Breast Mass
•Descargar como PPT, PDF•
19 recomendaciones•9,722 vistas
![Functionally ,[object Object],[object Object],[object Object],LOGO โอ้วววววววววววววววววววววววววววว](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (20)
Similar a Breast Mass
Similar a Breast Mass (20)
Más de Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
Más de Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti (20)
Último
Último (20)
Breast Mass
- 5. Arterial Supply to the Breast LOGO
- 6. Veins draining the Breast LOGO
- 7. Lymph Nodes of the Breast LOGO
- 8. Evaluation
- 12. Mammography LOGO รูปแสดง malignant microcalcification และ architectural distortion
- 15. BENIGN LESIONS OF THE BREAST
- 21. Malignant Lesions of the Breast
- 28. Treatment
- 41. Thank you
Notas del editor
- โครงสร้างของเต้านมประกอบด้วย หัวนม (Nipple), ลานหัวนม (Areola) โดยหัวนมและลานหัวนมคือส่วนที่มีสี เข้มกว่าบริเวณข้างเคียงของเต้านม หัวนมเป็นส่วนที่เป็นศูนย์กลางที่ท่อน้ำนมจะเปิดเข้ามา ลานหัวนมคือส่วนที่เป็น วงกลมที่มีสีเข้มรอบหัวนม มีปุ่มเล็กๆที่อยู่ที่ลานหัวนมและหัวนมเรียกว่า Montgomery’s Tubercles ซึ่งปุ่มเหล่านี้เป็นรู เปิดของต่อมไขมันและต่อมเหงื่อ หรือที่เรียกว่า Montgomery glands ซึ่งจะหลั่งสารหล่อเลื่อนให้กับหัวนม
- Lactiferous Sinus อยู่ด้านใต้ของลานหัวนม เป็นส่วนที่จะระบายน้ำนมออกทางหัวนม โดยรูเปิดของ Lactiferous sinus จะเปิดใกล้เคียงกับ Montgomery’s tubercles หรือบางที่ก็เปิดเข้าไปใน Montgomery tubercles จาก รูปจะเห็นว่าน้ำนมสร้างจาก Alveolus โดย Alveolus ประกอบด้วย Gland cells รอบท่อที่อยู่ตรงกลาง และน้ำนมสร้าง จาก gland cells เหล่านั้น รอบๆ gland cell เป็น myoepithelial cells ซึ่งเมื่อบีบตัวก็จะทำให้น้ำนมไหลผ่านไปยังท่อ น้ำนมที่อยู่ตรงกลาง หลังจากนั้นน้ำนมก็จะไหลไปตาม lactiferous ducts เข้าไปสู่ Lactiferous sinus กลไกการบีบเก็บ น้ำนม หรือการดูดนมของลูก ลิ้นของเด็กจะนวดไปยังบริเวณ Areola ซึ่งด้านล่างก็คือ Lactiferoussinus นั่นเอง Lateral view
- Arteries: derived from thoracic branches of three pairs of arteries a. Axillary arteries 1) continuous with subclavian a. 2) gives rise to external mammary ( = lateral thoracic) artery b. Internal mammary (thoracic) arteries 1) first descending branch of subclavian artery 2) supply intercostal spaces & breast 3) used for coronary bypass surgery c. Intercostal arteries: 1) numerous branches from internal & external mammary arteries 2) supply intercostal spaces & breast
