Dislipidemias: Conceptos, clasificación y tratamiento

CONCEPTO

 Las dislipidemias son trastornos del
metabolismo lipídico que se expresan
por cambios cuantitativos y cualitativos
de las lipoproteínas, determinados por
alteraciones en la síntesis, degradación
y composición de las mismas y que por
su magnitud y persistencia causan
enfermedad.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS

 Lipoproteinas: complejos de gran
tamaño que transportan lípidos através
de los líquidos del organismo

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON
16ª Edición , pags. 2516 - 2530

 Las lipoproteinas del plasma se dividen en cinco
clases principales , basadas en sus densidades
relativas.

16ª Edición , pags. 2516 - 2530

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA,
HARRISON
16ª Edición , pags. 2516 - 2530

 Las apolipoproteínas confieren estabilidad estructural a las
lipoproteínas y determinan el destino metabólico de las partículas
en las que residen.

16ª Edición , pags. 2516 - 2530

TRANSPORTE DE LÍPIDOS ALIMENTARIOS

16ª Edición , pags. 2516 - 2530

TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINAS

Clasificación de las dislipidemias
Las dislipidemias pueden clasificarse de
manera general de acuerdo con:
 Fenotipo de lipoproteínas presentes.
 Su origen.
 Según el tipo de lípidos alterados

Clasificación fenotípica de Fredrickson

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
 Comprenden un grupo de enfermedades
genéticas de carácter familiar. Una manera
simple de agruparlas es:
1) Formas predominantemente hipercoles-
terolémicas.
2) Hipertrigliceridémicas.
3) Mixtas.

TRANSTORNOS SECUNDARIOS DEL
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS

OBESIDAD
 Aumento de la masa de los adipositos y la
disminución de la sensibilidad a la insulina.
DIABETES MELLITUS
Los altos niveles de insulina y la resistencia a la
insulina producen:
 Disminución de la actividad de LPL, y con
menor catabolismo de quilomicrones y de VLDL
 Aumento de la liberación de ácidos grasos libres
por el tejido adiposo.

16ª Edición , pags. 2516 - 2530

 Incremento de la síntesis de ácidos grasos libres en el
hígado.
 Mayor producción hepática de VLDL
ENFERMEDADES DEL TIROIDES
 Hipotiroidismo: elevación de los niveles plasmáticos de
LDL-C.
 Hipertrigliceridemia leve (<300 mg/100 ml).

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TRANSTORNOS RENALES
 El síndrome nefrótico suele acompañarse de
hiperlipoproteinemia mixta; por combinación de mayor
producción hepática y menor depuración de VLDL, con
aumento en la producción de LDL.
 En IRC terminal hay hipertrigliceridemia debida a la
acumulación de VLDL y remanentes de lipoproteinas en
la circulación

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TRANSTORNOS DEL HIGADO
 La hepatitis se vincula con aumento VLDL de la síntesis
de hipertrigliceridemia leve a moderada.
 La hepatitis grave y la insuficiencia hepática conllevan
reducciones importantes en el colesterol y los
triglicéridos plasmáticos por menor capacidad de
biosíntesis de lipoproteinas.
 La colestasis conlleva hipercolesterolemia

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ALCOHOL
 Estimula la secresión hepática de VLDL, lo que favorece
la secresión de VLDL y la síntesis hepática de
triglicéridos.
ESTRÓGENOS
 La administración de estrógenos conlleva una mayor
síntesis de VLDL y HDL que dá por resultado una
elevación en los triglicéridos plasmáticos y en las HDL-
C.

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ESTUDIOS DE DETECCIÓN

 Los lineamientos del ATP III del National
Cholesterol Education Program, recomiendan:
“ A todos los adultos mayores de 20 años, se
les determine el colesterol, triglicéridos, LDL-C
y HDL-C después de ayuno nocturno de 12 hr.”

De forma general, se debe indicar perfil lipídico obligado a
las siguientes personas:

 Hombres mayores de 35 años.
 Mujeres posmenopáusicas naturales o quirúrgicas.
 Hombres o mujeres de cualquier edad con:
- Enfermedad coronaria.
- Enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria.
- Diabetes mellitus.
- Síndrome metabólico
- Dos o más factores de riesgo para enfermedad
coronaria.
- Historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
- Antecedentes de dislipidemia familiar primaria.

