El triage y su importancia

EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA
Prof. Edwin Saldaña Ambulodegui 1
EL TRIAJE
Y SU
IMPORTANCIA
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui

TRIAJE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
1
Introducción
Actualmente la inadecuada utilización de los servicios de urgencias pediátricos por parte de la
población provoca una asistencia masiva y un incremento de la demanda asistencial, de manera
que aproximadamente el 75% de los niños que demandan nuestra asistencia podrían ser atendidos
en atención primaria.
Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades no urgentes no interfieran en
las de verdadera urgencia. Por tanto nuestro objetivo no es el diagnóstico sino priorizar el grado de
urgencia y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones adecuadas.
“Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias”.
Considerando a la enfermería como elemento constante en la urgencia infantil es imprescindible
su preparación para una buena tarea de selección, obteniendo enfermeras/os capacitados para
priorizar a los pacientes pediátricos según su gravedad y brindarles la primera atención basada en
protocolos establecidos.
Definición
El concepto de triaje en el ámbito sanitario se entiende como la función de clasificar a los
enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan. Por ello, se necesita una escala
de clasificación válida, útil y reproducible y de un equipo tanto humano como material que permita
realizar una priorización de los pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de
calidad evaluable y continuamente mejorable.
La competencia de la enfermera/o en el triaje pediátrico es valorar inicialmente al niño que acude
al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología y necesidades asistenciales.
Aplicar y/o realizar si proceden técnicas enfermeras tanto al niño como a sus acompañantes.
Objetivos
 Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la asistencia valorando
el nivel de gravedad y el tiempo de espera.
 Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir de una serie de
preguntas y protocolos establecidos clasificando a los enfermos según criterios de gravedad
y no de llegada.
 Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y
proveer información sobre el proceso de atención y tiempo de espera probable.
 Aplicar, si procede, ciertas técnicas iniciales y básicas propias del ejercicio profesional.
 Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta en el servicio
de urgencias.
 Facilitar confort al paciente pediátrico y a sus acompañantes en la medida de lo posible.
Escalas de Triaje
La comunidad científica internacional coincide en recomendar los sistemas de triaje basados en
escalas de 5 niveles de priorización, uniformes y estandarizadas, de ámbito nacional, como medida
fundamental para garantizar la accesibilidad y mejorar la calidad de los servicios de urgencias
hospitalarios.
Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina basada en la evidencia,
5 escalas con suficiente peso especifico para ser consideradas como de triaje estructurado:
 AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.
 Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS). Desarrollada en 1995.
 Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.
 EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.
 Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de Atención
Sanitaria en el año 2000.

Estos modelos están diseñados para el paciente adulto.
La escala canadiense de triaje y gravedad pediátrica (Canadian PaediatricTriage and
AcuityScale:PaedCTAS) se ha desarrollado como complemento de la Escala Canadiense de Triaje y
gravedad para los Servicios de Urgencias (CTAS).Las diferencias especificas reflejan las
circunstancias y condiciones únicas de los niños. La escala se basa en las presentaciones
habituales, síntomas o síndromes y cada niño ha de ser triado en función de su edad, estado de
desarrollo y gravedad, considerando sus aspectos socio-familiares y culturales.
Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP) ha creado un grupo de trabajo
multicéntrico coordinado por el Hospital de San Juan de Dios (Barcelona) para el desarrollo de un
sistema de triaje específico para urgencias en pediatría (ETP).
La necesidad de crear un modelo de triaje específico pediátrico está justificada por las abismales
diferencias entre el niño y el adulto que abarcan desde las patologías, los síntomas y la entrevista,
hasta los procedimientos, técnicas y materiales.
El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) que se ha
implantado en la mayoría de hospitales catalanes y ha sido el escogido por la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) para elaborar el Sistema Español de Triaje (SET), el
primero propiamente hispano y en lengua española.
El MAT será revisado en los siguientes puntos:
1. Listado de motivos de consulta agrupados en categorías y adaptado a la edad pediátrica ,
eliminando los ítems inadecuados del MAT y añadiendo los necesarios para cubrir el
espectro de la patología pediátrica. Como punto de partida para dicha tareas se ha creado
un estudio descriptivo de los motivos de consulta codificados por los profesionales del
Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Sant Joan de Deu desde el 1 de enero al 31
de diciembre del 2003.
2. Categorización de los valores de referencia de constantes vitales según las distintas
edades. Las constantes vitales categorizadas serán: Tª, FR ,FC, saturación de oxígeno de
la hemoglobina y TA sistólica y diastólica.
3. Valoración de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si son útiles en la
infancia o deben ser sustituidas por otras más específicas de la edad pediátrica.
4. Revisión de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno de ellos
condiciona el nivel de triaje.
5. Revisión de los discriminantes de urgencia propios de cada categoría de motivos de
consulta. Se eliminaran los ítems del MAT no útiles en pediatría, se añadirán los necesarios
para valorar de forma adecuada a los pacientes pediátricos y se establecerá su valor para
determinar un nivel de triaje u otro.
6. Valoración del dolor en el triaje pediátrico. Se consensuarán los métodos más adecuados
para medir el dolor en cada grupo de edad y se establecerá su influencia a la hora de
determinar el nivel de triaje de un paciente.
El nuevo protocolo de pediatría tendrá cinco niveles de clasificación que van desde el nivel I,
para las urgencias vitales, que deben ser tratadas de inmediato al V, patologías no urgentes para
las que el tiempo máximo de atención puede alargarse hasta las dos horas.
Niveles de priorización
Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional encargado del triaje,
el cual aplicará los criterios de la escala para asignar el nivel de urgencia del I al V. El nivel del triaje
asignado determinará el orden en que los pacientes serán atendidos por el personal facultativo y de
enfermería.
 Nivel I
o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo inmediato

