Abordaje Diagnóstico Artritis Reumatoide / casos problema
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Metodo practico - abordaje para el diagnóstico de Artritis Reumatoide - basado en problemas clínicos; utilidad y uso de los Criterios de Clasificación para el Diagnóstico de Artritis Reumatoide ACR-EULAR 2010
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Abordaje Diagnóstico Artritis Reumatoide / casos problema
- 1. Dr. Omar Guerrero Soto Reumatólogo y Medico Internista Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM Hospital General de México; UNAM Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2, Irapuato, Gto. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA EN REUMATOLOGIA CURS0 TALLER - REUMATOLOGIA GTO, 2015
- 2. Objetivo… Facilitar al clínico, las bases del razonamiento diagnostico en el aérea de la reumatología.
- 3. 1) Identificar los sintomas y signos clave 2) Integrar un sindrome articular (patrón articular) 3) Aplicación de los Criterios ACR / EULAR 2010 4) Resolución de caso clínico CASO CLINICO PROBLEMA: Abordaje diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide
- 4. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de Caso por paciente:
- 5. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de caso por medico no especialista :
- 6. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Presentación de caso por Especialista..
- 7. BASES PARA EL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Monoartritis Aguda Recurrente en un adulto sin otra enfermedad aparente… “ Gota “
- 9. Caso clínico # 1 Femenino 45 años, Ama de casa. AHF. Madre con Artritis Reumatoide . APP. Tabaquismo + 5 cigarrillos / día; alcohol ocasional Motivo consulta : Dolor en manos, dedos y rodillas de 4 semanas de evolución; mejora actividad y analgésicos ; empeora reposo ; durante los últimos 3 dias el dolor le ha impedido dormir ; ha notado entumecidas sus manos por la mañana con imposibilidad para empuñar; ademas se agregaron las molestias en ambos pies Exploración fisica. TA 100/70, FC 100x´, TEM 36.5, Sinovitis (2 carpos, 2,3, 4, IFI proximales bilateral , 2 Rodillas, 1 tobillo ); fuerza prensión – disminuida.
- 10. Caso clínico # 1 a) Fibromialgia b) oligoartritis asimétrica c) Poliartralgia simétrica crónica d) Poliartritis simétrica e) Poliartritis asimétrica crónica
- 11. Caso clínico # 1 Femenino 45 años, Ama de casa. AHF. Madre con Artritis Reumatoide . APP. Tabaquismo + 5 cigarrillos / día; alcohol ocasional Motivo consulta : Dolor en manos, dedos y rodillas de 4 semanas de evolución; mejora actividad y analgésicos ; empeora reposo ; hace 1 semana se agrega tobillo derecho; en los últimos 3 dias el dolor le ha impedido dormir ; ademas ha notado entumecidas sus manos por la mañana con imposibilidad para empuñar……. Exploración fisica. Ta 100/70, FC 100x´, TEM 36.5, Sinovitis (carpos, 2,3, 4, IFI proximales bilateral , 2 Rodillas, 1 tobillo ); fuerza prensión – disminuida.
- 12. Caso clínico # 1 a) Poliartritis crónica simétrica b) oligoartritis asimétrica c) Poliartralgia simétrica crónica d) Poliartritis simétrica aditiva e) Poliartritis asimétrica crónica (< 3 articulaciones ) (Dolor/ > 6 semanas ) (> 6 semanas) (> 6 semanas)
- 13. Caso clínico # 1 Femenino de la 5ta década de la vida , Madre con AR, tabaquismo + ; Sindrome articular de 4 semanas de evolución “ poliartritis pequeñas y grandes articulaciones simétrica- aditiva; FR/Anti- CCP NEGATIVOS ; reactantes de fase aguda elevados… ………
- 14. Causas / Nº articulaciones afectadas Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363. Monoartritis Oligoartritis Poliartritis Artritis Séptica Espondilitis anquilosante Artritis Reumatoide Gota Artritis Reactiva Lupus Pirofosfato de Calcio Artritis Psoriásica Osteoartritis Osteoartritis 1 CMC Gota Artritis Psoriásica Espondiloartritis Gota; Pseudogota Sarcoidosis EMTC, PMR, vasculitis Virales
- 15. Causas / tipo articulaciones afectadas Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363. Grandes articulaciones Pequeñas articulaciones Grandes + pequeñas Osteoartritis ( Rodilla, Hombro) Artritis Reumatoide Arttiris Reumatoide Espondiloartritis (Rodilla- cadera, SCI) Osteoartritis Lupus Gota -Pseudogota Artritis Psoriásica Osteoartritis - - Gota – Pseudogota - - Virales ,,
- 16. Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis 2005;35:357-363. Poliartritis simétrica crónica Aditiva ( IFI –distales) Poliartritis simétrica crónica aditiva (IFI proximales) * Osteoartritis Nodal * Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Lupus eritematoso sistémico Patrones – articulares / orientación diagnóstica
- 18. Lupus………….? ANA IFI negativo Anti-DNA Negativo C3-C4 Normal TORCH ( Memoria CMV , VHS-1) VHB negativo VHC negativo
- 19. Aplicación de los Criterios Clasificación –Dx AR ACR-EULAR 2010
- 20. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
- 21. Caso clínico # 1 Femenino de la 5ta década de la vida , Madre con AR, tabaquismo + ; Sindrome articular de 4 semanas de evolución “ poliartritis pequeñas y grandes articulaciones simétrica- aditiva ; FR-Anti- CCP NEGATIVOS ; reactantes de fase aguda elevados…
- 22. IMPORTANTE....
