Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 17 años con una tumefacción facial derecha de 6 meses de evolución diagnosticada como un quiste dentígero gigante mediante tomografía computarizada. Se describe el tratamiento quirúrgico realizado, que incluyó la marsupialización del quiste y extracción del diente retenido. Adicionalmente, se incluye una breve revisión sobre la epidemiología, clínica, histopatología, radiología, complicaciones y tratamiento de los quistes dentígeros.

1. MINISTERIO DE SALUD Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Dr. Edwin J. Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial RNE:18918 HOSPITAL “LA CALETA” Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

2. Al Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial del Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú, acudió en el mes de julio del 2011 una paciente de 17 años de edad por presentar una tumefacción facial derecha de 6 meses de evolución, asintomática, de crecimiento lento y progresivo. A la exploración clínica, se observa asimetría facial por aumento de volumen de todo el lado derecho del tercio medio facial , con perdida del surco nasogeniano y labiogeniano, de consistencia dura, superficie lisa, bordes algo definidos, no doloroso a la palpación, fija, cubierta por piel acneiforme. En el examen intrabucal se observa expansión de la tabla vestibular correspondiente a toda la hemiarcada superior derecha, de consistencia papirácea a la palpación, la mucosa se observa sin signos de inflamación y con ausencia clínica de la pieza dentaria 1,3 . Se plantea el diagnostico clínico de probable quiste dentígero . Se solicita tomografía computarizada del macizo facial con cortes axiales y coronales visualizándose una gran imagen quística que ocupaba todo el seno maxilar derecho con distensión de sus paredes y en estrecho contacto con piso de la orbita y fosas nasales y; se aprecia canino retenido en posición vertical en la periferia de la lesión compatible con quiste dentígero. Se realiza protocolo prequirúrgico y se programa en primera instancia para marsupialización bajo anestesia local. QUISTE DENTIGERO GIGANTE: BREVE REVISION A PROPOSITO DE UN CASO DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

3. Tumefacción facial derecha, a nivel de tercio medio, con perdida de surco nasogeniano y labiogeniano.

5. TC de macizo facial (corte coronal): Imagen quística que ocupa el seno maxilar derecho con distensión de sus paredes. Nótese el canino retenido en la parte superior.

6. TC de macizo facial (corte axial): Imagen quística que ocupa el seno maxilar derecho con distensión de sus paredes. Nótese el canino retenido en la parte superior.

7. El cirujano tratante presenta en transparencias las ocurrencias durante el tratamiento quirúrgico de este caso y realiza una breve revisión de la literatura médica.

8. En pleno procedimiento quirúrgico, ya se estableció la comunicación entre la cavidad quística y la cavidad oral. Nótese la ausencia de la p.d. 1,3.

9. Marsupialización. Obsérvese el canino retenido en el fondo de la cavidad quística.

10. Extracción de pieza dentaria retenida (1,3).

11. ETIOPATOGENIA El quiste dentígero (QD) es un quiste odontógeno que rodea la corona de un diente retenido o supernumerario; se debe a acumulación de liquido entre el epitelio reducido del esmalte y la superficie del esmalte, produciéndose un quiste en cuya luz está situada la corona mientras la raíz (o raíces) permanecen por fuera (Fig. 1). QUISTE DENTIGERO: BREVE REVISION DE LA LITERATURA EPIDEMIOLOGIA Los QDs son los segundos quistes odontogénicos más comunes después de los quistes radiculares, representando aproximadamente el 24% de todos los quistes verdaderos del maxilar inferior. Su frecuencia en la población en general es de 1.44 quistes por cada 100 dientes no erupcionados, siendo los terceros molares inferiores los más comúnmente afectados. Suele haber mayor predominio en el sexo femenino sobre el masculino y una mayor incidencia de los 20 a 40 años de edad. Figura.1. La capsula unida a la unión amelocementaria muestra el aspecto típico de la corona incluida en la luz y las raíces en el exterior.