 Nivel II
o Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y
cuya intervención depende radicalmente del tiempo.
o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo 15 minutos
 Nivel III
o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente
requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con
estabilidad fisiológica (constantes vitales normales).
o Tiempo de atención de enfermería 30 minutos
 Nivel IV
o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-
urgencia significativa.
o Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica
 Nivel V
o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración
diagnóstica y/o terapéutica.
Actualmente sólo la escala canadiense tiene una versión pediátrica (PaedCTAS) que en
realidad difiere en muy pocos aspectos de la de los adultos. De ésta versión pediátrica no se ha
publicado hasta la fecha ningún estudio de validación, sino únicamente un estudio de concordancia,
con resultados bastante discretos.
En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha obtenido mejores
resultados y ha sido el recomendado para implantarse en los hospitales catalanes y españoles.
Además dispone de un software para su aplicación práctica, el Programa de Ayuda al Triaje (PAT)
cuya validación ha sido ya publicada.
El MAT está diseñado para su uso en pacientes adultos y está pendiente de adaptarlo al paciente
pediátrico.
Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)
 Nivel I Resucitación
o Paro
o Trauma mayor
o Estado de shock
o Asma en preparo
o Insuficiencia respiratoria grave
o Estado mental alterado (inconciente/delirando)
o Status epiléptico
 Nivel II Emergente
o Trauma craneal (signos de riesgo ± estado mental alterado)
o Trauma severo
o Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitación)
o Ojos: explosión productos químicos
o Reacción alérgica severa
o Dolor torácico visceral , no traumático
o Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas
o Dolor abdominal ( > 50años) con síntomas viscerales
o Dolor de espalda (no traumático, no músculo-esquelético)
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados
o AVC con déficit mayor
o Asma severa (PFR < 40%)
o Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar
o Sangrado vaginal agudo, escala de dolor > 5, ± signos vitales alterados
o Vómitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratación)

o Signos de infección severa (erupción purpúrica, tóxica)
o Quimioterápia o immunodeprimido
o Fiebre (lactante <= 3 meses con Tª rectal >= a 38º)
o Episodio psicótico agudo/ agitación extrema
o Diabetes: hipoglucemia, hiperglicemia
o Cefalea (escala del dolor 8-10/10)
o Escala del dolor 8-10, (dolor cólico, espalda, ojos)
o Agresión sexual
o Neonato< 7 días
 Nivel III Urgente
o Traumatismo craneal, alerta, vómitos
o Traumatismo moderado
o Abuso-negligencia-agresión
o Vómito y/o diarrea <= 2 años
o Problemas de diálisis
o Signos de infección
o Leve - moderado asma (PEFR >40%)
o Leve - moderada diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral (punzante y
músculo-esquelético), sin antecedentes de ataque al corazón
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales
o Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales
o Crisis comicial consciente a la llegada
o Psicosis ± intento de suicidio
o Escala de dolor 8-10/10 con daños menores
o Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor cólico espalda)
 Nivel IV Menos urgente
o Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos
o Traumatismo menor
o Dolor abdominal (agudo)
o Dolor de oído
o Dolor torácico, trauma menor o músculo-esquelético, no diseña
o Vómitos y/o diarrea (>2 años sin deshidratación)
o Intento de suicidio/ depresión
o Reacción alérgica (menor)
o Cuerpo extraño en cornea
o Dolor de espalda (crónico)
o Síntomas de infección de orina
o Escala de dolor 4-7
o Dolor de cabeza (No migraña, no súbito)
 Nivel V No urgente
o Traumatismo menor. No necesariamente agudo
o Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios
o Diarrea (sin deshidratación)
o Vómitos, estado mental normal,( sin deshidratación)
o Alteraciones menstruales
o Síntomas menores
o Dolor abdominal (crónico)
o Dolor psiquiátrico
o Escala de dolor < 4
Con frecuencia los niños tienen dificultades para expresar su patología, la colaboración de
los padres y/o acompañantes es fundamental.
El diagnóstico en los niños no es tan importante como el reconocimiento de su potencial de
empeoramiento rápido primando la reevaluación constante.
Es importante la evaluación y control de los signos vitales objetivos en los niños que ha de ser
rápida, concisa y precisa, basada en una observación meticulosa registrando el aspecto general y
los signos y síntomas que procedan para su categorización.
El triaje ha de ser realizado en un ambiente adecuado y ha de ser llevado a cabo por
profesionales cualificados y entrenados.

Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los niños ajustados a la
edad.
Dado que en el triaje no se establecen diagnósticos médicos, parece claro que esta función puede
y debe recaer en el personal de enfermería.
Existen múltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. Así, los estudios de
Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias australianos
(NationalTriageScaleforAustralasianEmergencyDepartaments : NTS), de Beveridge et al . con la
escala canadiense de triaje y gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian
EmergencyDeparmentTriage and AcuityScale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad
de urgencias (EmergencySeverityIndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia entre
médicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.
Triaje pediátrico
Los niños presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero tienen
más riesgo de presentar signos o síntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rápido.
La valoración de los síntomas en el niño, especialmente en los pequeños, es difícil e interferida por
la angustia familiar.
La valoración de la edad pediátrica, del estado fisiológico del niño ajustado a la edad (nivel de
conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y perfusión) y las reevaluaciones
frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.
Recursos humanos
Personal Diplomado en Enfermería con formación específica en urgencias de pediatría , con
buena capacidad de comunicación, tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción.
Gran capacidad de organización y resolución en situaciones difíciles.
La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia con el servicio de
urgencias. La primera impresión deberá:
 Transmitir seguridad y control
 Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a seguir
 Utilizar un lenguaje comprensible
 Dar sensación de control de la situación
 Apoyo emocional
Todo ello ayudará a aliviar la ansiedad, transmitiendo seguridad e informándoles de la
posibilidad de reacudir ante cualquier duda y/o cambio en la situación clínica.
La enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área administrativa
del servicio y con la sala de espera de pediatría teniendo un control visual de la misma, y así:
 Recibir a los pacientes y sus familiares en un consultorio privado, con la máxima
confidencialidad y de forma agradable y empática.
 Realizar una rápida evaluación clínica mediante:
o Entrevista al niño y a la familia.
o Exploración-observación subjetiva del estado del niño
o Monitorización de las constantes vitales que precise según la clínica del paciente.
 Registrar dicha valoración
 Asignar el nivel de triaje
 Realizar si procede curas y/o cuidados enfermeros
 Ubicar al niño en el área que proceda
 Informar al equipo de urgencias (médico y enfermería) mediante el sistema operativo en el
servicio. Aporte informático o manual.
 Mantener a los pacientes y a sus familiares informados
 Reevaluar periódicamente a los pacientes durante su espera y modificar si procede su nivel
de triaje

