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FRACTURAS EXPUESTAS
Dr. Humberto Maldonado R.
ortopedia y Traumatología
Fracturas expuestas
Es la comunicación de los
fragmentos óseos de un
fractura o de su hematoma
con el medio externo, con la
existencia de lesiones
variables de tejidos blandos
Hipócrates puso en
duda la idea de que la
enfermedad era un
castigo enviado por
Dios y descubrió la
relación entre la
enfermedad y las
condiciones precarias
del medio.
Principio básico de Hipócrates, se centra en el
poder de cicatrización de la naturaleza, en las
fracturas abiertas utilizó cinco medidas de
tratamiento:
En el Renacimiento se lograron
pocos progresos en cirugía.
Galeno afirmo que la cocción o
supuración era fundamental
para la cicatrización de la
herida.
Teodorico de Salerno
( 1205-1295) se opuso a las
doctrinas de galeno y destaco
en su época el método seco
simple para el cuidado de las
heridas
Ambrosio Paré…
Hizo ligaduras de grandes vasos en las
amputaciones .
Propuso el lavado de heridas, que difiere del
método clásico.

``Uno de los principales medios
para curar heridas es conservarlas
bien limpias´´
Fue el primero en describir una fractura abierta
tratada con éxito sin amputación.
En el siglo XV Leonardo da Vinci
proporciono un empuje al
desarrollo de las habilidades
quirúrgicas.
En el siglo XVIII Joseph de Sault
fue el primero en definir el
desbridamiento como una incisión
profunda dentro de la herida
realizada para su exploración y
proporcionar drenaje.
Joseph Lister(1867),
publico 11 casos de
fracturas abiertas
tratadas con compresas
con ácido frénico.
El tratamiento incluía:
Desbridamiento.
Uso de soluciones
antisépticas.
Durante la primera
guerra mundial
Winnette Orr,
tuvo que tratar las
fracturas abiertas
y luego
transportarlos a
USA por lo que
utilizo un vendaje
de yeso en la
extremidad,
directamente
sobre la herida.
Desbridamiento primario completo.
Reducción primaria.
Inmovilización completa.
Colocación de un drenaje por debajo
del vendaje de yeso.
Curación.
Dr. Hampton …
Durante la segunda guerra mundial utilizo el

método de fijación interna diferida.
 Esquematizó la ventajas y desventajas de la fijación
interna:
Ventajas

Desventajas

Proporciona alineación
anatómica

Aumenta el traumatismo
dentro de la herida durante la
cirugía

Evita manipulaciones
repetidas

Desgarro vascular de la
cortical del hueso

Facilita cuidados posteriores
Facilita movilización articular
precoz
Gustilo y Anderson…
En 1976 establecieron una guía para el

tratamiento de las fracturas abiertas:
Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia
Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación
copiosa
Se administra antibióticos por vía parenteral antes,
durante y después de la cirugía
Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el
cierre diferido en los de tipo III
Fijación interna primaria y reparación vascular
Fijación externa esquelética e inmovilización
RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son
politraumatizados
2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso
óseo.
3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas
con crecimiento bacteriano en 60 -70%.
4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia
quirúrgica.
Debido a la contaminación por:
• Gérmenes de la piel
• Gérmenes del medio ambiente
• Factores a considerar en el riesgo de infección:
• Tiempo (8 horas)
• Extensión y compromiso

•
•

Sitio más común es la pierna (90%)
Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)
MECANISMOS
DIRECTO

Sobre un miembro
fijo contra un plano
detenido o en
movimiento
(contusión
apoyada)

INDIRECTO
Cuando el
hueso se
desplaza y
rompe piel
Clasificación
Permite comparar los resultados en publicaciones
científicas.
Sirve de guía para el pronostico de la lesión.
Establece métodos de tratamiento.
Es objetiva, fácilmente comprensible y permite
comparaciones.
La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.
clasificación
Factores Criticos:

