Abordagem básica da doença "Osteonecrose da Cabeça femoral" dirigida a médicos residentes do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora -Brasil

1. Osteonecrose da Cabeça femoralOsteonecrose da Cabeça femoral
Revisão e atualizaçãoRevisão e atualização
Dr. Elmano LouresDr. Elmano Loures
Serviço de Ortopedia e Traumatologia

2. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoral
((necrose avascular / necrose asséptica )necrose avascular / necrose asséptica )
Conceitos fundamentais:Conceitos fundamentais:
 Necrose óssea é fruto de uma severa eNecrose óssea é fruto de uma severa e
prolongada isquemia (Ficat,1985):prolongada isquemia (Ficat,1985):
Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
 ONCF é o resultado de dano à microcirculaçãoONCF é o resultado de dano à microcirculação
da cabeça com morte dos osteócitosda cabeça com morte dos osteócitos
 Ligada a diversos fatores precipitantesLigada a diversos fatores precipitantes
interagindo com possível base genéticainteragindo com possível base genética

3. Osteonecrose ou NecroseOsteonecrose ou Necrose
avascular da cabeça femoralavascular da cabeça femoral
 Diminuição ou interrupção na circulaçãoDiminuição ou interrupção na circulação
sanguínea numa área especifica do ossosanguínea numa área especifica do osso
medular com consequente necrose tecidual.medular com consequente necrose tecidual.
COMO E POR QUE ? ? ?COMO E POR QUE ? ? ?
( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !)( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !)
 25.000 novos casos /ano EUA25.000 novos casos /ano EUA
 Adultos jovens , bilateral em até 80%Adultos jovens , bilateral em até 80%
 70% evoluem para ATQ em 3-4 anos70% evoluem para ATQ em 3-4 anos

4. Etiologia e patogênese :Etiologia e patogênese :
+ de 50 fatores de risco+ de 50 fatores de risco
 Consumo exagerado de alcoolConsumo exagerado de alcool
 Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses )Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses )
 Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme)Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme)
 Dislipidemia,Doença de GaucherDislipidemia,Doença de Gaucher
 Disbarismo (Doença de Caisson)Disbarismo (Doença de Caisson)
 AIDSAIDS
 TabagismoTabagismo
 TraumaTrauma
 Radiação e quimioterapia,transplantes,LESRadiação e quimioterapia,transplantes,LES
 Idiopática (15-20%)Idiopática (15-20%)
Fator genético : predisposição individualFator genético : predisposição individual

5. Etiologia e patogêneseEtiologia e patogênese
 Mecanismos fisio-patológicos não elucidados :Mecanismos fisio-patológicos não elucidados :
incerto na maioria dos casosincerto na maioria dos casos
 Associações diretas: traumas , disbarismo,Associações diretas: traumas , disbarismo,
radiaçãoradiação
 Alcool e corticóide : ligado a dose e frequênciaAlcool e corticóide : ligado a dose e frequência
Interferem na diferenciação dosInterferem na diferenciação dos
osteoblastos?osteoblastos?
 Evidências de herança autossômica dominanteEvidências de herança autossômica dominante

6. Fisiopatologia da Osteonecrose daFisiopatologia da Osteonecrose da
cabeça femoralcabeça femoral
Lesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócito
Hemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edema
Osteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagos
Deposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=esclerose
Reparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condral
Tentativa de reparo com fagocitose
da necrose e neo-formação óssea
resposta inflamatória

7. Fragilidade ósseaFragilidade óssea
= fratura subcondral= fratura subcondral
Perda da esfericidadePerda da esfericidade
= degeneração articular= degeneração articular
CoxartroseCoxartrose
= estágio final da doença= estágio final da doença

8. Quadro clínicoQuadro clínico
Sintomas de doença inflamatória da CFSintomas de doença inflamatória da CF
 Dor em repouso , piora com exercíciosDor em repouso , piora com exercícios
 Marcha claudicante, < da RI e flexãoMarcha claudicante, < da RI e flexão
 Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório)Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório)
 Homens > mulheres , 35-40 anos.Homens > mulheres , 35-40 anos.
 Bilateral em 60-80% dos casosBilateral em 60-80% dos casos
 Fatores de risco identificáveis em 80%:Fatores de risco identificáveis em 80%:
anamnese cuidadosa é essencial !anamnese cuidadosa é essencial !

