Cobertura del tobillo

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  • Pie y tobillo

    Para la reconstrucción de tobillo se debe de identificar la naturaleza de las lesiones, las regiones específicas que requieren reconstrucción y la presencia de contraindicaciones relativas o absolutas para la misma. Para la elección del método de cobertura los parámetros más importantes son la localización y el tamaño de la lesión.
  • Apenas existen músculos donantes en el tercio inferior de la pierna, especialmente en las fracturas complejas del tercio inferior de la tibia. Por este motivo, las fracturas abiertas tipo IIIB de esta zona requieren normalmente la utilización de colgajos libres. Los más empleados son los colgajos libres de dorsal ancho y recto abdominal para defectos grandes y de gracilis para defectos más pequeños. Los colgajos fasciocutáneos cumplen un papel importante en estas lesiones. En algunos casos, el colgajo fasciocutáneo temporoparietal proporciona un contorno de apariencia normal y una cobertura altamente vascularizada de la herida. Los colgajos de perforantes son muy utilizados, siendo su máximo exponente el colgajo anterolateral de muslo. Aunque los colgajos con músculos de gran tamaño tienen un aspecto muy antiestético inicialmente, después sufren un proceso de atrofia por la denervaión y se adaptan al contorno de la zona receptora. FIGURE 15-25 A, Type III tibial plateau fracture with exposed hardware after de´bridement of necrotic, infected eschar. B,
  • La heridas del tercio distal de la pierna con exposición de hueso, tendón o material de osteosíntesis han requerido tradicionalmente la cobertura con colgajos libres permitiendo salvar el miembro en muchos casos. Durante las dos últimas décadas la experiencia en microcirugía ha permitido un mayor entendimiento de la anatomía vascular del miembro inferior consiguiéndose desarrollar sofisticados colgajos regionales y locales para conseguir la cobertura de de defectos de tamaño moderado, lográndose una alternativa a los colgajos libres. Los colgajos locales proporcionan un buen resultado con una técnica más sencilla evitándose los tiempos quirúrgicos prolongados, las cirugías complejas, los múltiples sitios quirúrgicos. Además el colgajo local tiene la misma textura, grosor, elasticidad, pigmentación que el lugar del defecto consiguiéndose un mejor resultado estético. Si el colgajo local falla, siempre queda la opción de emplear un colgajo libre.

    Si no es posible realizar un colgjo local , como ocurre en la mayor parte de los defectos que son muy distales, se debe realizar un colgajo libre. Si existiese osteomielitis acompañante, o presencia de cavidades óseas, se prefieren los colgajos musculares que proporcionan un mejor manejo de los espacios muertos.El uso de colgajos libres en pie y tobillo es técnicamente muy demandante. Los objetivos de la reconstrucción son funcionales pero tambióen estéticos. El paciente debe de ser capaz de utilizar un calzado normal si es posible.
  • OPCIONES RECONSTRUCTIVAS

    Lo más importante en el manejo inicial de estas lesiones es realizar una valoración adecuada de la lesión de partes blandas

    l A.
    Para lesiones en la que no se han perdido tejidos o la pérdida ha sido mínima, se puede realizar cierre directo una vez eliminado todo tejido muerto y siempre que se pueda realizar un cierre directo sin tensión.
    En lesiones en las que exista pérdida cutánea pero los tejidos subyacentes estén en buen estado y permitan asegurar una buena movilidad y cobertura de estructuras nobles (nervio, tendón, vasos y hueso), se pueden emplear injertos libres de piel parciales o totales.
    Se practicarán curas diarias con desbridamientos mecánicos ayudados por curas con suero salino
    hipertónico o pomadas antibióticas hasta obtener un lecho adecuado para ser injertado. O bien se
    realizará un desbridamiento radical en quirófano y se injertará en el mismo acto quirúrgico. Entre
    ambas opciones existen soluciones intermedias.
    l B. Con elementos nobles expuestos o cuando se requiera cobertura de calidad, se utilizarán colgajos.
    En casos selectos se pueden convertir algunas lesiones del tipo B en A, mediante extirpación de
    tendones o granulación dirigida de hueso expuesto fresado.
    B.1. - Defectos de pequeño tamaño :

    Colgajos en VY fasciocutáneos: descritos por Penington et al. La fascia se incide tan solo en
    el borde distal. Proximalmente se crea un plano infra y otro suprafascial. Precisan un back cut
    en el vértice del colgajo para facilitar el avance. Son colgajos fasciocutáneos tipo A. ( Closure
    of elective skin defects in the leg with a fasciocutaneous V-Y island flap. British Journal of
    Plastic Surgery, 1999, 52, 458-461). (Fig. 1.)

