EL PACIENTE TERMINAL. Dr. Jose Antonio Escamilla. ABS Sant Ildefons. PADES Ciutat vella.        Mayo 2011.
PROGRAMA CURSO
OBJETIVOS.• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y  tratar adecuadamente los numerosos síntomas  que aparecen.• A...
HISTORIA.-Nacimiento años 70 en le Reino Unido.-1987: Especialidad en Reino Unido.-Unidades paliativas hospitalarias: Cana...
JUSTIFICACIÓN• El 53% de los atendidos por equipo PADES  en cataluña fallecieron en su domicilio.Aten Primaria. 2001;28:65...
AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
• El 81,3% desea que le comuniquen el  diagnóstico de cáncer.• El 68,9% elige al médico como la persona  encargada.• Un 54...
Los síntomas más frecuentes en los últimos  3 días de vida son:-Somnolencia y confusión (55%)-Estertores y respiración rui...
PACIENTE TERMINAL.• Presencia de una enfermedad avanzada,  progresiva e incurable.• Falta de posibilidades razonables de r...
• Gran impacto emocional en paciente,  familia y equipo terapéutico, muy  relacionado con la presencia, explícita o  no, d...
PRACTICO.• EPOC avanzado con O2 en domicilio y disnea  en reposo de más de un mes de evolución.• IC NYHA 4. Disnea en repo...
• Paciente geriátrico con demencia: Barthel  inferior a 20 desde hace más de tres  meses y que no se puede realizar ningun...
CRITERIOS HOSPITALARIOS.• SIEMPRE:-DGN correcto: Criterios clinicos, PC…-No existan interacciones farmacológicas o  patolo...
• EPOC-Disnea en reposo.-VEMS menor 30%.-Po2: menor de 55 o menor de 60 y HTTP.-IMC: menor 21.-Test Walking en 6’ menor 10...
• ICTUS.-Mayor de 85 años y Rankin: 5.-Ictus previos y deterioro funcional severo.-Deterioro cognitivo severo previo.-Como...
• IC.-NYHA: IV-Recurrencias frecuentes: 3 o más al año.-ECO: Fe menor 30%. Valvulopatías  severas. Isquemia.GUÍA ORDRES DE...
• HEPATOPATÍA CRÓNICA.-Child C que no es tributario de transplante.                   1           2       3Ascitis        ...
• DEMENCIA-Severa: MMSE menor 12 y más de 6  meses.-Barthel menor de 40.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOS...
IMPLICACIÓN.CAMBIO DE ORIENTACIÓN.ABORDAR LA MUERTE.PENSAR EN LOS ÚLTIMOS MOMENTOS.BUSCAR APOYO FAMILIAR.
CAMBIO DE ORIENTACIÓN.•   Revisar medicación prescindible.•   Abordar síntomas paliativos.•   Prevenir posibles síndromes ...
ABORDAR LA MUERTE.Por separado, hablar primero con la familia,  resolver dudas y conocer dónde creen  que prefiere fallece...
ULTIMOS MOMENTOS.• El tacto y el oído son los últimos sentidos  que se pierden.• Favorecer el soporte físico y evitar habl...
• PROTOCOLIZAR ESTE PROCESO.1-Valorar al paciente, observar que estamos  en fase agónica. Observar posibles  síntomas.2-Ha...
3-Pensar con el cuidador principal un plan  de tratamiento. Dejarlo escrito y si hay  medicación sc cargadas las dosis en ...
4-Volver a la habitación del paciente.  Hablarle y tocarlo. Explicarle que vamos a  colocarle un dispositivo para poder  p...
6-Al despedirnos explicar que hacer cuando  fallezca. Donde han de llamar, seguros…Programar visita de seguimiento.
APOYO FAMILIAR.• Buscar cuidador referente.• Enseñarle a colocar medicación sc.• Dejar todo por escrito, tanto medicación ...
RESUMEN.• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y  tratar adecuadamente los numerosos síntomas  que aparecen.• Apo...
MUCHAS GRACIAS.
VIA SUBCUTANEA.
