Rehabilitación Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca

Ciudad de Guatemala – 13 marzo 2012

SESION MENSUAL
ASOCIACION GUATEMALTECA DE
CARDIOLOGIA

REHABILITACION CARDIACA
EN INSUFICIENCIA CARDIACA
El por qué, el cuando y el cómo.

•Presenta: Dr. César Gerardo López de la
Vega
•Especialidad: Medicina Interna -Cardiología.
•Subespecialidad: Rehabilitación Cardiaca.
•cezarecglv@gmail.com

Sesión Mensual Asociación Rehabilitación Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca
Guatemalteca de Cardiología
El Por Qué

Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca

• “
SINDROME CLINICO

PROGRESION

REMODELAMIENTO
ESTRUCTURAL
Cardiaco y
Periférico

EVENTO INDICE

FACTORES DE RIESGO
Dr. César López de la Vega
cezarecglv@gmail.com John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238


La ICC en el Continuo
Cardiovascular

Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the
Dr. César López de la Vega prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop
cezarecglv@gmail.com consensus statement. Am Heart J 1991;121:1244-63.


Letalidad de la Insuficiencia Cardiaca
• “
Supervivencia (%)
1año 2años 3años
Cáncer de mama 88% 80% 72%
Cáncer de próstata 75% 64% 55%
ICC 67% 41% 24%
Cáncer de pulmón 18% 8% 6%

Joint Report of the West Midlands Director of Public Health and WM Regional Cancer Registry. Cancer and
Health. Birmingham; WMRHA, 1995

El Por Qué

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca

• “
SINDROME CLINICO

PROGRESION

REMODELAMIENTO
ESTRUCTURAL
Cardiaco y
Periférico

EVENTO INDICE

FACTORES DE RIESGO
cezarecglv@gmail.com John J.V. McMurray, M.D.N Engl J Med 2010; 362:228-238


EL POR QUE
DE LA REHABILITACION CARDIACA
• “
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

cezarecglv@gmail.com


Modificaciones en VO2 pico

• “

Davies EJ . Et al. Exercise rehabilitation for Heart Failure. The Cochrane Library. 2010.
Issue 4.


Modificaciones en VO2 pico – Cuánto?
8 Estudios Aleatorizados vs Cuidados Usuales

• “ 12%
a
31%
Media 15%

70% c/ Pina IL, et al. Exercise and heart failure: a statement from theAmerican Heart Association Committee on
BBlq y exercise, rehabilitation,and prevention. Circulation 2003;107:121
Keteyan S. Exercise Training in Congestive Heart Failure: Risk and Benefits. Prog Cardiovasc Dis
BSRAA 2011;53:419-428


MEJORIA EN VO2 Y BNP
Suita, Japón

• “



45 pcts con ICC isquémica
♂75%; CF estable; todos c/BBlq
FEVI 18+/- 5%; DDVI 70 +/- 4 mm Suita, Japón

PVO2: 55+/-10%

G1: 33 G2: 12

HR reserva (30-50%), Borg, VO2% Cuidados Usuales

3-5x1x3 meses
BNP



Suita, Japón

• “

* Representa P<0.001



Suita, Japón

• “

Correlación inversa

Significativa la

Variación de

VO2 pico - BNP



RESPUESTA HEMODINAMICA

• “



n:70 pctes (75%♂)
62+/- 9ª, FEVI 31.8+/-10.4%,
ICC estable cualquier etiología Apego
Ergoespirometría
Marcador inerte inhalado
• “ 94+/-6%
IGR: Ox nitroso 0.5% 3 a 5sesionesx1x 2 meses
Sulfuro-hexafluoruro
0.1%

G:1 (n:15) G:3 (n:4)
G:2 (n:16) G:4 (n:35)
GC ↓ ; a-vO2dif ↑ GC ↓ ; a-vO2dif ↓
GC ↑ ; a-vO2dif ↑ GC ↑; a-vO2dif ↓
VO2p (=) VO2p -18%
VO2p +23% VO2p +5.5%
Carga +9.5% Carga -5%
Carga +18% Carga +8.4%

En promedio GC aumentó (Vol Lat), a-vO2diff igual

Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure.
J Cardiac Fail 2011;17:916-922


Grupo con mejor
Buena adaptación
Respuesta

• “
Endotelial o redis
Tribución?
Tuvieron la
Reserva FC
mejor
<G2
Reserva FC
Requerirían
Tendencia a
Más tiempo??
Ser más jóvenes

Peor Respuesta
Adaptación más
Tuvieron la peor Frecuente
Reserva FC en
PE Reserva FC
<G2
Requerirían >G3
Más tiempo??
Falsamente Requerirían
Estables?? Más tiempo??
Subtratados?

cezarecglv@gmail.com Cattadori et al. Hemodynamics Effects of Exercise Training in Heart Failure.
J Cardiac Fail 2011;17:916-922


• “



89 pcts con ICC isquémica
Valvular o idiopática, estable; Italia
60 +/- 7 años; FEVI 25+/- 5%
PVO2: 13.8+/-2.3 ml/Kg/min

Grhc:45 GC: 44

60& del VO2pico Cuidados Usuales

3-5x1x2 meses
Seguimiento a 6 meses
Plan ambulatorio



Italia



Modulación Hemodinámica /
Neurohumoral
Variación de Parámetros Hemodinámicos
Metanálisis (72)
Cambio 3936 pcts - >4 semanas
Normal, HTA (2subgrupos)

TODOS
PAM AISLADA
-3.0/2.4 mm Hg (P0.001)
MAPA
GC 3.3/3.5 mm Hg (P0.01).