    Colgajos en VY de perforantes: es el colgajo descrito por Venkatarakrishnam, Mohan y
    Villafañe. Se trata de colgajos centrados en una perforante determinada previamente
    mediante doppler. Son por tanto colgajos fasciocutáneos tipo B. ( Perforator based V-Y
    advancement flaps in the leg. British Journal of Plastic Surgery, 1998, 51, 431-435).
    Los colgajos V-Y se trazan de forma oblícua para facilitar el cierre en la porción distal del
    defecto creado en el área donante.

    Colgajos fasciocutáneos + ILPH : son colgajos tipo A y B, de transposición, generalmente de
    base proximal, que dejan un defecto secundario que es preciso injertar.
  • B.2. Defectos de tamaño intermedio:

    Colgajo supramaleolar de Masquelet: es un colgajo fasciocutáneo, elevado en la cara lateral
    del 1/3 inferior de la pierna y usualmente se emplea como colgajo pediculado basado
    distalmente. Se basa bien en la rama perforante de la arteria peronea a nivel del maleolo
    lateral o en las conexiones procedentes de la arteria tibial anterior( arteria tarsal lateral)
    cuando se pretende mover más distalmente su punto pivote y por tanto el colgajo.

    Colgajo sural: colgajo fasciocutáneo, levantado en la cara posterior de la pierna ( ½ distal) se
    basa en el nervio sural y en su arteria acompañante. Las anastomosis con la arteria peronea
    permiten la toma del colgajo de base distal.

    Colgajos VAF: colgajo venoadipofascial levantado en la mitad proximal de la pierna. Se basa
    en las arterias que acompañan a la vena safena parva cuando el nervio sural se hace
    subfascial. Tomado en toda la longitud de la pierna se denominaría según su descriptor
    colgajo NAF – VAF. ( Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve:
    anatomic study and its clinical applications. Plastic and reconstructive surgery, January 1999).

    Colgajos fasciograsos en turnover: de base distal, se basan en perforantes fasciocutáneas de
    la arteria peronea para los colgajos laterales y de la tibial posterior para los mediales.
    Indicados para pequeños y grandes defectos en la zona del tobillo. ( The distally based lateral
    adipofascial flap. British Journal of Plastic Surgery, 1998, 51, 96-102).
  • B.3. Defectos de gran tamaño:

    Colgajos libres:

    Musculares: gracilis, rectus abdominis y latissimus dorsi.
    Fasciocutáneos: paraescapular, escapular.
    Oseos: peroné, cresta ilíaca.
    Colgajo de piernas cruzadas: en los excepcionales casos en que se usen, los colgajos
    empleados no deben ser aleatorios – random – Ello facilitará comodidad y seguridad vascular
    al proceso.. En grandes pérdidas de sustancia, podemos utilizar un colgajo fasciocutáneo, de
    casi la totalidad de la piel de la pierna contralateral, basado en perforantes septocutáneas de
    la arteria tibial posterior. En graves traumatismos con afectación vascular, podemos utilizar los
    vasos de la pierna contralateral sana como receptores para colgajos libres adaptados en
    cross leg.
    En general las fracturas abiertas requerirán una correcta evaluación del estado vascular y neural de la pierna,
    la correcta alineación de los fragmentos óseos mediante fijador externo, fasciotomía de los compartimentos no
    abiertos – en especial si ha sido necesaria la reparación vascular - y profilaxis antibiótica y antitetánica.