Grado de lesión de tejidos blandos.
Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de
energía.
Grado de contaminación bacteriana.
Grado de compromiso óseo.
Según el tiempo transcurrido se clasifican
CLASIFICACION
DE MESS
 Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990
 Se diseño para predecir la probabilidad de
 amputación en función de cuatro criterios:

A- Lesión ósea y de partes blandas.
B- Isquemia
C- Estado hemodinámico
D- Edad
 Una puntación >7 predijo con precisión la

amputación en el 100% de los miembros
Categoria a evaluar

Situacion

Puntaje asignado

ENERGIA IMPLICADA
EN LESION DE
PARTES
ESQUELETICAS O
BLANDAS

Baja energia
Moderada energia
Alta energia
Muy alta energia

1
2
3
4

ISQUEMIA

Pulso débiles o ausentes,perfusion
normal
Sin pulso,parestesias, disminución del
llendao capilar
Frialdad,paralisis, insensibilidad

1*

SHOCK

EDAD

2*
3*

Presion sistolica siempre > a
90 mmHg.
Hipotension transitoria.
Hipotension persistente.

0

<30 años

0
1
2

30-50 años

1
2
Clasificación de Gustilo-Anderson
Fracturas expuestas
Clasificación De Fracturas Expuestas
Gustilo–Anderson
GRADO I
Trauma de baja energía.
Herida ≤ de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera
Nivel de contaminación bacteriana mínimo.
Escasa contusión o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, músculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
.
Grado I
GRADO II
Traumatismo de mediana
energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada
Grado II
Traumatismo de alta energía

Grado III

Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión
muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusión son acentuados, así como
es evidente la desvitalización y desvascularización
de las partes blandas comprometidas.
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada de
partes blandas
“Cobertura de hueso con
periostio”.
Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.
III B:
Lesión extensa de
partes blandas con
“Perdida del
periostio” y gran
exposición ósea, se
asocia a
contaminación
masiva.
Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución.

III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro
de la primera semana de evolución.
III C:
Fractura expuesta
asociada
con lesión arterial
que
requiere reparación
o amputación.
Frecuencia de
amputaciones IIIc 25
– 90% .
Fracturas expuestas
D: amputación traumática
Fracturas expuestas
Fracturas Expuestas
Tipo

Mecanismo

Herida

I

Baja energía

II

III

Compromiso de
partes blandas

Fractura

Nivel de
contaminación

≤ 1 cm,
Escaso
Producida por espícula
ósea (desde dentro
hacia fuera)

Rasgo
simple,
mínima
conminación

Bajo

Moderada
energía

≥ 1cm producida de
fuera a dentro

Moderado, daño
muscular que
requiere
desbridamiento
mínimo a moderado.

Moderada
conminación

Moderado

Alta energía

≥ 5 cm producida de
fuera a dentro

Severo, extenso daño
muscular

Gran
conminación

Alto
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE
CONSIDERAN Grado III
Fx.

Segmentaria

Lesiones

por accidentes agrícolas

Fx.

Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos
contaminados

Lesiones
Fx.

por arma de fuego

con lesión Neurovascular

Amputaciones
F.E.
F.E.

traumáticas

con más de 8 horas de evolución

por lesiones en catástrofes naturales o heridas
de guerra.
Fracturas expuestas
DIAGNOSTICO
PARA QUE SEA COMPLETO:
Anamnesis.
Cuando?
Donde?
Como?
Examen físico

Signos vitales,
Segmentario
Localizado en el segmento fracturado

Evaluación vascular
Examen Radiológico
Otros Exámenes.
EVALUACION VASCULAR
En ingles las 5 P:
pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesia
paralysis

“PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE”
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A
REALIZAR
 dos vías endovenosas.
 Radiografía de tórax y aparato locomotor.
 Análisis de sangre y orina completos.
 Tipo sanguíneos.
 gases en sangre y creatinina serica.
 Tiempo de protombina y tromboplastina.
 Electrolitos sericos.
Fracturas expuestas
Tratamiento

“Urgencia no
derivable”
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Prevenir la Infección.(mas importante)

Consolidación de la fractura.

