Anestesia Para Cirugía Bariátrica<br />Victor Manuel LucignianiAriza<br />Estudiante Postgrado <br />Anestesiología y Rean...
Contenido<br />Por qué? Y Qué es?<br />Fisiopatología<br />Condiciones especiales: SHO y AOS<br />Valoración Preoperatoria...
Por qué?<br />
Por qué?<br />Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso u obesidad en USA. <br />Segunda causa de mortalidad p...
Por qué?<br />Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria, HTA, dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueño....
Qué es?<br />
Qué es?<br />Acumulación a anormal o excesiva de grasa.<br />Generalmente se define la obesidad según el índice de masa co...
Qué es?<br />Otras definiciones:<br /><ul><li>Obesidad mórbida: 2x Peso Ideal
Parámetros antropométricos: pliegues de grasa centrífuga (bicipital y tricipital) o centrípeta (subescapular y abdominal),...
Patrón de distribución: Indice cintura/cadera > 0,8 (androide).</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />
Fisiopatología<br />Afecta el funcionamiento adecuado del organismo incluyendo sistemas cardiovascular y respiratorio, sie...
Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br />- Incrementa la frecuencia y severidad del síndrome metabólico.<br />
Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia, comparado con p...
Enfermedad Coronaria: Clara asociación obesidad – enfermedad coronaria (sx metabólico, HTA, arterosclerosis).</li></li></u...
Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia ventricular, y mu...
HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la vasoconstricción hipóxica.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Respirat...
Fisiopatología<br />Respiratorio:<br /><ul><li>Resistencia y compliance: Disminución hasta 30% de la compliance total. Inc...
Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio muerto y por cortocircuito, significativo después de la inducción anest...
Fisiopatología<br />Gastrointestinales:<br /><ul><li>Obesos sin síntomas de ERGE tiene gradiente de resistencia estómago y...
Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento de la lipólisis y de la producción de colesterol.</li></li></ul><li>...
Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br /><ul><li>5% de pacientes con obesidad mórbida.
Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el sueño a pesar de esfuerzo respiratorio continuo.
Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia de la vía aérea superior (VAS).</li></li></ul><li>Condiciones Es...
Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br /><ul><li>Episodios de despertar frecuentes resultan en s...
Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia ó síntomas: síndrome de apnea del sueño.</li></li></ul><li>Condiciones Especi...
IAH>30: desaturación rápida severa en la inducción.
IAH>30 + necesidad de CPAP>10 durante el sueño: ventilación con máscara difícil.</li></li></ul><li>Condiciones Especiales<...
Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.
Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y falla VD.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<...
Valoración Preoperatoria<br />Objetivos:<br /><ul><li>Valorar indicaciones y contraindicaciones del manejo quirúrgico.
Realizar una completa evaluación médica, psicológica y nutricional.
Tratar y optimizar las comorbilidades antes de la Qx.
Educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y riesgos, y establecer expectativas realistas.</li></li></ul><li...
Valoración Preoperatoria<br />Vía Aérea<br /><ul><li>Valoración exhaustiva de la vía aérea
Medición de la circunferencia de cuello a la altura del cartílago tiroides. Riesgo aumentado si >43cm.
No se correlaciona directamente con IMC altos.
Mejores predictores: circunferencia cuello, género másculino y Mallampatti =>III. </li></li></ul><li>Valoración Preoperato...
EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.
Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios EKG deben ser valorados por cardiología y definir necesidad de prue...
Tamizaje en asintomáticos?
Estatinas.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Respiratorio:<br /><ul><li>Tamizaje y diagnóstico de AOS.
Inicio preqx de CPAP o BiPAP al menos 4 semanas: reduce hipercapnia, hipoxemia y vasoconstricción pulmonar.
Tamizaje escala de sueño de Epworth >6 + ronquido= polisomnografía (75%) = 82% AOS</li></li></ul><li>Valoración Preoperato...
Alternativa técnicas con contraste.
Tamizaje y tratamiento para H. pilory.
Pruebas función hepática y perfil lipídico.
Colecistectomía profiláctica?</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Hipercoagulabilidad:<br /><ul><li>Obesidad e...
Inicio profilaxis preqx, deambulación temprana y HBPM hasta 10 días postQx.
Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad conocido.</li><...
Valoración nutricional. Pérdida de peso preqx 5-10% disminuye dificultad técnica y mejora pronóstico.</li></li></ul><li>Va...
Farmacología<br />
Farmacología<br />Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en obesos mórbidos:<br /><ul><li>Incremento del GC
Incremento de la masa adiposa
Incremento del peso corporal magro
Incremento del volumen de líquido extracelular</li></li></ul><li>Farmacología<br />Incremento del GC<br /><ul><li>Afecta d...
