La craniectomía descompresiva es una cirugía donde se remueve parte del cráneo para aumentar el volumen potencial y controlar la presión intracraneal elevada. Puede realizarse en pacientes con edema cerebral refractario tras traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular isquémico u otras patologías, especialmente si tienen menos de 60 años, Glasgow mayor que 4 y el trauma ocurrió hace menos de 48 horas. La hemicraniectomía y la craniectomía bifrontal son las técnicas más usadas.
2. La Hipertensión Endocraneana refractaria a
tratamiento médico es una entidad producida por
diversas patologías, lesiones focales o difusas, como
el TEC y los Accidentes Cerebro vasculares.
La craniectomia descompresiva es una terapia
agresiva y controversial.
3. Diagnóstico
Clasificación de la craniectomía según el
tiempo
Clasificación de la craniectomía según el
lado operado
Mortalidad.
El grado de discapacidad mediante:
Glasgow Outcome Scale: TEC
Escala de Rankin modificada: ACV.
4. CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Cirugía donde se
remueve parte del
cráneo para
aumentar el
volumen potencial
de este.
5. Hipertensión intracraneana
Elevación sostenida de la
Presión Intracraneal
(PIC) por encima de sus
valores normales
originada por la pérdida
de los mecanismos
compensatorios o
ruptura del equilibrio
existente entre el
cráneo y su contenido
(VSC + LCR + VPC)
6. Etiología de la hipertensión
intracraneana
Volumen cerebral aumentado
- Hematomas, tumores, abscesos o aneurismas.
Volumen sanguíneo aumentado
- Obstrucción del sistema venoso.
- Hiperemia
- Hipercapnia
Aumento del LCR
- Producción aumentada de LCR.
- Absorción disminuida de LCR.
- Obstrucción al flujo de LCR.
7. Mecanismos de compensación
Reabsorción de LCR, o su desviación al
espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo
Modificaciones en espacio extracelular del
parénquima.
AUTOREGULACIÓN: Capacidad del árbol
vascular cerebral, específicamente de las
arteriolas para controlar la presión sanguínea
durante estados de variación de la PAM.
PPC: PAM –PIC
50 mm Hg
9. Hipertensión endocraneana
Fisiopatología :
Daño cerebral: respuesta inflamatoria que aumenta PIC
Desplazamiento a zonas de menor presión: Hernias
• PIC global: Hernia transtentorial descendente
• Presión hemisférica: hernia subfalcina y/o uncal
• Presión fosa posterior: herniación amigdalar
Si llegan a comprimir tallo cerebral: Muerte
10. Manejo de la hipertensión intracraneana
P.I.C>20
SI
Drene líquido
Repetir Craniectomía
P.I.C>20 descompresiva
T.A.C SI
Manitol
0.25 -1 gr/kgr IV
ó
S.S 7.5% Criterios
2 c.c /Kg IV C.D
Barbitúricos
P.I.C>20
SI
Hiperventilación con
Hiperventilación No PaCO2 < 30 mm Hg P.I.C>20
PaCO2 30-35 P.I.C>20
C.D Monitoreo SjO2
11. Edema Cerebral Maligno
Edema refractario al tratamiento
médico agresivo.
Mortalidad muy alta ≈ 100%
13. Efecto de la Craniectomía descompresi
Craniectomía
Apertura de
duramadre
Drenaje de
Presión Ventr.
Hematoma
Tiempo
14. Craniectomía Descompresiva
•Controlar y disminuir la PIC
•Mejorar la presión de perfusión cerebral
•Evitar la herniación cerebral
•Evitar la compresión del tallo cerebral
15. Craniectomia descompresiva
Primaria o profiláctica:
Por los hallazgos
tomográficos o
intraoperatorios.
Secundaria o terapéutica:
HTEC refractaria.
27. Predictores clínicos y radiológicos para el edema
cerebral maligno:
Puntaje NIHSS > 20 para hemisferio izquierdo o
> 15 para hemisferio derecho
Vomito y nauseas tempranos
Hipodensidad temprana en TAC que involucre
>50% del territorio de la ACM
Conclusiones:
•Edad puede ser el principal factor para decidir cirugía
•Lateralidad de la lesión no tiene efecto
•Infartos adicionales al de la ACM no tienen efecto
•Se requieren más estudios: bien diseñados
28. Criterios de inclusión:
- ACV isquémico de la ACM
- Criterios de inclusión:
- Edad de 18 a 60 años
- NIHSS > 15
- Disminución en el estado de conciencia
- Volumen del infarto > 50% del territorio
de la ACM con o sin ACA o ACP
en TAC o > 145 cm3 en difusión de RM
- Inclusión dentro de 45h de inicio de Sx
31. CONCLUSIONES
En pacientes con infarto extenso con NIHSS >
de 20 en hemisferio izquierdo o mayor de 15 en
hemisferio derecho, e hipodensidad > 50% en
territorio de ACM tienen alto riesgo de
desarrollar edema cerebral fatal y por lo tanto
se benefician de craniectomia descompresiva
temprana.
32. Los estudios retrospectivos en TEC demuestran
que una proporción significativa (25 – 68%) de
los pacientes sometidos a craniectomía
descompresiva logran volver a una vida normal
o cercana a lo normal.
33. La craniectomía descompresiva precoz se asocia a
un mejor pronóstico clínico y menor mortalidad.
Una craniectomía amplia permite un mejor control
de la PIC.
34. Algoritmo
Edema cerebral refractario Hiperventilación intensiva
TEC ó ACV isquémico ó otra Leve hipotermia
PIC > 20mmHg Coma barbitúrico?
si
Reflejos de tallo presentes y no
Glasgow > 4 y
Tiempo trauma < 48 horas y
Edad < 60 años y
Ausencia de lesiones incompatibles con la vida
si
Craniectomía descompresiva + apertura duramadre
(Hemicraniectomía o bicoronal)