    Se valorará la amputación en grandes destrucciones con pérdida de sustancia ósea + lesión arterial y
    nerviosa asociada. Decidida la amputación se evaluará el segmento amputado por si
    fuera aprovechable como colgajo libre para facilitar el cierre. El banking temporal es otra opción. En cualquier
    caso ha de ser un muñón funcional, sin dolor, con buena adaptabilidad a la prótesis y que permita recuperar la
    función perdida. Los pilares para conseguir este objetivo pasan por una buena alineación ósea, un buen
    almohadillado, la ausencia de puntos dolorosos y el evitar planos de deslizamiento en la cobertura empleada.
    El éxito frente a las osteomielitis, radica en el completo desbridamiento del tejido óseo afectado y el relleno
    obliterante de la cavidad creada mediante un colgajo muscular bien vascularizado.

  • El colgajo anterolateral de muslo, basado en perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja
    femoral lateral, es un colgajo idóneo para la reconstrucción
    de partes blandas de pequeño y mediano
    Tamaño. La versatilidad del colgajo anterolateral del muslo
    (ALM) nos ofrece diferentes posibilidades o tipos de
    colgajos según su composición. En su descripción original,
    el ALM se compone básicamente de piel y tejido
    adiposo subcutáneo de la cara anterolateral del
    muslo y, según el tipo de disección realizada, incluiremos
    mayor o menor cantidad de fascia muscular.
    Se han descrito otros tipos de colgajos como el adipofascial,
    donde únicamente incluimos el tejido graso
    subcutáneo junto a la fascia muscular, o los colgajos
    tipo quimera, cada vez más utilizados por la enorme
    capacidad reconstructiva que aportan, en los que a
    parte de la isla cutánea se puede incluir una porción de
    músculo del vasto lateral o del recto femoral,
    así como la posibilidad de poder añadir una porción
    tendinosa fascial del tensor de la fascia lata.

    Habitualmente el área más utilizada es el 1/3
    medio y parte del 1/3 superior del muslo. En caso de
    necesitar un colgajo más grande se aconseja incluir
    más de una perforante si es posible.

    Las medidas habituales de este colgajo, en el que
    una sola perforante es suficiente, son de 8 por 48 cm2,
  • Colgajo gracilis
    Tipo de colgajo: Muscular, musculocutáneo. Pediculado, libre.
    Vascularización: Tipo II de Mathes y Nahai: el pedículo dominante es proximal acompañado
    por el nervio motor obturador. La arteria se origina de la arteria circunfleja femoral medial o
    directamente de la arteria femoral.
    Inervación: motora: zona anterior del nervio obturador. sensitiva: nervio obturador.
    Función: abductor del muslo (prescindible).
    Aplicaciones clínicas: Es un colgajo muy útil que no causa daño funcional al miembro.
    Permite aportar una amplia paleta cutánea, salvo en su tercio distal, con mínima morbilidad
    de la zona donante. Sus indicaciones son:
    Como colgajo libre: Cobertura de defectos de tejido blando, vascularizado por un
    pedículo proximal. Transferencia funcional: es probablemente la mejor transferencia
    muscular para restaurar la función de parálisis como la facial.
    Como colgajo pediculado: cobertura de zona inguinal, perineal y región isquiática.
  • Anatomía muscular: •Origen: sínfisis del pubis. •Inserción: cóndilo tibial medial.
  • Elevación del colgajo
  • Resultado a los 2 meses de la cirugía.
  • Paciente varón de 38 años con un defecto en tercio inferior de tibia tras reparación del maleolo por fractura
    Se obtiene un colgajo pediculado de gracilis a través de doble incisión
  • Anastomosis del gracilis a los vasos tibiales posteriores
    Se ubica el músculo anteriormente para cubrir defecto de hueso y partes blandas
  • Estado del colgajo a los seis meses de la cirugía
  • El colgajo antebraquial radial, nutrido por ramas septocutáneas de la arteria radial, ha sido
    probablemente el colgajo mas utilizado en la cobertura de defectos grandes en mano y miembro
    superior. También se ha utilizado ampliamente como colgajo libre. Permite incorporar hueso,
    tendones, nervio y músculo para reparación de defectos complejos, y se puede utilizar con flujo
    directo o flujo retrógrado. Para las coberturas del codo se utiliza este colgajo, ya sea fascial ó
    fasciocutáneo, con flujo anterógrado. El hecho de sacrificar uno de los ejes vasculares de la
    mano ha hecho que este colgajo haya caido en deshuso, especialmente a favor del colgajo
    interóseo posterior. Se han utilizado, sin embargo, colgajos fasciocutáneos del antebrazo basados
    en perforantes proximales de la arteria radial para la cobertura de defectos de cara anterior del codo
    sin sacrificio de la arteria radial (9).
  • Colgajos flexores

    Colgajo de flexor de dedo gordo de base proximal.