- 23. Factor Reumatoide Sensibilidad 60 % Especificidad 80% Utilidad clínica… Clasificación Pronóstico Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010) Artritis Reumatoide y FR Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.
- 24. ENF. TEJIDO CONECTIVO % FACTOR REUMATOIDE Artritis Reumatoide 70-80 % Sx. Sjögren 90 % Enf. Mixta del Tejido Conectivo 50-60 % Lupus Eritematoso Sistémico 15-35 % Esclerosis Sistémica 20 % Miopatías inflamatorias 5-10 % Otras enfermedades Crioglobulinemia Mixta 90 % Endocarditis Bacteriana Subaguda 40 % Hepatitis infecciosas 25 % Tuberculosis 15 % ADULTOS SANOS 5-7 % ADULTOS >60 AÑOS 15 %
- 25. Anti-CCP Sensibilidad 56-74 % Especificidad 90-92 % Utilidad… Pronóstico Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010) Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR ) Artritis Reumatoide y Anti-CCP Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808. FR y antiCCP + = ESPECIFICAD 96%
- 28. Prevalencia Anti-CCP > 75 UI………
- 30. Femenino 36 años, Originaria , Pénjamo ,Gto; casada , Enfermera. AHF. Madre y Padre DM tipo 2, 2 hermanas Hipotiroidismo APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013 APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos Antecedentes Ginecobstétricos. G6, P6. FUR 19-01-2014 OTB 2005 DOCACU – Caso Clínico # 2
- 31. Padecimiento Actual. “ 4 meses evolución “ • (1meses) Malestar General / dolor generalizado • (2 mes) dolor manos – dedos… • (3 mes) rigidez articular posterior a reposo • (4 mes) disminución fuerza prensión, dificultad exprimir trapeador, abrir frascos de rosca… Exploración fisica. Ta 130/80, FC 65x, FR 18x´, TEM 36.5, • Sinovitis carpo y IFI proximal del tercer dedo bilateral Automedicación : Paracetamol , diclofenaco, naproxeno, Gabapentina, dexametasona (12 dosis total ; 1 amp/semanal), ozonoterapia , etc. Caso Clínico # 2
- 32. Caso Clínico.
- 34. Laboratorios. Hb 11.5 gr/dl Plaquetas 480,000 VSG 60mm/hr ( VN < 20) PCR 6 ( VN < 1) FR 20 (VN < 10) Anti-CCP Negativo
- 35. Caso Clínico # 2 Descripción de Caso ………….
- 37. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
- 38. Caso Clínico # 2 Diagnóstico
- 40. Rigidez articular matutina = SINOVITIS (From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of
- 43. Gracias
- 44. Factores de mal pronóstico . Tratamiento tardío…. Anti-CCP y FR Enfermedad erosiva-temprana Manifestaciones extra-articulares
- 45. Factores de mal pronóstico . Tabaquismo Mal apego a tratamiento : - Falta de atención médica temprana - Falta de atención adecuada (especialista) - Recursos económicos - Eventos adversos sec FARME
- 47. Tratamiento. Farmacológico No Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
- 49. Tratamiento….. Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2013.
