Taller ampa mapa2012

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  • Alternativas a la medida de la PA en la clínica son la AMPA, la MAPA y la PA central que pueden identificar mejor a los pacientes de más riesgo. La Sociedad Europea de HTA ya recomendaba en el año 2003 la utilización de métodos alternativos de medida de PA para identificar a los pacientes de más riesgo. Donosti 2001
  • Diferentes estudios han puesto de manifiesto una mejor correlación de los valores de la AMPA, MAPA y PA central que los valores de la PA clínica con la afectación de órganos diana (microalbuminuria, HVI, GIM…) Donosti 2001
  • Diferentes estudios también han observado unas mejores correlaciones de los valores obtenidos con AMPA que los obtenidos con la PA clínica con la enf CV Donosti 2001
  • Diferentes estudios también han observado unas mejores correlaciones de los valores obtenidos con MAPA que los obtenidos con la PA clínica con la enf CV Donosti 2001
  • En la diapositiva se describen las diferentes utilidades de las medidas domiciliarias tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la HTA. Donosti 2001
  • Especificidad obtenida en diferentes estudios de la AMPA, comparada con la MAPA, en el diagnóstico de la HTA clínica aislada y algunos datos de prevalencia de HTA clínica aislada. LA AMPA es capaza de identificar a HTA clínica aislada en un porcentaje elevado de sujetos con una elevada especificidad (menor sensibilidad) con respecto a la MAPA. En sujetos con PA clínica elevada se aconseja confirmar el diagnóstico con AMPA, si se confirma el diagnóstico (PA > 135/85) no necesitaríamos más pruebas pero si el paciente presenta cifras normales con AMPA (<135/85) se sugiere confirmar el diagnóstico de HTA clínica aislada con MAPA. Donosti 2001
  • La HTA enmascarada es un fénomeno opuesto a la HTA clínica aislada. Los sujetos presentan valores de PA normales en la clínica y elevados fuera de la consulta, diferentes estudios han puesto de manifiesto que estos sujetos tienen más riesgo que los normotensos y su prevalencia oscila entre un 4-10%. Hay discrepancias en cuanto al diagnóstico de este fenómeno si se puede hacer con la AMPA y/o con la MAPA. Donosti 2001
  • Una de las utilidades tanto de la AMPA como de la MAPA es identificar a hipertensos pseudorefractarios (hipertensos mal controlados en consulta pero con buen control ambulatorio) cuya prevalencia puede oscilar entre un 15-18% de los hipertensos. En estos pacientes un incremento de tratamiento inadecuado puede llevar a hipotensiones mal toleradas por el paciente. Donosti 2001
  • Con medidas domiciliarias podemos/debemos confirmar el buen control al final del intervalo de dosificación. En un porcentaje de pacientes el fármaco no daría cobertura 24h y hay que considerar otras opciones de tratamiento. Este aspecto difícilmente lo podemos saber con medidas de PA en la clínica y es importante por lo que puede suponer en cuanto al pronóstico del paciente. En el estudio de Divisón et al, en 250 hipertensos tratados se observó, con medidas domiciliarias, que un 55.5% de los pacientes estaban bien controlados a media mañana pero al día siguiente al final del intervalo de dosificación, el control era de un 43% lo que significa que en un 12% de los pacientes el fármaco no daba cobertura de 24h. Donosti 2001
  • En este otro estudio se confirma que el grupo de pacientes asignado a un programa de medidas domiciliarias comparado con un grupo control (seguimiento rutinario en la clínica) cumple mejor y ello supone un mejor control. Es necesario un número de 5 pacientes (NNT) asignado a un programa de medidas domiciliarias para evitar un incumplimiento. Donosti 2001
  • Valores de referencia para considerar HTA según las diferentes Sociedades Científicas.objeto de constante revisión,aquí,el documento está colgado de la ruta risc cv Donosti 2001
  • Se describen las utilidades de la MAPA que son similares a las de la AMPA pero además permiten valorar el ritmo circadiano, el descenso matutino de la PA y hoy día serían el goold estándar en la investigación de la eficacia de los diferentes fármacos antihipertensivos. Donosti 2001
  • Información que se obtiene con una MAPA (valores promedio de las 24h, día, noche……diferencia día/noche………variabilidad de la PA identificada con las desviaciones estandar….) Donosti 2001
  • Ejemplo de una MAPA Donosti 2001
  • Donosti 2001 La existencia de valores diferentes de medida clínica y MAPA supone que un mismo individuo puede recibir diagnósticos discordantes en función de la técnica. Para ello se utiliza una terminología específica para aquellos pacientes que presentan discordancia. La presencia de cifras elevadas en la clínica y normales en la MAPA se define como hipertensión de bata blanca o, mejor, HTA clínica aislada. El fenómeno contrario (cifras normales en consulta y elevadas en MAPA) recibe el nombre de HTA enmascarada.