    Vascularización: tipo IV de Mathes y Nahai. Irrigados por una serie
    de pequeños pedículos que penetran el músculo a distintos niveles

    Anatomía muscular:
    Flexor del dedo gordo: Origen: 2/3 inferiores de cara posterior del peroné. Inserción:
    base de la falange distal del dedo gordo. Inervación motora: ramas del nervio tibial
    posterior. Función: flexor de la articulación interfalángica del dedo gordo
    (prescindible).
    Aplicaciones clínicas: Los colgajos de los músculos flexores de los dedos de los pies no se
    usan rutinariamente. Debido a su aporte vascular solo puede movilizarse y rotarse la mitad
    distal de estos músculos. Incluso en asociación, los dos músculos no cubren todo el 1/3
    distal de la pierna, que puede dividirse en tres partes:

    Segmento superior: no es cubierto por los flexores de los dedos.
    Segmento medio: es parcialmente cubierto por el flexor largo de los dedos.
    Segmento inferior: enteramente cubierto por el flexor del dedo gordo.
  • Colgajo peroneo corto
    Tipo de colgajo: Muscular, pediculado.
    Vascularización: Tipo II de Mathes y Nahai. Varias arterias, pequeñas y cortas, que se
    originan de la arteria peronea. Sólo puede elevarse la mitad distal del peroneo corto.
    Anatomía muscular: Origen: 1/3 inferior de la cara lateral del peroné. Inserción: quinto
    metatarsiano.
    Inervación: nervio peroneo superficial.
    Función: flexión plantar y eversión del pie (prescindible).
    Aplicaciones clínicas: Normalmente solo se usa el músculo peroneo corto, ya que sus fibras
    alcanzan la región retromaleolar y su función es compensada por el peroneo largo. La
    indicación de elección para el colgajo peroneo corto es la cobertura de la parte distal del
    tendón de Aquiles.

    Colgajo supramaleolar lateral
    Tipo de colgajo: Fasciocutáneo, pediculado.
    Vascularización: Se basa en la arcada anastomótica del tobillo, entre arteria peronea y
    arteria maleolar lateral anterior, rama de la arteria tibial anterior, y estas con la arteria tarsal
    lateral. La clave del colgajo se encuentra en que las ramas perforantes dan ramas cutáneas
    para el lateral de la pierna y éstas se anastomosan con la red vascular que acompaña al
    nervio peroneo superficial.
    Aplicaciones clínicas: Las indicaciones dependen del tipo de colgajo:
    n Colgajo de rotación peninsular de base distal: para la cobertura del ¼ distal de la
    pierna, elevado sobre la cara anteromedial de la pierna, incluido el maleolo medial.
    n Colgajo en isla de base distal de flujo inverso: tiene un amplio rango de coberturaque incluye todo el dorso del pie, arco medial y lateral y la región del talón, si bien,
    no está indicado en la zona de apoyo del talón.
    n Colgajo de base distal de flujo inverso con pedículo compuesto: que comprende un
    eje vascular y una banda de tejido fascial y subcutáneo, indicado en defectos de la
    extremidad localizado sobre la base de los dedos.

    Transferencia vascularizada del peroné
    Tipo de colgajo: Oseo, osteomusculocutáneo, colgajo libre.
    Vascularización: La arteria peronea nutre al hueso sobre la unión del 1/3 proximal y medio
    del peroné. El periostio y la inserción muscular contribuyen a la irrigación. La epífisis
    proximal es irrigada por una rama de la arteria recurrente tibial anterior.
    Aplicaciones clínicas: La transferencia vascularizada de peroné es de máximo interés en la
    cirugía reconstructiva de los miembros. Ha probado su superioridad sobre otros métodos
    convencionales en la reconstrucción de grandes defectos óseos, especialmente con lecho
    pobremente vascularizado. Además la movilización del peroné no implica alteración
    funcional. Así las indicaciones son: Reconstrucción de grandes defectos óseos de los
    miembros. El beneficio es más marcado para defectos mayores de 5 cm. Transferencia
    compuesta, incluyendo el hemisóleo lateral o una paleta cutánea irrigada por la arteria
    peronea.
  • El colgajo fascial o fasciocutáneo sural de base distal se ha poplarizado como método de cobertura de defectos de maleolos o dorso del pie.
  • Colgajo fasciocutáneo sural reverso

    Requiere al menos 5-6 cm de contacto continuo sobre los maleolos para asegurar que haya suficientes perforantes para vascularizar el colgajo. Cuanto más distal sea el punto de rotación caudal del colgajo, menos fiable es su viabilidad.

