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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  Dr. Daniel Hernández Stoupignan. Medicina Interna. [email_address]
DEFINICIÓN. <ul><li>Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el  ...
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN. <ul><li>ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. (NAC) </li></ul><ul><li>...
EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. </li></ul><ul><li>Niños y ancianos son de mayor ries...
EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.  </li></ul><ul><li>8va.  Causa de mortalidad...
ETIOLOGÍA <ul><li>Aproximadamente en un  30 a 60%  de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico. </li></ul>
ETIOLOGÍA EN MÉXICO. Virus Sincitial Respiratorio e Influenza 5 – 10%  Moraxella Catarrhalis 1 – 3% Legionella 5 – 10%  Ch...
ETIOLOGÍA DE LA NAC. <ul><li>Grupo I.-  Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. </li><...
ETIOLOGIA DE LA NAC. <ul><li>Grupo 2.-  Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). </li></ul><u...
ETIOLOGÍA DE LA NAC. <ul><li>Grupo 3.-   Pacientes con  NAC grave. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </l...
Grupo 3.-  NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor. <ul><li>Criterios Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Necesidad de ven...
Grupo 3.-  NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor. <ul><li>Criterios Menores: </li></ul><ul><ul><li>F.R. > 30 x´ </l...
Grupo 4.-  NAC en Situaciones Especiales: Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus ne...
FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC <ul><li>Alcoholismo. </li></ul><ul><li>Desnutrición. </li></ul><ul><li>Diabetes. </li></u...
DIAGNÓSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA: <ul><li>Tos. </li></ul><ul><li>Fiebre. </li></ul><ul><li>Expectoración mucopurule...
SIGNOS EN LA NAC. <ul><li>Estertores crepitantes y/o sibilancias. </li></ul><ul><li>Síndrome de condensación. </li></ul><u...
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DIAGNÓSTICO <ul><li>Radiografía de Tórax. </li></ul><ul><li>BH. </li></ul><ul><li>Química Sanguínea. </li></ul><ul><li>Se ...
 
 
 
 
 
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Residente en un asilo Edad en años -10. Mujere...
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Insuficiencia Cardiaca PUNTOS ASIGNADOS CARACTE...
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +20 Presión Sistólica < 90 +15 Temperatura < 35 ó > 40  PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍ...
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Derrame Pleural +10 Presión de O2  < 60 o  Saturación < 90% +20 Sodio < 130 me...
GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE. MORTALIDAD PUNTAJE CLASE 27 – 29.2% > 130 puntos V 8.2 - 9.3% 91 – 130 puntos IV 0.9 – 2.8...
¿Manejo hospitalario ó ambulatorio? <ul><li>CLASES I, II, y III.-  Manejo ambulatorio recomendado. </li></ul><ul><li>CLASE...
Consideraciones Generales del Tratamiento <ul><li>Las penicilinas  ya no son activas  contra un gran número de cepas. </li...
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo I.-  Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo ...
ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS ENFERMEDAD SUBYACENTE <ul><li>MANEJO AMBULATORIO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cefalosporina or...
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo 3.-   Pacientes con NAC grave. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus ...
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo 4.-  NAC En situaciones especiales: </li></ul><ul><ul><li>Ante la posib...
PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser...
PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en: </li></ul><...
PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre y noviembre. </li></ul><...