EL TRIAGE
Método para la clasificación de heridos en urgencias emergencias
TRIAGE: Palabra francesa que significa elegir o clasificar
“Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran número de bajas en combate”
“Desde hace algún tiempo se incluye en el concepto la dispensación de atención: asegurar la via
aérea, control de las hemorragias externas”
Triar: Separa en grupos que usan medios y tratamientos distintos
Triage(del francés): Clasificar
TRIAGE Es un procedimiento destinado a clasificar a las víctimas en CATEGORIAS de acuerdo
con su pronóstico vital, con el fin de obtener un orden de prioridades en su tratamiento
• TRIAGE Concepto:
Sistema de clasificación de heridos bajo los criterios de gravedad y pronóstico de los pacientes
y de los recursos para asistir las necesidades de cuidados que ha generado una catástrofe
TRIAGE
• Diferencia entre Clasificación y Triaje
- Clasificación: segúngravedad
- Triaje: además, según probabilidad de supervivencia (Problemas éticos)
CAUSAS
• En catástrofes se actúa frente a una desproporción de necesidades frente a unos medios
limitados de asistencia
• Es el método de obtener el máximo rendimiento de los medios
• Se prioriza el interés colectivo sobre el individual
• La situaciónes temporal
TRIAGE
La asistencia sanitaria en catástrofes debe seguir los pasos de la medicina prehospitalaria
* Etiquetación
* Estabilización
* Evacuación
• El triaje lo debe realizar:
*Sanitario con amplia experiencia en urgencias/emergencias, con formación
multidisciplinar
*Con serenidad, organización, dotes de mando e imaginación
*Conocerá los medios humanos/materiales disponibles
• No es posible dar normas fijas para realizar triaje
* DEPENDERÁ DE :
- Tipo y magnitud del desastre
- Número y calidad de heridos
- Cantidad y calidad de recursos
- Características del terreno
- Características de los heridos
• Normas
- Evitarevacuacionesindiscriminadas
- No retener a una víctima para realizar un tratamiento más completo
- Nunca evacuar en sentido retrógrado
- Se realizará triaje en cada punto de la cadena asistencial

“La conservación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la función sobre el defecto
anatómico”
• Las clasificaciones se basan en el tiempo que una víctima puede demorar su asistencia =
plazo terapéutico
• Las principales amenazas para la vida son por tener el plazo terapéutico mas corto:
* Axfixia
* Hemorragia y shock
• Debemos identificar pacientes críticos que precisan reanimación inmediata
• El triaje debe seguir unos criterios establecidos según las características del desastre y
debe ser elástico/adaptable
Actuación I
El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluación del estado de la víctima
mediante métodos sencillos
Actuación II
Se hará una valoración funcional de la conciencia, respiración y sistema cardiocirculatorio(
identificar causas de riesgo). Después se hará una clasificación lesional
• Los índices de valoración pronóstica pueden ayudar a la hora de clasificar a la víctima
• El más utilizado es el Trauma Score de Champion o el Trauma Score Revisado
• Se basa en la valoración de cuatro variables completado por la escala de Glasgow
• En el area de rescate son complicados de realizar
• Se puntua de 0 a 12
TRIAGE
Trauma Score Revisado
Glasgow PAS(mm Hg) FR
4=13-15 4= >89 4=10-29
3=9-12 3=75-89 3= >29
2=6-8 2=50-75 2=6-9
1=4-5 1=1-49 1=1-5
0=3 0=0 0=0
*Criterio de gravedad: la suma será < 12
Tipos de índices de gravedad:
- Fisiológica: Glasgow Coma Score, Indice de shock, RTS Revised Trauma Score
- Anatómica: ISS Injury Severity Score, ICISS Injury Severity Method Based on International
Classification Diseased,Regla de los 9
Tipos de índices de gravedad
- Mixta(variables fisiológicas, anatómicas, bioquímicas, situación previa al traumatismo, mecanismo
traumático):
• CRAMS
• PTS
• APACHE
Índices de gravedad útiles en clasificación de múltiples heridos
• Validez
• Simplicidad
• Factores simples
• Utilidad en trauma
GCS Escala de Coma de Glasgow
• De 3 a 15 puntos, inversamenteproporcional
• Tres parámetros independientes: Mejor respuesta verbal y motora + apertura ocular
• Descripción objetiva de la reacción del paciente

• Valoragravedad del TCE
• Componente de otros índices: RTS, TRISS y APACHE
GCS Escala de Coma de Glasgow
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION
*Apertura ocular Espontánea 4
Ocular Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
*Mejor respuesta Orientada 5
Verbal Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
*Mejor respuesta Obedece órdenes 6
Motora Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión al dolor inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1
Escala de Coma de Glasgow GCS:
• 50% de TCE (GCS 9 a 12) TAC anormal
• TCE con menos de 9 indicación de intubación
• Divide en graves (menor o igual a 8), moderados (9 a 13) y leves ( 14 y 15)
• Está afectada por: sesgo observador, período,drogas,inestabilidad hemodinámica o
insuficiencia respiratória
Indice de shock o de Allgower
Cociente de la frecuencia cardiaca expresada en latidos/minuto y la presión arterial sistólica
expresada en milímetros de mercurio
• De 0,5 a 0,7
• Por encima de 0,9 se asocia a alteración del ventrículo izquierdo
• Condicionado al tiempo
RTS Revised Trauma Score
• Frecuencia respiratória, tensión arterial sistólica y Glasgow
• Relacióninversa con la gravedad
• Gran poderpredictoriosobremortalidad
TRIAGE
CRAMS
Circulación Respiración Abdomen/Tórax Motor Sonidos
2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal
2=normales
o PAS>100
1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos
o 85<PAS<100 al dolor
0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp
0=inteligibles
o PAS<85 duro, tórax inestable ausentes
o lesión penetrante
*Criterio de gravedad: suma < 9