- Veins: a. form a ring around the base of the nipple ( “circulus venosus”) b. Large veins pass from circulus venosus to circumference of mammary gland, then to c. External mammary v to axillary v or d. Internal mammary v to subclavian v
- Lymphatics: clinically significant! a. Glandular lymphatics drain into anterior axillary (pectoral) nodes central axillary nodes apical nodes deep cervical nodes subclavicular (subclavian) nodes b. Medial quadrants drain into parasternal nodes c. Superficial regions of skin, areola, nipples: -form large channels & drain into pectoral nodes d. NOTE: axillary nodes also drain lymph from arm
- เทคนิคการตรวจเต้านม คือ การดูและคลำเต้านมทั้งเต้าให้ทั่วและต่อมน้าเหลืองข้างเคียง คือ บริเวณรักแร้ และไหปลาร้า โดยที่ผู้ตรวจต้องยืนหันหน้าเข้าหาผู้ป่ วยขั้นแรกอาศัยการดูก่อน ให้ผู้ป่วยปล่อยแขนทั้งสองข้างลงแนบ ลำตัว แล้วให้ผู้ป่วยค่อยๆ ยกแขนทั้ง 2 ข้างขึ้นเหนือศีรษะอย่างช้าๆ หลังจากนั้นให้เอามือวางไว้ที่สะโพกร่วมกับกด มือทั้งสองข้างที่สะโพก เพื่อให้กล้ามเนื้อ pectora lis major มีการหดเกร็ง ดูรูปร่าง ขนาด และ symmetry ของเต้า นมทั้งสองข้าง ดูว่าหัวนมทั้งสองข้างอยู่ในระดับเดียวกันหรือไม่และเมื่อผู้ป่วยยกแขนขึ้นเหนือศีรษะนั้น หัวนมทั้งสอง ข้างขยับขึ้นเท่ากันหรือไม่ ดูว่าม n ี i pple retraction ซึ่งจะเกิดจากการที่ก้อนมะเร็งไปทำล m าย a m mary duct ให้ สั้นลง จึงดึงรั้งหัวนมให้บุ๋มลงไป แ ni ต p ่ p le retraction อาจจะเกิดจากความผิดปกติของการเจริญเติบโตตั้งแต่ สาวๆ ก็เป็นได้ ดังนั้นเมื่อพ n บ ip p le retraction จะต้องถามผู้ป่ วยเสมอว่าเป็นมานานเท่าไร ถ้าเพิ่งมาเกิดเมื่อเร็วๆ นี้ ก็ให้สงสัยไว้ก่อน , ดู ulcer at nipple and areolar (Paget ’s disease) ดู skin dimple ซึ่งเกิดจากการที่ก้อนมะเร็ง ไปทำลาย Cooper’s ligament ให้สั้นลง จึงดึงรั้งผิวหนังบริเวณนั้นให้บุ๋มลงไปคล้ายๆ รอบลักย้ม ดทู ี ed แ e ก m ้ม a (peau d’ orange) และ erythrema ซึ่งเกิดจากก้อนมะเร็งไปทำลายและอุดกั้นทางเดินน้ำเหลืองที่อยู่ใต้ผิวหนัง จึงทํ ให้มีการสะสมของน้ำเหลืองอยู่ใต้ผิวหนัง ผิวหนังจะบวมขึ้น ทำให้เ s ห k ็น in gland orifices ได้ชัดเจนขึ้นคล้าย ๆ ผิวของเปลือกส้ม , ดู dilated superficial vein ที่ผิวหนังของเต้านม ซึ่งเกิดจากก้อนมะเร็งจะโตเร็ว จึงต้องการเลือด มาเลี ยงมากขึ้น ซึ่งเลือดที่จะไหลกลับทางหลอดเลือดดำมากขึ้นด้วย ดังนั้นหลอดเลือดดำที่อยู่ใต้ผิวหนังจะมีการ ขยายตัวใหญ่ขึ้นสามารถมองเห็นได้ชัดเจน หลังจากนั้นก็คลำหาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้และไหปลาร้า ถ้าคลำได้ต่อมน้ำเหลืองที่ม fi ีล rm ักแษลณะะโต ก ว่า 0.5 ซ . ม . ก็ขอให้สงสัยไว้ก่อนว่าจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่มีการแพร่กระจายของเซลมะเร็ง หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยนอ หงาย ยกแขนทั้งสองข้างไว้เหนือศีรษะแต่อย่าให้เกร็งเพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าอกหย่อน แล้วคลำเต้านมด้วยความ นุ่มนวล โดยจะคลำข้างที่ปกติก่อนเพื่อที่จะได้ทราบถึงลักษณะปกติของเต้านมของผู้ป่ วยแต่ละราย ต้องคลำให้ทั่วทั้ง เต้านมตั้งแต s ่ t ernum ถึง clavicle , ทางด้านนอกไปจนถึงกล้ามเนื้ อ latissimus dorsi รวมทั้ง ax illary tail ด้วย ด้านล่างจนถึง rectus sheath รวมทั้ง nipple และ areola complex ด้วย เวลาคลำใช้ฝ่ านิ้วมือทั้ ง นิ้ว คลำเต้านมกดลงไปบนกระดูกซี่โครงอย่างเบา ๆ ถ้าพบก้อนก็ต้องบันทึกไว้ให้ละเอียด ถึงตำแหน่งของก้อนตาม ตำแหน่งของเข็มนาฬิกา , ระยะห่างจากขอบของ areola, ขนาด รูปร่าง consistency,mobility, surface, margin ระยะเวลาที่จะตรวจเต้านมได้ดีที่สุดคือประมาณวัน 9-11 หลังจากวันที่เริ่มมีรอบเดือนวันแรกเพราะจะเป็ นช่วง ที่เต้านมจะบวมน้อยที่สุด __
- Screening in mammography not recommended ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ผู้ป่วยที่ไม่สามารถตรวจ mammography ได้ เช่น เต้านมเล็กมาก มีการอักเสบที่เต้านม ผู้ป่วยที่ลุกจากเตียงไม่ได้
- Core needle Biopsy เป็นการตรวจโดยใช้เข็มขนาดใหญ่ (14.G) นิยมทำร่วมกับการใช้ Ultrasound หรือทำในก้อนซึงคลำได้ชัดเจน ผลเนือทีได้จะแม่นยำและถูกต้องกว่า FNA Excisional biopsy คือการผ่าเอาก้อนเนือออกมาทังก้อน จะรวมการรักษาในก้อนที b เ e ป n ็น ign เลย Incisional biopsy คือการตัดก้อนเนือออกเพียงบางส่วนใช้ในกรณีทีก้อนมีขนาดใหญ่มาก FNA ( Fine needle aspiration) เป็นการตรวจ Cell ของร่างกายโดยใช้เข็มขนาดเล็ก (22-25 G) ดูดเอา cell มาตรวจ 1. FNA เป็นเทคนิคทีทำง่าย , สะดวก , ประหยัด , รู้ผลได้ทันที 2. FNA เป็น เทคนิคทีมีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยสูง โดยทัวไปมีความแม่นยำถึง % 9 0False – positive 0-3 % ข้อเสียคือ 1. ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น hemorrhage , air-embolism 2. ต้องอาการแพทย์ ทีมีความชำนาญ และประสบการณ์ในการทำและพยาธิแพทย์ทีอบรม cytopathologist โดยเฉพาะ
- ผู้ป่ วยซึง มะเร็งกระจายไปต่อมนําเหลืองพบอัตราการเป็นซํ -7 า 5 %50 ในขณะทีผู้ซึงไม่พบมะเร็ง กระจายไปต่อมนําเหลืองมีอัตราการเป็นซําเพียง -2 250% อวัยวะซึงพบมีการกระจายของมะเร็งเต้านมมากทีสุดคือ กระดูก (49-60%) ปอด (15-20%) pleura (10-15%) soft tissue (7-15%) และตับ (5-10%)