RVP

Volumen
expulsado
EN HTA
-(6.9/4.9)
FC
Normales Norepinefrina
(1.9/1.6; P0.001 -29%(p 0.001)
Para todos) Actividad ECA
Dr. César López de la Vega -20%(p 0.05)
cezarecglv@gmail.com Veronique A. Hypertension 2005, 46:667-675:


Correlación ∆ vW/%VDMF
Suiza

A mayor vasodilatación
de arteria braquial
mediada por flujo –
mayor es la disminución
de la concentración del
vW.

Vona M. Circulation. 2009; 119: 1601-1608


IMPACTO EN LA DEPRESION
n:189 pctes (72%♂)
62+/- 12ª, FEVI 35+/-10%,
Estables, ICC isquémica
Cuestionario de
Síntomas de Kellner
• “
< ó > 6 pts 36 sesiones

3.5 a 5 semanas

Milani R. et al. Impact of Exercise Training and Depression on Survival of Heart
Failure due to Coronary Artery Disease. AmJCardiol. 2011;107:64-68.


Tono Vagal
Tono Simpático
Baroreflejo Función CV
Quimioreflejo

• “

Optiimiza función muscular
Vasodiltación
Cuali y cuantitativa

RHC
en
ICC

Metaborreceptores Activación
Neurohumoral

Respuesta Inflamatoria



• “

EVIDENCIA
RESPECTO A MORTALIDAD



cezarecglv@gmail.com BMJ.Jan, 2004.


• “

cezarecglv@gmail.com BMJ.Jan, 2004.


• “
Variable Grupo Usual Control RHC
N: 1172 N: 1150
Edad promedio 59.3 59.2
Género femenino 26.8% 29.9%
NYHA II-III 64.3% / 34.9% 62.4% / 36.4%
ICC isquémica 51.1% 51.6%
FEVI% 24.9 +/- 5 24.6 +/- 5
VO2pico ml/Kg/min 14.5 +/-3 14.4 +/-3
DM 31% 32%
HTA 58% 61.8%
FA o Flutter 20.6% 21.3%
DAI / CRT 38% / 17% 42% / 18.6%
IECA o ARAII 93.3% 95.3%
Bbloq 94.9% 94%


RHC

3x1x6 sesiones 3x1x2 a 3 meses
15-30 min bici 30-35 min bici Transición a Casa
60% HRR 70% HRR Polar, Bici

PE a 3 m, 6m y 12 m,
Información por: Seguimiento a 30 meses
Nutrición
síntomas
líquidos
sodio

Actividad aeróbica 30 minutos la mayoría
De los días de la semana

USUAL



Efectos Adversos - Seguridad

• “



Efecto sobre Mortalidad

• “
Predictores
Clínicos
Altamente
Relacionados
Con
mortalidad
U Hospitalizar

FA
FEVI
Tiempo PE
Depresión



Marcadores Pronósticos
• “

a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.



Marcadores Pronósticos
• “
Impacto Similar
Al Agregar ARAII
CHARM y VHeFT

a. Ajustado a predictores clínicos de alto riesgo de eventos.



Mejoría en Calidad de Vida



Limitantes del Estudio
• Adherencia al ejercicio 70% en RHC y 55%
• “
en usual.

• El 8 % del grupo de cuidado USUAL inició
RHC en otros centros.

• Sólo 30% de los individuos en RHC llegaron
a cumplir con >150 min en la semana.

• No incluyó ejercicio de resistencia



Resultados Relevantes
VARIABLE RR (IC 95%) o
Diferencia de
•p “
Medias*
Mortalidad total a 1.02 (0.7 – 1.51) 0.9
12 mese (13 29 publicaciones
estudios)
Mortalidad a largo 0.62 (0.39-0.98) < 0.05
plazo (>12 meses)

Internamiento 0.72 (0.52 – 0.99) 0.031
relacionada a ICC

Calidad de Vida* -10.3 (-15.9 a -4.8) 0.004
1.8 años de vida
ganados


Recomendaciones de Ejercicio
• “

Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010

Considerar entrenamiento
para facilitar apego,
entendimiento y progresión
(B)

Entrenamiento
Supervisado



LA PRINCIPAL PROPUESTA
• “



OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO
Asociación entre Tx basado en Guías
• “
En Cohorte IMPROVE HF y Razón de Riesgo de Morir

