1. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

2. ANEMIAS MACROCÌTICAS Producidos por: alteración de síntesis de ADN Células Precursoras hematopoyéticas Tubo digestivo (estomago –intestino) Epidermis Epitelio germinal testicular Vagina - útero Anormalidades feto - placenta Células Grandes. Multiplicación lenta Desarrollo citoplasmático normal En la anemia Se produce eritropoyesis ineficaz VCM = > 100 fl Hiperplasia eritroide Destrucción en médula ósea No producción de eritrocitos Vitamina B12 y Ácido Folico Coenzimas - DNA Células que no completan su mitosis

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Factor intrínseco y HCL Letargia – Debilidad - Palidez Síntomas Dispépticos Anemia Megaloblástica Glositis Anorexia Perdida de peso Alteraciones Neurológicas Roja Carnosa Pálida Lisa Neuropatía periférica Perdida sensibilidad Vibratoria Perdida posición proprioceptiva Locura Vit. B12

4. DIFERENCIACION DE ANEMIAS MACROCÍTICAS VCM > 100 Descartar exposición a fármacos Frotis de sangre periférica y cifra de reticulocitos cifra alta de reticulocitos Sin macrocitos en el frotis de sangre Macrocitos ovales Macrocitos redondos Evaluar hemólisis o hemorragia Considerar error de laboratorio (aglutininas frías, hiperglucemias, hiperleucocitosis Vitamina B 12 folato del suero Normal Bajo Estudios de función del hígado, valores de tiroxina en el suero Si es Normal Considerar aspirado de médula ósea, biopsia y citogenética Más comúnmente mielodisplasia Evaluar de manera apropiada

5. ÁCIDO FOLICO N N NH 2 OH 2 - 1 3 - 4 CH 2 NH 5 - 6 N N 8 - 7 9 10 C O NH CH CH 2 CH 2 COOH COOH PTERIDINA ÀCIDO p_ AMINOBENZOICO ÀCIDO GLUTÁMICO Âcido Pteroilmonoglutàmico Sintetizado Vegetales Frutas Verduras (lechuga, espinaca, brócoli) Bacterias Leche Huevos Se destruye con calor Requerimiento Día +/- 50  g

6. ABSORCIÓN DE FOLATOS Folatos ( Conjugados – con Cadena – Residuos Ácido glutámico) Absorción A. Fólico Luz intestinal (conjugasas)  –  Glutamil - Carboxipeptidasas Convierten Poliglutamatos Monoglutamatos Diglutamatos Absorción fácil en Yeyuno Proximal bacterias Proceso activo Estimulado glucosa

7. ÁCIDO FOLICO THF = Tetrahidrofolato Forma inerte del folato Función Metabolitos Nucleótidos Aminoácidos THF – N 5 - metilo Sangre Fija células receptoras Desmetilarse y Conjugarse Escapar fuera de célula Requiere COBALAMINA Purinas - Timina Homocisteina

8. ÁCIDO FOLICO Y SUS DERIVADOS A Desoxiuridilato (dUMP) Timidilato (dTMP) (DNA) THF N 5, 10 -METILENO Dihidrofolato (DHF) (DHF) Reductasa Ácido fólico Tetrahidrofolato (THF) Glicina Serina Anemia macrocítica B Histidina Ácido urocánico Ácido formiminoglutánico Ácido glutámico (THF) N 5 - Formimino tetra- hidrofolato FIGLU PIRIMIDINA C 2 – C 8 Forminilo

11. DATOS DE LABORATORIO Normocítica Macrocítica SP VCM 100 fl – 140 fl HCM CHCM Normal HTO - HB Normal Afecta Las tres líneas celulares

12. DATOS DE LABORATORIO TRIADA DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA MACROOVALOCITOS CUERPOS HOWELL JOLLY MACROPOLICITOS Anisocitosis Poiquilocitosis Policromatofilia Eritrocitos nucleados Eritrocitos – anillos de Cabot

13. DATOS DE LABORATORIO MÉDULA ÓSEA Hipercelular Eritroide Cuerpos Howell - Jolly OTROS Recambio Fe Fe sérico Bilirrubina indirecta Urobilinógeno LDH Haptoglobina Ácido úrico Fosfatasa Alcalina

