Este documento destaca la importancia de evaluar los eventos adversos como parte del proceso de acreditación en salud. Resalta que las instituciones deben fomentar una cultura de seguridad del paciente, analizar los eventos adversos desde un enfoque sistémico para identificar fallas y prevenir recurrencias, e involucrar a los pacientes en su propio cuidado de salud. También enfatiza la necesidad de establecer lineamientos y metodologías nacionales para el reporte y análisis estandarizado de eventos adversos.

1. UTILIDAD DE LA EVALUACIÓN
DE LOS EVENTOS ADVERSOS
EN LA ACREDITACIÓN EN
SALUD
Carlos Edgar Rodríguez
Director
Reunión Técnica sobre Eventos
Adversos
Bogotá, Octubre 12 de 2006

2. “Puede resultar sorprendente
que lo primero que haya que
pedirle a un hospital es que
no cause ningún daño”
Florence Nightingale

3. “EL PRINCIPAL INTERÉS
ES DESARROLLAR UNA
CULTURA DE LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE”

4. Promover en las instituciones que:
• Conozcan y evalúen su
cultura actual frente al
tema, antes de cambiarla
(fijar la línea de base)
• Reaccionen en forma
correcta y oportuna
cuando se presenten
eventos adversos
• Aseguren que los
servicios sean lo más
seguros posible

5. Promover en las instituciones que:
• Establezcan un marco de responsabilidad
claro, transparente, basado en principios,
en toda la organización
• Fomenten el estudio y el conocimiento de
los factores que inciden en la seguridad
del paciente y en la presentación de
eventos adversos
• Definan beneficios explícitos
• Hagan difusión de la gestión de los
eventos adversos (Interno - Externo)

6. Promover en las instituciones que:
• Evaluen los Eventos
Adversos con enfoque
de sistema (estructura y
procesos) que contribuyó
a su ocurrencia y NO de
culpas individuales
• En la autoevaluación la
institución debe
presentar información
que abarque:

7. • .....información que abarque:
–Promoción de la detección
–Detección
–Registro y comunicación (canales,
responsables)
–Análisis
–Intervención
–Prevención para no reincidencia
Para todo ello es fundamental una “cultura de
reporte” que es requisito de entrada al Sistema
de Acreditación en Salud

8. En la evaluación:
Es necesario evaluar en qué grado el
concepto de seguridad forman parte
de la cultura de la organización:
Visión
Misión
Objetivos
Valores

9. o Analizar el volumen de información
que tiene el personal frente al tema
(despliegue)
o Como la organización:
Clasifica
Reporta
Reduce recurrencia
Reduce severidad

10. o Como la organización lidera:
Responsables
Reuniones de seguimiento
Incorporación del tema de seguridad y eventos
adversos en inducción y reinducción
Medición
Desarrollo de indicadores
Objetivos y metas de reducción
Seguimiento e implementación de planes de
mejora

11. o Cómo la organización comunica y se
comunica frente a Eventos Adversos?
o Cómo participa el paciente en la
prevención del Evento Adverso?
Campañas
Información de doble vía
o Cómo aprende la organización de los
errores
Análisis causal
Tareas y conclusiones en actas de comités

12. o Cómo se implementan soluciones y
modificaciones en actitudes,
prácticas,estructura, proceso; el sistema
todo.
o Cómo la organización concibe el riesgo?
participa el paciente en la prevención del
Evento Adverso?
Prioridad o carga extra?
Formación?
Recursos?
Autoridad - responsables?
Despliegue
Mejora contínua

13. Durante la evaluación, los Eventos
Adversos son elementos trazadores
que obligan al evaluador a verificar los
hechos, los soportes documentales,
las fallas sistémicas que condujeron al
evento adverso, las medidas
implementadas y los resultados
actuales

14. Como la institución involucra a los
pacientes en su propio tratamiento:
Derechos y deberes
Consentimiento informado
Consejos prácticos
Hable claro, orientaciones generales,
recomendaciones
Cómo la institución informa a pacientes y
familiares
Personal calificado
Apoyo emocional, otros

15. El análisis causal es factor clave en la
evaluación:
Acción/omisión de personal en contacto
directo con el paciente (No aplicación de guías
o recomendaciones)
Problemas de planificación de la atención
(definición de responsable, coordinación de
turnos)
Fallas en los sistemas de comunicación,
inadecuado despliegue interno
Fallas en la estructura de prestación de
servicios (diseño no seguro) hacinamiento,
etc.

16. El análisis causal es factor clave en la
evaluación:
Fallas en la definición de
procedimientos
Violación de los procedimientos
Ausencia de monitoreo, vigilancia,
control (inadecuado cierre ciclo PHVA)
Condiciones de trabajo
Ausencia de compromiso

17. “EL MANEJO DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
ES UN TRAZADOR
CLAVE DE TRABAJO EN
EQUIPO”

18. Algunas recomendaciones:
Definir lineamientos para una política nacional
de seguridad del paciente
Establecer una metodología para la
identificación, reporte, análisis, seguimiento
Construir un diagnóstico de situación a nivel
nacional y de instituciones acreditadas
Establecer mecanismos para ajustar riesgos
por complejidad y patologías (excesiva
variabilidaden informes, categorías, etc)
Difundir qué y cómo informar y poder hacerlo
en forma sencilla y clara

19. Algunas recomendaciones:
Desarrollar un sistema de confidencialidad y
datos anónimos de pacientes, personal e
instituciones
Contribuir al fortalecimiento del trabajo de
INVIMA y generar comunicación de doble vía
Involucrar a los pacientes y al público en
general en el desarrollo de servicios más
seguros.
Convertir al paciente en sujeto activo de
detección

20. “Echad opio [...]; unos cuantos
específicos [...]; vino, que es un
alimento, y los vapores emanados
producirán el milagro de la
anestesia; creo firmemente que si
toda la materia médica, tal y como se
utiliza ahora, se pudiera hundir en el
fondo del mar, sería mucho mejor
para la humanidad y mucho peor
para los peces”
Oliver Wendell Holmes
Ensayos médicos, 1891