VENTAJAS.•   AUTONOMIA DEL PACIENTE.•   EVITA INGESTA DE PASTILLAS.•   EVITA INJECCIONES REPETIDAS.•   MENOS AGRESIVA QUE ...
DESVENTAJAS.• INFLAMACIÓN LOCAL.• SALIDA DE LA PALOMITA.
ZONAS DE PUNCIÓN.•CARA ANTERIOR DEL TORAX.•PARED ABDOMINAL ANTERIOR.•DELTOIDES.•CARA ANTERIOR DEL MUSLO.NO COLOCAR: ZONAS ...
MODOS DE ADMINISTRACION.• EN FORMA DE BOLUS.-Administración intermitente.-No pasar más de 3 ml en cada bolo.-Se puede pasa...
• INFUSIÓN CONTINUA.( BOMBA  ELASTOMÉRICA)-Administración constante.-Niveles constantes.-Máximo de 5 cc a la hora.-Permite...
SÍNTOMAS TRATABLES.•   DOLOR•   AGITACIÓN•   NAUSEAS Y VÓMITOS.•   SECRECIONES Y RANERA.•   CONVULSIONES.•   DISNEA•   TOS.
•   DIARREA.•   HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.•   FIEBRE.•   SUDORACIÓN.
TÉCNICA.VIDEO.
FARMACOS UTILIZABLES.•   HIOSCINA. (BUSCAPINA).•   DEXAMETASONA.•   ESCOPOLAMINA.•   MORFINA.•   MIDAZOLAM.•   FUROSEMIDA....
• DICLOFENACO.• HALOPERIDOL.• METOCLOPRAMIDA. (PRIMPERAN).
RECOMENDACIONES.• OJO MEDICACIÓN FOTOSENSIBLE.• EN BOLOS PASAR LUEGO SUERO.• DEXAMETASONA PRECIPITA CON EL  RESTO.• VALORA...
• GRACIAS.
MEDICACION EN CUIDADOSPALIATIVOS.
MORFICOS.• SINTOMAS A TRATAR.-DOLOR-DISNEA.-AGITACIÓN Y ANGUSTIA.
• EFECTOS SECUNDARIOS.INICIALES.-Nauseas y vómitos.-Somnolencia.-Confusión.
CONTINUOS.-Sequedad de boca.-Estreñimiento.OCASIONALES.-RAO-Ileo paralítico.
• Siempre adelantarnos a los posibles  efectos secundarios.• Pautar laxantes.• Explicar si nauseas tomar primperan.• Ante ...
• VIA ORAL, SUBCUTANEA,  TRANSDERMICA Y ENDOVENOSA.• DOSIS VIA SC ES 1, ENDOVENOSA LA  MITAD Y ORAL EL DOBLE.• DOSIS DE IN...
• PRESENTACIONES.-ORAL: SOLUCION (SAM) O  COMPRIMIDOS (SEVREDOL) 4-6  HORAS. RETARD (MST) 12 HORAS.PARA DOLOR IRRUPTIVO “C...
• VIA SC: AMPOLLAS DE CLORURO  MORFICO 1%. UNA AMPOLLA (1ML) 10  mg. 4-6 HORAS.
• EQUIVALENCIAS.-METADONA: 5mg morfina=1mg metadona-OXICODONA: 60mg morfina=30mg  oxicodona-HIDROMORFINA (JURNISTA).Hidrom...
FENTANILO. MORFINA ORAL DIA   PARCHE   45 MG             25   90 MG             50  135 MG             75  180 MG         ...
MIDAZOLAM.• SINTOMAS TRATABLES.-AGITACIÓN.-ANSIEDAD.-CRISIS EPILEPTICAS.-INSOMNIO.
• VIAS DE ADMINISTRACION.ORAL: DORMICUM 7,5 MG CADA 8 HORAS.SC: AMPOLLAS 15MG/3ML Y AMPOLLAS 5MG/5ML. UTILIZAR DOSIS BAJAS...
BUSCAPINA-ESCOPOLAMINA• SINTOMAS TRATABLES.-SECRECIONES.-RANERA.
• VIA SC: UNA AMPOLLA CADA 6-8  HORAS.
