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Clases clinica neurologia   manejo acv urgencias
Temas de Neurología Clínica,[object Object],Dr. John Pablo Meza Benavides,[object Object],Neurólogo Clínico Hospital Militar de Santiago de Chile.,[object Object],Docente Fac. Medicina U. Cooperativa de Colombia sede Pasto.,[object Object],Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología (ACN),[object Object]
Clases clinica neurologia   manejo acv urgencias
Epidemiología de la ECV,[object Object],[object Object]
1/3 de los Ictus mueren durante los 6 primeros meses, y 2/3 de los supervivientes presentan discapacidad.
Importante tratar el Ictus como UNA URGENCIA MÉDICA para evitar en la mayor medida posible la mortalidad y las secuelas.
Precisa atención hospitalaria inmediata para prevenir  complicaciones y evitar las recurrencias; con un diagnóstico etiológico certero, que permita el tratamiento preventivo adecuado a cada caso.,[object Object]
Factores de Riesgo en ECV,[object Object],Factores Nuevos,[object Object],Ateromatosis arco aórtico,[object Object],Aneurisma del septo interauricular,[object Object],Foramen oval permeable,[object Object],Bandas auriculares,[object Object],Flujo lento en cavidades cardíacas,[object Object],Migraña,[object Object]
ECV: VISIÓN TRADICIONAL,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],EVALUACIÓN INICIAL Y TRIAGE DE LA URGENCIA EN ACV,[object Object],PRIORIDAD I: grupo de pacientes con sospecha de ACV que tienen menos de tres horas de evolución, concientes, con persistencia de síntomas neurológicos al momento del ingreso a urgencias. Estos pacientes deben ubicarse en salas de monitoria y cuidado especializado.,[object Object],Este grupo de pacientes debe ser manejado de manera inmediata por el (la) neurólogo(a) el cuál si no está disponible en la institución debe ser llamado y hacerse presente lo antes posible; y se sigue en paralelo el protocolo de diagnóstico inicial el cual debe ser realizado en un tiempo máximo de una hora.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],PRIORIDAD II: pacientes con ACV detectado “al despertar” (tiempo de evolución entre 3 y 24 horas). Pacientes con deterioro del nivel de conciencia y aquellos con resolución de los síntomas neurológicos al momento de la evaluación en urgencias. Se seguirá el protocolo de diagnóstico y se solicitará una evaluación pronta por neurología para definir las siguientes conductas.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],[object Object]
La evaluación médica completa en Urgencias debe estar terminada en los primeros 15 minutos tras el arribo del paciente.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL ACV,[object Object],Llegada del paciente a Urgencias:,[object Object],Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45º,[object Object],Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2,[object Object],Glucemia capilar, Bioquímica completa, hemograma (recuento y fórmula) y coagulación.,[object Object],Colocación de vía venosa periférica en el brazo no parético.,[object Object],Anamnesis y exploración física general,[object Object],Exploración neurológica, recomendando empleo de escalas específicas: . Canadiense y NIHSS.,[object Object],ECG 12 derivaciones,[object Object],RX Tórax,[object Object],*** TC craneal,[object Object],En función del tipo de ictus, aplicar protocolo de tratamiento.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],Durante su estancia en Urgencias/Planta:,[object Object],Sin vía oral (no más de 24 horas) *****,[object Object],Asegurar un aporte diario de agua de 2000 cc (sueros salinos,[object Object],isotónicos), evitar sol. hipotónicas (sueros glucosados), valor deberá restringirse si existe ICC o edema cerebral reduciéndose a 1.500 cc/día.,[object Object],Tan pronto como sea posible, la administración de líquidos y alimentos se hará por VO ó enteral por SNG -SNY. En caso de que las alteraciones en la deglución queden limitadas a los líquidos, el aporte por VO mediante,[object Object],     preparados de gelatina o espesantes. ,[object Object],Profilaxis de TVP.,[object Object],Controlar déficit neurológico, si existen signos objetivos de empeoramiento neurológico (disminución de un punto o más en la Escala Canadiense, o > 4 puntos en la NIHSS), descartar la existencia de ictus progresivo.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],ANTIAGREGACIÓN:,[object Object],Respecto al efecto de los AAG sobre el pronóstico del ictus actual sólo ha sido estudiado el AAS, mostrando un leve beneficio su uso precoz y  se ha mostrado eficaz en la prevención 2ª. ACV isquémico. ,[object Object],AITs (Salvo en pacientes con cardiopatía embolígena).,[object Object],Antiagregación inmediata con AAS a dosis próximas a 300 mg/día (según,[object Object],autores varía entre 80-1300 mg/día).,[object Object],Clopidogrel (75 mg/día) En pacientes con intolerancia, contraindicación o previamente tratados con AAS, como prevención secundaria, ya que no tiene efecto inmediato.,[object Object],Doble antiagregación con AAS + clopidogrel: En varios ensayos clínicos realizados no se ha detectado beneficio de la doble antiagregación en la prevención secundaria del ictus frente al uso de un solo antiagregante. Actualmente se recomienda la doble antiagregación solamente tras la realización de angioplastia con stent.,[object Object],· Otros: Trifusal, Ticlopidina,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],TRATAMIENTO DE LA HTA,[object Object],1. NO se recomienda la reducción sistemática de la presión arterial,[object Object],2. Se recomienda un tratamiento inmediato en pacientes con HIC e ICC, disección aórtica, infarto agudo de miocardio e insuficiencia renal.,[object Object],3. Los límites a partir de los que está indicada una actuación terapéutica hipotensora son: TAS> 180 y/o TAD>105 mmHg. Meta: descenso gradual y no superior al 20% de la presión arterial media. Se consideran valores a conseguir: TAS<170/100 mmHg en pacientes hipertensos, y 150/90 en pacientes no hipertensos. PAM < 110-120 mmHg.,[object Object]