- 50. AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos) Mejoran dolor – disminuyen inflamación AINES + FARMEs, FARMEb Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno, Celecoxib, Recomendaciónn Periodos cortos .. Dosis mínima eficaz.. Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs) Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
- 51. Esteroides. FARME durante 1er año de uso Disminuye inflamación y dolor Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb Recomendaciónn prednisona > 20 mgs , < tiempo posible Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo años Vitamina D + calcio suplementario Vigilar efectos secundarios Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
- 52. FARMEs. (Fármacos modificadores enfermedad sintéticos) Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC) Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO) Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO) Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO) * CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro. Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
- 53. FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad biológicos) Bloqueadores Citocinas (anti-TNF) - Etanercept, Adalimumab, Infliximab , Certolizumab pegol Bloqueadores de Receptores - Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-6) Inhibidores de las moléculas co-estimulación - Abatacept Tratamiento Farmacológico Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
- 54. Nuevas Terapias Tofacitinib Nuevo FARME Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón) Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC. Artritis Reumatoide leve-moderada Refractaria FARMEs (MTX) Refractaria FARMEB( anti-TNF) ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June
- 55. Tofacitinib “ inhibidor JAK3” ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June RESULTADO FINAL = Interrumpe activación – proliferación linfocitos T colaboradores/Citotóxico
- 56. Eficaz DAS28, SDAI,CDAI, HAQ Eventos adversos. > 10 % . Infecciones leves 1-10% . Cefalea, diarrea, HAS < 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia. ©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
- 57. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum
- 58. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum
Notas del editor
- Problema # 1 Datos clave
- Problema # 1 Datos clave
- Problema # 1 Datos clave
- Problema # 1 Datos clave
- Problema # 1 Datos clave
- Cuadro clínico articular Patrón articular más frecuente es el de una poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones ; aunque se han descrito formas oligoarticulares con menos frecuencia y monoarticulares realmente raras; cabe mencionar que estos patrones articulares son independientes de las formas de presentación es decir ( forma aguda de inicio con cuadro poliarticular, o bien cuadro insidioso con poliarticular) Poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones Oligoarticular Monoarticular
- Cuadro clínico articular Patrón articular más frecuente es el de una poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones ; aunque se han descrito formas oligoarticulares con menos frecuencia y monoarticulares realmente raras; cabe mencionar que estos patrones articulares son independientes de las formas de presentación es decir ( forma aguda de inicio con cuadro poliarticular, o bien cuadro insidioso con poliarticular) Poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones Oligoarticular Monoarticular
- El diagnóstico es escencialmente clínico en algunos casos relativamente sencillo sin embargo en etapas tempranas se requiere un alto indice de sospecha; ádemas de laboratorios y estudios de imagen que apoyen el diagnóstico.
- Debido a la critica que recibieron los criterios ACR 1987; en En septiembre de 2010 ACR, EULAR publicaron los nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoide (AR) con la intención de permitir un diagnóstico precoz de ésta. - Estos nuevos criterios tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificación de la AR de corta evolución, de manera que se pueda establecer un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible. Como segundo objetivo, establecen la definición de caso para poder llevar a cabo ensayos terapéuticos en pacientes con AR de corta evolución. Criterios. 1. Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad. 2. Puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación ; de los correspondientes items. Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico : AR evolucionada, enfermedad crónica activa-inactiva, escenarios de reciente inicio donde todavía no cumplan criterios en el momento de primera evaluación pero que los cumplan en el tiempo. Mientras que los criterios 1987 se pueden aplicar a pacientes con AR establecida; ACR10 artritis indiferenciada Desaparece : Rigidez matutina Así como afeccion de manos y /o afección simétrica nódulos reumatoideos Se agrega : VSG-PCR ; TITULOS ALTOS > 3 VECES VALOR NORMAL ; ademas de considerar diferente puntuación juntos o separados Tiempo < o > 6 semanas , no se imprescindible * El grupo de trabajo deja bien claro que los criterios publicados son «criterios de clasificación», en contraposición a los «criterios diagnósticos». El objetivo de estos criterios es proporcionar un método estandarizado para discriminar a los individuos con artritis de corta evolución que van a presentar con más probabilidad una artritis persistente y o erosiva, y que por tanto los que con mayor probabilidad se van a beneficiar de una intervención terapéutica con FAME.
- Problema # 1 Datos clave
- El factor Reumatoide tiene una sensibilidad 60 % y una especificidad hasta del 80 % Sirve para la clasificación , pronóstico y recientemente en 2010 se incluyo dentro de los criterios del Colegio Americano de Reumatología.
- El factor Reumatoide tiene una sensibilidad 60 % y una especificidad hasta del 80 % Sirve para la clasificación , pronóstico y recientemente en 2010 se incluyo dentro de los criterios del Colegio Americano de Reumatología.