  • Donosti 2001 Esta terminología se aplica fundamentalmente a los pacientes sin tratamiento. En aquellos tratados, no existe una uniformidad de terminología aunque la más aceptada es la de resistencia aislada en la clínica o ambulatoria, según el supuesto.
  • Clasificación de los sujetos en función del descenso nocturno de PA Donosti 2001
  • En el Ohasama study se puso de manifiesto el valor predictivo del descenso nocturno de la PA. Los sujetos no dipper , tanto si son normotensos como si son hipertensos, tuvieron peor pronóstico que los dipper . Donosti 2001
  • Valores de referencia para considerar HTA con MAPA. Donosti 2001
  • Algoritmo de Pickering para integrar PA clínica, AMPA y MAPA en el diagnóstico de la HTA Donosti 2001
  • Hcaillada=hta bta blanca
  • Taller ampa mapa2012

    1. 1. Taller:AMPA / MAPA Marta Dlacoste.Abs San ildefons enero 2012
    2. 2. Alternativas a la PA clínica AMPA: Medidas domiciliarias de PA realizadas por el propio paciente o sus familiares MAPA: Medidas ambulatorias de PA durante las 24 horas del día PA central: Cálculo de la PA central a partir de PA braquial y onda del pulso radial“.....hay que admitir/reconocer la necesidad de buscar métodos alternativos de medida de la PA, tal como AMPA y MAPA, para cuantificar más precisamente la contribución de la HTA al riesgo cardiovascular”. O´Brien et al. Journal of Hypertension 2003; 221: 821-848
    3. 3. Valor pronóstico de AMPA y MAPA PAC AMPA MAPA PA central MAU < 0.20 0.25-0.30 0.30-0.50 - HVI <0.20 0.20-0.47 0.31-0.81 - GIM 0.33* 0.32* 0.25-0.30 *PASJula et al Hypertension 1999. Abe et al Blood Press 1992Palatini et al J Hypertens 1999. Redon et al J Hypertens 1992Divisón et al Med Clin 2000; 115; 730-735. Martínez MA et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213.Shimbo D et al. Am J Hypertens 2007; 20: 476-482Niiranenn TJ et a. J Hum Hypertens 2007; 21: 788-794. Roman et al. Hypertension 2007; 50: 197-
    4. 4. Valor pronóstico de la AMPA Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressuremeasurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J of Hypertens 1998; 16: 971-975 Bobrie G et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349 Am J Hypertens 2010;55: 1346-1351. Hypertension 2010;55: 1346-1351.
    5. 5. Valor pronóstico de la MAPA Hypertension 2005;45:240-245. Circulation 2005;111:1777-1783. Hypertension 2005;45:499-504. Hypertension 2005;46:156-161.
    6. 6. Utilidades de la AMPAdomiciliaria• Diagnóstico de la HTA • Confirma diagnóstico de HTA mantenida • Diagnostica HTA clínica aislada • Diagnostica HTA enmascarada• Seguimiento de la HTA mantenida • Confirma buen/mal control de la HTA • Identifica a pacientes pseudorefractarios • Evalúa control 24 horas y Diferencia M/T • Identifica hipotensiones • Mejora adherencia del paciente y la inercia del médico (Puede mejorar el control) • Inmovilizados • Control estricto
    7. 7. AMPA en el diagnóstico deHTA clínica aisladaEstudio de Stergiu et al...........E= 89% La prevalencia de HTA clínicaEstudio de Hond etes de un 10-15% 94% aislada al..............E= Divisón et al. Aten Primaria 2006;38:399-404. Niiranen TJ et al. J Hypertens 2006; 24: 463-470Estudio de Martínez M et al….E= 87%Estudio de Bayó J et al……….E= 77.4Stergiu et al. J Hypertens 2000; 18: 1745-1751Hond et al. J Hypertens 2003; 21: 717-722Martínez M et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213Bayó et al. Aten Primaria 2006; 38: 212-218
    8. 8. AMPA en el diagnóstico deHTA enmascarada.“AMPA y MAPA parecen ser métodosapropiados para detectar HTA enmascarada” Stergiu GS et al. Am J Hypertens 2005; 18: 772-778.“AMPA puede no ser un método adecuadopara detectar HTA enmascarada” Viera AJ et al. Am J Hypertens 2010; 4-10% Bobrie et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349. Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38: 392-398. Divisón et al. Aten Primaria 2006; 38: 399-404. Kawabe H et al. Hypertens Res 2007; 30: 845-851. Hara A et al. J Hypertens 2007; 25: 321-327.