• CRAMS
Escalamixta
Circulación, respiración, abdomen, tórax, movimientos y sonido
De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamenta proporcional con la gravedad
Mayor sencillez que RTS, mayor subjetividad
• ISS Injury Severity Score
Valoragravedadlesiónanatómica
Sólo puntua lesión más grave de cada zona anatómica
Características
• Es el primer paso, por delante de la estabilización y evacuación
• Rápido, completo, preciso y seguro
• Realizadopor personal sanitário ENTRENADO
• Hecho con serenidad, de forma organizada y con información de los recursos disponibles
• Realizadomediantemétodosmuysencillos
• Es un proceso dinámico (revisar continuamente)
SistemaMettag
• Verde
• Amarillo
• Rojo
• Negro
• Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de asistencia
SISTEMA METTAG
VERDE - pacientes que no precisan asistencia hospitalaria o médica inmediata, o en todo caso
pueden ser trasladados en vehículos no sanitarios
AMARILLO - pacientes que precisan asistencia hospitalaria, pero que se puede retrasar hasta 6
horas; sin riesgo vital inmediato
ROJO - pacientes que precisan asistencia inmediata y una vezproporcionada son recuperables,
es decir, tienen un pronóstico aceptable
NEGROS - pacientes “exitus”
Existe una variante que propone tarjeta de color GRIS o AZUL a pacientes desahuciados
Sistema START
Desarrollado por un grupo de médicos, enfermeras y bomberos en el año 1984
Sencillo y rápido, tiende a clasificar la gravedad por exceso
Permite TRIAR en 30 segundos y aplicar medidas correctoras en algo más de 1 minuto
Basado en la capacidad para deambular: ¿ANDA? ► *NO ANDA► ¿Habla?►
¿Respira (solucionable con apertura)? ► Frecuencia respiratoria ► Relleno capilar
Cataloga en:
Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable
FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg
Prioridad 2 - NH y resto normal
FR de 10 a 30, RC menor de 2 seg
Prioridad 3 - Si habla
*Deambulación: *Ventilación
- Anda DEMORABLE - RC + 2 seg

- No anda: Ventilación URGENCIA
*Liberar vía aérea: INMEDIATA
- No respira *RC - 2 seg
IRRECUPERABLE - Nivel conciencia
- Respira + 30 Respuesta verbal
URGENCIA ·negativa URGENCIA
INMEDIATA ·positiva DEMORABLE
Diseñado por autores españoles para realizar el primer triage(variante simplificada del START)
Es mas fácil de aplicar para voluntarios y bomberos
Rápido de aplicar(menos de 1 minuto)
Incorpora dos cuidados(control de la vía aérea en víctimas inconscientes y control de hemorragias
SistemaNoto-Larcan-Huquenard
• UA, UrgenciasAbsolutas
- Extremasurgencias
- Primerasurgencias
• UR, UrgenciasRelativas
- Segundasurgencias
- Tercerasurgencias
• UD, Urgenciassobrepasadas “depassés”
• Lisiados
• Muertos
SistemaNoto-Larcan-Huquenard
° Urgenciasvitales:
* EU
*U1
° Urgencias graves:
*U2
° Urgenciasleves:
*U3
*Lisiados
Relación Mettag y N-L-H
• UA: Urgenciasabsolutas - ROJO
# U1: Primeraurgencia
# EU: Extremaurgencia
• UR: Urgenciasrelativas
# U2: Segundaurgencia - AMARILLO
#U3: Terceraurgencia - VERDE
• UD: Urgencias sobrepasadas - VERDE(duda)
• LISIADOS: - VERDE
• MUERTOS: - NEGRA
Sistema Mettag y N-L-H
• Rojos
- Inconscientes
- Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos
- Alteraciones del A-B-C, solucionables
- Traumatismos torácicos y abdominales graves
- Traumatismos de columna vertebral con afectación neurológica
- Fxabiertas de huesos largos
- Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso
- Heridas vasculares graves
- Compresión extremidad/es largas - mas de 4 horas -
- Hipotermias
- Quemaduras de 2º y 3º grado - entre 30-50% y en cara y manos

• Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas
- Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14
- Luxaciones de grandes artivulaciones sin compromiso
- Lesiones en ojos graves no penetrantes
- Traumatismo torácico y abdominal sin compromiso
- Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30%
- Scalp moderado
- Grandes heridas no hemorrágicas o moderadamente hemorrágicas
- Heridas articulares profundas
- Blast ORL
- Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas
• Verdes
- Traumatismoscerrados de extremidades
- Pequeñasheridascontusas
- Contusionesmoderadastorácicas y abdominales
- Quemadurasinferiores al 10%
- TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmoción
- Luxaciones de articulaciones pequeñas
* Urgencias sobrepasadas
Urgenciassobrepasadas
(desahuciados)
• Verdes
- PCR no presenciada
- Quemaduras de 2º y3º grado con una SC
superiores al 80%
- Hundimientos toraco-abdominales y craneales
- Estadospreagónicos
TRIAGE
EXTREMAS URGENCIAS
 Pacientes que requieren reanimación inmediata para lograr su evacuación
 Representan alrededor del 10% de las víctimas atendidas
1. EXTREMAS URGENCIAS
• Distresrespiratóriosagudos:
- Hipovolemias por pérdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2º y3º grado de más del
50% de superficie corporal
- Normovolémico con intoxicación masiva,hipotermia profunda y hematomas extradurales
- PCR presenciadas
PRIMERAS URGENCIAS I
 Necesitan cuidados antes de la evacuación
Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria
 Necesidad de vigilancia durante el transporte
 No demorar tto más de 6 horas
 Representan el 20% de las víctimas atendidas
PRIMERAS URGENCIAS II
» Politraumatismos
» Traumatismostorácicos sin alteraciónrespiratoria
» Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock
» Heridasvasculares
» Fxabiertas de grandeshuesos
» Grandesheridasmusculares
» TCE en coma profundo
» Compresiones prolongadas de más de 4 horas en extremidades

» Traumatismos de columna con afectación neurológica
PRIMERAS URGENCIAS III
• Quemaduras de 2º y3º grado entre el 30 y 50%
• Intoxicaciones por ingestión en coma persistente
• Intoxicaciones por inhalación con afectación respiratoria creciente
• Heridasocularespenetrantes
• Blast pulmonar con trastornosventilatorios
• Ahogamientos en coma persistente
• Hipotermias entre 28 y 32 º C
2. URGENCIAS RELATIVAS
*Realizaremos gestos simples de estabilización de las lesiones
*Evacuación diferida sin vigilancia especializada
*Acción terapéutica retrasada sin provocar riesgo vital
*Se dividen en segundas y terceras urgencias
SEGUNDAS URGENCIAS I
• Representan el 30% de las víctimas atendidas
• Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas
• Evacuación sin un control especial
SEGUNDAS URGENCIAS II
¤ Fxcerradasdiafisarias
¤ Fxabiertas de huesospequeños
¤ Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrágicas
¤ Scalps moderados
¤ TCE con ligeraclínicaneurológica
¤ Quemaduras 2º y3º grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC
SEGUNDAS URGENCIAS III
 Luxaciones de grandes articulaciones sin signos neurológicos
 Lesionesoftálmicas
 Blast ORL
 Heridasarticulares
 Compresiones moderadas de miembros sin shock
 Intoxicaciónrespiratoria sin clínica
 Intoxicación con manifestacionescutáneas
TERCERAS URGENCIAS I
• Patología cuyo tto puede demorarse 18 horas
• Representa un 40% de las víctimas atendidas
• Requierenescasoscuidados
• Posibilidad de transporte en sedestación
TERCERAS URGENCIAS II
 Traumas cerrados de extremidades
 Pequeñasheridascontusas
 TCE con pérdida inicial de conciencia
 Contusionesmoderadastorácicas y abdominales
 Quemadurasinferiores al 10%
3. URGENCIAS SOBREPASADAS
 Víctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir
 ¿Tratamientopaliativo?(administraranalgésicos...)
 Sóloaplicables en grandescatástrofes