TRATAMIENTO

Pasos generales recomendados para el manejo
de las dislipidemias
 Determinar la presencia de causas secundarias
del trastorno y corregirlas.
 Determinar la presencia de otros FRC no
lipídicos y tratarlos.
 Estratificar el riesgo cardiovascular del
paciente.
 Establecer las metas deseadas de acuerdo con
RCV
 Elección del tratamiento, basado en el nivel de
RCV

Pilares del tratamiento
 Tratamiento no farmacológico.
 Tratamiento farmacológico.
Tratamiento no farmacológico:
1) Modificaciones en la dieta:
Restricción de grasas saturadas y colesterol de la dieta;
en hipertrigliceridemia también se restringirán los
azúcares simples.

Recomendaciones Nutricionales
Nutriente Ingesta recomendada
Grasas saturadas < 7% de las calorías totales

Grasas poliinsaturadas Hasta el 10% de las calorías totales

Grasas monoinsaturadas Hasta el 20% de las calorías totales

Grasas totales 25% - 35% de las calorías totales

Hidratos de Carbono* 50% - 60% de las calorías totales

Fibras 20 - 30 g/día

Proteínas Aproximadamente el 15% de las calorías totales

Colesterol < 200 mg/dl

Equilibrar la ingesta y el gasto energético evitando el aumento
Calorías totales
del peso corporal

Los hidratos de carbono deben provenir preferentemente de alimentos ricos en
hidratos de carbono complejos que incluyen granos enteros, frutas y verduras.

El Tercer Reporte del Panel de Expertos del National Cholesterol Education
Program (NCEP), 2001

2) Reducción paulatina de peso en personas que lo
requieran:
El objetivo es alcanzar un índice de masa corporal (IMC)
≤ a 25 Kg/m2.
3) Ejercicios.
4) Proscribir el hábito de fumar .
5) Evitar el consumo excesivo de alcohol

Tratamiento farmacológico:
Este dependerá de el riesgo cardiovascular, que a
su vez depende de factores agrupados en:

FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA CARDIOPATIA
CORONARIA
 Consumo de cigarrillos
 Hipertension (T.A ≥140/90 mmHg o tto. Antihipertensivo)
 Niveles bajos de colesterol HDL <40 mg/dl.
 Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (masc.< 55 años y
fem. < 65 años)
Edad ( hombres ≥ 45 años y mujer ≥ 55 años)

Menores
 Obesidad abdominal.
 Consumo excesivo de alcohol.
 Sedentarismo.
 Hipertrofia ventricular izquierda.
 Niveles elevados de apolipoproteína B y
lipoproteina A.
 Niveles disminuidos de apolipoproteína A-1.
 Hiperhomocistinemia
 Síndrome metabólico.

CATEGORIAS DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA DEL ATP III

 Muy alto riesgo Enfermedad cardiaca coronaria y:
 Multiples factores de riesgo (especialmente diabetes)
 Pobre control de factores de riesgo (especialmente
continuar el consumo de cigarrillos)
 Múltiples factores de riesgo de síndrome metabòlico.
 Sindrome coronario agudo

 Alto riesgo Enfermedad cardiaca coronaria ó equivalente de riesgo de
enfermedad coronaria

 Riesgo moderado - alto 2 o más factores de riesgo y riesgo a 10 años de enfermedad
coronaria de 10 – 20%

 Riesgo Moderado 2 o más factores de riesgo y riesgo a 10 años de enfermedad
coronaria < 10%

 Riesgo bajo 0 – 1 factores de riesgo

Implications of Recent clinical trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines
Circulation 2004; 110:227

Los lineamientos actuales del NCEP ATP III
establecen que la mayoría de los pacientes con
cardiopatía coronaria o con un riesgo de
cardiopatía coronaria absoluto > 20%
requieren farmacoterapia reductora del
colesterol.

