Manejo del dolor operatorio en
ginecología
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MEDICO RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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Objetivos de la presentación
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manejo del dolor del paciente en el tran...
Sumario
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 Anestesia
 Generalidades del bloqueo espinal.
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Generalidades
anatomofisiológicas
Recuento Anatomofisiológico
 El conducto raquídeo se origina en el agujero occipital y termina en el hiato
sacro.
 Su lí...
Recuento Anatomofisiológico
 En el 51% de la población, la médula espinal terminará a nivel de L1/L2.
 Con base en la ev...
Recuento Anatomofisiológico
 La aracnoides avascular, representa la meninge más importante.
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Recuento Anatomofisiológico
 La píamadre, aporta vascularización intima a la médula espinal.
 El LCR es claro e incoloro...
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Bloqueo espinal
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en el espacio subaracnoideo a
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Bloqueo espinal
 Indicaciones: Cirugías que no requieran un nivel superior a T6 con una
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Bloqueo peridural
 Recibe el nombre de "anestesia peridural" el
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Bloqueo peridural
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Bloqueo peridural
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son usados para alivio del dol...
Anestesia general y sedación
 Anestesia:
 Implica la abolición de toda sensación
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Anestesia general y sedación
 Fases
 Inducción: el inicio de estado bajo anestesia
 Conducción: mantener al paciente ba...
Anestesia general y sedación
 Periodos
 Analgesia; desde la inducción a la perdida de la consciencia.
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Anestesia general y sedación
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Concentración mínima efectiva
del analgésico
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del analgésico
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Concentración mínima efectiva
del analgésico
 Fentanilo 0.3 a 1.5 ng/ml
 Morfina 0.63 ng/ml
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Analgesia controlada por el paciente
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Analgesia epidural y espinal
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AINES en el dolor postoperatorio
 El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición periférica y
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AINES en el dolor postoperatorio
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Profilaxis antimicrobiana
Profilaxis antibiótica
 Microbiología normal:
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Staphylococcus aureus
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Profilaxis antibiótica
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Hysterectomy
(vaginal/abdominal)
1 to 2 g IV cefazolin
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manejo del dolor operatorio en ginecología

  1. 1. Manejo del dolor operatorio en ginecología JESSER MARTIN HERRERA SALGADO M.D. MEDICO RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA AGOSTO 2015
  2. 2. Objetivos de la presentación  Dar a conocer las técnicas mas relevantes sobre el manejo del dolor del paciente en el transquirúrgico y postquirúrgico inmediato.  Explicar las implicancias de las diferentes técnicas del control del dolor.  Explicar los principios de la profilaxis antimicrobiana en cirugía ginecológica.
  3. 3. Sumario  Generalidades anatomofisiológicas  Anestesia  Generalidades del bloqueo espinal.  Generalidades de la anestesia epidural.  Generalidades de la sedación y anestesia general.  Analgesia  Concentración mínima efectiva de analgésico.  Analgesia controlada por el paciente.  Analgesia epidural y espinal  Uso de AINES en el manejo del dolor post operatorio  Antibiótico profilaxis
  4. 4. Generalidades anatomofisiológicas
  5. 5. Recuento Anatomofisiológico  El conducto raquídeo se origina en el agujero occipital y termina en el hiato sacro.  Su límite anterior, el cuerpo vertebral, lateralmente los pedículos y las láminas y las apófisis espinosas posteriormente.  Al nacer, la médula espinal termina en L3 y asciende para alcanzar la posición adulta a nivel de L1 o L2 a los 2 años de edad. Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S145-S149
  6. 6. Recuento Anatomofisiológico  En el 51% de la población, la médula espinal terminará a nivel de L1/L2.  Con base en la evidencia científica, la inserción de las aguja espinales debe hacerse por debajo de L2.  La médula espinal se encuentra envuelta por las meninges.  La dura madre, de tejido conectivo densa, contiene a la médula espinal y las raíces nerviosas que la penetran. Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S145-S149
  7. 7. Recuento Anatomofisiológico  La aracnoides avascular, representa la meninge más importante.  Delimita, el espacio subaracnoideo que contiene el LCR y permite el transporte de los anestésicos locales.  Consta de dos porciones;  Una densa laminar que cubre la superficie interna del saco dural y  La porción trabecular, la cual se encuentra distribuida como telaraña alrededor de la píamadre.. Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S145-S149
  8. 8. Recuento Anatomofisiológico  La píamadre, aporta vascularización intima a la médula espinal.  El LCR es claro e incoloro; es producido en los plexos coroideos.  Diariamente se producen cerca de 500 mL (0.35mL/min).  El volumen total de LCR en un adulto es de 150 mL aproximadamente.  Cerca de la mitad se encuentra contenida en la bóveda craneal. Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S145-S149
  9. 9. Anestesia
  10. 10. Bloqueo espinal  Colocación de un anestésico local en el espacio subaracnoideo a través del espacio intervertebral lumbar, para producir un bloqueo nervioso reversible obteniendo una perdida de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.  Sinónimos (anestesia raquidea, bloqueo subaracnoideo, anestesia intratecal). Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.