Restaurar la función de la extremidad.
Principios del tratamiento de
fracturas expuestas

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia
quirúrgica.
Completa evaluación inicial
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilización de la Fractura
Cierre apropiado de la herida
Injerto precoz con hueso esponjoso
Rehabilitación de la extremidad
Rehabilitación psicológica del paciente
Terapia Antibiotica
Los principales patógenos son:
Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo varía con la gravedad de la

fractura:

Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos
Terapia antibiótica
A mayor virulencia mayor riesgo de infección.
El riesgo de infección depende de la gravedad de

la lesión de las partes blandas:
I  0 – 2%
II  2 – 7%
III  10 – 25%.
IIIa  10 – 50%
IIIb  25 – 50%
IIIc  Mayor o igual al 50%.
Tratamiento Antibiótico
Cefalosporinas
En heridas contaminadas de tierra por posible

contaminación con Clostridium Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se

infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:
Cierre primario o secundario de la herida.
Practica de reducción abierta y fijación interna.
En caso de cambio de la fijación interna o externa.
Profilaxis antitetánica
•

Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

•

Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar
refuerzo con Toxoide.

•

Pacientes no vacunados: Toxoide mas
inmunoglobulina.
Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o
desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)
OBJETIVOS :
Remoción de material extraño
Remoción de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)
Intervención
quirúrgica

En Quirófano:
 Retirar Apósitos,
 Toma de cultivo,
 Rasurado de piel,
 Irrigación con suero

fisiológico:
Tipo I con 2 litros,
Tipo II y III con 5 – 10 litros.

Fase Aséptica:

(Desbridamiento).
1.

PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no
viable y macerada

2.

Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda
la fascia contaminada y desvitalizada.

3.

Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad
muscular ( Scully):
 Consistencia
 Contractilidad
 Capacidad de sangrar
 Color
4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser
eliminados y los grandes aunque estén
desvitalizados deben conservarse si proporcionan
estabilidad.



Lavado a chorro:
Tipo I: 1,000 – 2,000 ml.
Tipo II: 5,000 ml.
Tipo III: 10,000 ml.



El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo
anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48
horas
“ El

germen no es nada. Lo
importante es el terreno o medio
ambiente en el que este crece.
Luis Pasteur
Amputacion:
En lesiones complejas de las
extremidades la amputación debe ser
tenida en cuenta como una opcion:
Lesión vascular severa.
Lesión neurológica severa.
Gangrena Gaseosa.
CRITERIOS DE AMPUTACION DE
GUSTILLO- LANGE
ABSOLUTOS

•

Tipo IIIC con pérdida
total neurologica
• Tipo IIIC con pérdida
masiva de partes
blandas, gran
contaminación, gran
conminución ósea
segmentaria
Gangrena Gaseosa

RELATIVOS
Fractura tipo IIIC con
más de 8 horas de
evolución
Fractura tipo IIIC con
politraumatismo severo
asociado
Severo aplastamiento
Estabilización de la
fractura
 Preservar la integridad de los tejidos blandos,

músculos y estructuras neurovasculares que
permanecen viables.

 Facilitar el cuidado de la herida
 Proporcionar al paciente comodidad durante

su movilización

 Permitir movilización precoz de la

articulación.

 Mantener el alineamiento de la fractura

durante las manipulaciones de la extremidad
afectada.
Considerar:
Magnitud de la herida
Perdida de la piel
Riesgo de infección
Lesiones asociadas
Perdida ósea
Falta de consolidación de una
fractura infectada
“ El hecho es que la infección no es causa de falta de
consolidación. Si se produce falta de consolidación,
esta no es debida a la infección, sino a la
inmovilización inadecuada, que es causada por la
infección. “
Sir Reginald Watson Jones
ESTABILIZACION RIGIDA
1. Promueve unión ósea de la fractura.
2. Facilita el manejo de los tejidos blandos.
3. Efecto profiláctico sobre la infección.
Fracturas expuestas
Osteosintesis
Traumatismos
múltiples

Extremidad
flotante.