URGENCIAS SOBREPASADAS
 PCR no presenciada
 Quemaduras de 2º y3º grado mayores al 80% de la superficie corporal
 Hundimientostoraco-abdominales y craneales
 Estadospreagónicos
PROBLEMAS
 Éticos
 Organización material
 De rendimiento:
*Gravedad y estadoclínico
*Agravación o mejoría sin tratamiento
*Previsión de evoluciónbajotto
TARJETAS DE TRIAGE
Son tarjetas de prioridad de evacuacióny contienen datos del herido, su tto y su nº de orden
Las tarjetas de triage:
 Contienen: Identidad, sexo, dirección, lesiones, ttorealizado,nº orden
 Deben sujetarse a la víctima, no a sus ropas
 Todaslastarjetas son iguales
 Debesercómoda y visible
 De material consistente (plástico) que no se deforme con el agua y secrecciones
 Conocido por el personal que realiza el triage
Colores de la tarjeta de triaje:
Rojo: necesitan asistencia y evacuación inmediata (extremas urgencias y primeras urgencias)
Amarillo: puede diferirse el tratamiento (segundas urgencias)
Verde: heridos leves (terceras urgencias)
Negro: fallecidos y urgenciassobrepasadas
 La tarjeta de triaje clásica tiene solapas con los colores, siendo el más grave negro, el más
proximal, y el más leve verde, el distal
 Se cortan las solapas según prioridad
 También se pueden colocar cintas de sujección de colores según prioridad
Criterios para asignar los recursos de transporte
USVA (UVI móvil):
• En general, pacientesinestables
• Pacientes con tarjetaroja
• Pacientes con tarjeta amarilla que estén inestables
• Pacientes que precisen asistencia durante el traslado
USVB (Unidad de Soporte Vital Básico):
• En general, pacientesestables
• Pacientes con tarjetaamarillaestables
• Pacientes con tarjeta verde y múltiples lesiones
Helicópteromedicalizado:
 Pacientes con tarjetaroja
 Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente

El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:
 Etiquetado-Estabilización-Evacuación
 Triage-Tratamiento-Transporte
Diferencias entre 1º y 2º triage
PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE
Objetivo Orden de atención Orden de evacuación
Fundamento Funcional Lesional o mixto
Complejidad Sencillo Complejo
Tiempo <1 minuto >1 minuto
Responsable Personal adiestrado Sanitarios entrenados
Precisión Por exceso Gran precisión
Lugar Zona de impacto Salida area de atención
EL TRIAJE3
Triaje (del francéstriage) es un método de la medicina de emergencias y desastres para la selección
y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la
posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la
demora en su atención. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado, no quiere decir
que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave. Ya que un cáncer, por ejemplo, puede
tener funciones vitales estables que no lleve a ser visto con premura. Prioriza el compromiso vital y
las posibles complicaciones.
El Diccionario de la Real Academia (DRAE) no ha recogido el término triaje, aunque se ha
convertido en un vocablo de uso común en servicio de urgencias hospitalarias. El término correcto
sería «clasificación». Esta palabra es un galicismo derivado del francés triage.
Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y ámbitos. En
situación normal en las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. Así como en situaciones de
demanda masiva, atención de múltiples víctimas o de desastre. En situación normal se privilegia la
atención del paciente más grave, el de mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de
demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre se privilegia a la víctima con mayores
posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recursos.
El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano
militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que comenzó a utilizarlo como un
sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.
Definición de triaje
Conforme a lo establecido por el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos
(ATLS) se denomina «triaje» al método de selección y clasificación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.
Lo lógico en España sería usar la acepción de triar y su conjugación. Se debe denominar tría, y no
triaje.
Triar en Español es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir con frecuencia
de una colmena que está muy poblada y fuerte. En Español. RAE. Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger,
separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas: Entrar y salir con frecuencia de una colmena que

está muy poblada y fuerte. 3. prnl. Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur.
Ar. Dicho de la leche: cortarse.
Clasificación de triaje
Triaje en desastres
Esta clasificación, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las catástrofes. En
estas se clasifica a los pacientes por colores:
 Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.
 Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser
inmediata.
 Amarillo: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender.
 Verde: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio
especial.
En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en que ya ha
fallecido.
Triaje de urgencias y emergencias
Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias,
hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el proceso de valoración clínica
preliminar que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa según
su grado de urgencia, de forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de
recursos, los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados
continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El triaje de emergencias
extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefónico, entendido como el proceso de
clasificación de los pacientes por el Centro Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en
la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de
espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor recurso
de atención para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más
adecuado, independientemente del orden de la demanda asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias,
entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre
hospitalaria, de acuerdo a la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se
establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y
el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.
En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermería.
En la actualidad quizás es el que más se está desarrollando, fundamentalmente en los hospitales.
Hasta ahora se utilizaban distintas sistemáticas, en los distintos hospitales con validez variable. En
los últimos años se han creado distintas escalas en Canadá (Canadian Triage and AcuityScale)
basado en el australiano, Reino Unido (Manchester EmergencyTriageSystem), Estados Unidos
(TriageScaleStandardization), Andorra (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el canadiense y
Australia (TheAustralasianTriageScale). En España se han realizado dos adaptaciones, que se
están implantando en varios hospitales:
 El "SET", Sistema Español de Triaje, que resulta de una adaptación del "MAT", Modelo
Andorrano de Triaje. En él hay 650 motivos de consulta distribuidos en 32 categorías