Necesidad de aumentar dosis de algunos medicamentos para alcanzar concentraciones pico plasmáticas.</li></ul>Incremento de...
Por eso el VD de los agentes lipofílicos no se incrementan proporcionalmente a la masa de tej adiposo.</li></li></ul><li>F...
Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT.</li></ul>Incremento del volumen de líquido extracelular (LEC)<br /...
Incrementa el volumen de distribución de sustancias hidrofílicas.</li></li></ul><li>Farmacología<br />
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Anestesia Cirugía Bariátrica

  1. 1. Anestesia Para Cirugía Bariátrica<br />Victor Manuel LucignianiAriza<br />Estudiante Postgrado <br />Anestesiología y Reanimación UIS<br />
  2. 2. Contenido<br />Por qué? Y Qué es?<br />Fisiopatología<br />Condiciones especiales: SHO y AOS<br />Valoración Preoperatoria<br />Farmacología<br />Manejo Intraoperatorio<br />Cuidados postoperatorios<br />
  3. 3. Por qué?<br />
  4. 4. Por qué?<br />Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso u obesidad en USA. <br />Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.<br />En 2005: 1600 millones de adultos con sobrepeso y 400 millones de adultos obesos en el mundo.<br />Predicción 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y 700 millones de adultos obesos en el mundo.<br />Fuente OMS: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index/html<br />
  5. 5. Por qué?<br />Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria, HTA, dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueño.<br />Pacientes especiales sometidos a procedimientos quirúrgicos con mayor frecuencia cada vez.<br />
  6. 6. Qué es?<br />
  7. 7. Qué es?<br />Acumulación a anormal o excesiva de grasa.<br />Generalmente se define la obesidad según el índice de masa corporal (IMC).<br />Limitaciones.<br />
  8. 8. Qué es?<br />Otras definiciones:<br /><ul><li>Obesidad mórbida: 2x Peso Ideal
  9. 9. Parámetros antropométricos: pliegues de grasa centrífuga (bicipital y tricipital) o centrípeta (subescapular y abdominal), la circunferencia braquial y el índice adiposo muscular definido.
  10. 10. Patrón de distribución: Indice cintura/cadera > 0,8 (androide).</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />
  11. 11. Fisiopatología<br />Afecta el funcionamiento adecuado del organismo incluyendo sistemas cardiovascular y respiratorio, siendo los que más afectan la morbimortalidadperioperatoria de los pacientes con obesidad mórbida.<br />
  12. 12. Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br />- Incrementa la frecuencia y severidad del síndrome metabólico.<br />
  13. 13. Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia, comparado con pacientes delgados.
  14. 14. Enfermedad Coronaria: Clara asociación obesidad – enfermedad coronaria (sx metabólico, HTA, arterosclerosis).</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Falla cardiaca: Factor de riesgo independiente. Cambios estructurales (incremento dimensiones VI, alteración en la relajación del VI y la función sistólica). Por cada incremento de 1 kg/m2 en IMC aumenta el riesgo de ICC 5 y 7% en hombres y mujeres. Coradiposum.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br />Obesidad<br />GC: 20-30 cc/kg/grasa<br />HTA<br />Dilatación Ventricular<br />Aumento Vol. Circulante<br />Cardiomegalia<br />Hipertrofia Ventricular<br />Disminuye compliance y fx diastólica del VI.<br />Disfunción sistólica VI<br />ICC<br />
  15. 15. Fisiopatología<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia ventricular, y muerte súbita cardiaca. Anormalidades en repolarización cardiaca y en el sistema de conducción.
  16. 16. HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la vasoconstricción hipóxica.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Respiratorio:<br /><ul><li>Volúmenes: Disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE) proporcional al sobrepeso, y disminución de la capacidad residual funcional (CRF).</li></ul>Disminución CC y VC<br />Alteración V/Q<br />Hipoxemia<br />Disminución CRF<br />Pobre tolerancia apnea<br />
  17. 17. Fisiopatología<br />Respiratorio:<br /><ul><li>Resistencia y compliance: Disminución hasta 30% de la compliance total. Incremento de la resistencia pulmonar total.
  18. 18. Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio muerto y por cortocircuito, significativo después de la inducción anestésica.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Respiratorio:<br />
  19. 19. Fisiopatología<br />Gastrointestinales:<br /><ul><li>Obesos sin síntomas de ERGE tiene gradiente de resistencia estómago y unión cardioesofágica similar a no obesos. No tienen residuo gástrico aumentado. Evidencia controversial. 75% > volumen gástrico y vaciamiento aumentado.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Gastrointestinales:<br /><ul><li>Hepático: 90% cambios histológicos, de éstos, 33% hígado graso sin repercusiones funcionales. Elevaciones de la GPT que descienden con la pérdida de peso.</li></li></ul><li>Fisiopatología<br />Endocrinas:<br /><ul><li>Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina, con riesgo de insuficiencia pancreática y DM2.