    El colgajo tiene una base distal que depende del flujo retrógrado. Normalmente se levanta como un colgajo fasciocutáneo pero existe la variante adipofascial sin componente cutáneo. El tamaño habiatual es de 14 cm longitud por 9 de anchura, pero se han documentado colgajos de > 20 cm longitud y 12 de anchura.

    Neurocutáneo si incluye al nervio sural
    Vascularización: Se basa en el nervio sural, acompañado por la más o menos desarrollada
    arteria sural, que continúa hacia la región retromaleolar como una verdadera red vascular.
    Existen numerosas anastomosis entre este eje y la arteria peronea. La más distal se
    encuentra a tres dedos del maleolo lateral, siendo considerado como punto pivote.
    Aplicaciones clínicas: Elevado sobre la cara posterior de la pantorrilla, está especialmente
    indicado para la cobertura de la cara posterior del talón y la región del maleolo lateral.
  • Anatomía
    Descrito por primera vez por Masquelet. Taylor y Pan describieron el angiosoma sural con aporte arterial anterógrado de de una a tres arterias surales superficiales. Al dividirse estas arterias cuando se levanta el colgajo, este depende del aporte sanguíneo retrógrado de las perforantes septocutánea que surgen de la arteria peronea. Normalmente existen entre 3-6 perforantes que pasan entre el peroné y el extensor largo del dedo gordo a nivel proximal y entre el sóleo y el peroneo largo a nivel distal. La perforante más dista está a 4-7 cm proximal al maleolo lateral, lo que es importante en el diseño del colgajo. El cogajo se drena a partir de la vena safena menor.
  • Diseño del cogajo y técnica quirúrgica

    Paciente en prono con o sin isquemia. Generalmente anestesia general. Las perforantes se localizan en el borde posterolateral de la pierna con doppler. El punto de pivot se marca al menos 5 cm por encima y ligeramente posterior a el borde superior del maleolo lateral, para conservar las máximas perforantes posibles. El pivot point se marca al menos 5 cm por encima del borde superior del maleolo lateral para conservar todas las perforantes posibles. Se diseña el islote cutáneo en el tercio medio-proximal de la pierna. La longitud del pedículo fascial debe determinarse para asegurar que puede trasponerse al defecto. Se hace la incisión del colgajo en el brode proximal a través de la fascia profunda. Se localizan la vena safena menor y el paquete neurovascular sural en el eje medio del colgajo y se ligan a nivel proximal. Se levanta el colgajo cutaneofascial o adipofascial de 4 cm de anchura hasta el pivot point. Se traspone o se tuneliza el colgajo hasta el defecto y se acopla con la menor tensión posible. Se cierra la zona donante con un cierre directo o empleando un injerto. The donor site is closed in a
    linear fashion or, more often, covered with a skin graft.
    For flap delay, the superior and lateral portions of
    the flap are incised through the fascia. The lesser
    saphenous vein and sural vessels are divided and ligated.
    The flap is not undermined, although this can be done as
    a second, delayed procedure. The skin edges are then
    closed with sutures.
  • Ejemplo de cbertura de zona de fractira abierta de maleolo peroneo. Diseño del colgajo con punto de rotación. Cogajo colocado y cubierto por injerto.
  • Colgajo de sóleo reverso