sintomáticas, que con datos del interrogatorio y unos datos exploratorios básicos, clasifican
con 5 niveles de urgencia.
 El "Manchester", basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido. A partir de 51
motivos de consulta y a través de unas preguntas dirigidas en un diagrama. Es decir según
la respuesta si/no, se produce la clasificación, con 5 niveles de gravedad.
En estos momentos hay grupos de trabajo en varias comunidades autónomas (Navarra, Comunidad
Valenciana...) para crear otros programas alternativos.
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad,
según la posible demora en su atención:
 Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
 Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.
 Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.
 Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.
 Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se debería retriar, es
decir volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que a nivel hospitalario el triaje es una
actividad especializada de los servicios de emergencia o urgencia, que se caracteriza por un
registro escrupuloso de las funciones vitales, escalas e índices diversos, los que son
constantemente evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje,
asegurando la calidad de atención.
Los programas referidos, aunque engloban teóricamente el nivel extra-hospitalario, no reflejan las
características diferentes en este medio.
Conceptos en relación al triaje
Diferencia entre Catástrofe y Desastre
Según el DRAE catástrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el orden regular de
las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Por lo que catástrofe es
el hecho y desastre la consecuencia. El desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de
respuesta de una organización o sociedad.
Demanda masiva y atención de múltiples víctimas
La atención de los pacientes en situación de emergencia o urgencia requiere que los centros
hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta de reserva. La cual será
utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La atención individual se explica por sí
misma. La atención de múltiples víctimas ocurre cuando se atiende a 2 o más personas graves
procedentes de un mismo evento; la demanda sobrepasa la oferta normal de servicios, esto ocurre
hasta el uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso de la
segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda excede el total de la
oferta incluida la oferta de reserva, produciéndose una pérdida de la capacidad operativa del
sistema.

Triaje estructurado
Sistema de triaje de cinco niveles, fiable, válido, útil, relevante y reproducible, y disponibilidad de
una estructura física, profesional y tecnológica en los servicios, dispositivos y centros donde se
atienden las urgencias y emergencias, que permitan hacer el triaje de los pacientes según un
modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable.[1]
NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
DEL HOSPITAL DE CRUCES
2
1. DEFINICIÓN:
 Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia
/ gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de
Urgencias.
 Lleva implícita la clasificación de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza
su asistencia según estos niveles.
 Clasifica los pacientes según su nivel de urgencia, no su severidad.
o ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
o No ¿cuán enfermo está este paciente?
 Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de
deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.
 No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.
 El triaje tiene además como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el
servicio, evitando congestiones, mediante:
o ubicación de los pacientes clasificados en el área correspondiente
o control de los tiempos de espera
o control de salas y espacios del servicio de urgencias.
 Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad
asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su
complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos.
Permite una gestión más eficiente de los recursos.
2. ¿POR QUÉ CAMBIAR?
 Uno de los problemas más importantes de las Urgencias Pediátricas de la mayoría de los
países industrializados es la masificación experimentada en los últimos años. Uno de los
retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Pediátrica es
evitar que esta masificación demore la asistencia de un niño con un proceso de potencial
gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los pilares básicos es la
capacidad del servicio de clasificar de forma rápida y eficiente a los pacientes, y en este
contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia
 Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los sistemas
de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a
su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que sí han logrado los sistemas en 5
niveles, que actualmente son cinco: AustralasianTriageScale (ATS), Canadian
EmergencyDepartmentTriage and AcuityScale (CTAS), Manchester TriageSistem (MTS),
EmergencySeverityIndex (ESI), ModelAndorrá de Triatge (MAT)
 El diseño de una herramienta informática para conseguir la integración de esta escala de
clasificación en el sistema informático actualmente funcionante en nuestro servicio (PCH),
va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control y evaluación de su actividad.

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
 Responsable de realizar el triaje:
o Enfermería especializada en urgencias de pediatría: Capaz reconocer un paciente
pediátrico enfermo y que conoce las principales patologías pediátricas.
 Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
o Recibir a las familias
o Realizar clasificación inicial de los pacientes
o Ubicar físicamente a los pacientes en el área correspondiente, comunicando la
información al personal del área que recibe al paciente.
o Reevaluación de los pacientes en espera
o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias
o Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los
pacientes y posibles cambios en su estado general
 Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada
al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada
 Toda la información del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza, valoración
inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informáticamente)
 Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizará una primera evaluación (TEP y
motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados
parcialmente. La evaluación completa debe ser realizada en todos ellos en algún momento
de su estancia, y previo a la exploración médica.
 El sistema de triaje está clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de
espera para la asistencia médica (Sistema Canadiense de triaje):
Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La
respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los
tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un
servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de
protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)
 El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su
espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas.
Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente.
Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas.
Tiempos recomendados para reevaluación:
Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min.(nivel más complicado y arriesgado)

Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
 Cuándo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido
valorado por un médico, el sistema avisará mediante el cambio de color (a rojo) de la
columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.
 Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado,
tienen prioridad en la evaluación médica sobre otros pacientes de niveles superiores que
hayan llegado después, siempre que estén estables (ver más adelante figura del gestor de
la espera).
4. PROCESO DE TRIAJE:
 A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede a la
pantalla de triaje o clasificación inicial (ver anexo II).
 La clasificación total se realiza en 3 pasos, y será automática (el programa da el nivel que
corresponde):
o Impresión inicial: triángulo de evaluación pediátrica (TEP): valoración visual rápida
del comportamiento (nivel de actividad y conciencia); esfuerzo respiratorio;
circulación (color)
o Motivo de consulta principal
o Valoración según constantes fisiológicas en relación a la edad
 Los pacientes serán asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca en las
diferentes valoraciones.
 Ubicación según niveles:
Nivel I Estabilización
Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)
Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)
Nivel IV Ambulatorio
Nivel V Ambulatorio
 1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
o Ningún lado alterado: niveles IV-V
 Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de tratamiento tras la
evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del
área de tratamiento.
 2º paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos
o Breve historia relatada por la familia o el niño
o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunación, enfermedades
importantes
o La asignación a determinado problema es el resultado de la interpretación de lo
referido por la familia, más la valoración por parte del personal de triaje.