12. CLÍNICA Suelen descubrirse por un estudio radiográfico de rutina. Es de crecimiento lento y asintomático. Pueden originar expansión del hueso, asimetría facial, gran desplazamiento de los dientes y gran reabsorción radicular de los dientes adyacentes. Dado que se forma alrededor de la corona de un diente retenido o incluido, la arcada presentara, clínicamente, ausencia de al menos un diente. Suelen ocurrir en el maxilar inferior en mayor proporción respecto al maxilar superior. Las piezas mas afectadas suelen ser los terceros molares y los caninos en ambos maxilares. En el maxilar inferior a consecuencia de este quiste, en la zona molar puede llegar a producirse una resorción casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar. En el maxilar superior en la zona del canino produce expansión de la porción anterior de dicho maxilar (Fig. 2), como en nuestro caso , y puede semejar una celulitis o a una sinusitis, aunque puede producir una sinusitis por invasión del antro sinusal. Puede también progresar hacia las fosas nasales y a la fosa pterigomaxilar produciendo dolor e infección y en ocasiones supuración y fístulas al exterior. Figura. 2. Quiste dentigero de pd ausente 2,3. Se observa expansión de la tabla vestibular a nivel de la hemiarcada superior izquierda.

13. HISTOPATOLOGÍA La cavidad quística de un QD esta revestida por una capa de epitelio plano estratificado plano no queratinizado, que mide de 2 a 10 células de espesor (Fig. 3.). La inflamación (dependiendo si es aguda o crónica, o de leve a grave) suele alterar el revestimiento epitelial convirtiéndose en hiperplásico, atrófico o ulcerado. Algunos de los rasgos microscópicos que se ven ocasionalmente en los quistes periapicales, como los depósitos cristalinos de colesterol, depósitos de hemosiderina, cuerpos hialinos (de Rushton) y macrófagos cargados de lípidos, también se observan en los QDs. Además, se observa a veces un número variable de células mucosas en el revestimiento epitelial del quiste. Este hallazgo se ha descrito como metaplasia celular mucosa o prosoplasia celular mucosa. Los QDs de larga evolución presentarán, a veces, zonas de queratinización o cambios premalignos (displásicos) de su revestimiento epitelial (Fig. 4.) Figura 3. Revestimiento consistente en un epitelio plano estratificado no queratinizado, delgado, sin formación de papilas y una capsula de tejido conjuntivo fibroso denso. Figura 4. Carcinoma epidermoide originado en la pared de un quiste dentígero.

14. RADIOLOGIA Se presentan como imágenes radiolúcidas bien circunscritas que rodean la corona de un diente sin erupcionar. En la interface con el hueso circundante se observa una cortical indicativa de un crecimiento lento y uniforme que representa una reacción ósea, la lesión producida por el QD es lisa unilocular, pero en ocasiones puede presentarse con apariencia multilocular. En la mandíbula, este quiste puede desplazar al diente asociado en dirección craneal o caudal, dentro de la rama ascendente de la mandíbula (Fig. 5.). En el maxilar, suele desplazar al diente asociado hacia arriba y hacia atrás (Fig. 6.). Figura 6. Quiste dentígero. El área radiolúcida envuelve la corona de este canino en avanzado estado de calcificación, lo cual provocará su retención. Figura 5. Radiografía lateral oblicua de rama mandibular donde se observa quiste dentígero de la mandíbula, en relación a molar desplazado hacia el borde basilar.

15. COMPLICACIONES El QD es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva produciendo expansión ósea, asimetría facial, desplazamiento dental, resorción radicular de los dientes adyacentes y dolor. Pero las complicaciones mas serias son: · La formación de un ameloblastoma. · Desarrollo de un carcinoma epidermoide. · Formación de un carcinoma mucoepidermoide. TRATAMIENTO Se determina de acuerdo al comportamiento clínico y al compromiso anatómico de la lesión. La enucleación , en lesiones pequeñas, y consiste en el retiro de la cápsula quística en lesiones que no comprometen en forma importante las estructuras anatómicas, ni la continuidad del maxilar. La marsupialización , en lesiones grandes, y consiste en abrir una ventana en la pared externa del quiste retirando una porción de la cortical externa y cápsula quística, comunicando la cavidad quística con el medio oral. Con esto se obtiene la detención inmediata del crecimiento de la lesión y la neoformación ósea casi completa, conservando las estructuras vitales que regresan a su localización y función normal, además la migración de estructuras dentarias causales a posiciones más favorables dentro del maxilar, así como la reducción del tamaño del quiste que facilita la posterior enucleación y la exodoncia del diente .