  11. 11. Bloqueo espinal  Indicaciones: Cirugías que no requieran un nivel superior a T6 con una duración menor de 180 minutos , clásicamente cirugía perineal , urológica baja, extremidades inferiores, obstétricas, inginales y algunas abdominales.  Los anestésicos locales mas utilizados son: Lidocaina al 5% (hb), Bupivacaina 0,75%, levobupivacaina 0,5%. Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.
  12. 12. Bloqueo peridural  Recibe el nombre de "anestesia peridural" el bloque de conducción nerviosa obtenido mediante la infiltración, con una solución anestésica local, del espacio comprendido entre la duramadre y el revestimiento interior del canal vertebral.  Esta indicada en cirugía abdominal, pélvica y ortopédica, sola o combinada con anestesia general. Hadzic, A. Clinical practice of regional anesthesia, section two. Neuraxial anesthesia. Chapter 13. Peridural anesthesia. Part III. In: Textbook of regional anaesthesia. The New York school of regional anaesthesia. Ed. Mac Graw Hill; 2014:193-227.
  13. 13. Bloqueo peridural  Anestésicos locales: producen bloqueo sensitivo y motor.  Lidocaína 1%  Mepivacaína 2%  Bupivacaína 0,75% Hadzic, A. Clinical practice of regional anesthesia, section two. Neuraxial anesthesia. Chapter 13. Peridural anesthesia. Part III. In: Textbook of regional anaesthesia. The New York school of regional anaesthesia. Ed. Mac Graw Hill; 2014:193-227.
  14. 14. Bloqueo peridural  Opiáceos: producen analgesia prolongada sin perjuicio motor y por tanto son usados para alivio del dolor posquirúrgico también.  Morfina  Fentanilo  Buprenorfina  Ketamina Hadzic, A. Clinical practice of regional anesthesia, section two. Neuraxial anesthesia. Chapter 13. Peridural anesthesia. Part III. In: Textbook of regional anaesthesia. The New York school of regional anaesthesia. Ed. Mac Graw Hill; 2014:193-227.
  15. 15. Anestesia general y sedación  Anestesia:  Implica la abolición de toda sensación de tacto, postura, temperatura y dolor, y es el término normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se encuentra inconsciente de manera temporal por la administración de sustancias químicas, sea por vía intravenosa, intramuscular, inhalatoria o una combinación de éstas. Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009
  16. 16. Anestesia general y sedación  Fases  Inducción: el inicio de estado bajo anestesia  Conducción: mantener al paciente bajo anestesia con estado hemodinámico estable  Reversión: Abolir progresivamente los efectos de los anestésicos administrados. Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009
  17. 17. Anestesia general y sedación  Periodos  Analgesia; desde la inducción a la perdida de la consciencia.  Delirio; desde la pérdida de la consciencia hasta la pérdida del reflejo oculomotor  Quirúrgico: abarca desde la perdida del reflejo oculomotor hasta la paralisis de los musculos respiratorios  Parálisis bulvar, mantenimiento de la función cardiorespiratoria por el médico. Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009
  18. 18. Anestesia general y sedación  Medicamentos usados en anestesia general  Inhalados:  Oxido nitroso  Halotano  Enflurano  Isoflurano  Metoxiflurano  Intravenosos  Tiopental sódico  Metohexital  Etomidato  Ketamina clorhidrato  Propofol  Propanidida  Fentanilo Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009
  19. 19. Anestesia general y sedación  La paciente bajo anestesia general debe someterse a intubación orotraqueal.  Debe ser monitoreado estrictamente su saturación de oxigeno, signos vitales, estado hemodinámico o circulatorio.  No puede dejarse sin estricto monitoreo. Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009
  20. 20. Anestesia general y sedación  Por definición, medicamento sedante es aquel que calma o sosiega, o también aquel fármaco que disminuye en forma reversible la actividad del sistema nervioso central y que se utiliza principalmente para inducir el sueño y calmar la ansiedad. Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico D.F. Julio, 2015
  21. 21. Anestesia general y sedación Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico D.F. Julio, 2015
  22. 22. Anestesia general y sedación Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico D.F. Julio, 2015  En ginecología está indicada la analgesia – sedación en:  Histeroscopía  Curetaje  AMEU  Procedimientos menores, combinados con anestesia local
  23. 23. Anestesia general y sedación Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico D.F. Julio, 2015  Los principales fármacos empleados en sedación – analgesia (solos o en combinación) son:  BENZODIACEPINAS (diazepam, midazolam, loracepam)  OPIOIDES (morfina, fentanilo)  OTROS (propofol, haloperidol, ketamina)
  24. 24. Analgesia
  25. 25. Concentración mínima efectiva del analgésico Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799  Se refiere a la concentración sérica mas baja de un fármaco, por debajo de la cual no se logra tartar el dolor.  En la CMEA, la concentración del fármaco en el plasma y en el receptor, se encuentran en equilibrio.