9. Diagnóstico por imagemDiagnóstico por imagem
 Radiografias Ap e Rã :+ só nas fasesRadiografias Ap e Rã :+ só nas fases
avançadasavançadas
 RNM* + nas fases iniciais: exame maisRNM* + nas fases iniciais: exame mais
sensível(98%) e especifico(99%)sensível(98%) e especifico(99%)
*Melhor relação custo-benefício , imperativo*Melhor relação custo-benefício , imperativo
em quadro suspeito:padrão-ouroem quadro suspeito:padrão-ouro
 Cintilografia : em desuso , impreciso,Cintilografia : em desuso , impreciso,
caro,baixa sensibilidade , inespecíficocaro,baixa sensibilidade , inespecífico
 Tomografia : sem valor em ONCFTomografia : sem valor em ONCF

10. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
 Osteoporose transitória do quadrilOsteoporose transitória do quadril
AlgodistrofiasAlgodistrofias
 Edema ósseo de qualquer etiologiaEdema ósseo de qualquer etiologia
 ColagenosesColagenoses
 Artrites infecciosasArtrites infecciosas
 Fraturas de stressFraturas de stress

14. Sinal da crescente = estágio avançado da doença
fratura sub-condral = mau prognóstico

15. L.L.S. ,59 a. :4 a. evol. sem trat. /Ficat II /crescente

16. L.P.S.-20 a. –Ficat II B –colapso

17. L.P.S. – Esquerdo
< Com colapso mínimo
L.P.S. – Direito
Sem colapso nítido >

18. L.P.S. : + 80% área necrosada

19. M.J.F. -39 a - Ficat I sem colapso

20. M.J.F. –Ficat I em Lauenstein

21. M.J.F. –Ficat I

22. ONCF - ClassificaçõesONCF - Classificações
16 sistemas propostos , 2 mais usados*16 sistemas propostos , 2 mais usados*
1960-Ficat e Arlet modificado em 1970 e 1985: RX E CINTILOGRAFIA*
1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS
1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENAS1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENAS
Adaptações /validaçõesAdaptações /validações
1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM
1979 /1982 : RNM 1984 : validação - Steinberg et al. - U. Pennsylvania*
1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX
1991-1991- ARCOARCO( Committe on nomenclature and staging of the Association Research( Committe on nomenclature and staging of the Association Research
Circulation Osseous ) modificado em 1993:Circulation Osseous ) modificado em 1993: ENDOSSA STEINBERGENDOSSA STEINBERG
2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH :2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH :
Sugano et al – Baseado na ARCOSugano et al – Baseado na ARCO

23. Classificação de Ficat e Arlet -1970 modificada em 1985

24. Classificação de Steinberg – Univ. Pensilvania, 1984

25. ARCO COMMITTEE ON TERMINOLOGY AND STAGING
REPORT ON THE COMMITTEE-MEETING AT SANTIAGO DE COMPOSTELA
on Thursday the 14th of October 1993.
Jean W.M. Gardeniers
Gardeniers JWM: Report of the Committee of Staging and Nomenclature. ARCO
News Letter, 5:n°2: 79-82, 1993
ARCO - Association Research Circulation Osseus - 1993

26. DestaquesDestaques
 Estágio e tamanho das lesões sãoEstágio e tamanho das lesões são
essenciais no prognóstico e tratamentoessenciais no prognóstico e tratamento
 Localização tem menor importância:Localização tem menor importância:
poucas se limitam ao segmento medialpoucas se limitam ao segmento medial
 Comum o uso de 2 classificaçõesComum o uso de 2 classificações
Classificar e planejar com base
em 4 perguntas cruciais