Manejo ECV en Urgencias,[object Object],PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL,[object Object],La hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede deberse a,[object Object],diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo:,[object Object],El stress asociado al hecho de enfermar.,[object Object],El dolor que acompaña al proceso.,[object Object],La aparición de una retención urinaria.,[object Object],La existencia de HTA como enfermedad de base.,[object Object],La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presión intracraneal.,[object Object],CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS,[object Object],El uso de antihipertensivos en el ACV debe restringirse a aquellos pacientes en decúbito supino y tranquilos que persisten cifras de TA sistólica >r de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastólica si se trata de un Ictus isquémico ó 180 mmHg y/o 105 mmHg de diastólica si se trata de ACV hemorrágico, en dos tomas separadas al menos 5-10 minutos. La evidencia de los estudios que aún no están concluidos o publicados indican la actuación cada vez con unas cifras tensionales más bajas, entorno a 180/105.,[object Object]
FÁRMACOS A UTILIZAR,[object Object],Los antiHipertensivo de elección son aquellos de acción corta, producen descenso lento y gradual de la TA (inferior al 20%) y  mínimo efecto sobre los vasos cerebrales, usados preferiblemente por VO, y evitar en todo caso la vía SL.,[object Object],Labetalol (50-100 mgr), Captopril (25-50 mgr) o Enalapril (5-20 mgr), Nicardipino (20-30 mgr).,[object Object],El Labetalol está CI en: asma, IC, bradicardia grave y bloqueo AV de 2º o 3º grado. La dosis inicial es de 50mg en ancianos y 100 mg en adultos  jóvenes c/ 12 horas, puede aumentarse hasta 400mg cada 12 horas.,[object Object],La utilización de antihipertensivos EV está justificada en los casos en que no pueden administrarse por VO y/o SI existe una emergencia hipertensiva:,[object Object],Sangrado activo cerebral.,[object Object],Infarto de miocardio.,[object Object],Edema agudo de pulmón.,[object Object],Disección aórtica.,[object Object],Insuficiencia renal aguda secundaria a HTA acelerada.,[object Object],Manejo ECV en Urgencias,[object Object]
Fármacos por vía parenteral.,[object Object],[object Object]
1. Bolos de 10 -25 mg (5ml) a pasar en 1-2 min. Se puede repetir la dosis cada 10-20 min, hasta respuesta satisfactoria.
2. Infusión: comenzar con 2 mgr/min (2 ml/min), (Máx 10 mgr/min) hasta respuesta satisfactoria. · La dosis máxima total : 300-400 mg.
Tras control de TA con una u otra pauta continuar con dosis de 50-100 mg c/ 6-8 hs, según necesidades.
NICARDIPINO
Alternativa oral e iv. a los mencionados anteriormente según la disponibilidad de cada centro.
1. Se inicia con 20 mgrv.o. c/ 8 h, pudiendo subir la dosis si fuera necesario a 30 mgr 3 veces al día al cabo de 3 días, o 40 mgr en el caso de la formulación de liberación sostenida c/12 o c/8 horas.
2. En el caso de intolerancia oral, se puede utilizar en perfusión iv a razón de 3-15 mg/h, con una dosis máx de 15 mg/h.
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Clases clinica neurologia manejo acv urgencias

  • 2.
  • 4.
  • 5. 1/3 de los Ictus mueren durante los 6 primeros meses, y 2/3 de los supervivientes presentan discapacidad.
  • 6. Importante tratar el Ictus como UNA URGENCIA MÉDICA para evitar en la mayor medida posible la mortalidad y las secuelas.
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  • 21. 1. Bolos de 10 -25 mg (5ml) a pasar en 1-2 min. Se puede repetir la dosis cada 10-20 min, hasta respuesta satisfactoria.
  • 22. 2. Infusión: comenzar con 2 mgr/min (2 ml/min), (Máx 10 mgr/min) hasta respuesta satisfactoria. · La dosis máxima total : 300-400 mg.
  • 23. Tras control de TA con una u otra pauta continuar con dosis de 50-100 mg c/ 6-8 hs, según necesidades.
  • 25. Alternativa oral e iv. a los mencionados anteriormente según la disponibilidad de cada centro.
  • 26. 1. Se inicia con 20 mgrv.o. c/ 8 h, pudiendo subir la dosis si fuera necesario a 30 mgr 3 veces al día al cabo de 3 días, o 40 mgr en el caso de la formulación de liberación sostenida c/12 o c/8 horas.
  • 27. 2. En el caso de intolerancia oral, se puede utilizar en perfusión iv a razón de 3-15 mg/h, con una dosis máx de 15 mg/h.
  • 29. En caso de falla de los anteriores o esténCI. Debe evitarse en los casos en que exista HIC, puesto que la aumenta.
  • 30. 1. Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mgr/Kg/min)
  • 31. 2. Aumentar 5 ml/h (10mgr/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140.
  • 32. 3. Dosis máxima de 333ml/h (10 mgr/Kg/min)
  • 33. 4. Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato sódico y vigilar la hipotensión arterial.
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