    9. 9. Grado de control de la HTA según la técnica de medida PAS PAD La prevalencia de HTA pseudoresistente es de un 15-18% PAC 41.5 % 29.9 % Obara T et al. J Hypertens 2005; 23: 1653-60 (HTA tratados) Oikawa T et al. J Hypertens 2006; 24: 1737-43 (HTA refractaria AMPA 54.6 % 38.3 % MAPA 64.9 % 50.8 %Mancia G et al. Arch Intern Med 2002; 162: 582-586.
    10. 10. Control de la PA con AMPA domiciliariaGrado de control con AMPA  A media mañana (pico)...............55.5%  Antes de la medicación (valle)...43.4% 12% mala cobertura 24 h Divisón y col. Aten primaria 2006; 38: 399-404.
    11. 11. AMPA domiciliaria ycumplimiento terapéutico N = 250 El cumplimiento fue mejor en el grupo asignado a medidas domiciliarias (92% versus 74%, p=0.0001) La PAD descendió más en el grupo asignado a medidas domiciliarias El grado de control fue más elevado en el grupo asignado a medidas domiciliarias (67% versus 56 , NS). “Un programa de AMPA domiciliaria mejora el cumplimiento (NNT=5.6)” Márquez E et al. J Hypertens 2006; 24: 169-175
    12. 12. Número de medidasdomiciliarias SEHLELHA (05):  En el diagnóstico: 3-5 días (2 medidas por la mañana y 2 por la tarde) y excluir 1er día  En seguimiento: 2 días (2 medidas por la mañana y 2 por la noche) cada 15-30 días. Documento de consenso Español (07):  En el diagnóstico: 3 medidas por la mañana y 3 medidas por la tarde 5 días (despreciar primer día y primera medida)  En el seguimiento: 3 medidas por la mañana y 3 por la tarde un día de la semana (descartar primera medida). SEHSEC (07):  Evitar un número excesivo de medidas e incluir el periodo previo a la toma del fármaco AHA/SAH (08):  2 medidas por la mañana y 2 por la tarde 7 dias (no considerar el primer día)
    13. 13. AMPA domiciliaria Valores de referenciaComité de Expertos SEH-LELHA 2005: Normalidad: < 135/85 mm Hg.Directrices ESH/ESC 2007: Valores de 130-135 / 85 mmHg pueden tomarse como los correspondientes 140/90 de la consultaAHA/ASH/PCNA 2008: Si la PA es > 135 / 85 mmHg existe una alta probabilidad (>85%) de que la MAPA sea elevada.Directrices uso de AMPA SEH 2010: Valores > 135 y/o 85 mmHg deben considerarse elevados y < 130 / 80 deben considerarse normales.
    14. 14. Utilidades de la MAPA • En el diagnóstico. • Confirma diagnóstico de HTA mantenida • Diagnóstico de HTA clínica aislada • Diagnóstico de HTA enmascarada • Enfermedades con normotensión: Diabetes…. • En el seguimiento. • HTA refractaria/pseudorefractaria• Hipo/hipertensión episódica,disfunción autonómica • Angor nocturno,hta secundaria,hta y embarazo• Control 24h: elevación matutina, ritmo circadiano... • Investigación. • Respuesta al tratamiento • Evalúa otros parámetros: variabilidad, Indice T/P, smooth index….
    15. 15. Estimadores que se obtienen con MAPA • Valores promedio de PAS, PAD, PAM y Presión arterial (mm Hg) FC, durante 24 horas, 160 día noche período día, período 140 noche e intermedios. 120• Variabilidad circadiana (cociente o diferencia 100 entre día y noche). 80• Variabilidad intrínseca 60 (desviación estándar de 24 horas o de un período). 8 12 16 20 24 4 8 Tiempo (horas)
    16. 16. AMPA y MAPA en eldiagnóstico de la HTA AMPA Normal Patológica MAPAClínicaNormal Normotensión No parecen y no son HTA enmascarada No parecen y sonPatológica HTA de Bata blanca HTA sostenida Parecen y son HTA clínica aislada Parecen y no son
    17. 17. AMPA y MAPA en elseguimiento de la HTA AMPA Normal Patológica MAPAClínicaNormal Respondedor Control clínico aislado Controlado Resistencia ambulatoria Parecen y son Parecen y no sonPatológica Resistencia aislada No respondedor en la clínica No controlado Pseudorefractario No parecen y no son No parecen y son
    18. 18. Perfil circadiano de la presión arterial Ratio 165 Riser noche/día 160 155 > + 0% 1,0PA sistólica mmHg No dipper 150 145 < - 10% 0,9 Dipper 140 135 - 10 a 20 % 0,8 130 125 > - 20% 120 Dipper extremo Actividad Descanso DÍA NOCHE
    19. 19. Valor pronóstico de dipper vs. no dipper Ohasama Study 5,37 Riesgo relativo de enfermedad CV 2,67 2,35 PA elevada 1,0 PA normal No dipper Dipper Ohkubo et al. J Hypertens 2002;20:2183-2189.