    Colgajo sóleo
    Tipo de colgajo: Muscular, pediculado.
    Vascularización: Tipo II de Mathes y Nahai. Ricamente vascularizado por las arterias tibial
    posterior y arteria peronea, que proporcionan los pedículos principales proximales, un
    importante pedículo a nivel medial y variables pedículos del 1/3 distal. El músculo entero
    puede sobrevivir con solo sus dos pedículos principales.
    Anatomía muscular: Origen: cara posterior de la cabeza y 1/3 superior del peroné y línea
    poplítea de la cara posterior de la tibia. Inserción: calcáneo, a través del tendón de Aquiles.
    Inervación: ramas del nervio tibial.
    Función: flexión plantar del pie (si el gemelo está intacto su transposición no causa
    alteración funcional).
    Aplicaciones clínicas: Situado a nivel del compartimento posterior superficial, generalmente
    no resulta dañado en fracturas del tercio medio de la tibia. La transferencia del sóleo es muy
    útil para la cobertura de defectos de la pierna, siendo de elección para la cobertura del tercio
    medio: El músculo entero, para defectos grandes pero cortos en longitud. Hemisóleo medial,
    para defectos estrechos pero que se extienden a lo largo de la cresta tibial.


    Indicaciones y contraindicaciones

    El colgajo de sóleo de flujo reverso o base distal cubre heridas de pequeño tamaño del tercio distal de la tibia aunque un colgajo reverso de hemisóleo medial puede cubrir territorios más distales que un colgajo de hemisóleo lateral por la localización de las perforantes. Estos colgajos están relativamente contraindicados cuando el músculo se encuentra en la zona de lesión o no es viable. Este colgajo solo puede indicarse de manera individualizada dependiendo del arco de rotación en torno a las perforantes segmentarias distales, dada la gran variabilidad que presentan estas.
  • Anatomía

    El músculo sóleo tiene dos vientres músculares que se originan de la cabeza y el cuerpo del peroné y la superficie medial de la tibia. La inserción da lugar al tendón de aquiles junto con el gatrocnemio. El aporte arterial procede de perforantes de la tibial posterior y la peronea y ramas de la poplítea. El su tercio proximal recibe un pedículo principal y el el tercio distal recibe perforantes variables. El aporte neurovascular es independiente entre sus vientres medial y lateral, de manera que se pueden separar longitudinalmente. La inervación procede de el nervio poplíteo medial y el nervio tibial posterior
  • 1 pedículo principal proximal
    2 arteria tibial posterior
    3 edículo secundario
    4 pedículos distales
    5 arteria peronea
  • Tipos de colgajo y variantes

    El colgajo de sóleo reverso se basa en una circulación de tipo 2 de Mathes y
    Nahai. La presencia de pedículos inferiores de la tibial posterior se debe confirmar preoperatoriamente con un angiograma o una angio RMN e intraoperatoriamente con doppler. Se emplea como colgajo de base distal muscular o miocutáneo. Se puede trasponer todo el músculo o solo una mitad, dando un mayor arco de rotación. Tambióen puede emplearse un colgajo de base proximal, aunque generalmente estos se reservan para las lesiones del tercio medio de la pierna.
  • Mujer de 50 años con una fractura abierta conminuta en tercio distal de la pierna tratada inicialmente con un FE. Se realizó un colgajo de base distal de sóleo obtenido mediante un abordaje lateral con una correcta evolución p.o.
  • Extensor Digitorum Brevis Muscle Flap

    Indicaciones y contraindicaciones

    Es un colgajo versátil para defectos pequeños en el tobillo. Tiene un arco de rotación muy amplio llegando a los maleolos, zonas medial y lateral del calcáneo y región pretibial. Se contraindica cuando existe lesión de la arteria tibial anterior, y dado que la arteria dorsal del pie se sacrifica durante la elevación del colgajo, está contraindicado cuando la vascularización del pie sea dependiente de una arteria única.
  • Tipo de colgajo y variaciones

    Tiene una vascularización tipo I de Mathes y Nahai.
    Se puede sacar en combinación con la fascia dando una combinación con el colgajo de arteria dorsal del pie, para aumentar la vascularización y aumentar el área de cobertura.

