti- neuronas noradrenérgicas localizadas en el Locus Ceru- na, las proyecciones nerviosas hacia el cuerpo del Nac, leus que inervan el Hippocampus y que esto mediaría en parecen estar implicadas en la respuesta Pavloviana com- el efecto calmante del cigarrillo observado por muchos fu- pulsiva a los estímulos condicionados que predicen la lle- madores27 (Refuerzo Negativo). gada de la droga en cuestión. En el fumador, la nicotina actúa por presencia provocando La hipótesis de Balfour29 sostiene que la estimulación de refuerzos positivos, pero también lo hace por ausencia es- las proyecciones dopaminérgicas hacia la corteza y cuerpo timulando el mecanismo de los refuerzos negativos (Tram- del Nac juegan roles complementarios en el desarrollo de pa del Tabaco) (Fig. 11). la dependencia a la nicotina. Propone que el aumento de Funciones del Nac en la adicción nicotínica la dopamina extracelular extrasináptica a nivel de la cor- Ya no existen demasiadas dudas respecto del principal teza del Nac confiere propiedades hedónicas al acto de fu- componente adictivo del cigarrillo, la nicotina21. No obs- mar en sí, el que además envía Dp al sistema. tante, hay otros factores históricamente observados en la Todo esto aumenta las chances de que el comportamiento práctica clínica que sugieren que el acto específico de fu- sea aprendido. También sostiene que el papel principal de mar, la solemne ceremonia del tabaquista, esa magnética la liberación de dopamina a nivel del cuerpo del Nac en asociación con situaciones, momentos y lugares, así como animales pre-tratados con nicotina, cuando son expuestos el protagonismo, en este contexto, de las manos y la boca, a ésta, es el de otorgar el atributo de “incentivo” a los actos tienen una incidencia rotunda en este “cóctel”. asociados con el suministro de la droga. La interacción de la nicotina y su vehículo, el humo del Esto tendría un rol importante en el mantenimiento de la cigarrillo, nos hacen imaginar puntos de convergencia en- adicción y en la reinstalación de la misma (recaída), evo- tre las partes psicológica y química de esta adicción. cada por la exposición a estímulos condicionados (Fig. 12). El Núcleo Accumbens es una estructura formada por un - Un atado de cigarrillos proporciona 200 pulsos de Dp en el SNC. sector periférico ventromedial y otro central laterodorsal, - Cada cigarrillo se consume con 10 pitadas. con conexiones y funciones diferentes, que intervendrían - Sesenta y cuatro ng/ml de nicotina en plasma resultan una dosis letal. en distintas etapas del vínculo con la nicotina. - Un atado de cigarrillos logra 20 a 40 ng/ml de nicotina en plasma. El Nac era una estructura heterogénea con una periferia - Por cada atado de cigarrillos se absorben 20 a 60 mg de nicotina. (shell) ventromedial y un cuerpo (core) dorsolateral. Estas - De cada cigarrillo se absorben de 1 a 3 mg de nicotina. dos partes son anatómicamente distintas, difieren en sus - Cada cigarrillo contiene de 6 a 11 mg de nicotina. proyecciones y cumplen diferentes funciones22,23. Si se in- Síndrome de abstinencia yecta un bolo de nicotina en ratas en forma aguda, au- La Asociación Americana de Psiquiatría codifica en el DSM menta el flujo de dopamina en la parte periférica del Nac, IV (manual de diagnósticos y estadísticas) los “Trastornos pero no hay aumentos importantes de dopamina extrace- Relacionados con la Nicotina”. lular a nivel del cuerpo24. Sin embargo, si las ratas son Durante la abstinencia nicotínica resulta característica la tratadas repetidamente durante días previos con nicoti- descripción de una “necesidad irresistible” o “anhelo” por na, la respuesta de dopamina en la periferia del Nac dis- fumar, el “deseo de dulces” y el “deterioro del estado de minuye y ocurre una sensibilización regional a la respues- alerta” 30,31. Frecuentemente, el pensamiento del gran fu- ta de dopamina a nivel del cuerpo del mismo25. mador en los comienzos de la abstinencia, se encuentra Di Chiara sugiere que: el rol primario del aumento de do- saturado con la figura del cigarrillo en forma casi constan- pamina en la periferia del Nac es el