- การตัดเต้านมแบบถอนราก ( Halsted Radical Mastectomy ) คือ การผ่าตัดเอาเต้านมออกทั้งหมด รวมทั้งผิวหนังส่วนที่อยู่เหนือก้อนมะเร็งรวมทั้งหัวนม และฐานหัวนม , กล้ามเนื้อหน้าอกทั้ง 2 มัด , ต่อม และทางเดินน้ำเหลืองทีรักแร้ วิธีนี้เป็นวิธีที่นิยมทำกันมากที่สุดตั้งแต่ ค . ศ . 1894 แต่ต่อๆ มาก็พบว่ามีข้อเสีย คือ หน้าอกจะแฟบ และยุบลงไปมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณใต้กระดูกไหปลาร้า นอกจากนั้นก็จะพบว่าทำให้เกิดแขนบวม และข้อไหล่ติดหลังผ่าตัดได้มาก ในปัจจุบันจึงไม่ค่อยเป็นที่นิยมมากนัก การตัดเต้านมแบบถอนรากร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลือง ที่อยู่ใต้กระดูกซี่โครง ( Extended Radical Mastectomy ) ทำคล้ายๆ กับวิธีแรกแต่ตัดกระดูกซี่โครงอ่อนซี่ที่ 2-4 ส่วนที่อยู่ติดกับกระดูกสันอกออก เพื่อเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใต้นั้นออกมาด้วย มักจะทำเฉพาะในรายที่ก้อนมะเร็งอยู่ด้านครึ่งในของเต้านม คือ ระหว่างหัวนมกับกระดูกสันอก วิธีนี้อาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้มากกว่าวิธีแรก ผลของการรักษาก็ไม่ดีกว่า และเราสามารถที่จะทำลายมะเร็งที่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองกลุ่มนี้ได้ด้วยการฉายแสง ดังนั้นในปัจจุบันใช้วิธีนี้น้อยมาก การตัดเต้านมแบบถอนรากชนิดปรับปรุง ( Modified Radical Mastectomy ) คือ การผ่าตัดคล้ายๆ กับวิธีที่หนึ่ง แต่เหลือกล้ามเนื้อหน้าอกไว้ วิธีนี้ทำยาก และใช้เวลามากกว่าการทำผ่าตัดแบบถอนราก แต่วิธีนี้จะทำให้รูปร่างของหน้าอกคงรูปร่างดีกว่าวิธีแรกมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณใต้กระดูกไหปลาร้าจะไม่แฟบลง ทำให้ผู้ป่วยสามารถสวมเสื้อคอต่ำได้มากกว่าในผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดแบบถอนราก และมีโอกาสเกิดแขนบวม และข้อไหล่ติดน้อยกว่าวิธีแรกด้วย ส่วนผลของการรักษานั้นก็ได้ผลดีเท่าๆ กับการทำผ่าตัดแบบถอนราก ดังนั้นในปัจจุบันวิธีนี้จึงเป็นวิธีที่ศัลยแพทย์นิยมทำกันมากที่สุด ที่โรงพยาบาลศิริราชส่วนใหญ่เราก็ทำวิธีนี้ การตัดเต้านมออกทั้งหมด ( Total or Simple Mastectomy ) เป็นการตัดเต้านมออกทั้งหมด รวมทั้งผิวหนังที่อยู่เหนือก้อน และหัวนมแต่ไม่ได้เลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกมาด้วย ส่วนมากมักทำในรายที่คลำต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ไม่ได้ การผ่าตัดวิธีนี้เกือบจะไม่ทำให้เกิดแขนบวมเลย เพราะว่าไม่ได้ไปยุ่งกับทางเดินน้ำเหลืองเลย แต่ก็มีข้อเสีย คือ ทำให้ไม่ทราบว่ามะเร็งได้แพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองที่รักแร้แล้วหรือยัง เพราะจากสถิติพบว่าในผู้ป่วยที่คลำต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ไม่ได้นั้นประมาณ 30% จะมีมะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองที่รักแร้แล้ว