  26. 26. Concentración mínima efectiva del analgésico  Los fármacos en los cuales se ha estudiado la concentración minima efectiva han sido los opioides, en busca de lograr dosis bajas con minimos efectos depresores a nivel central.  Las concentraciones minimas efectivas del analgésico se han logrado con uso intravenoso, aunque su efecto es mas corto, es mas potente en general. Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
  27. 27. Concentración mínima efectiva del analgésico  Fentanilo 0.3 a 1.5 ng/ml  Morfina 0.63 ng/ml  Diclofenac 22 a 25 ng/ml  Ketorolac 10 a 12 ng/ml Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
  28. 28. Analgesia controlada por el paciente  Los dispositivos para administración de analgesia controlada por el paciente, son bombas de infusión que administran dosis a intervalos seguros de analgésicos por via intravenosa a los pacientes segun su demanda Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
  29. 29. Analgesia controlada por el paciente  Si la dosis es mas de lo requerido, la bomba administra un placebo para la seguridad del paciente.  Ha tenido una gran aceptación por parte de los pacientes de hospitales en los cuales pasa un largo tiempo entre la solicitud del paciente y la asistencia de la enfermera. Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
  30. 30. Analgesia controlada por el paciente  Se ha demostrado que la dosis es mas baja con dispositivos de analgesia controlada por el paciente que con la dosis usual indicada de rutina sin este.  Ha habido mayor satisfacción del paciente ya que puede administrarse medicamentos a demanda del mismo. Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799
  31. 31. Analgesia epidural y espinal  Analgésicos y narcóticos pueden ser administrados en el espacio epidural o espinal, hacienda asi mucho mas potente su efecto analgésico.  Esta técnica es superior en comparación al uso de medicamentos intravenosos o al uso de dispositivos de analgesia controlada por el paciente. Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden: a nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 2010;59:791–799.
  32. 32. Analgesia epidural y espinal  Dado el riesgo de neuroinfección y cefaleas, la administracion de narcóticos intratectales, se limita a dósis únicas.  En comparación con la administración epidural, la duración de una sola dosis via intratectal es mayor, como resultado de las concentraciones más altas alcanzadas en el LCR. Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden: a nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 2010;59:791–799.
  33. 33. Analgesia epidural y espinal  Por los riesgos de depression respiratoria y la hipotensión, algunos investigadores estan en desacuerdo con su uso fuera de una unidad de terapia intensiva. Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden: a nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 2010;59:791–799.
  34. 34. AINES en el dolor postoperatorio  El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición periférica y central de las ciclooxigenasas (COX), enzimas que inician la cascada de transformación del ácido araquidónico en peróxidos cíclicos que dan lugar a eicosanoides como las prostaglandinas, las prostaciclinas y los tromboxanos. Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37. No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014
  35. 35. AINES en el dolor postoperatorio  El ketorolaco ha mostrado ser igual de efectivo en el dolor moderado que dosis terapéuticas de opioides, pero con menos efectos indeseables.  Es el AINE de elección en el tratamiento del dolor postoperatorio. Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37. No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014
  36. 36. Acido Araquidónico Prostaglandinas COX Linfocito T Linfocito B C PMN MACROFAGO
  37. 37. Profilaxis antimicrobiana
  38. 38. Profilaxis antibiótica  Microbiología normal: Lactobacillus Diphtheroids Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae Streptococcus faecalis B – Hemolytic streptococci Group D streptococci Peptostreptococci Peptococcus Clostridium Escherichia coli Fusobacterium Enterobacter cloacae Enterobacter agglomerans Klebsiella pneumoniae Bacteroides species Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.
  39. 39. Profilaxis antibiótica Procedimiento Fármaco de elección Hysterectomy (vaginal/abdominal) 1 to 2 g IV cefazolin 2 g IV cefoxitin 1 to 2 g IV cefotetan 1 g IV cefotaxime Hysterosalpingogram 100 mg doxycycline PO bid for 5 days Abortion/dilation & curettage 100 mg doxycycline PO 1 hour before procedure, then 200 mg po after the procedure Cervical conization No clear recommendations; doxycycline suggested by some authors Colporrhaphy No clear recommendations, cephalosporins suggested by some authors Laparoscopy No Laparotomy No Hysterosocopy No Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.
  40. 40. Gracias por su atención

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