aprendizaje de com- te. Estos síntomas varían su intensidad según la escala de portamientos relacionados con una recompensa. Fagerström31 utilizada para cuantificar el grado de depen- Sus hipótesis sostienen que las drogas psicoestimulantes, dencia y las chances de éxito en la cesación. lo son por provocar aumentos importantes no fisiológicos Estas características de los síntomas de la abstinencia jun- y sostenidos de dopamina extracelular a este nivel. to a otros factores como la herencia, la depresión, el sobre- El cuerpo del Nac envía proyecciones a zonas involucra- peso, el estrés y situaciones personales, favorecen las re- das en el control de la actividad motora26. Se ha sugerido caídas. que la respuesta de esta parte del Nac luego de haber sido La abstinencia nicotínica (Tabla 1) se asocia a un enlente- previamente sensibilizado, aumentaría las propiedades de cimiento del electroencefalograma, cambios en los movi- incentivación de los estímulos condicionados relacionados mientos oculares rápidos (REM) y disminución de los ni- veles séricos de catecolaminas y cortisol30,31. Receptor Nicotínico Recompensa Dopamínica NICOTINA Refuerzo Area Droga Dp Meso Límbica de abuso Vías Dopaminérgicas ATV Locus Niger Núcleo Accumbens Locus Ceruleus Vías Noradrenérgicas Desequilibrio Desequilibrio intrasináptico Abstinencia intrasináptico de NA de Na de droga Síndrome de abstinencia Figura 11. Efectos de la presencia y ausencia de nicoti- Figura12. Esquema de la respuesta del SNC en el meca- na en el SNC. nismo de adicción a sustancias.
  • 6. Tabaquismo. ¿Qué es fumar? 127 Al dejar de fumar baja la frecuencia cardíaca 5 a 12 lati- Según la Asociación Americana de Psiquiatría2,3, son sufi- dos por minuto en los primeros días de abstinencia, puede cientes tres de estos criterios para definir “Adicción”. El aumentar el peso corporal hasta un 10% en el primer año tabaco cumple holgadamente con este requisito presen- por aumento del apetito y puede presentarse tos seca o tando los siete criterios diagnósticos del DSM IV. productiva. Anualmente mueren como consecuencia del abuso de sus- tancias 4,9 millones de fumadores, 750.000 bebedores y entre 100 y 200 mil abusadores de drogas32,33. Dependencia de Nicotina DEPENDENCIA PSICOLOGICA La “dependencia psicológica” es mucho más compleja pues- to que se trata de un fenómeno absolutamente personal Abstinencia de Nicotina arraigado en las costumbres, la personalidad, la familia, Trastornos relacionados con el trabajo, los vínculos, el dolor, y una innumerable canti- Nicotina no especificados dad de conductas propias del ser humano, que no necesita esconderse para fumar porque está protegido culturalmen- Criterios diagnósticos de dependencia psicoactiva te. a sustancias Con el cigarrillo se festeja, se llora, se hace la digestión, se El Manual de Diagnósticos y Estadísticas de la Asociación mejora la evacuación intestinal, se calma el nerviosismo, Americana de Psiquiatría DSM IV2,3 define los criterios de se consigue mayor seguridad, se seduce, se disfruta, etc. dependencia psicoactiva a sustancias como: Plantearse abandonar el vínculo con el tabaco, genera an- Tolerancia. Disminución de uno o más efectos produci- gustia, por miedo a perder todo lo que ésta relación repre- dos por una determinada dosis de droga luego de la admi- senta y significa. nistración repetida de la misma. El cigarrillo se incorpora a la personalidad del fumador34- 36 Los grandes fumadores reciben diariamente una dosis de , formando parte de sus gestos, costumbres, y autoima- nicotina que para un “no fumador” sería letal. gen, haciendo de “el fumar” un estilo propio de vida. Abstinencia. Es un estado de desequilibrio homeostático, Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad provocado por el “cese abrupto” de la administración de y “dejar de ser él mismo”. una droga y representa la demostración cabal de la depen- Es curioso observar los síntomas que se presentan con el dencia física. La abstinencia nicotínica está regulada por sólo hecho de imaginar que no se va a fumar. Por ejemplo, las vías noradrenérgicas y sus síntomas y signos ya fue- las