 El mismo síntoma o conjunto de síntomas (vómitos y diarrea, fiebre…) puede aparecer en
diferentes niveles de triaje en función de factores como la edad, situación inmunológica…
Los pacientes serán asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo...) y a un
nivel; no aparecerá el motivo de consulta.
 En el caso de presencia de dolor, éste deberá ser evaluado mediante una adecuada escala
de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluación será utilizada
junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a
diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologías no graves (dolor de oído, dolor
dental…) con dolor intenso, podrán ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe
administrarse un analgésico de forma precoz.
 3º paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de
los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la
pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia, ver anexo II).
Se evalúa:
o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
o Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Constantes normales Niveles IV-V
Constantes discretamente alteradas Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I
 Existen determinados motivos de consulta en los que automáticamente se solicitará la
realización de determinadas pruebas complementarias:
o Cefalea: TA
o Disminución del nivel de conciencia: Dx
o Paciente diabético: DX
o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar
 Concepto de triaje avanzado: Además de clasificar y ubicar los pacientes la persona que
realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente
protocolizadas, antes de la valoración médica :
o Administrar antitérmico en paciente con fiebre
o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea
o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de
oído, dolor dental, dolor de garganta,
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de
reconocimiento)
o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en zona de
reconocimiento/estabilización)
 Figura del Gestor de la espera:
o Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)
o Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de
sobresaturación.
o Responsable de la “sala rápida” (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los
pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en más de 30
minutos. (propuesta inicial matizable)

5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
I RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III
URGENCIA
IV SEMI-
URGENCIA
V NO
URGENCIA
Respiratorio Compromiso vía
aérea
DR severa
Asma crítico
Trauma torácico con
DR
Estridor grave
DR moderada
Asma severo
(tiraje severo,
palidez o cianosis,
dificultad habla,
irritable)
Aspiración CE con
DR
Inhalación tóxico
Estridor leve
DR leve
Asma moderado
(tiraje intercostal y
supraesternal,
palidez)
Aspiración CE sin
DR
Tos persistente
Asma leve
(AP asma con
tos, no tiraje)
Posible
aspiración CE
sin DR
Traumatismo
torácico
menor sin DR
Neurológico
SNC
TCE grave CGS<10
Arreactivo
Convulsión (activa)
TCE moderado
CGS<13
Alteración nivel
conciencia
Cefalea severa
aguda
Disfunción
DVP(CGS<15 o
somnolencia)
Trastorno agudo
del sist nervioso
TCE leve CGS<15
Hª de pérdida
conciencia
Cefalea moderada
Posible disfunción
DVP(portador de
DVP con
vómitos/cefalea
leve y CGS 15)
Convulsión
(resuelta)
TCE leve
Nivel
conciencia
normal
Cefalea
crónica
Cardiovascular
Circulación
Parada cardiaca Taquicardia Taquicardia FC normal Bien hidratado

Shock/Hipotensión
Hemorragia
(exanguinating)
Bradicardia
DH severa (frio,
ojos muy
hundidos,
diminución nivel
conciencia)
Hemorragia
severa
incontrolable
DH moderada
(irritable o
decaído, boca
seca, ojos algo
hundidos)
Hemorragia
menor
incontrolable
Dolor torácico
Músculo
esquelético
Trauma severo
Amputación
extremidad
Hipotermia
Amputación dedo
Fractura abierta/
con déficit nmusc
Dolor espalda
+sintneurol.
Avulsión diente
definitivo
Fractura sin déficit
nmusc.
(deformidad
pulso+, movilidad
distal+)
Yeso apretado
Dolor
articular/cojera
+fiebre
Trauma dental
(fractura, luxación)
Dolor intenso
localizado sin
deformidad
(Fractura en
tallo verde)
Esguince,
contusión
Inflamación
extremidad
(afebril)
Piel Quemadura >25%
SCQ ó implica vía
aérea
Quemadura >10%
SCQ
Quemadura
cara/mano/pie
química/eléctrica
Exantema
purpúrico febril
Quemadura <10%
SCQ
Congelación
Celulitis+
Fiebre
Quemadura
leve
Lesión por frio
leve
Celulitis local
Quemadura
superficial
Abrasión, (no
precisa
sutura),
contusión
Exantema
localizado

Herida
complicada:profun
da/genitales/afect
a vasos o
tendones
Herida
simple:superfi
cial, <10cm,
Picadura
Digestivo Trauma penetrante/
contuso+shock
Dificultad tragar+
compromiso vía
aérea
Hematemesis/
rectorragia
Dolor abdominal+
vómitos/diarrea/
alteración
constantes
Vómitos
persistentes/
biliosos
Vómitos/diarrea
<2 años
Sospecha
apendicitis (dolor
moderado FID+/-
vómitos+/-
febrícula)
Estreñimiento
Dolor
abdominal
Vómitos/diarre
a >2 años
Vómitos/diarre
a
No dolor, no
DH
Genitourinario
Ginecológico
Metrorragia-
inestable
Dolor testicular
severo
Retención urinaria
>24h
Parafimosis
Metrorragia
severa
Dolor /
inflamación
testicular
moderado
Masa
inguinal/dolor
Retención
urinaria>8h
Metrorragia
Trauma
escrotal
Sospecha ITU
(alteración en
orina en
ambulatorio,
disuria,
polaquiuria)
ORL Compromiso vía
aérea
Amputación oreja
Epistaxis no
controlada
Hemorragia
postquirúrgica
Dolor de garganta
con babeo/estridor
CE nasal
Epistaxis
controlada
Exudados
amigdalares con
dificultad para
tragar
Sordera aguda
Otorrea
Dolor de oído
Dolor de
garganta
Congestión
nasal
Dolor de boca
Tos ronca
afonía, sin
estridor

Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Hemorragia post
IQ ORL
(laringitis leve)
Ojo Exposición
química
Herida penetrante
Celulitis
orbitaria(no abre
ojo, dolor al
moverlo, protusión
del ojo)
Alteración visión
Celulitis
periorbitaria
(edema palpebral
y eritema, no
duele al moverlo,
,puede abrirlo
parcialmente)
Lagrimeo,
secreción que
afecta función
CE corneal.
Conjuntivitis
Hematología
inmunología
Anafilaxia Trastorno
hemorrágico
Fiebre-
neutropenia
Reacción alérgica
moderada (edema
de labios y cara,
no dif respiratoria)
Reacción
alérgica
localizada
(urticaria sin
afectación
facial, no DR,
edema
conjuntiva)
Endocrino Diabético-alteración
nivel conciencia
Diabético-
cetoacidosis/
hipoglucemia
Diabético-
hiperglucemia
Psiquiátrico Intoxicación con
síntomas
Riesgo elevado
autolesión/agresió
n
Comportamiento
agresivo
Intoxicación sin
síntomas
Riesgo moderado
autolesión/
agresión
Agitado
Bajo riesgo de
autolesión/
agresión
Depresión
Síntomas
crónicos
Alteración
comportamiento
Coma Letargia
RN<7 días
Irritable-
inconsolable
Rechazo de
tomas (lactante)
Irritable-
consolable
Comportamie
nto anormal