27. Classificação da ONCFClassificação da ONCF
Ficat e SteinbergFicat e Steinberg :valor preditivo:valor preditivo
 Lesão pré ou pós-colapsoLesão pré ou pós-colapso ??
fratura subcondral : indicativo de ATQfratura subcondral : indicativo de ATQ
 Tamanho da área necróticaTamanho da área necrótica ??
área > 30% =piores resultados : indicativo de ATQárea > 30% =piores resultados : indicativo de ATQ
 Tamanho da depressão da cabeçaTamanho da depressão da cabeça ??
> 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ> 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ
 Envolvimento acetabularEnvolvimento acetabular ??
contra –indica procedimentos de salvaçãocontra –indica procedimentos de salvação

28. TratamentoTratamento
 Conservador/sintomático :Conservador/sintomático :
1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ou1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ou
assintomáticasassintomáticas
2- co-morbidades impeditivas em idosos com2- co-morbidades impeditivas em idosos com
lesões extensaslesões extensas
““Não há nenhuma evidência de sucesso comNão há nenhuma evidência de sucesso com
tratamento medicamentoso de qualquer tipo ,tratamento medicamentoso de qualquer tipo ,
descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque,descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque,
etc.”etc.”
Mont et al . CCJR ,2011Mont et al . CCJR ,2011

29. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
 Procedimentos de salvação da cabeça :Procedimentos de salvação da cabeça :
Em estágios iniciais da doença: Graus I e IIEm estágios iniciais da doença: Graus I e II
de Ficat e I,II e III de Steinbergde Ficat e I,II e III de Steinberg
1- Descompressão isolada ou associada :1- Descompressão isolada ou associada :
enxertia óssea , aspirado autólogo de medulaenxertia óssea , aspirado autólogo de medula
óssea(terapia com CT), matriz ósseaóssea(terapia com CT), matriz óssea
desmineralizada (DBM) , Proteina ósseadesmineralizada (DBM) , Proteina óssea
morfogenética (BMP),substituto ósseo mineralmorfogenética (BMP),substituto ósseo mineral
+ descarga de peso por 6 meses+ descarga de peso por 6 meses
2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais:2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais:
em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis,em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis,
morbidade altamorbidade alta

30. Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual :Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual :
Sistemas fechados de processamento automático do aspiradoSistemas fechados de processamento automático do aspirado
de medula óssea para obtenção de CTde medula óssea para obtenção de CT

34. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
 Pós-colapso da cabeça :Procedimentos dePós-colapso da cabeça :Procedimentos de
preservação com maus resultadospreservação com maus resultados
Artroplastia total do quadrilArtroplastia total do quadril
 Protelar a substituição nos oligosintomáticosProtelar a substituição nos oligosintomáticos
 Considerar uso de superfícies durasConsiderar uso de superfícies duras
(cerâmicas , X-linked)(cerâmicas , X-linked)
 Artroplastia bipolar não recomendadaArtroplastia bipolar não recomendada

35. T.M.O.C. 49 anosT.M.O.C. 49 anos
Nav. / MetalsulNav. / Metalsul®®

37. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoral
Conclusões
 Diagnóstico precoce é fundamentalDiagnóstico precoce é fundamental
 Preservar a cabeça a qualquer custo não éPreservar a cabeça a qualquer custo não é
mais um dogmamais um dogma
 ATQ tem resultados satisfatóriosATQ tem resultados satisfatórios
 Não há comprovação de benefício com usoNão há comprovação de benefício com uso
de bifosfonatosde bifosfonatos
 Estão em desuso : osteotomias, enxertoEstão em desuso : osteotomias, enxerto
vascularizado,vascularizado,hemisurfacinghemisurfacing ee resurfacingresurfacing

38. MUITO
OBRIGADO!
Elmano Loures