1. FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO Dra. Eliana Cordero Doria Residente de III año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú Diciembre de 2009

2. Qué es la falla respiratoria? La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

3. Cuál es la incidencia y mortalidad relacionada? La insuficiencia respiratoria aguda es un problema relativamente infrecuente durante el embarazo. 6 – 8%población de UCI. 2-3 casos por 1.000 embarazos. Mortalidad general35 – 60%. Población obstétrica 10% Mortalidad Preparto10% Mortalidad Postparto40% Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007 Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

4. Signos y síntomas ▪ Disnea ▪ Cianosis ▪ Taquipnea ▪ Ansiedad ▪ Fiebre ▪ Taquicardia ▪ HTA ▪ Sibilancias ▪ Tos ▪ Aumento del trabajo respiratorio ▪ Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea ▪ Expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta ▪ Sudoración caliente Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

5. Signos y síntomas PCR: ▪ Apnea ▪ Cianosis ▪ Disminución del nivel de conciencia ▪ Ausencia de pulso ▪ Ausencia de T.A. Acidosis metabólica: ▪ Desorientación temporo-espacial ▪ Incoordinación motora ▪ Temblor distal ▪ Somnolencia ▪ Bradipsiquia ▪ Coma ▪ Cianosis central Derrame pleural: ▪ Dolor ▪ Tos seca y no productiva ▪ Disnea Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

6. Criterios de Gravedad FR> 35/minuto Deterioro del estado de conciencia debido a hipoxemia/hipercapnia Cianosis Esfuerzo muscular ventilatorio evidente Signos de agotamiento muscular: ventilación paradojal Arritmias cardíacas secundarias a hipoxemia FC> 130 latidos/minuto Signos de shock vinculados con la hipoxemia pO2a/ FIO2 < 300 mmHg Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

7. BienestarMaterno & Bienestar Fetal Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y que repercuten en la mecánica ventilatoria, así como en los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria durante la gestación suponga un riesgo considerable para el binomio materno fetal, a la vez que un desafío de manejo para el equipo tratante. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000

8. Netter FH: Atlas of ClinicalAnatomy, DxRDevelopmentGroupInc, 1999.

9. Qué sucede en las unidades alveolo-capilar y feto-placentaria? 100 mm Hg 30-37 mm Hg Tolerancia fetal a <pO2 x varios mecanismos: Cambio en curva de disociación de Hb(15-18 g/lt frente a 12-13 g/lt) Cambio en curva de disociación de O2: en sangre fetal se encuentra a la izquierda de la curva materna, dando lugar a la saturación de oxígeno relativamente alto de la sangre venosa umbilical, a pesar de la O2 P baja. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000 Ware L et al. N EngJournal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.

10. Hemoglobina Fetal HEMOGLOBINA F Captación de 02 HEMOGLOBINA A Captación de 02 la cantidad de oxígeno transportados a partir de la placenta a los tejidos fetales está influenciada por la concentración de hemoglobina y la afinidad de la hemoglobina fetal para el oxígeno. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000

11. Qué sucede en el feto? Alto gasto cardíaco fetal Distribución del gasto cardíaco fetal. 3 2 1 4 Sangre O2 entra al VI:  y cerebro Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

12. Qué sucede en el feto? Fisiología de la circulación fetal Cerebro 4 O2 A. Umbilical A. Cerebral 1/2 PLACENTA 2 2O AD AI V. Umbilical A. Carótida Int V. Cava Inf VI VD Tronco Braquicefalico A. Pulmonar A. Aorta V. Hepática Izq Ductus Arterioso 3 Ductus Venoso 1 Coronarias Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J ObstGyn 1989; 96: 697-70 Victoria PA. Doppler ultrasonographyassessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

13. Evaluación del Bienestar Fetal La transferencia de O2 Placento-Fetal pueden ser lo suficientemente limitada como para interferir con el crecimiento fetal… Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

14. Evaluación del Bienestar Fetal Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

15. Determinants of uterineVenous pO2 OxyhemoglobinDissociation Curve Hemoglobintype--A, S, F, etc. Temperature 2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG) pH O2 Saturation of UterineVenousBlood Arterial O2 saturation Uteroplacentalbloodflow O2 carryingcapacity Uteroplacental-fetal O2 consumption Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