N: 15177
n: 4128
con datos
a 2 años

cezarecglv@gmail.com Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated
with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-
control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012


Importancia del Tratamiento Optimo
Efecto acumulado Sobre el Riesgo de Morir
• “
Al Asociar los Tratamientos Sugeridos En las Guías de ICC

cezarecglv@gmail.com Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, et al. Incremental reduction in risk of death associated
with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-
control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc Cardiovasc Cerebrovasc Dis 2012


CUANDO INICIAR
REHABILITACION CARDIACA
• “
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA



Componentes
EJERCICIO
SUPERVISADO Prescripción
Personalizada

INTERVENCION REHABILITACION ESFERA
NUTRICIONAL CARDIACA PSICOLOGICA

Educación
FR
PREVENCION
SECUNDARIA

Fase I Fase II Fase III
cezarecglv@gmail.com REV URUG CARDIOL 2006; 21: 240-251


Fase I


Fase I
Contraindicaciones para Iniciar

Dr. César López de la Vega Referencia bibliográfica


Fase I en ICC Descompensada
275 pctes
Clase III/IV NYHA • “
FEVI<40%
Fuera de UCI

6MWT

Supervisión
Intrahospitalaria

2 muertos
hipotensión

cezarecglv@gmail.com Scrutinio D. et al. Inpatient CR for Acute Descompensated HF. Journal of Cardiopulmonary
Rehabilitation and Prevention 2011;06:1-7


Fase II

Dr. César López de la Vega Kraus W. Cardiac Rehabilitation. Humana
cezarecglv@gmail.com Press. 2007


Recomendaciones en General
Para permitir el inicio de Fase II

1) Síntomas estables en las últimas 6 semanas
2) Arritmias bien controladas (FC<100lpm)
3) Aceptable control de otros factores de riesgo.



EL COMO
Prescripción del Ejercicio
• “



Características del Estímulo

Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart
Dr. César López de la Vega Failure. Chap 19 in. Perk et al. Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation. 2007. Springer Editorial.

XXX Congreso Nacional de Cardiología Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio
IX Congreso de Cirugía Cardiovascular
X Congreso de Cardiología Pediátrica

Utilidad de la Prueba de Esfuerzo

FASE II
PE obligatoria
Protocolo
Personalizado

Aptitudes Fisiológicas

Detección de Alto riesgo
En Ejercicio

Prescripción de la
Guidelines.Journal of Cardiac Failure 2010
Intensidad y límites de
Seguridad


El Momento Exacto
Del Estímulo

Gielen, S, Niebauer J, Hambrecht R. Excercise Training in Heart
Dr. César López de la Vega Failure. Chap 19 in. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
2007. Springer Editorial.


El Cómo ?
• “



EL COMO
Tipos de Ejercicio
• “



48 pcts, 24 de ellos con ICC isq
o idiopática ♂100%; CF estable;
52+/-4 a FEVI 29+/- 2%; Clase II-III Francia

G1: 24 G2: 24

Calistenia en agua 50 min
Calistenia en piso 50 min a
y caminata 30 min

5x1x2 semanas Seguridad
Y Efectividad

Dr. César López de la Vega Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients
cezarecglv@gmail.com With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular
Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683


Francia

Sin
Eventos
Adversos

Dr. César López de la Vega Tefaha D. et al. Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients
cezarecglv@gmail.com With Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease With Normal Left Ventricular
Function. J Cardiac Fail 2011;17:676-683


28 pcts, ICC isquémica, valvular
o idiopática; ♂80%; CF estable;
53+/-10 a ;FEVI 37+/- 12%

G1: 14 G2: 14

Intervalo 20 minutos
Interválico 40 min (30/60seg)
Circuito 20 minutos

3-5x1x36 sesiones


XXX Congreso Nacional de Cardiología Rehabilitación Cardiaca post Infarto del Miocardio
IX Congreso de Cirugía Cardiovascular
X Congreso de Cardiología Pediátrica

Otros tipos de Ejercicio

Dr. César López de la Vega Yeh GY, Wood MJ, Lorell BH, et al. Effects of tai chi mind-body movement therapy on
cezarecglv@gmail.com functional status and exercise capacity in patients with chronic heart failure: a randomized
controlled trial. Am J Med 2004;117: 541-8.


Primera Conclusión

BBlq
• “

IECA Aldos

CRT
DAI

Digox



Para llevarse a Casa
• Los pacientes con • La rehabilitación cardiaca
insuficiencia cardiaca, impacta principalmente
son excelentes en la calidad de vida y en
candidatos para un la depresión, mortalidad
programa de RHC. cardiovascular y
rehospitalización por ICC.
• Se necesita una • Es preferible iniciar con
valoración previa con el paciente estable y
prueba de esfuerzo, para aplicar más tiempo de
una adecuada supervisión para
prescripción y seguridad progresión de intensidad.



Gracias
• El día más bello? Hoy

• El obstáculo más
grande? El miedo

• La peor derrota? El
desaliento

• La fuerza más potente
del mundo? La fe


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