    20. 20. TABLE 3. Suggested Values for the Upper Limit of Normal Ambulatory Pressure mmHg Optimal Normal Abnormal Daytime <130/80 <135/85 >140/90 <115/65 <135/85 Nighttime <120/70 >125/75 24-hour <125/75 <120/70 <130/80 >135/85 <130/80 Pickering et al. Circulation 2005; 111: 697-716.
    21. 21. Actitud ante lectura pa alta Si tras cribado diagnóstico tenemos una triple toma con media de PA arterial superior a 140 /90,realizaremos siempre dada su alta prevalencia el despistaje de hipertensión de bata blanca a través de ampa y/o mapa.
    22. 22. AMPA y MAPA en la evaluación del paciente hipertenso PA clínica HTA severa LOD <140/90 >140/90Seguimiento anual AMPA >135/85 HTA <125/76 125-135 76-85 <130/80 >130/80 MAPA Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9
    23. 23. Solicitud de mapaMAPA solicitado por:NHC : NOMBRE: Nº DNI SEXO :H/ M EDAD: TALLA : PESO: P.ABDOM:Imc:MOTIVO DE LA MAPA Sospecha bata blanca HTA Refractaria Eficaciatratamiento HTA alto riesgo HTA límite/lábil HTA nuevo diagnost Estudiopatrón circadiano AÑOS EVOLUCIÓN HTA?FACTORES DE RIESGO CVTABACO: NO / SI Nº Cigarr DISLIPEMIA NO SI DIABETES NO S I AntecedFamil ECV precoz NO SIANTECEDENTES PERSONALESAntec.enf.vascular NO SI INDICAR CUALES :Lesión órganos diana NO si IINDICAR CUALES:Estratificación del RCV utilizar guia europea además de regicorTRATAMIENTOS ACTUALES ANTIHIPERTENSIVOSPauta y horarioPRESIÓN EN CONSULTAFecha Hora1ªPAS PAD FC 2ªPAS PAD FCOBSERVACIONES:
    24. 24. SOSPITA D’HTR REAVALUAR TÈCNICA DE MESURA DE PA, FÀRMACS, PES I OBSERVANÇA SEGUIMENTSEGUEIX SOSPITA D’HTR? NO HABITUAL DE SÍ LA HTA AMPA O MAPA PA MITJANA <135 / <85? NO DERIVACIÓ SEGUIMENT HABITUAL DE LA HTA SÍ + AMPA O MAPA ANUAL
    25. 25. SOSPITA D’HCA SOSPITA D’HCA SENSE LESIÓ AMB LESIÓ D’ÒRGANS DIANA D’ÒRGANS DIANA AMPA POSSIBLE MALA INICI DE TÈCNICA AMPA? TRACTAMENT FARMACOLÒGIC SÍ NO PA MITJANA SEGUIMENT <135 / <85 mmHg? I AVALUACIÓ ANUALS AMB MAPA AMPA O MAPA SÍPA MITJANA DE VIGÍLIA SÍ DIAGNÒSTIC<135 / <85 mmHg? D’HCA
    26. 26. ¿A quién debemos sospechar una HTA enmascarada?• PA clínica “episódica”• Historia familiar HTA ambos padres• Pacientes de elevado riesgo CV (diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y cifras de PA clínicas de normalidad
    27. 27. ¿A quién debemos sospechar una HTA enmascarada?• PA clínica “episódica”• Historia familiar HTA ambos padres• Pacientes de elevado riesgo CV (diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y cifras de PA clínicas de normalidad
    28. 28. Estratificación del riesgo CV a la HTA basada en la MAPA HTA clínicaHBB HTA ambulatoria Dipper No-Dipper PP 24h > 53 PP normalBajo Medio Alto Riesgo Verdecchia P. Hypertension 2000;35:844

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