Infección Shock séptico Tª<36º/>38º <3m
Aspecto séptico
Fiebre>38,5ºC
lactante 3-36m
Fiebre >36m
Abuso Situación o conflicto
inestable
Riego actual Agresión física
Abuso sexual<48h
Hª o signos de
violencia
familiar
Dolor Severo
8-10/10
Moderado 4-7/10 Leve
1-3/10
*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria
SNC: sistema nervioso central
TCE: traumatismo craneoencefálico
CE: cuerpo extraño
DH: deshidratación
IQ: intervención quirúrgica
SCQ: superficie corporal quemada
CGS: escala de coma de Glasgow
DVP: derivación ventrículo peritoneal
AP: antecedentes personales
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona ambulatoria, aunque
sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación correspondan a un nivel de mayor gravedad
(TEP alterado, constantes muy alteradas…)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vómitos y diarrea < 2 años
- Sospecha de apendicitis
- Rectorragia con constantes normales
- Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor de garganta, …)
- Yeso apretado
- Retención urinaria>8h
- Rechazo de tomas en lactante >1mes.
Sin embargo tendrán prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y deberán ser vistos en el
tiempo establecido para su nivel.
* Existen otros pacientes que por sus características especiales deben tener prioridad en la
evaluación aunque no presenten alteración fisiológica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con
TEP normal):
- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rápido, por escasa focalización de las
infecciones. Poca expresividad de su afectación. Posibilidad de deterioro rápido. No conviene que
estén largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos.
- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que significa alerta
pediátrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metabólicas) en los
que los síntomas de su descompensación pueden ser muy sutiles (“la madre le ve raro”…)

ANEXO I: VALORACIÓN DEL DOLOR
• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido antes (bien por
enfermería para recibir analgésico en patologías menores o por el médico)
• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación objetiva de este.
Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de
consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles.
• Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de
su problema según su propia perspectiva. Las escalas de dolor serán también utilizadas
para la evaluación del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a
la enfermera como al paciente tener una base común para confirmar una mejora en el dolor.
• La valoración del dolor está enormemente influida por la edady se han diseñado múltiples
escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras,
analógicas…). Se han de tener en cuenta:
En todas las edades: la reacción del individuo frente al dolor
Desde los 3-4 años: la propia valoración de la persona
• Estas escalas están ampliamente validadas en otros ámbitos pero no en el del triaje.
Además existe un factor limitador importante en éste ámbito que es el tiempo.
• Teniendo en cuenta que es más válido el uso repetido de una misma escala en los
pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar
el funcionamiento, la propuesta es utilizar:
• < 6 años: escala observacional (valora la actitud del niño frente al dolor)
• > 6 años: escala numérica. (hay que pedirle al niño que gradúe su dolor del 1 al 10)
• Grado de dolor:
• Leve 1-3
• Moderado 4-7
• Severo 8-10
ESCALA OBSERVACIONAL
ÍTEM 0 1 2
Llanto o voz No llora ni se queja
Consolable. Llora pero
responde a mimos
Inconsolable
Llora insistentemente
Expresión facial
Normal, calmado,
relajado
Menos marcado, intermitente
Corta mueca de disgusto
Marcado constantemente
Larga mueca de disgusto
Postura
(comportamiento del
niño en relación a zona
dolorosa)
Normal, ninguna,
indiferente
Piernas y muslos flexionados.
Tocándose, friccionándose
comedidamente
Agarrado a la zona de dolor.
A la defensiva, tenso.
Movimiento
(cómo mueve todo el
cuerpo)
Normal
Reducido o inquieto
Agitación moderada o
actividad disminuida
Inmóvil o derrotado
Agitación incesante o
ninguna actividad
Color Normal Pálido Muy pálido

ESCALA ANALÓGICA NUMÉRICA
ANEXO II
PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

CONSTANTES FISIOLÓGICAS

VENTANA REEVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm
 http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf
 http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html
 http://www.enfermeriadeurgencias.com/
 http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm
 www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/
 www.acem.org.au/open/document/triage.htm
 http://www.sum.ad/Triage.html
 http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf
 http://www.sum.ad/termtriaje.pdf
 http://www.sum.ad/Encuesta.pdf
 http://www.sum.ad/pat.html
 http://www.sum.ad/Triage.html
 http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf
 Gómez Jiménez J. Triatgeestructuratd’urgències. Model Andorra de Triatge (MAT). Bases
conceptuales del programa de ayuda al Triaje(ãweb_ePATversió 3.0â). (Revisado en junio
2003)
 Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias:
Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias 2003;15:165-175
 Gómez Jiménez J,Torres Trillo M, López Pérez J,Jiménez Murillo L. Curso de formación de
triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Español de Triaje (SET).
Madrid.Manual de formación de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias
(SEMES);2004
2. Nuevo sistema de triaje en la unidad de pediatría del hospital de Cruces, puede ser visto en la
siguiente pagina web:
http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CG8QFjAJOAo
&url=http%3A%2F%2Fextranet.hospitalcruces.com%2Fdoc%2Fadjuntos%2FDOCUMENTO%252
0PR%25C3%2581CTICO.doc&ei=85obUdPEAoLa9ATk8oDwCw&usg=AFQjCNELt9E9NxfF3k5a
R2its1_WN29gNw&bvm=bv.42261806,d.eWU
3. el triaje, puede ser visto en la siguiente pagina web: www.es.goldenmap.com/Triaje
 "Sistema Español de Triaje", ISBN 84-87450-86-5
 "Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de
triaje estructurado de urgencias y emergencias.",[2]
 "Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia basado en el triaje
estructurado", [3]
 "Triaje de Urgencias Hospitalarias. Grupo de Triaje Manchester", ISBN 84-609-5536-2
 "Emergencias y Desastres en el Perú", ISBN 9972-33-309-4

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