14. DATOS DE LABORATORIO VALOR DE ÁCIDO FÓLICO Microbiológico Lactobacillus casei RIA VALORES NORMALES 3 - 25 ng/ml 2 - 10 ng/ml TRATAMIENTO Suministro A. Fólico Reticulocitos Fólato eritrocitario 140 - 960 ng/ml

15. COBALAMINA - VITAMINA B 12 Desoxiadenosil ANEMIA PERNICIOSA Requerimiento 3 – 5  g/Día Anillo de corrina Nucleótido Grupo Cianuro Pérdida FI

16. COBALAMINA - VITAMINA B 12 PM 1.355 Hidroxicobalamina Metilocobalamina CN - Cianocobalamina 5’ desoxiadenosil- cobalamina Calor Reductores Plasma Células e hígado Vísceras Pescado Mariscos Cangrejos Yema huevo Lácteos Quesos

17. EMPLEO DE COBALAMINA Cobalamina Metilcobalamina** dTMP dUMP STTP DNA THF de N 5 - metilo THF THF de N 5,10 - metileno DHF Metionina Homocisteina Metionina sintetasa A Metilcobalamina como factor B Adenilcobalamina Propionil - CoA Metilmalonil - CoA Succinil - CoA Adenosilcobalamina Trampa de Folato N5 –metiltetrahidrofolato-homocisteina metil transferasa metilmalonilCoA mutasa S adenosil metionina

18. TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA Complejo cobalamina alimento Proteína fijadora R de cobalamina (haptocorrinas) Estómago Proteasas pancreáticas en el duodeno, FI FI - cobalamina Receptores de FI-cobalamina en células de la mucosa Ileón Proteína R degradada Célula de la mucosa Transcobalamina II- cobalamina Tejidos Plasma Hígado Ileón Macrófagos alimento 1 2 3 4 5 Eritrocitos Vitamina +- 8 horas después de la ingesta

19. TRANSPORTE Y ASIMILACIÓN DE COBALAMINA Célula + Cobalamina Liberar Usar Transcobalamina II Déficit Anemias Megaloblasticas Degrada Proteínas enlazadoras de Cobalamina Plasma Saliva Jugo Gástrico Jugo Pancreático Líquido Amniótico Leche

20. ASIMILACIÓN DE COBALAMINA

21. FISIOPATOLOGÌA DE LA DEFICIENCIA DE “COBALAMINA” Deterioro síntesis DNA No Síntesis Deficiencia Síntesis Falta metionina Falta THF precursor Degradación defectuosa de ácidos grasos Propinil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoA Adenosil Cobalamina Si falta Fibras Nerviosas Ácidos grasos producción (No. Impar de C) Desmielización S adenosil metionina con falla en reacciones trasmetilación -3 grupos metilo para la lecitina (fosfatidilcolina)- Metabolismo no enzimático

27. DATOS DE LABORATORIO VALOR DE COBALAMINA Microbiológico Lactobacillus leichmanii Euglena gracilis RIA VALORES NORMALES Adulto 200 – 1000 pg/ml RN 160 - 1000 pg/ml TRATAMIENTO Suministro Vitamina Reticulocitos Cianocobalamina y la Hidroxicobalamina Vía IM 1000 mg diarios durante 2 semanas

29. ANEMIA DISERITROPOYÉTICA CONGÉNITA ( ADC) I Eritroblastos Médula ósea Megaloblástica II III Prueba Ham Suero acidificado Multinuclear Eritroblastos Gigantes Hasta 16 núcleos Eritrocitos aglutinan Anti I Anti i

30. ANEMIA MACROCÍTICAS SIN MEGALOBLASTOCIS Alcoholismo Etanol toxico - eritroblastos Vacuolización precursores Enf. Hepática Macrocítica Normocítica Microcítica Función anormal del hígado Deficiencia ácido fólico Hemólisis Hiperesplenismo Hipoproliferación médula ósea Perdida sangre por vías gastrointestinales Eritropoyésis EPO VCM = 130 fl

31. “ AL ESCOGER AMIGOS NOS DEJAMOS LLEVAR POR EL INSTINTO, PERO PARA SABER A CUALES CONSERVAR APELAMOS A LA RAZON.” ALFRED CAPUS