Lesión arterial.
Fracturas
intraarticulares.
Osteosintesis
Fijación Externa
Se usan en fracturas

expuestas con pérdida
de masa ósea o infección
Politraumatizados con
compromiso de
conciencia
Evita el trauma
quirúrgico, preservando
el flujo vascular
Fijación Externa
Fijación Externa
Ventajas
Desventajas
Indicaciones

•Colocación lejos del sitio de
la lesión de tej. Blandos.
•Estabilización rígida de la
fractura.
•Permite movilización
articular.
•Permite realizar
procedimientos posteriores
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
Tracción Esquelética

 Se utiliza cuando

no hay otro medio
de estabilización
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
Cobertura de la Herida
TIPOS:
1. Cierre primario en las fracturas abiertas:
INDICACIONES
 Fracturas de tipo I.
 Cierre de la herida sin tensión.
 No existen evidencias de contaminación.
 Ausencia de tejido necrotico.
 Herida no ha permanecido abierta mas de 8 horas.
INDICACIONES
Cierre de una fractura

abierta entre los tres y
los diez días siguientes,
aparezca o no tejido de
granulación.

Primero debe

establecerse desde el
punto de vista clínico
que no existe infección.
LESION GRADO
II

HERIDA PARA UN
CIERRE PRIMARIO
DIFERIDO
Fracturas expuestas
El cierre secundario se puede realizar

mediante:

 Injerto de piel
 Cicatrización por segunda intención
 Método de colgajo o transferencia libre

compuesta.
Fracturas expuestas
Injerto óseo en la fractura expuesta
 En el momento del cierre

primario diferido (3-10 días).

 Entre los 6-12 semanas

posteriores a que la herida ha
cicatrizado completamente.

 Cuando en una fractura abierta

tipo III no existe evidencia de
callo incipiente a las 3
semanas.
Injerto precoz de hueso esponjoso
Siempre y cuando no exista infección.
Buen tejido de granulación presente.
Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad

de la fractura.

Las fracturas expuestas grado III no se injertan

STAT por la posibilidad de infección.
REHABILITACION
PSICOLOGICA DEL
PACIENTE.
Complicaciones
Lesión Vascular
Lesión neurológica
Gangrena Gaseosa
Infección Partes Blandas
Osteomielitis
 Pseudoartrosis
Retardo de consolidación
Consolidación Viciosa
Atrofia Muscular
Rigidez Articular
Frecuencia Infeccción
Grado I : 1%.
Grado II : 9%.
Grado III : 24%.

El grado III :
Grado IIIa : 4%.
Grado IIIb : 52%.
Grado IIIb : 42%.
Pseudoartrosis
Pronóstico de fracturas expuestas
Depende de:

Cantidad de tejidos blandos

desvitalizados.
Tipo de contaminación bacteriana.
Caso Clínico
 Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en

pierna izquierda.
 Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso
fracciones de hueso visible. LESION GRADO II
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
Fracturas expuestas
Cierre parcial de herida con
malla protectora.
Fracturas expuestas
Movimiento completo y consolidación de
fractura
Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan
pocas personas que lo practiquen.
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Fracturas expuestas