- การเลาะเอาเฉพาะเนื้อของเต้านมออก ( Subcutaneous Mastectomy ) คือ การผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะเนื้อของเต้านมออก โดยไม่ตัดผิวหนัง หรือหัวนมออกด้วย วิธีนี้ไม่สามารถที่จะตัดเอาเนื้อของเต้านมออกมาได้ทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่อยู่ใตัหัวนม ดังนั้น จึงไม่เป็นที่นิยมสำหรับผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านม นอกจากในรายที่เลือกเป็นพิเศษ และควรจะลงแนวแผลผ่าตัดค่อนข้างยาวทางด้านข้างของเต้านม เพื่อที่จะได้เลาะเอาต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ที่รักแร้ออกมาด้วย การตัดเอาเฉพาะก้อนมะเร็งออก ( Lumpectomy ) คือ การตัดเอาเฉพาะก้อนที่เป็นมะเร็งออก เป็นวิธีที่ทำกันน้อยมาก เพราะศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เชื่อกันว่าจะต้องมีเซลมะเร็งหลงเหลืออยู่ ถ้าผู้ป่วยไม่ยอมให้ตัดเต้านม ก็ควรจะต้องรักษาด้วยการฉายแสง ไม่ใช่ตัดแต่เฉพาะก้อนออกอย่างเดียว ซึ่งถ้าคิดในแง่ของการรักษามะเร็งแล้ว ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ถือว่าเป็นการรักษาที่ไม่เพียงพอ ซึ่งทั้ง 7 วิธีนี้ก็มีข้อดี และข้อเสียแตกต่างกันออกไป ดังที่ได้บรรยายไว้แล้ว การพิจารณาว่าจะใช้วิธีใดนั้นก็ขึ้นอยู่กับระยะของมะเร็ง , สภาพของผู้ป่วย และความชำนาญของศัลยแพทย์ผู้นั้น แต่ส่วนมากแล้วเราจะถือหลักการรักษาตามลำดับความสำคัญ คือ พยายามรักษาชีวิตผู้ป่วย , พยายามลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำลงให้เหลือน้อยที่สุด และพยายามให้มีความพิการน้อยที่สุดด้วย ซึ่งในปัจจุบันวิธีที่นิยมทำกันมากที่สุด และเชื่อว่าเป็นวิธีที่ให้ผลการรักษาที่ใกล้เคียงกับหลักการทั้ง 3 ประการมากที่สุดก็คือ วิธีการตัดเต้านมแบบถอนรากชนิดปรับปรุง
- เป็นพยาธิสภาพซึ่งเชื่อว่าเกิดที่ duct lobular apparatus การวินิจฉัยส่วนใหญ่ เป็นการพบโดยบังเอิญ จึงบอกอุบัติการณ์ได้ยาก เนื่องจากปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่าอ LCIS เป็นต้นกำเนิดของมะเร็งชนิดลุกลามหรือไม่การรักษาจึง ยังไม่ได้สรุปแน่ชัด ขึ้นกับทัศนคติของแพทย์ผู้รักษา แนวทางการรักษาในปัจจุบัน มีหลายวิธีคือ
- เกิดจาก Proliferation of inner cuboidal layer of epithelial cells in major lactiferous ducts ซึงต่อมาจะมีลักษณะของ p a pillary grown ภายใน lumen อุบัติการณ์ของ DCIS พบเพิ่มขึ้นร่วมกับการเริ่ม scree ning mammogram ประมาณ 1/3 ของ มะเร็งเต้านมที่พบจาก S creening mammogram เป็น DCIS VNPT 3-4 wide Excision alone VNPT 5-7 Excision plus irradiation VNPI 8-9 Mastectomy with or without immediate reconstruction