  20. 20. Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento de la lipólisis y de la producción de colesterol.</li></li></ul><li>Condiciones Especiales<br />
  21. 21. Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br /><ul><li>5% de pacientes con obesidad mórbida.
  22. 22. Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el sueño a pesar de esfuerzo respiratorio continuo.
  23. 23. Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia de la vía aérea superior (VAS).</li></li></ul><li>Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br />
  24. 24. Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br /><ul><li>Episodios de despertar frecuentes resultan en somnolencia durante el día.
  25. 25. Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia ó síntomas: síndrome de apnea del sueño.</li></li></ul><li>Condiciones Especiales<br />Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)<br /><ul><li>Factores de riesgo: Género masculino, edad media y obesidad.
  26. 26. IAH>30: desaturación rápida severa en la inducción.
  27. 27. IAH>30 + necesidad de CPAP>10 durante el sueño: ventilación con máscara difícil.</li></li></ul><li>Condiciones Especiales<br />Síndrome Hipoventilación Obesidad (SHO)<br /><ul><li>Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna (PCO2 >47)
  28. 28. Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.
  29. 29. Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y falla VD.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />
  30. 30. Valoración Preoperatoria<br />Objetivos:<br /><ul><li>Valorar indicaciones y contraindicaciones del manejo quirúrgico.
  31. 31. Realizar una completa evaluación médica, psicológica y nutricional.
  32. 32. Tratar y optimizar las comorbilidades antes de la Qx.
  33. 33. Educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y riesgos, y establecer expectativas realistas.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Indicaciones Manejo Quirúrgico:<br />
  34. 34. Valoración Preoperatoria<br />Vía Aérea<br /><ul><li>Valoración exhaustiva de la vía aérea
  35. 35. Medición de la circunferencia de cuello a la altura del cartílago tiroides. Riesgo aumentado si >43cm.
  36. 36. No se correlaciona directamente con IMC altos.
  37. 37. Mejores predictores: circunferencia cuello, género másculino y Mallampatti =>III. </li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Cardiovascular:<br /><ul><li>Evaluación de capacidad funcional como predictor.
  38. 38. EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.
  39. 39. Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios EKG deben ser valorados por cardiología y definir necesidad de pruebas invasivas o no invasivas.
  40. 40. Tamizaje en asintomáticos?
  41. 41. Estatinas.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Respiratorio:<br /><ul><li>Tamizaje y diagnóstico de AOS.
  42. 42. Inicio preqx de CPAP o BiPAP al menos 4 semanas: reduce hipercapnia, hipoxemia y vasoconstricción pulmonar.
  43. 43. Tamizaje escala de sueño de Epworth >6 + ronquido= polisomnografía (75%) = 82% AOS</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Gastrointestinal:<br /><ul><li>EVDA preQx en pacientes con síntomas de reflujo, dispepsia o disfagia.
  44. 44. Alternativa técnicas con contraste.
  45. 45. Tamizaje y tratamiento para H. pilory.
  46. 46. Pruebas función hepática y perfil lipídico.
  47. 47. Colecistectomía profiláctica?</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Hipercoagulabilidad:<br /><ul><li>Obesidad es FR independente para eventos tromboembólicos.
  48. 48. Inicio profilaxis preqx, deambulación temprana y HBPM hasta 10 días postQx.
  49. 49. Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad conocido.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Otros:<br /><ul><li>Valoración psicológica.
  50. 50. Valoración nutricional. Pérdida de peso preqx 5-10% disminuye dificultad técnica y mejora pronóstico.</li></li></ul><li>Valoración Preoperatoria<br />Escalas de Riesgo:<br />
  51. 51. Farmacología<br />
  52. 52. Farmacología<br />Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en obesos mórbidos:<br /><ul><li>Incremento del GC
  53. 53. Incremento de la masa adiposa
  54. 54. Incremento del peso corporal magro
  55. 55. Incremento del volumen de líquido extracelular</li></li></ul><li>Farmacología<br />Incremento del GC<br /><ul><li>Afecta distribución y dilución del 1er minuto
  56. 56. Necesidad de aumentar dosis de algunos medicamentos para alcanzar concentraciones pico plasmáticas.</li></ul>Incremento de la masa adiposa<br /><ul><li>El tej adiposo aumentado del obeso mórbido esta pobremente perfundido (5%vs 2% del GC)
  57. 57. Por eso el VD de los agentes lipofílicos no se incrementan proporcionalmente a la masa de tej adiposo.</li></li></ul><li>Farmacología<br />Incremento del peso corporal magro (PCM)<br /><ul><li>La relación PCM/PCT es menor en obesos.