DEXAMETASONA.• SINTOMAS TRATABLES.LOS POSIBLES RELACIONADOS CON EL EDEMA CEREBRAL.USAR VIA SC ESPECIFICA.
• SC: FORTECORTIN 1ML/4MG. UNA  AMPOLLA CADA 8 HORAS.
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  1. 1. EL PACIENTE TERMINAL. Dr. Jose Antonio Escamilla. ABS Sant Ildefons. PADES Ciutat vella. Mayo 2011.
  2. 2. PROGRAMA CURSO
  3. 3. OBJETIVOS.• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen.• Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico.• Adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.SECPAL.
  4. 4. HISTORIA.-Nacimiento años 70 en le Reino Unido.-1987: Especialidad en Reino Unido.-Unidades paliativas hospitalarias: Canada.-Primeras unidades paliativas cataluña: Vic y Lleida.-1988: Semfyc grupo de trabajo cuidados paliativos-Atención domiciliaria 1991. ESAD, PADES.-1992: SECPAL.ESTRATEGIA EN CUIDADOS PALIATIVOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, 2007
  5. 5. JUSTIFICACIÓN• El 53% de los atendidos por equipo PADES en cataluña fallecieron en su domicilio.Aten Primaria. 2001;28:652-6. - vol.28 núm 10
  6. 6. AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
  7. 7. AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
  8. 8. AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 21, N.º 12, pp. 585-589, 2004
  9. 9. • El 81,3% desea que le comuniquen el diagnóstico de cáncer.• El 68,9% elige al médico como la persona encargada.• Un 54,6% de la población urbana prefiere que sus familiares mueran en casa.Aten Primaria 2004;33(7):368-73
  10. 10. Los síntomas más frecuentes en los últimos 3 días de vida son:-Somnolencia y confusión (55%)-Estertores y respiración ruidosa (45%)-Inquietud y agitación (43%)-Dolor (26%) y disnea (25%).Med Clin (Barc). 2006;127(11):421-8
  11. 11. PACIENTE TERMINAL.• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.Secpal2010.
  12. 12. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
  13. 13. PRACTICO.• EPOC avanzado con O2 en domicilio y disnea en reposo de más de un mes de evolución.• IC NYHA 4. Disnea en reposo o a muy pequeños esfuerzos.• Neoplasia que pese al tratamiento su evolución hace que disminuya Barthel de un mes a otro.
  14. 14. • Paciente geriátrico con demencia: Barthel inferior a 20 desde hace más de tres meses y que no se puede realizar ninguna acción para mejorarlo.
  15. 15. CRITERIOS HOSPITALARIOS.• SIEMPRE:-DGN correcto: Criterios clinicos, PC…-No existan interacciones farmacológicas o patologías concomitantes que puedan mejorar con tratamiento la situacion del paciente.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  16. 16. • EPOC-Disnea en reposo.-VEMS menor 30%.-Po2: menor de 55 o menor de 60 y HTTP.-IMC: menor 21.-Test Walking en 6’ menor 100 metros.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  17. 17. • ICTUS.-Mayor de 85 años y Rankin: 5.-Ictus previos y deterioro funcional severo.-Deterioro cognitivo severo previo.-Comorbilidad grave.-Ictus masivo con secuelas graves no recuperables.Rankin 5: Encamado, incontinencia y atención constante.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  18. 18. • IC.-NYHA: IV-Recurrencias frecuentes: 3 o más al año.-ECO: Fe menor 30%. Valvulopatías severas. Isquemia.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  19. 19. • HEPATOPATÍA CRÓNICA.-Child C que no es tributario de transplante. 1 2 3Ascitis no leve a tensiónEncefalopatía no leve severaAlbumina >35 28-35 <28Bilirrubina <35 35-51 >51T Protrombina >65 40-65 <40Child C: 10-15.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  20. 20. • DEMENCIA-Severa: MMSE menor 12 y más de 6 meses.-Barthel menor de 40.GUÍA ORDRES DE NO REANIMACIÓ. HOSPITAL GENERAL HOSPITALET 2007
  21. 21. IMPLICACIÓN.CAMBIO DE ORIENTACIÓN.ABORDAR LA MUERTE.PENSAR EN LOS ÚLTIMOS MOMENTOS.BUSCAR APOYO FAMILIAR.