  • 1. FRACTURAS EXPUESTAS Dr. Humberto Maldonado R. ortopedia y Traumatología
  • 2. Fracturas expuestas Es la comunicación de los fragmentos óseos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos
  • 3. Hipócrates puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubrió la relación entre la enfermedad y las condiciones precarias del medio.
  • 4. Principio básico de Hipócrates, se centra en el poder de cicatrización de la naturaleza, en las fracturas abiertas utilizó cinco medidas de tratamiento:
  • 5. En el Renacimiento se lograron pocos progresos en cirugía. Galeno afirmo que la cocción o supuración era fundamental para la cicatrización de la herida. Teodorico de Salerno ( 1205-1295) se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su época el método seco simple para el cuidado de las heridas
  • 6. Ambrosio Paré… Hizo ligaduras de grandes vasos en las amputaciones . Propuso el lavado de heridas, que difiere del método clásico. ``Uno de los principales medios para curar heridas es conservarlas bien limpias´´ Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación.
  • 7. En el siglo XV Leonardo da Vinci proporciono un empuje al desarrollo de las habilidades quirúrgicas. En el siglo XVIII Joseph de Sault fue el primero en definir el desbridamiento como una incisión profunda dentro de la herida realizada para su exploración y proporcionar drenaje.
  • 8. Joseph Lister(1867), publico 11 casos de fracturas abiertas tratadas con compresas con ácido frénico. El tratamiento incluía: Desbridamiento. Uso de soluciones antisépticas.
  • 9. Durante la primera guerra mundial Winnette Orr, tuvo que tratar las fracturas abiertas y luego transportarlos a USA por lo que utilizo un vendaje de yeso en la extremidad, directamente sobre la herida.
  • 10. Desbridamiento primario completo. Reducción primaria. Inmovilización completa. Colocación de un drenaje por debajo del vendaje de yeso. Curación.
  • 11. Dr. Hampton … Durante la segunda guerra mundial utilizo el método de fijación interna diferida.  Esquematizó la ventajas y desventajas de la fijación interna: Ventajas Desventajas Proporciona alineación anatómica Aumenta el traumatismo dentro de la herida durante la cirugía Evita manipulaciones repetidas Desgarro vascular de la cortical del hueso Facilita cuidados posteriores Facilita movilización articular precoz
  • 12. Gustilo y Anderson… En 1976 establecieron una guía para el tratamiento de las fracturas abiertas: Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación copiosa Se administra antibióticos por vía parenteral antes, durante y después de la cirugía Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el cierre diferido en los de tipo III Fijación interna primaria y reparación vascular Fijación externa esquelética e inmovilización
  • 13. RASGOS ESENCIALES 1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados 2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo. 3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%. 4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirúrgica.
  • 14. Debido a la contaminación por: • Gérmenes de la piel • Gérmenes del medio ambiente • Factores a considerar en el riesgo de infección: • Tiempo (8 horas) • Extensión y compromiso • • Sitio más común es la pierna (90%) Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)
  • 15. MECANISMOS DIRECTO Sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) INDIRECTO Cuando el hueso se desplaza y rompe piel
  • 16. Clasificación Permite comparar los resultados en publicaciones científicas. Sirve de guía para el pronostico de la lesión. Establece métodos de tratamiento. Es objetiva, fácilmente comprensible y permite comparaciones. La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.
  • 17. clasificación Factores Criticos: Grado de lesión de tejidos blandos. Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de energía. Grado de contaminación bacteriana. Grado de compromiso óseo.
  • 18. Según el tiempo transcurrido se clasifican
  • 20.  Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990  Se diseño para predecir la probabilidad de  amputación en función de cuatro criterios: A- Lesión ósea y de partes blandas. B- Isquemia C- Estado hemodinámico D- Edad  Una puntación >7 predijo con precisión la amputación en el 100% de los miembros
  • 21. Categoria a evaluar Situacion Puntaje asignado ENERGIA IMPLICADA EN LESION DE PARTES ESQUELETICAS O BLANDAS Baja energia Moderada energia Alta energia Muy alta energia 1 2 3 4 ISQUEMIA Pulso débiles o ausentes,perfusion normal Sin pulso,parestesias, disminución del llendao capilar Frialdad,paralisis, insensibilidad 1* SHOCK EDAD 2* 3* Presion sistolica siempre > a 90 mmHg. Hipotension transitoria. Hipotension persistente. 0 <30 años 0 1 2 30-50 años 1 2