  58. 58. Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT.</li></ul>Incremento del volumen de líquido extracelular (LEC)<br /><ul><li>Debido al contenido de líquido del tej adiposo.
  59. 59. Incrementa el volumen de distribución de sustancias hidrofílicas.</li></li></ul><li>Farmacología<br />
  60. 60. Farmacología<br />
  61. 61. Farmacología<br />Inhalados<br />No hay diferencias significativas o estudios concluyentes sobre la superioridad de algún agente (isofluorane, sevofluorane, desfluorane).<br />
  62. 62. Manejo Intraoperatorio<br />
  63. 63. Manejo Intraoperatorio<br />Monitoreo<br /><ul><li>Línea arterial: Obesos mórbidos con enfermedad cardiovascular severa o en quienes sea técnicamente difícil la toma de PANI.
  64. 64. CVC: Pacientes con difícil acceso venoso. Pueden necesitar guía ecográfica.
  65. 65. CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y cor pulmonar)
  66. 66. Importante monitoreo de T° y RNM </li></li></ul><li>Manejo Intraoperatorio<br />Inducción<br /><ul><li>Potencial VAD: Pida ayuda.
  67. 67. Posición en “rampa”: 30°
  68. 68. Despierto vs ISR
  69. 69. Fibrobroncoscopia – Videolaringoscopia
  70. 70. Utilización de CPAP no invasivo o VPP intermitente en el periodo peri-intubación.</li></li></ul><li>Manejo Intraoperatorio<br />Ventilación Mecánica<br /><ul><li>Realización de maniobras de reclutamiento alveolar post-intubación. Presión 40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora
  71. 71. Mantener PEEP 8-10 cm H2O
  72. 72. VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia.
  73. 73. Mantener FiO2 0,4 - 0,8</li></li></ul><li>Manejo Intraoperatorio<br />Ventilación Mecánica<br />
  74. 74. Manejo Intraoperatorio<br />Mantenimiento Anestésico<br /><ul><li>TIVA vs General balanceada (Halogenado + Remifentanil)
  75. 75. Técnica mixta: Dificultad técnica para colocación de catéter peridural.
  76. 76. RNM con cisatracurio.</li></li></ul><li>Manejo Intraoperatorio<br />Extubación:<br /><ul><li>Despierto y obedeciendo órdenes.
  77. 77. Mantener posición en “rampa”, reducir FiO2 a 0,4 si es posible, realizar maniobras de reclutamiento 10 minutos antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta la extubación.
  78. 78. Monitoreo estricto de la RNM.</li></li></ul><li>Cuidados Postoperatorios<br />
  79. 79. Cuidados Postoperatorios<br />
  80. 80. Cuidados Postoperatorios<br />Analgesia:<br /><ul><li>Disminuye morbilidad POP.
  81. 81. AINEs coadyuvantes.
  82. 82. PCA vs Analgesia epidural continua.</li></li></ul><li>Cuidados Postoperatorios<br />Prevención Complicaciones Respiratorias<br /><ul><li>Incidencia atelectasias hasta 45%
  83. 83. Mantener posición semisentada y realizar terapia respiratoria en POP inmediato.
  84. 84. CPAP no invasivo de forma temprana con PaFi < 300, manteniéndola por periodos prolongados de tiempo.
  85. 85. Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS.
  86. 86. UCI: AOS severa o comorbilidades.</li></li></ul><li>Cuidados Postoperatorios<br />Otros Cuidados<br /><ul><li>Prevención de eventos tromboembólicos: uso de HBPM y movilización temprana.
  87. 87. Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas contrarreguladoras, que estimulan glucogenolisis y resistencia a la insulina.</li></li></ul><li>Conclusiones<br />
  88. 88. Conclusiones<br /><ul><li>La obesidad debe considerarse una enfermedad con repercusiones sistémicas, principalmente cardiovasculares y respiratorias, con una incidencia aumentada de importantes comorbilidades.
  89. 89. La valoración preanestésica se debe centrar en la optimización de las comorbilidades, así como en la detección y estadificación de los pacientes con AOS.
  90. 90. El manejo intraoperatorio implica un reto y un amplio conocimiento de los cambios en la fisiología respiratoria y en la farmacología de los pacientes obesos. </li></li></ul><li>Gracias…<br />

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