  22. 22. CAMBIO DE ORIENTACIÓN.• Revisar medicación prescindible.• Abordar síntomas paliativos.• Prevenir posibles síndromes geriátricos.• Evitar derivaciones.• Informar al paciente y a los familiares a demanda (¿Quieren preguntar alguna cosa?).
  23. 23. ABORDAR LA MUERTE.Por separado, hablar primero con la familia, resolver dudas y conocer dónde creen que prefiere fallecer el familiar.Buscar cuidador principal, explicarle en el caso que fallezca en casa lo que puede suceder y lo que esperamos de él.Luego abordarlo con el paciente, evitando las explicaciones directas, solo respondiendo a sus preguntas.
  24. 24. ULTIMOS MOMENTOS.• El tacto y el oído son los últimos sentidos que se pierden.• Favorecer el soporte físico y evitar hablar de los síntomas en presencia del paciente.• Prevenir y anticiparse a los síntomas que pueden aparecer.• Tratar el tema de la alimentación.• Valorar colocar medicación subcutanea.
  25. 25. • PROTOCOLIZAR ESTE PROCESO.1-Valorar al paciente, observar que estamos en fase agónica. Observar posibles síntomas.2-Hablar con la familia apartados del paciente. Explicarles que ya estamos al final. Priorizarles síntomas. Buscar cuidador principal.
  26. 26. 3-Pensar con el cuidador principal un plan de tratamiento. Dejarlo escrito y si hay medicación sc cargadas las dosis en jeringas. Pensar en posible aparición de nuevos síntomas y dar pautas para tratarlo.
  27. 27. 4-Volver a la habitación del paciente. Hablarle y tocarlo. Explicarle que vamos a colocarle un dispositivo para poder ponerle medicación.5-Hacer poner la primera dosis de medicación sc al cuidador corregir lo que haga mal.
  28. 28. 6-Al despedirnos explicar que hacer cuando fallezca. Donde han de llamar, seguros…Programar visita de seguimiento.
  29. 29. APOYO FAMILIAR.• Buscar cuidador referente.• Enseñarle a colocar medicación sc.• Dejar todo por escrito, tanto medicación pautada como de rescate.• Explicarle que hacer cuando fallezca.• Cuidar y apoyar a este cuidador, base de toda la intervención.
  30. 30. RESUMEN.• Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen.• Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico.• Adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.SECPAL.
  31. 31. MUCHAS GRACIAS.
  32. 32. VIA SUBCUTANEA.
  33. 33. VENTAJAS.• AUTONOMIA DEL PACIENTE.• EVITA INGESTA DE PASTILLAS.• EVITA INJECCIONES REPETIDAS.• MENOS AGRESIVA QUE VENOSA.• MENOS DOLOROSA IM.
  34. 34. DESVENTAJAS.• INFLAMACIÓN LOCAL.• SALIDA DE LA PALOMITA.
  35. 35. ZONAS DE PUNCIÓN.•CARA ANTERIOR DEL TORAX.•PARED ABDOMINAL ANTERIOR.•DELTOIDES.•CARA ANTERIOR DEL MUSLO.NO COLOCAR: ZONAS IRRADIADAS, MIEMBROS CON EDEMA Y PIEL INFECTADA.
  36. 36. MODOS DE ADMINISTRACION.• EN FORMA DE BOLUS.-Administración intermitente.-No pasar más de 3 ml en cada bolo.-Se puede pasar sin diluir.-Dosis pautadas o de rescate.
  37. 37. • INFUSIÓN CONTINUA.( BOMBA ELASTOMÉRICA)-Administración constante.-Niveles constantes.-Máximo de 5 cc a la hora.-Permite combinación de diversos medicamentos.
  38. 38. SÍNTOMAS TRATABLES.• DOLOR• AGITACIÓN• NAUSEAS Y VÓMITOS.• SECRECIONES Y RANERA.• CONVULSIONES.• DISNEA• TOS.