  • 24. Clasificación De Fracturas Expuestas Gustilo–Anderson
  • 25. GRADO I Trauma de baja energía. Herida ≤ de 1 cm puntiforme. Herida causada desde adentro hacia afuera Nivel de contaminación bacteriana mínimo. Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.) Fractura de trazo simple, transversa u oblicua .
  • 27. GRADO II Traumatismo de mediana energía Herida cutánea 1-5 cm Producida de fuera hacia dentro Con contusión de partes blandas Sin perdida de musculo ni hueso Fractura conminuta moderada
  • 29. Traumatismo de alta energía Grado III Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión muscular, vascular y nerviosa. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.
  • 33. III A : Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas “Cobertura de hueso con periostio”. Incluye fracturas segmentarias o con conminucion severa.
  • 34. III B: Lesión extensa de partes blandas con “Perdida del periostio” y gran exposición ósea, se asocia a contaminación masiva.
  • 35. Caudle y Stern : Grado III B III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución. III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
  • 36. III C: Fractura expuesta asociada con lesión arterial que requiere reparación o amputación. Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90% .
  • 40. Fracturas Expuestas Tipo Mecanismo Herida I Baja energía II III Compromiso de partes blandas Fractura Nivel de contaminación ≤ 1 cm, Escaso Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera) Rasgo simple, mínima conminación Bajo Moderada energía ≥ 1cm producida de fuera a dentro Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado. Moderada conminación Moderado Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro Severo, extenso daño muscular Gran conminación Alto
  • 41. FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III Fx. Segmentaria Lesiones por accidentes agrícolas Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados Lesiones Fx. por arma de fuego con lesión Neurovascular Amputaciones F.E. F.E. traumáticas con más de 8 horas de evolución por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.
  • 43. DIAGNOSTICO PARA QUE SEA COMPLETO: Anamnesis. Cuando? Donde? Como? Examen físico Signos vitales, Segmentario Localizado en el segmento fracturado Evaluación vascular Examen Radiológico Otros Exámenes.
  • 44. EVALUACION VASCULAR En ingles las 5 P: pain Pallor Pulselessness Paresthesia paralysis “PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE”
  • 45. PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A REALIZAR  dos vías endovenosas.  Radiografía de tórax y aparato locomotor.  Análisis de sangre y orina completos.  Tipo sanguíneos.  gases en sangre y creatinina serica.  Tiempo de protombina y tromboplastina.  Electrolitos sericos.
  • 48. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  Prevenir la Infección.(mas importante) Consolidación de la fractura. Restaurar la función de la extremidad.
  • 49. Principios del tratamiento de fracturas expuestas Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica. Completa evaluación inicial Antibioticoterapia. Desbridamiento. Estabilización de la Fractura Cierre apropiado de la herida Injerto precoz con hueso esponjoso Rehabilitación de la extremidad Rehabilitación psicológica del paciente
  • 50. Terapia Antibiotica Los principales patógenos son: Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%) Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%). Anaerobios: Clostridium perfringens (9%). El microorganismo varía con la gravedad de la fractura: Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos
  • 51. Terapia antibiótica A mayor virulencia mayor riesgo de infección. El riesgo de infección depende de la gravedad de la lesión de las partes blandas: I  0 – 2% II  2 – 7% III  10 – 25%. IIIa  10 – 50% IIIb  25 – 50% IIIc  Mayor o igual al 50%.
  • 52. Tratamiento Antibiótico Cefalosporinas En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.
  • 53. Reiniciar tratamiento antibiótico en: Cierre primario o secundario de la herida. Practica de reducción abierta y fijación interna. En caso de cambio de la fijación interna o externa.
  • 54. Profilaxis antitetánica • Debe hacerse en todas las fracturas expuestas. • Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide. • Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.
  • 55. Desbridamiento Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel) OBJETIVOS : Remoción de material extraño Remoción de tejido no viable ( Quitar medio de cultivo al germen)
  • 56. Intervención quirúrgica En Quirófano:  Retirar Apósitos,  Toma de cultivo,  Rasurado de piel,  Irrigación con suero fisiológico: Tipo I con 2 litros, Tipo II y III con 5 – 10 litros. Fase Aséptica: (Desbridamiento).