    Anatomía

    Es el único músculo del dorso del pie. Se origina en la zona superolateral del calcáneo, la cápsula articular y el retináculo extensor. El músculo atraviesa el pie profundo al extensor largo y al nervio peroneo superficial, y lateral a la arteria dorsal y al nervio peroneo profunso. Su aporte vascular principal es la arteria tarsal lateral rama de la dorsal del pie. Su pñerdida no produce ningún déficit funcional.
  • Colgajo supramaleolar lateral
    Colgajo supramaleolar de Masquelet: es un colgajo fasciocutáneo, elevado en la cara lateral
    del 1/3 inferior de la pierna y usualmente se emplea como colgajo pediculado basado
    distalmente. Se basa bien en la rama perforante de la arteria peronea a nivel del maleolo
    lateral o en las conexiones procedentes de la arteria tibial anterior( arteria tarsal lateral)
    cuando se pretende mover más distalmente su punto pivote y por tanto el colgajo.
    Tipo de colgajo: Fasciocutáneo, pediculado.
    Vascularización: Se basa en la arcada anastomótica del tobillo, entre arteria peronea y
    arteria maleolar lateral anterior, rama de la arteria tibial anterior, y estas con la arteria tarsal
    lateral. La clave del colgajo se encuentra en que las ramas perforantes dan ramas cutáneas
    para el lateral de la pierna y éstas se anastomosan con la red vascular que acompaña al
    nervio peroneo superficial.
    Aplicaciones clínicas: Las indicaciones dependen del tipo de colgajo:
    n Colgajo de rotación peninsular de base distal: para la cobertura del ¼ distal de la
    pierna, elevado sobre la cara anteromedial de la pierna, incluido el maleolo medial.
    n Colgajo en isla de base distal de flujo inverso: tiene un amplio rango de coberturaque incluye todo el dorso del pie, arco medial y lateral y la región del talón, si bien,
    no está indicado en la zona de apoyo del talón.
    Colgajo de base distal de flujo inverso con pedículo compuesto: que comprende un
    eje vascular y una banda de tejido fascial y subcutáneo, indicado en defectos de la
    extremidad localizado sobre la base de los dedos.
  • Cobertura del tobillo