UMBRAL Y METAS PARA ESTABLECER CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA Y
TERAPIA CON DROGAS SEGÚ N EL ATP III

CATEGORIA META LDL-C INSTAURARA CAMBIO INSTAURAR DROGAS
DE ESTILO DE VIDA HIPOLIPEMIANTES

Muy alto riesgo < 70 mg/dl Sola LDL ≥ 70 mg/dl

Alto riesgo < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl (considerar
LDL-C <100 mg/dl)

Riesgo moderado < 130 mg/dl (<100 ≥ 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl (opcional LDL-
alto mg/dl opcional) C 100-129 mg/dl)

Riesgo Moderado < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl

Riesgo bajo < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl (opcional LDL-
C 160-189 mg/dl)

Implications of Recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines
Circulation 2004; 110:227

 La farmacoterapia también está indicada con
valores de triglicéridos > 1000 mg/dl en los que
se ha detectado y tratado causas secundarias
de hiperquilomicronemia; la meta es reducir los
lípidos plasmáticos a 400 mg/dl, para prevenir
el riesgo de pancreatitis aguda.

INHIBIDORES DE LA HMG-CO-A-REDUCTASA
(Lovastatina, simvastatina, pravastatina,
fluvastatina)
 Acciones farmacológicas y mecanismo de acción: inhiben la
enzima hidroximetilglutarilcoenzima A reductasa (HMG-CoA
reductasa),bloqueando la síntesis hepática de colesterol. Reducen
las concentraciones plasmáticas de LDL con incremento de las
HDL, disminuyen la cantidad de colesterol en LDL y VLDL, y
reducen los triglicéridos.

3er. Curso de Farmacología
Universidad Autónoma de Madrid, 2002.

 Características farmacocinéticas:
Absorción: la fluvastatina V.O. casi totalmente.
El metabolismo: hepático.
Excreción: heces, orina y bilis.
 Reacciones adversas: molestias
gastrointestinales, miopatías, rabdomiólisis,
dermato-miositis, elevación de las
transaminasas hepáticas.


 Se ha demostrado que la rosuvastatina
ofrece una eficacia superior en la
reducción del colesterol LDL comparada
con otras moléculas como atorvastatina,
simvastatina y pravastatina

 Una de las grandes ventajas que ofrece
la rosuvastatina es que tiene un
metabolismo diferente en el citocromo
P450, lo cual la hace tener menos
interacciones medicamentosas, que es
importante para pacientes ancianos que
toman muchos medicamentos debido a
otras enfermedades o condiciones

 Interacciones: las resinas reducen su
absorción; la ciclosporina aumenta la semivida
de las estatinas; el gemfibrozilo, el ácido
nicotínico, la eritromicina, o la ciclosporina
incrementan el riesgo de rabdomiólisis.


DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO
(clofibrato, etofibrato, fenofibrato, gemfibrozilo)
 Acciones farmacológicas y mecanismo de
acción: reducen los triglicéridos del plasma
(entre el 10-40%), y en menor medida el
colesterol, lo que lleva a descenso de las VLDL,
una disminución menor o nula de las LDL, y a
veces, un aumento de las HDL.


 Estimulan el receptor activado por proliferador
de peroxisomas (PPAR), incrementando la
hidrólisis de triglicéridos y el catabolismo de las
VLDL.
Absorción oral.
Biodisponibilidad elevada.
Intensa unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo hepático y eliminación renal.


gastrointestinales; capacidad litogénica;
síndrome miosítico; debilidad
impotencia, alopecia. Pueden potenciar
las acciones de los anticoagulantes
orales y las sulfonilureas.


 El ezetimiba fue aprobado por la FDA en
octubre de 2002 y es el primero en su clase
como inhibidor de la absorción de colesterol
 Acción farmacológica y mecanismo de
acción:
Inhibe en forma selectiva y potente el
transporte de colesterol en el ribete en cepillo
de las células del intestino delgado, bloqueando
la absorción intestinal de colesterol de la dieta y
de la bilis.

RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO
(Colestiramina y colestipol)
 Características químicas: resinas catiónicas
formadas por polímeros, capaces de
intercambiar el cloruro con otros productos
ácidos, como los ácidos y las sales biliares. Son
insolubles.
 Acciones farmacológicas y mecanismo de
acción: aumentan la eliminación de sales
biliares, formadas a partir de colesterol.
Descienden las LDL del plasma y aumenta su
catabolismo en los tejidos.


 Características farmacocinéticas: no se
absorben en el tubo digestivo.
 Reacciones adversas: propiedades
organolépticas no agradables, flatulencia,
náuseas, estreñimiento o diarrea; cuadros
carenciales de vitaminas.


PROBUCOL
 Acciones farmacológicas: reduce los niveles
de colesterol sin afectar los triglicéridos.
Disminuye tanto las LDL como las HDL. Inhibe
la oxidación de las lipoproteínas, lo que
disminuye su aterogenicidad.
Absorción lenta e incompleta gastrointestinal.
Se acumula en grasa.