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NeumoníA Adquirida En La Comunidad

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  1. 1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Daniel Hernández Stoupignan. Medicina Interna. [email_address]
  2. 2. DEFINICIÓN. <ul><li>Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax. </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN. <ul><li>ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. (NAC) </li></ul><ul><li>ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Ó NOSOCOMIAL. (NAH) </li></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. </li></ul><ul><li>Niños y ancianos son de mayor riesgo. </li></ul><ul><li>Causa líder de internamiento en mayores de 65 años. </li></ul><ul><li>U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad. </li></ul><ul><li>Afecta 5.6 millones de pacientes por año en U.S.A. </li></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos. </li></ul><ul><li>8va. Causa de mortalidad general. </li></ul><ul><li>3ra . Causa de muerte en menores de 5 años. </li></ul><ul><li>No requiere informe epidemiológico obligatorio, pero se debe tomar conciencia de un adecuado registro en nuestro país. </li></ul>
  6. 6. ETIOLOGÍA <ul><li>Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico. </li></ul>
  7. 7. ETIOLOGÍA EN MÉXICO. Virus Sincitial Respiratorio e Influenza 5 – 10% Moraxella Catarrhalis 1 – 3% Legionella 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Staphylococcus Aureus 3 – 5% Mycoplasma Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Streptococcus Pneumoniae 50 – 60%
  8. 8. ETIOLOGÍA DE LA NAC. <ul><li>Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virus Respiratorios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. ETIOLOGIA DE LA NAC. <ul><li>Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). </li></ul><ul><ul><ul><li>Mismos más bacterias gram negativas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. ETIOLOGÍA DE LA NAC. <ul><li>Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Legionella. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacterias gramnegativas. </li></ul></ul></ul><ul><li>¿Y cuándo se considera grave una neumonía? </li></ul>
  11. 11. Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor. <ul><li>Criterios Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Necesidad de ventilación mecánica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica. </li></ul></ul>
  12. 12. Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor. <ul><li>Criterios Menores: </li></ul><ul><ul><li>F.R. > 30 x´ </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente). </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrados bilaterales o multilobares. </li></ul></ul><ul><ul><li>PA sistólica < 90. </li></ul></ul><ul><ul><li>PA diastólica < 60. </li></ul></ul>
  13. 13. Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis. VIH Anaerobios Broncoaspiración Klebsiella y anaerobios. Alcoholismo Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. EPOC S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. Anciano H. Influenzae Tabaquismo
  14. 14. FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC <ul><li>Alcoholismo. </li></ul><ul><li>Desnutrición. </li></ul><ul><li>Diabetes. </li></ul><ul><li>Neoplasias. </li></ul><ul><li>Tratamiento con esteroides. </li></ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica. </li></ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>Problemas neurológicos. </li></ul><ul><li>Problemas dentarios. </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar previa. </li></ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul>
  15. 15. DIAGNÓSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA: <ul><li>Tos. </li></ul><ul><li>Fiebre. </li></ul><ul><li>Expectoración mucopurulenta. </li></ul><ul><li>Dolor torácico tipo pleurítico. </li></ul><ul><li>Disnea. </li></ul><ul><li>Hiporexia. </li></ul><ul><li>Astenia. </li></ul>
  16. 16. SIGNOS EN LA NAC. <ul><li>Estertores crepitantes y/o sibilancias. </li></ul><ul><li>Síndrome de condensación. </li></ul><ul><li>En ocasiones derrame pleural y atelectasia. </li></ul><ul><li>Choque en casos graves. </li></ul><ul><li>Manifestaciones extrapulmonares: artritis, pericarditis. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Gérmenes: </li></ul><ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Legionella pneumophila. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae. </li></ul></ul><ul><li>Síntomas y Signos: </li></ul><ul><ul><li>Predominan síntomas extrapulmonares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mialgias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Artralgias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos y disnea en menor grado. </li></ul></ul>PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:
  18. 18. DIAGNÓSTICO <ul><li>Radiografía de Tórax. </li></ul><ul><li>BH. </li></ul><ul><li>Química Sanguínea. </li></ul><ul><li>Se recomienda antes de antibióticos: </li></ul><ul><ul><li>Gram de expectoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo de expectoración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivo. </li></ul></ul><ul><li>Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones). </li></ul><ul><li>Electrolitos. </li></ul>