- Sin embargo no es sinónimo de Artritis Reumatoide; como podemos ver en la siguiente tabla; otras enfermedades con FR positivo incluso en algunas se presenta con mayor frecuencia que la artritis Reumatoide .
- Anticuerpos anti-péptido citrulinado , biomarcador más reciente en la Artritis Reumatoide ; con una sensibilidad que varía del 56-74 % y una especificidad del 90-92 % mucho mayo que el FR . Es útil en el pronóstico , también incluido en criterios del 2010 del ACR como parte fundamental del diagnóstico y quizá lo más importante predice desarrollo de AR en pacientes con Artritis temprana y en aquellos pacientes con FR negativo. Cabe mencionar que cuando se utilizan ambos /( FR y anti-CCP) la especificidad puede llegar al 96%.
- Tratamiento de la Artritis Reumatoide AINEs. Quizá uno de los fármaco más utilizado en la práctica clínica de todo médico y no solo en la artritis reumatoide Mejora el dolor y disminuye la inflamación ; sin embargo no modifica la evolución de la enfermedad Se puede combinar con FARME sintéticos y biológicos Ejemplos diclofenaco, sulindaco, naproxeno, celecoxib, sin aparentes diferencias en eficacia Recomendamos utilizarlos por periodos cortos A las dosis mínimas eficaces Y seleccionar muy bien el AINEs en base a la comorbilidad del paciente ; como ejemplo en paciente con cardiopatía hipertensiva, isquémica o algun evento cardiovascular confirmado NO Utilizar inhibidores selectivos COX-2 por que aumenta el riesgo de nuevos eventos
- Criterios. Rigidez matutina Así como afeccion de manos y /o afección simétrica nódulos reumatoideos Se agrega : VSG-PCR ; TITULOS ALTOS > 3 VECES VALOR NORMAL ; ademas de considerar diferente puntuación juntos o separados Tiempo < o > 6 semanas , no se imprescindible * El grupo de trabajo deja bien claro que los criterios publicados son «criterios de clasificación», en contraposición a los «criterios diagnósticos». El objetivo de estos criterios es proporcionar un método estandarizado para discriminar a los individuos con artritis de corta evolución que van a presentar con más probabilidad una artritis persistente y o erosiva, y que por tanto los que con mayor probabilidad se van a beneficiar de una intervención terapéutica con FAME.
- Al inicio de la enfermedad el único dato que puede orientar artritis es la Rigidez matutina = traduce sinovitis; es mucho más pronunciada en las mañanas aunque siempre está presente posterior a periodos de reposo o inactividad ; y mejora notablemente con actividad ; Es comun que pacientes la refieran como refieren Dr. Amanezco con las manos entumecidas, engarrotadas ; no me quedan los anillos; no pueden empuñar al 100 % .
- - Su diagnóstico es clínico y basado en los últimos criterios ACR 2010 - La intensidad – gravedad de la enfermedad se relaciona con diversos fact. Pronósticos ( anti-CCP, FR; manifestaciones extra-articulares) Tratamiento lo más rápido posible y basado en múltiples factores ( edad, comorbilidades, disponibilidad, deseos paciente, criterio médico) Todo paciente con Artritis reumatoide deberá ser evaluado en algún momento por un especialista en enfermedades reumáticas ; ya que se ha demostrado en varios estudios que mejora el pronóstico Educación, fisioterapia, TYO, cirugías
- ¿Cuáles son los principales objetivos del tratamiento? El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisión de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los síntomas, disminuir el daño articular, prevenirla limitación funcional y mejorar la calidad de vida
- Cerca del 30 – 55 % de pacientes con AR presentaran alguna manifestación extra-articular durante el curso de su enfermedad. La incidencia y prevalencia de dichas manifestaciones difieren en los distintos estudios por las definiciones operacionales de cada evento extra-articular. Ademas sabemos también que el numero de MAEX varia en el tiempo y en algunas ocasiones pueden presentarse en ausencia de actividad articular.
- Factores de mal pronóstico No modificables. Diagnóstico y tratamiento tardío Titulos elevados anti-CCP y Factor reumatoide Enfermedad erosiva temprana ( durante el primer año) Manifestaciones extra-articulares ( nódulos reumatoides, vasculitis cutánea- sistémica, Escleritis; EPID, etc) Y aquellos factores potencialmente modificables. - Tabaquismo activo - Mal apego a tratamiento independientemente de su causa (falta recursos, seguimiento irregular; retardo atención especialista ; falta de recursos económicos comprar fármacos; o la presencia de eventos adversos FARME lo que genera cambio en tx).