16. Determinants of uterineVenous pO2 El flujo de sangre uteroplacentaria está influenciada por la hidratación materna, el gasto cardíaco y la posición de la madre. Útero en crecimiento , hipotensión supina es secundaria a la obstrucción venocaval (3T) Anemia materna: capacidad de transporte de O2 Hiperglucemia fetal: Insulina endógena, consumo de O2 = hipoxia fetal y acidosis. Fiebre TA Posición supina Desplazamiento del útero a la izquierda Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

17. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Etapas precoces del embarazo los cambios mecánicos y hormonales determinan cambios en la anatomía y la fisiología. Etapas avanzadas existen factores mayores: Vías aéreas superiores Mecánica respiratoria Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

19. Manipulación puede desencadenar sangramientos en tejido congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion de vías aéreas superiores dificultando más aún el proceder.Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

20. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Mecánica Respiratoria El útero emerge del área pélvica penetrando en la cavidad abdominal y alterando la mecánica respiratoria. El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el término la musculatura respiratoria y la compliance de la pared torácica permanecen sin cambio La espirometríapermanece normal Flujo pico permanece sin cambios. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

22. Aumento tamaño uterinoLapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respirDis 1998; 137: 668-671.

23. Cambios fisiológicos durante la gestación Aparato Respiratorio Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

24. 5-10 % (500ml) No cambios (300ml) (CPT)  4-5 % = VolTidal (CFR)  20% (500ml)

25. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Mecánica Respiratoria Volumen minuto (VM)  48-50 % por del metabolismo materno,  demanda fetal, cambios en la mecánica respiratoria e  niveles de progesterona, la cual provoca cambios en el punto de ajuste del CO 2 .  VM comienza al final del primer trimestre y está causado por del volumen tidal (VT) y  de la frecuencia respiratoria (FR) que permanece hasta el final de la gestación. Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

26. Progesterona: 25 ng/ml a 150 ng/ml Estimulante centro respiratorio Fisiología Pulmonar ObstétricaCambios Centrales VentilaciónMinuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria Aumento en ventilación minuto: 48% McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

27. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Mecánica Respiratoria Hiperventilación ajuste de medio interno  discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora por excreción renal de HCO3 pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg (HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a –4 mEq/l PaO2: 101-104 El consumo de oxígeno (VO2) 21-35% por del tamaño uterino y fetal +  en el trabajo cardíaco y respiratorio. Esta combinación de de la CFR +  del VO2,  las reservas de O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la interpretación de la intolerancia a la hipoxemia que presentan estas pacientes. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000 Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

28. Cambios fisiológicos durante la gestación Hidro-electrolíticos Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

29. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Mecánica Respiratoria Conclusión McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

30. Efecto nocivo de la hiperventilación materna Efecto perjudicial sobre la oxigenación del feto a través de varios mecanismos: del flujo sanguíneo uterino asociado con el efecto mecánico de la hiperventilación, como respuesta compensatoria a:  Rendimiento cardiaco  Retorno venoso Un desplazamiento a la izquierda en la curva de disociación Hb, resultando en >afinidad de la Hb materna para el O2 y transferencia de O2 de madre a feto. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000

31. FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO Intercambio Respiratorio Serie de procesos: Inspiración de oxígeno: perfusión en el alvéolo pulmonar. Las moléculas de oxígeno debe ser transferidos de alvéolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los capilares pulmonares. Suministro de oxígeno a los tejidos y el metabolismo oxidativo celular Espiración de dióxido de carbono. Transporte eficiente de GR desde la circulación pulmonar a los tejidos Llegada del oxígeno a la célula. Contraflujo y expulsión de dióxido de carbono Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000

33. Por la interferencia con el metabolismo oxidativo (por ejemplo, la toxicidad del cianuro), y

34. Por alteración de la función de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicación por monóxido de carbono). Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en: Hipoventilación alveolar: del nivel de conciencia o  de respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstrucción de vía aérea superior, compresión pulmonar, EPOC y broncoespasmo Alteración de la función alveolar, Mala distribución del flujo sanguíneo intrapulmonar. Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America– Volume 20, Issue 4; 2000