  • 57. 1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no viable y macerada 2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada. 3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully):  Consistencia  Contractilidad  Capacidad de sangrar  Color
  • 58. 4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estén desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.  Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 – 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml.  El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas
  • 59. “ El germen no es nada. Lo importante es el terreno o medio ambiente en el que este crece. Luis Pasteur
  • 60. Amputacion: En lesiones complejas de las extremidades la amputación debe ser tenida en cuenta como una opcion: Lesión vascular severa. Lesión neurológica severa. Gangrena Gaseosa.
  • 61. CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLO- LANGE ABSOLUTOS • Tipo IIIC con pérdida total neurologica • Tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria Gangrena Gaseosa RELATIVOS Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado Severo aplastamiento
  • 62. Estabilización de la fractura  Preservar la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables.  Facilitar el cuidado de la herida  Proporcionar al paciente comodidad durante su movilización  Permitir movilización precoz de la articulación.  Mantener el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad afectada.
  • 63. Considerar: Magnitud de la herida Perdida de la piel Riesgo de infección Lesiones asociadas Perdida ósea
  • 64. Falta de consolidación de una fractura infectada “ El hecho es que la infección no es causa de falta de consolidación. Si se produce falta de consolidación, esta no es debida a la infección, sino a la inmovilización inadecuada, que es causada por la infección. “ Sir Reginald Watson Jones
  • 65. ESTABILIZACION RIGIDA 1. Promueve unión ósea de la fractura. 2. Facilita el manejo de los tejidos blandos. 3. Efecto profiláctico sobre la infección.
  • 69. Fijación Externa Se usan en fracturas expuestas con pérdida de masa ósea o infección Politraumatizados con compromiso de conciencia Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular
  • 70. Fijación Externa Fijación Externa Ventajas Desventajas Indicaciones •Colocación lejos del sitio de la lesión de tej. Blandos. •Estabilización rígida de la fractura. •Permite movilización articular. •Permite realizar procedimientos posteriores
  • 73. Tracción Esquelética  Se utiliza cuando no hay otro medio de estabilización
  • 76. Cobertura de la Herida TIPOS: 1. Cierre primario en las fracturas abiertas: INDICACIONES  Fracturas de tipo I.  Cierre de la herida sin tensión.  No existen evidencias de contaminación.  Ausencia de tejido necrotico.  Herida no ha permanecido abierta mas de 8 horas.
  • 77. INDICACIONES Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez días siguientes, aparezca o no tejido de granulación. Primero debe establecerse desde el punto de vista clínico que no existe infección.
  • 78. LESION GRADO II HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO DIFERIDO
  • 80. El cierre secundario se puede realizar mediante:  Injerto de piel  Cicatrización por segunda intención  Método de colgajo o transferencia libre compuesta.
  • 82. Injerto óseo en la fractura expuesta  En el momento del cierre primario diferido (3-10 días).  Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.  Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.
  • 83. Injerto precoz de hueso esponjoso Siempre y cuando no exista infección. Buen tejido de granulación presente. Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura. Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infección.
  • 85. Complicaciones Lesión Vascular Lesión neurológica Gangrena Gaseosa Infección Partes Blandas Osteomielitis  Pseudoartrosis Retardo de consolidación Consolidación Viciosa Atrofia Muscular Rigidez Articular
  • 86. Frecuencia Infeccción Grado I : 1%. Grado II : 9%. Grado III : 24%. El grado III : Grado IIIa : 4%. Grado IIIb : 52%. Grado IIIb : 42%.
  • 88. Pronóstico de fracturas expuestas Depende de: Cantidad de tejidos blandos desvitalizados. Tipo de contaminación bacteriana.
  • 89. Caso Clínico  Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en pierna izquierda.  Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso fracciones de hueso visible. LESION GRADO II
  • 93. Cierre parcial de herida con malla protectora.
  • 95. Movimiento completo y consolidación de fractura
  • 96. Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan pocas personas que lo practiquen. Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense . Memphis belle (B-17)1943