- Y aquellos factores potencialmente modificables. - Tabaquismo activo ; el cual se asocia con una enfermedad más agresiva y erosiva y el mal apego a tratamiento independientemente de su causa; por ejemplo : Falta de atención médica temprana Falta atención médica adecuada ( especialista) Recursos económicos para la compra FARME Y /o la presencia de eventos adversos que llevan a la intolerancia de FARME
- El tratamiento se divide en No farmacológico y farmacológico
- ¿Cuales son los principios generales del manejo de la AR? De acuerdo a la última actualización del Colegio Mexicano de Reumatología y basado en las guías colegio Americano de Reumatología y EULAR para el tratamiento de Artritis Reumatoide existen 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR. Diagnóstico temprano Tratamiento oportuno ( lo antes posible al diagnóstico) Manejo por Reumatologo ( Al menos al inicio del dx-tratamiento) Dirigido hacia el objetivo o en ingles “Treat to Target” , es decir tener una meta en este caso la Remisión completa o al menos el nivel mas bajo de actividad posible. Individualizado ( edad, acceso atención médica, cultura; debe existir un acuerdo entre paciente y médico para lograr la continuidad del mismo…. También considerar la comorbilidad ( HAS, DM, antecedentes de cáncer; Insuficiencia cardiaca , etc) Seguimiento periódico ( al menos cada mes durante los primeros 3 meses) Adaptado a la realidad práctica clínica.
- ¿Cuáles son los principales objetivos del tratamiento? - El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisión de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. - La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los síntomas, disminuir el daño articular, prevenirla limitación funcional y mejorar la calidad de vida
- Tratamiento de la Artritis Reumatoide AINEs. Quizá uno de los fármaco más utilizado en la práctica clínica de todo médico y no solo en la artritis reumatoide Mejora el dolor y disminuye la inflamación ; sin embargo no modifica la evolución de la enfermedad Se puede combinar con FARME sintéticos y biológicos Ejemplos diclofenaco, sulindaco, naproxeno, celecoxib, sin aparentes diferencias en eficacia Recomendamos utilizarlos por periodos cortos A las dosis mínimas eficaces Y seleccionar muy bien el AINEs en base a la comorbilidad del paciente ; como ejemplo en paciente con cardiopatía hipertensiva, isquémica o algun evento cardiovascular confirmado NO Utilizar inhibidores selectivos COX-2 por que aumenta el riesgo de nuevos eventos
- Tratamiento de la Artritis Reumatoide Esteroides Diversos estudios han demostrado efectos de FARME durante el primer año de uso Disminuye la inflamación y dolor, es el farmaco ideal al inicio del tratamiento por su efecto rápido Se puede combinar con con AINES, FARMEs, FARMEb Recomendaciones Dosis por arriba de 20 mgs / día durante el tiempo mas corto posible Dosis de prednisona 5-10 mgs / día o equivalente es segura por periodos largos Todo paciente con ingesta de 7.5 mgs de prednisona / día o mayor por más de 3 meses , debe recibir profilaxis osteoporosis inducida por esteroide Siempre vigilar efectos secundarios y dar tratamiento
- Todo paciente con diagnóstico de AR confirmado debe de iniciar algún fármaco modificador de la enfermedad
- La Administración de Fármacos y Alimentos, FDA, aprobó en noviembre un nuevo fármaco para los pacientes con artritis reumatoide moderada a severa que no responden adecuadamente al metotrexato. El tofacitinib (Xeljanz) es el primer fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) oral aprobado en más de una década. Conocido previamente como el tofacitinib (CP-690550) tiene una actividad inmunosupresora amplia. Inhibe selectivamente la JAK 3, la cual se encuentra en linfocitos T, linfocitos B, células natural killer y mastocitos. Suprime la transducción de la señal intracelular de los receptores comunes para las IL- 2, 4, 9, 15 y 21, y también interrumpe la activación y proliferación de las células T colaboradoras y las citotóxicas9.
- Tofacitinib. Se trata de un Inhibidor de una enzima intracelular llamada JAK3 ( perteneciente familia de las enzimas Janus) las cuales se encargan de señales intracelulares para la preservación, proliferación y activación celular ; de tal forma que al inhibirla el resultado final es “INTERRUPCION ACT-PROLIFERACION LINFOCITOS T” célula clave en la fisiopatología de Artritis Reumatoide. Suprime transducción señal intra-celular receptores IL-2,4,9,15
- Eficacia Mejoría DAS28, SDAI, CDAI Capacidad Funcional