  39. 39. • DIARREA.• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.• FIEBRE.• SUDORACIÓN.
  40. 40. TÉCNICA.VIDEO.
  41. 41. FARMACOS UTILIZABLES.• HIOSCINA. (BUSCAPINA).• DEXAMETASONA.• ESCOPOLAMINA.• MORFINA.• MIDAZOLAM.• FUROSEMIDA.• ONDANSETRON.
  42. 42. • DICLOFENACO.• HALOPERIDOL.• METOCLOPRAMIDA. (PRIMPERAN).
  43. 43. RECOMENDACIONES.• OJO MEDICACIÓN FOTOSENSIBLE.• EN BOLOS PASAR LUEGO SUERO.• DEXAMETASONA PRECIPITA CON EL RESTO.• VALORAR PIEL EN LA ZONA DE PUNCIÓN (TRANSPARENTE).• DEJAR RECAMBIOS DE DOMICILIO.
  44. 44. • GRACIAS.
  45. 45. MEDICACION EN CUIDADOSPALIATIVOS.
  46. 46. MORFICOS.• SINTOMAS A TRATAR.-DOLOR-DISNEA.-AGITACIÓN Y ANGUSTIA.
  47. 47. • EFECTOS SECUNDARIOS.INICIALES.-Nauseas y vómitos.-Somnolencia.-Confusión.
  48. 48. CONTINUOS.-Sequedad de boca.-Estreñimiento.OCASIONALES.-RAO-Ileo paralítico.
  49. 49. • Siempre adelantarnos a los posibles efectos secundarios.• Pautar laxantes.• Explicar si nauseas tomar primperan.• Ante no control de efectos secundarios pensar en el haloperidol para controlar los mismos.
  50. 50. • VIA ORAL, SUBCUTANEA, TRANSDERMICA Y ENDOVENOSA.• DOSIS VIA SC ES 1, ENDOVENOSA LA MITAD Y ORAL EL DOBLE.• DOSIS DE INICIO HABITUAL 5mg SC CADA 4-6 HORAS.• DEJAR APUNTADAS LAS HORAS DEL DÍA EN LAS QUE TOCA PONER LA MEDICACION SC.
  51. 51. • PRESENTACIONES.-ORAL: SOLUCION (SAM) O COMPRIMIDOS (SEVREDOL) 4-6 HORAS. RETARD (MST) 12 HORAS.PARA DOLOR IRRUPTIVO “CHUPA- CHUPS”. ACTIQ.
  52. 52. • VIA SC: AMPOLLAS DE CLORURO MORFICO 1%. UNA AMPOLLA (1ML) 10 mg. 4-6 HORAS.
  53. 53. • EQUIVALENCIAS.-METADONA: 5mg morfina=1mg metadona-OXICODONA: 60mg morfina=30mg oxicodona-HIDROMORFINA (JURNISTA).Hidromorfina=mg morfina × 0,2
  54. 54. FENTANILO. MORFINA ORAL DIA PARCHE 45 MG 25 90 MG 50 135 MG 75 180 MG 100 225 MG 125 270 MG 150
  55. 55. MIDAZOLAM.• SINTOMAS TRATABLES.-AGITACIÓN.-ANSIEDAD.-CRISIS EPILEPTICAS.-INSOMNIO.
  56. 56. • VIAS DE ADMINISTRACION.ORAL: DORMICUM 7,5 MG CADA 8 HORAS.SC: AMPOLLAS 15MG/3ML Y AMPOLLAS 5MG/5ML. UTILIZAR DOSIS BAJAS, 1-2 MG CADA 8 HORAS.
  57. 57. BUSCAPINA-ESCOPOLAMINA• SINTOMAS TRATABLES.-SECRECIONES.-RANERA.
  58. 58. • VIA SC: UNA AMPOLLA CADA 6-8 HORAS.
  59. 59. DEXAMETASONA.• SINTOMAS TRATABLES.LOS POSIBLES RELACIONADOS CON EL EDEMA CEREBRAL.USAR VIA SC ESPECIFICA.
  60. 60. • SC: FORTECORTIN 1ML/4MG. UNA AMPOLLA CADA 8 HORAS.

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