sensaciones de quien fuma el último cigarrillo de su ron descriptos en este capítulo. atado frente a la perspectiva de quedarse sin tabaco son Consumo creciente. Es un complejo mecanismo adapta- semejantes al síndrome de abstinencia (malestar, intole- tivo provocado por la búsqueda de “recompensas positivas”. rancia, irritabilidad, miedo) y ésta es la principal demos- El consumo creciente del tabaquismo está asociado a fenó- tración de la existencia de la dependencia psicológica. Mien- menos personales, genéticos y culturales. tras está fumando, con suficientes recompensas dopami- Deseos persistentes. De continuar consumiendo, bus- nérgicas, el adicto sufre síntomas semejantes a los de la cando repetir las “recompensas o refuerzos positi- abstinencia química, que le generan temor y lo inducen a vos”. tener conductas aberrantes (salir en la madrugada a bus- Esfuerzos infructuosos. Por reducir o suspender el con- car cigarrillos). sumo. Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de absti- Disminución de actividades. Sociales, laborales, cultu- nencia con sólo imaginar que no fumarán. rales, por continuar consumiendo. Cada vez con mayor fre- En el proceso de “cesación del tabaquismo” la dependen- cuencia la conducta de “fumar”genera disminución de las cia química es controlable luego de una abstinencia tabá- actividades mencionadas. quica durante dos o tres semanas. Con la posibilidad de Continuidad en el consumo. A pesar de conocer los ries- recurrir a medicación (terapia de reemplazo nicotínico o gos y los daños a los que la conducta los expone. tratamiento farmacológico no nicotínico) y con una buena Los daños del tabaco son conocidos por la mayoría de los motivación se supera la dependencia física. fumadores, no sólo por la divulgación de la información Cuando desaparece la adicción física, en ocasiones, el fu- científica sino por las evidencias de enfermedad o muerte mador continúa pensando en el cigarrillo, volviéndose vul- que los rodean. El 50% de los fumadores sometidos a ciru- nerable para siempre. Cuando no se supera la dependen- gía coronaria continúa fumando. cia psicológica, tanto en circunstancias adversas como fa- vorables de la vida reaparece la idea de fumar. Tabla 1. Síndrome de Abstinencia Nicotínica El fracaso de un intento de cesación deja al fumador an- gustiado, con serios sentimientos de culpa y frecuentemen- Criterios diagnósticos del DSM-IV F 17.3 Abstinencia Nicotínica {292.0} te deprimido. • Estado de ánimo disfórico o depresivo Para superar la dependencia psicológica es necesario con- • Insomnio seguir un cambio interior en la relación con el tabaco. • Irritabilidad • Frustración Mucho tiempo después de haber abandonado el tabaquis- • Ira mo la dependencia psicológica puede hacer peligrar la ce- • Craving sación. • Ansiedad • Dificultad en la Concentración Quien deje de fumar debe hacerlo por convicción, descu- • Disminución de la frecuencia cardíaca briendo progresivamente los beneficios de no fumar, que • Aumento del apetito y del peso no se limitan al bienestar físico sino que incluyen la recu- • Enlentecimiento en el EEG peración de la autoestima y una especial sensación de li- • Cambios en los REM • Disminución de catecolaminas y cortisol bertad.
  • 7. 128 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006 Finalmente, el fumar está fuertemente influenciado por Washington, DC: US Government Printing Office; 1988. 6. Benowitz NL. Nicotine addiction. Primary Care 1999; 26:611-631. factores familiares, hereditarios37-40 y de personalidad34-36, 7. Henningfield JE. Behavioral pharmacology of cigarette smoking. In a los que se asocian condiciones comórbidas como altera- Advances in Behavioral Pharmacology, vol. 4 1984; pp. 131–210. Edi- ted by T Thompson, PB Dews & JE Barrett. Orlando: Academic Press. ciones de hábito alimentario y depresión41,42 (40-50% de 8. Carlson NR. Fisiología de la conducta. 2ª ed. Barcelona: Ariel Neuro- los tabaquistas sufren o han sufrido depresión), otras en- ciencia; 2002. 9. Feng Y, Niu T, Xing H, Xu X, Chen C, Peng S, et al. 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