    1. 1. COBERTURA DEL TOBILLO Diego Polanco Cirugía Plástica
    2. 2. INTRODUCCIÓN • Identificación de lesiones, regiones a reconstruír, contraindicaciones • Elección método – Localización – Tamaño lesión
    3. 3. • Colgajos libres – Defectos grandes • Dorsal ancho • Recto abdominal – Defectos pequeños • Gracilis INTRODUCCIÓN
    4. 4. • Colgajos libres – Musculares • Osteomielitis – Fasciocutáneos • Temporoparietal – Perforantes • Anterolateral muslo INTRODUCCIÓN
    5. 5. • Microcirugía – Anatomía vascular – Desarrollo colgajos regionales y locales • Buen resultado • Técnica sencilla • Menor tiempo quirúrgico • Menor número de zonas quirúrgicas • Misma textura, grosor,elasticidad y pigmentación INTRODUCCIÓN
    6. 6. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS • No exposición elementos nobles – Injertos previa obtención de lecho adecuado • Exposición elementos nobles – Colgajos • Defectos de pequeño tamaño – Colgajos fasciocutáneos VY – Colgajos en VY de perforantes – Colgajos fasciocutáneos + ILPH
    7. 7. • Exposición elementos nobles – Colgajos • Defectos de tamaños intermedio – Colgajo supramaleolar de Masquelet – Colgajo sural – Colgajos VAF: arterias de la vena safena menor – Colgajos fasciograsos » Base distal » Perforantes fasciocutáneas peronea o tibial posterior OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    8. 8. • Exposición elementos nobles – Colgajos • Defectos de gran tamaño – Colgajos libres » Musculares: gracil, recto abdominal, dorsal ancho » Fasciocutáneos: paraescapular, escapular , anterolateral muslo » Óseos: peroné, cresta ilíaca » Colgajo de piernas cruzadas OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    9. 9. COLGAJOS LIBRES
    10. 10. ANTEROLATERAL MUSLO • 8 X 48 con una sola perforante • Tipo – Versatil: fasciocutáneo, adipofascial, quimera (vasto lateral) • Vascularización – Perforantes circunfleja femoral lateral • Zona donante – 1/3 medio + parte 1/3 superior muslo – Incluir varias perforantes si colgajo grande
    11. 11. DORSAL ANCHO
    12. 12. ESCAPULAR Y PARAESCAPULAR
    13. 13. ESCAPULAR Y PARAESCAPULAR
    14. 14. GRACILIS • Tipo – Muscular, musculocutáneo – Pediculado, libre • Vascularización – Tipo II – Arteria: circunfleja femoral medial o arteria femoral • Inervación – Nervio obturador
    15. 15. GRACILIS
    16. 16. GRACILIS
    17. 17. • 1 Gracilis • 2 Adductor > • 3 Vena safena • 4 Vasto medial • 5 Nervio safeno GRACILIS
    18. 18. • 1 Pedículo • 2 Nervio motor GRACILIS
    19. 19. GRACILIS
    20. 20. GRACILIS
    21. 21. GRACILIS
    22. 22. GRACILIS
    23. 23. RADIAL DE ANTEBRAZO • Tipo – Local o regional pediculado, libre – Todos componentes • Vascularización – Ramas septocutáneas arteria radial
    24. 24. COLGAJOS LOCALES
    25. 25. FLEXOR PRIMER DEDO
    26. 26. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    27. 27. FLEXOR PRIMER DEDO • Vascularización – Tipo IV – Arteria peronea • No de rutina • Zona medial aquiles • Solo utilizable 1/2 distal • Función muscular prescindible
    28. 28. PERONEO CORTO
    29. 29. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    30. 30. PERONEO CORTO • Tipo – Pediculado, muscular • Vascularización – Tipo II – Arteria peronea • Indicación – Cobertura zona lateral aquiles
    31. 31. FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    32. 32. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    33. 33. FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    34. 34. • Tipo – Fasciocutáneo, adipofascial, neurocutáneo • Indicación – Área perimaleolar • Diseño principal – Base distal – Flujo retrógrado – 14 x 9 FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    35. 35. • Aporte sanguíneo – Arterial: • retrógrado perforantes de arteria peronea • 3-6 perforantes – Peroné-extensor largo – Sóleo-peroneo largo • Distal: 4-7 cm maleolo – Venoso • Safena menor FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    36. 36. FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    37. 37. • Diseño colgajo y técnica quirúrgica – Localización perforantes borde posterolateral – Isla cutánea: 1/3 medio pierna – Punto pivote 5 cm craneal a maleolo – Determinar longitud pedículo FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    38. 38. FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    39. 39. FASCIOCUTÁNEO SURAL REVERSO
    40. 40. SÓLEO REVERSO
    41. 41. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    42. 42. SÓLEO REVERSO • Indicaciones – Tercio distal tibia – Gran variabilidad perforantes: indicación individualizada • Contraindicaciones – Músculo no viable – Músculo en zona de lesión
    43. 43. • Anatomía – 2 vientres – Aporte neurovascular independiente – Vascularización: pedículo principal tercio proximal • Tibial posterior • Peronea – Inervación • Nervio poplíteo medial • Nervio tibial posterior SÓLEO REVERSO
    44. 44. SÓLEO REVERSO
    45. 45. • Tipos de colgajo y variantes – Reverso • Circulación tipo 2 (Mathes y Nahai) – Pedículos inferiores: tibial posterior • Muscular o miocutáneo • Músculo completo vs hemisóleo SÓLEO REVERSO Más arco de rotación
    46. 46. SÓLEO REVERSO
    47. 47. EXTENSOR CORTO DEDOS
    48. 48. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    49. 49. EXTENSOR CORTO DEDOS • Indicaciones – Defectos pequeños tobillo, laterales – Alcanza maleolos, calcáneo lateral y medial y zona pretibial (arco de rotación amplio) • Contraindicaciones – Insuficiencia arteria tibial anterior – Aporte sanguíneo pie un solo vaso (tibial anterior o dorsal del pie)
    50. 50. • Tipo – Muscular, miofascial • Vascularización – Tipo I – Arteria lateral del tarso (rama de la dorsal del pie) • No pérdida funcional EXTENSOR CORTO DEDOS
    51. 51. SUPRAMALEOLAR LATERAL
    52. 52. OPCIONES RECONSTRUCTIVAS
    53. 53. SUPRAMALEOLAR LATERAL • Tipo – Pediculado de base distal – Fasciocutáneo • Vascularización – Arcada anastomótica tobillo • Indicaciones – Rotación de base distal • ¼ distal pierna, maleolo medial
    54. 54. GRACIAS

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