  19. 24. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Residente en un asilo Edad en años -10. Mujeres Edad en años. Hombres 1.-DEMOGRÁFICOS
  20. 25. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Insuficiencia Cardiaca PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Insuficiencia Renal +20 Enfermedad hepática +30 Cáncer (excepto de la piel) 2.- COMORBILIDADES
  21. 26. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +20 Presión Sistólica < 90 +15 Temperatura < 35 ó > 40 PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Frecuencia Cardiaca > 125 +20 Frecuencia Respiratoria > 30 +20 Estado Mental Alterado 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA
  22. 27. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Derrame Pleural +10 Presión de O2 < 60 o Saturación < 90% +20 Sodio < 130 meq/L +10 Glucosa > 250 mg/dL PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Hematocrito < 30% +20 Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +30 pH arterial < 7.35 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS
  23. 28. GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE. MORTALIDAD PUNTAJE CLASE 27 – 29.2% > 130 puntos V 8.2 - 9.3% 91 – 130 puntos IV 0.9 – 2.8% 71 – 90 puntos III 0.6% 51 -70 puntos II 0.1% < 50 años sin más puntos I
  24. 29. ¿Manejo hospitalario ó ambulatorio? <ul><li>CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado. </li></ul><ul><li>CLASES IV y V.- Manejo hospitalario. </li></ul><ul><li>Sin embargo, esto solo debe tomarse como una referencia; pero debe aplicarse el criterio médico e individualizarse cada caso en particular. </li></ul>
  25. 30. Consideraciones Generales del Tratamiento <ul><li>Las penicilinas ya no son activas contra un gran número de cepas. </li></ul><ul><li>Las cefalosporinas han sido el estándar terapéutico, pero no siempre funcionan. </li></ul><ul><li>Los macrólidos de nueva generación y las nuevas quinolonas han ganado terreno como terapias iniciales. </li></ul><ul><li>La duración del tratamiento es de 7 a 10 días para neumococo y hasta 14 días para los gérmenes atípicos. </li></ul>
  26. 31. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virus Respiratorios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>SE RECOMIENDAN: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AZITROMICINA O CLARITROMICINA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DOXICILINA ( Ante alergia a macrólidos) </li></ul></ul></ul>
  27. 32. ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS ENFERMEDAD SUBYACENTE <ul><li>MANEJO AMBULATORIO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cefalosporina oral + macrólido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico + macrólido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino, levofloxacina). </li></ul></ul></ul><ul><li>MANEJO HOSPITALARIO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cefalosporinas IV como la cefotaxima y ceftriaxona + fluoroquinolona (gatifloxacina, moxifloxacino). </li></ul></ul></ul>
  28. 33. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. </li></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Legionella. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacterias gramnegativas. </li></ul></ul></ul><ul><li>SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino) </li></ul>
  29. 34. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC <ul><li>Grupo 4.- NAC En situaciones especiales: </li></ul><ul><ul><li>Ante la posibilidad de PSEUDOMONAS, alternativas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefepima, ceftazidima, imipenem, meropenem o piperacilina/tazobactam más ciprofloxacina o aminoglucósido. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ante la sospecha de aspiración: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clindamicina + amoxicilna/clavulanato, gatifloxacina ó moxifloxacino . </li></ul></ul></ul>
  30. 35. PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente. </li></ul><ul><li>La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado. </li></ul>
  31. 36. PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en: </li></ul><ul><ul><li>Mayores de 50 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Residentes o empleados de asilos y guarderías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Personal médico y paramédico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudiantes en dormitorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Personas con VIH. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esplenectomizados. </li></ul></ul>
  32. 37. PREVENCIÓN DE LA NAC. <ul><li>Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre y noviembre. </li></ul><ul><li>Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años, en cualquier época del año. </li></ul><ul><li>Vacuna pentavalente, protege al niño contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones graves por H. Influenzae b, es inyectable y se aplican tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de edad. </li></ul>
  33. 38. ¿Preguntas? Dr. Daniel Hernández Stoupignan. Medicina Interna. [email_address]
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