NeumoníA  Adquirida  En  La  Comunidad
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NeumoníA  Adquirida  En  La  Comunidad NeumoníA Adquirida En La Comunidad Presentation Transcript

  • NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Daniel Hernández Stoupignan. Medicina Interna. [email_address]
  • DEFINICIÓN.
    • Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.
  • CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN.
    • ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. (NAC)
    • ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Ó NOSOCOMIAL. (NAH)
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
    • Niños y ancianos son de mayor riesgo.
    • Causa líder de internamiento en mayores de 65 años.
    • U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad.
    • Afecta 5.6 millones de pacientes por año en U.S.A.
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
    • 8va. Causa de mortalidad general.
    • 3ra . Causa de muerte en menores de 5 años.
    • No requiere informe epidemiológico obligatorio, pero se debe tomar conciencia de un adecuado registro en nuestro país.
  • ETIOLOGÍA
    • Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.
  • ETIOLOGÍA EN MÉXICO. Virus Sincitial Respiratorio e Influenza 5 – 10% Moraxella Catarrhalis 1 – 3% Legionella 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Staphylococcus Aureus 3 – 5% Mycoplasma Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Streptococcus Pneumoniae 50 – 60%
  • ETIOLOGÍA DE LA NAC.
    • Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
        • Virus Respiratorios.
        • Haemophilus influenzae.
  • ETIOLOGIA DE LA NAC.
    • Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).
        • Mismos más bacterias gram negativas.
        • Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas.
  • ETIOLOGÍA DE LA NAC.
    • Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Legionella.
        • Staphylococcus aureus.
        • Haemophilus influenzae.
        • Bacterias gramnegativas.
    • ¿Y cuándo se considera grave una neumonía?
  • Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
    • Criterios Mayores:
      • Necesidad de ventilación mecánica.
      • Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.
      • Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.
      • Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
  • Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
    • Criterios Menores:
      • F.R. > 30 x´
      • Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).
      • Infiltrados bilaterales o multilobares.
      • PA sistólica < 90.
      • PA diastólica < 60.
  • Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis. VIH Anaerobios Broncoaspiración Klebsiella y anaerobios. Alcoholismo Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. EPOC S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. Anciano H. Influenzae Tabaquismo
  • FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC
    • Alcoholismo.
    • Desnutrición.
    • Diabetes.
    • Neoplasias.
    • Tratamiento con esteroides.
    • Edad avanzada.
    • Insuficiencia renal crónica.
    • Convulsiones.
    • Problemas neurológicos.
    • Problemas dentarios.
    • Enfermedad pulmonar previa.
    • Tabaquismo.
  • DIAGNÓSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
    • Tos.
    • Fiebre.
    • Expectoración mucopurulenta.
    • Dolor torácico tipo pleurítico.
    • Disnea.
    • Hiporexia.
    • Astenia.
  • SIGNOS EN LA NAC.
    • Estertores crepitantes y/o sibilancias.
    • Síndrome de condensación.
    • En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
    • Choque en casos graves.
    • Manifestaciones extrapulmonares: artritis, pericarditis.
    • Gérmenes:
      • Chlamydia pneumoniae.
      • Legionella pneumophila.
      • Mycoplasma pneumoniae.
    • Síntomas y Signos:
      • Predominan síntomas extrapulmonares.
      • Cefalea.
      • Mialgias.
      • Artralgias.
      • Tos y disnea en menor grado.
    PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:
  • DIAGNÓSTICO
    • Radiografía de Tórax.
    • BH.
    • Química Sanguínea.
    • Se recomienda antes de antibióticos:
      • Gram de expectoración.
      • Cultivo de expectoración.
      • Hemocultivo.
    • Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
    • Electrolitos.
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  • CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Residente en un asilo Edad en años -10. Mujeres Edad en años. Hombres 1.-DEMOGRÁFICOS
  • CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Insuficiencia Cardiaca PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Insuficiencia Renal +20 Enfermedad hepática +30 Cáncer (excepto de la piel) 2.- COMORBILIDADES
  • CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +20 Presión Sistólica < 90 +15 Temperatura < 35 ó > 40 PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Frecuencia Cardiaca > 125 +20 Frecuencia Respiratoria > 30 +20 Estado Mental Alterado 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA
  • CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD: +10 Derrame Pleural +10 Presión de O2 < 60 o Saturación < 90% +20 Sodio < 130 meq/L +10 Glucosa > 250 mg/dL PUNTOS ASIGNADOS CARACTERÍSTICA +10 Hematocrito < 30% +20 Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +30 pH arterial < 7.35 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS
  • GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE. MORTALIDAD PUNTAJE CLASE 27 – 29.2% > 130 puntos V 8.2 - 9.3% 91 – 130 puntos IV 0.9 – 2.8% 71 – 90 puntos III 0.6% 51 -70 puntos II 0.1% < 50 años sin más puntos I
  • ¿Manejo hospitalario ó ambulatorio?
    • CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado.
    • CLASES IV y V.- Manejo hospitalario.
    • Sin embargo, esto solo debe tomarse como una referencia; pero debe aplicarse el criterio médico e individualizarse cada caso en particular.
  • Consideraciones Generales del Tratamiento
    • Las penicilinas ya no son activas contra un gran número de cepas.
    • Las cefalosporinas han sido el estándar terapéutico, pero no siempre funcionan.
    • Los macrólidos de nueva generación y las nuevas quinolonas han ganado terreno como terapias iniciales.
    • La duración del tratamiento es de 7 a 10 días para neumococo y hasta 14 días para los gérmenes atípicos.
  • TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
    • Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
        • Virus Respiratorios.
        • Haemophilus influenzae.
      • SE RECOMIENDAN:
        • AZITROMICINA O CLARITROMICINA.
        • DOXICILINA ( Ante alergia a macrólidos)
  • ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS ENFERMEDAD SUBYACENTE
    • MANEJO AMBULATORIO:
        • Cefalosporina oral + macrólido.
        • Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico + macrólido.
        • Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino, levofloxacina).
    • MANEJO HOSPITALARIO:
        • Cefalosporinas IV como la cefotaxima y ceftriaxona + fluoroquinolona (gatifloxacina, moxifloxacino).
  • TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
    • Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Legionella.
        • Staphylococcus aureus.
        • Haemophilus influenzae.
        • Bacterias gramnegativas.
    • SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)
  • TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
    • Grupo 4.- NAC En situaciones especiales:
      • Ante la posibilidad de PSEUDOMONAS, alternativas:
        • Cefepima, ceftazidima, imipenem, meropenem o piperacilina/tazobactam más ciprofloxacina o aminoglucósido.
      • Ante la sospecha de aspiración:
        • Clindamicina + amoxicilna/clavulanato, gatifloxacina ó moxifloxacino .
  • PREVENCIÓN DE LA NAC.
    • Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.
    • La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado.
  • PREVENCIÓN DE LA NAC.
    • La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en:
      • Mayores de 50 años.
      • Residentes o empleados de asilos y guarderías.
      • Personal médico y paramédico.
      • Estudiantes en dormitorios.
      • Personas con VIH.
      • Esplenectomizados.
  • PREVENCIÓN DE LA NAC.
    • Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre y noviembre.
    • Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años, en cualquier época del año.
    • Vacuna pentavalente, protege al niño contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones graves por H. Influenzae b, es inyectable y se aplican tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de edad.
  • ¿Preguntas? Dr. Daniel Hernández Stoupignan. Medicina Interna. [email_address]