- พบ ≈ 0.7-4% ของมะเร็งเต้านมทังหมด อาการแสดงจะพบลักษณะเป็ นผืนแพ้เรือรังบริเวณหัวนมผู้ป่ วย มักมาด้วยผืนคัน อาจมีตุ่มนําใสเป็น ๆ หายๆ เรือรัง หรือเป็นแผลตกสะเก็ด และมีนําเหลืองออกมา มักพบรวมก มะเร็งเต้านมทัง in traductal และ invasive ductal carcinoma โดยอาจคลำพบก้อนหรือพบ abnormal mammogram นอกจากต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก contact dermatitis,ezema แล้วยังต้องวินิจฉัยแยกจาก malignant melanoma โดยใน Paget’s disease จะพบ Paget ‘s cells (large, pale, vacuolated cells ) ใน rete pegs ของ epithelium นอกจากนียังแยกโดยใช i ้ m munohistochemistry โดยจะพบ CEA ใน Paget’s cell ในขณะทีไม่พบใน m elanoma และใน melanoma จะตรวจพบ S-100 protein (melanoma – specific antigen) รูปแสดง Paget’s disease การวินิจฉัย 1. Mammogram เพือหามะเร็งซึงพบร่วมก P ับ ag et ‘ s disease ถ้าพบว่ามีมะเร็งอืนร่วมด้วย ให้รักษาตามชนิดของมะเร็งเต้านมนันๆ 2. Cytology โดยใช้ scrape cytology จากรอยโรค 3. Wedge biopsy หรือ punch biopsy จะได้การวินิจฉัยทีแน่นอน การรักษา เนืองจาก P a get’s disease of the nipple พบไม่บ่อยการรักษาจึงไม่มีผลเปรียบเทียบชัดเจน โดยถ้าพบ Paget’s disease ร่วมกับ carcinoma ชนิดอืนให้รักษาตามมะเร็งชนิดนัน หากไม่พบรอยโรค ร่วมกับมะเร็งชนิดอืนอาจพิจารณาทำ w ide excision หรือทำ Simple mastectomy ร่วมกับ axillary dissection (level 1) Phyllodes Tumors (Cytosarcoma phyllodes) เป็น Fibro-epithelial tumor ของเต้านม เป็น Most common non-epithelial tumor ของเต้านมพบทัง benign และ malignant พบบ่อยในช่วงอายุ 40 ปี ลักษณะทางพยาธิ จะพบลักษณะคล้ายกับ fibroadenoma ประกอบด้วย epithelial element เป็น cuboidal epithelial และ connective tissue stroma ทีอัดกันแน่น ทาง G ross จะพบลักษณะคล้ายใบไม้ (leaflike) ของ connective tissue และมีบริเวณจุดเลือดออกหรือเนือตาย จาก c y stic component การแยก malignant กับ benign phyllodes โดยใช้ลักษณะของ cellular atypia , mitotic activity , tumor margin และ stromal overgrowth ผู้ป่วยมักมาด้วยก้อนทีเต้านมซึงไม่เจ็บอาจโตเร็วถ้าเป m ็น a l ignant การกระจายไปต่อมนําเหลือ พบ การวินิจฉัย 1. Mammogram เพือหามะเร็งซึงพบร่วมก P ับ ag et ‘ s disease ถ้าพบว่ามีมะเร็งอืนร่วมด้วย ให้รักษาตามชนิดของมะเร็งเต้านมนันๆ 2. Cytology โดยใช้ scrape cytology จากรอยโรค 3. Wedge biopsy หรือ punch biopsy จะได้การวินิจฉัยทีแน่นอน การรักษา เนืองจาก P a get’s disease of the nipple พบไม่บ่อยการรักษาจึงไม่มีผลเปรียบเทียบชัดเจน โดยถ้าพบ Paget’s disease ร่วมกับ carcinoma ชนิดอืนให้รักษาตามมะเร็งชนิดนัน หากไม่พบรอยโรค ร่วมกับมะเร็งชนิดอืนอาจพิจารณาทำ w ide excision หรือทำ Simple mastectomy ร่วมกับ axillary dissection (level 1)