Excreción por bilis, heces y orina.
gastrointestinales, eosinofilia, aumento del
intervalo QT en el ECG, cefalea, mareo e
incrementos pasajeros de transaminasas y
fosfatasa alcalina.


ACIDO NICOTÍNICO
(Nicotinato de xantinol, nicotinato de inositol,
acipimox)
 Acciones farmacológicas: el ácido nicotínico
a dosis elevadas reduce los triglicéridos del
plasma y el colesterol de las VLDL y las LDL;
eleva el colesterol de las HDL; disminuye la
producción y la secreción hepáticas de VLDL y
la producción de LDL.


absorción buena vía oral. Se elimina
por orina en forma libre y
metabolizada.
 Reacciones adversas: vasodilatación
cutánea, prurito, erupciones cutáneas,
sequedad de boca, pigmentación de la
piel; náuseas y molestias
gastrointestinales; alteraciones
hepáticas.

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO (Fibratos)
 Mecanismo de acción: Estimulan la actividad de la LPL
(favoreciendo la hidrólisis de triglicéridos), reducen la
síntesis de ApoC-III (aumentando la depuración de
remanentes de lipoproteinas) y podrían reducir la
producción de VLDL.


 Producen aumento importante de los niveles
plasmáticos de LDL-C
 Efectos adversos: dispepsia, ingesta de gran
cantidad para lograr su efecto, sabor residual a
pescado, prolongación en el tiempo de sangría


 Efectos secundarios: dispepsia, miopatía y
hepatitis rara; mayor riesgo de litiasis biliar;
pueden potenciar el efecto de la warfarina e
HGO.
 Son la clase de medicamentois preferentes en
pacientes con hipertrigliceridemia grave >1000
mg/dl.


ACIDOS GRASOS OMEGA-3 (Aceites de
pescado)
 Altas concentraciones en el pescado y semillas
de lino.
 Los N-3 más ampliamente utilizados para el
tratamiento de las hiperlipidemias son las dos
moléculas activas en el aceite de pescado el
acido eicosapentanoico y el
ácidodecohexanoica.


16ª Edición , pags. 2516 - 2530

FARMACOTERAPIA COMBINADA:
Es utilizada en las siguientes situaciones:
1. Pacientes que no pueden llegar a su meta de
LDL-C con un solo fármaco.
2. Pacientes con hipertrigliceridemia combinada
o hipercolesterolemia que no pueden
controlarse adecuadamente con un solo
fármaco.
3. Pacientes con elevaciones de los niveles
plasmáticos de LDL-C y descenso de los
niveles de HDL-C

Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648

Combinación de estatinas con
fibratos
 Otra alternativa de terapia combinada es la
asociación de estatinas con fibratos,
especialmente para pacientes de alto riesgo
cardiovascular que presentan dislipidemias
mixtas no controladas con monoterapia. En
general, esta estrategia ha demostrado un
efecto hipocolesterolémico similar a la
monoterapia con estatinas, pero con un claro
efecto sinérgico beneficioso sobre los niveles
de colesterol HDL y triglicéridos.

Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648

Combinación de estatinas con
ezetimiba.
 La combinación de estatinas en dosis bajas con
ezetimiba es otra interesante alternativa
disponible, permitiendo bloquear las dos
fuentes básicas de colesterol del organismo: la
síntesis endógena y la absorción intestinal de
colesterol dietario y biliar. De hecho, la
asociación de simvastatina y ezetimiba fue la
segunda alternativa de terapia combinada para
la hipercolesterolemia aprobada en USA. Esta
estrategia permite alcanzar un efecto
hipocolesterolémico similar o incluso superior a
la monoterapia con estatinas en dosis altas.

Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648

 La asociación entre ambos fármacos, que
tienen un mecanismo de acción diferente (las
estatinas bloquean la producción del colesterol
por el hígado, el ezetimibe interfiere en la
absorción intestinal de este lípido) logran
reducir el colesterol un 25% más que usando
sólo estatinas, y permitieron que un 72% de los
pacientes pudieran alcanzar la meta a la que
hasta entonces no llegaban: bajar su colesterol
todo lo necesario para estar a salvo del riesgo
cardiovascular.

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