36. restrictivo

37. de bloqueo alvéolo/capilar

38. de defecto de perfusión

39. de desproporción V/PLapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

40. Qué se debe medir y dónde? Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistémica Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto está en especial ALTO RIESGO Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

41. Causes of RespiratoryFailure In Pregnancy Catanzarite V. RespiratoryFailure In Pregnancy. Immunology and AllergyClinics of North America- Volume 20, Issue 4; 2000

42. Causas de enfermedad pulmonar aguda en embarazo Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

44. Lesiones agudas de mucosa gástrica: protectores gástricos.Slutsky AS N Engl J Med2001; 345:610–612 Gattinoni L, Carlesso E et al. CurrOpinCritCare. 2004;10:272–278.

45. Cuáles son las metas maternas? Fi02 menor 0,6 Presión Plateau* menor 30 cmH2O. PaO2 mayor 70 mmHg. Sat 02 mayor 95%. PaCO2 menor 45 mmHg. pH mayor 7,3. *El valor de presión plateau indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio. Redistribución. FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales Campbell LA, Klocke RA Am J RespirCritCareMed2001; 163:1051–1054.

47. No desaceleraciones.

48. Adecuado perfil biofísico.

49. Control eco-dopplerfeto-placentario normal.Campbell LA, Klocke RA Am J RespirCritCareMed2001; 163:1051–1054.

50. Cuál es el manejo inicial? Control del factor desencadenante. Monitoreo hemodinámico. Soporte respiratorio. Ventilación mecánica. Control de líquidos. Soporte cardiovascular. Soporte nutricional. Decúbito lateral izquierdo. Cole D, Taylor T et al. CritCareMed 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

51. Medidas Generales Reanimacióncardio-pulmonar (si fuera necesario). Canalización de vía venosa para sueroterapia y suministro de medicación IV (corticoides, antibioticos, etc.). Reposo y cama incorporada. Dieta blanda que evite un gasto de energías excesivo (mínimo gasto energético. En situaciones especialmente graves sería aconsejable el ayuno (posibilidad de aspiración, necesidad de intubar, etc). Aerosolterapia: reducción del broncoespasmo, facilitación de la expectoración, etc. Reducción de la fiebre, control de la Tensión arterial, frenar una fibrilación auricular rápida, etc. Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guías de manejo Hospital Clínico Universitario Virgen Victoria Málaga. 2001

52. Ventilación mecánica en embarazo La indicación de intubación, surge de las limitaciones para mantener la vía aérea permeable y sin riesgos de aspiración mediante otros métodos incruentos, como la posición cefálica adecuada, la colocación de una cánula oro-faríngea o de una máscara laríngea. Mantener la vía aérea superior permeable Aspiración de secreciones bronquiales Iniciar la asistencia respiratoria mecánica Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

53. Ventilación mecánica en embarazo La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecánica expresa la gravedad de la enfermedad que motivó su indicación FR > 35/minuto, con ventilación superficial Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar del tratamiento instituido Signos de agotamiento inminente: gasping, respiración paradojal Trastornos hemodinámicos vinculados a la hipoxemia Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

54. Cambios del sistema respiratorio durante la gestación Mecánica Respiratoria Al realizar una intubación endotraqueal y durante la ventilación mecánica (VM) la paciente obstétrica debe considerarse siempre como portadora de “estómago lleno”, x cambios mecánicos (que provocan compresión y desplazamiento del estómago con incremento en la presión intragastrica)  tono muscular del esfínter esofágico inferior, así como vaciado gástrico lento como resultante de la acción hormonal (progesterona), lo que considerablemente el riesgo de broncoaspiración. La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el embarazo, pero la de la pared torácica y la total están disminuidas Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

55. Cuando y por cuál ruta desembarazar? Vaginal o Cesárea ??? Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. ObstetGynecol1998; 91:108–111. Cole D, Taylor T et al. CritCareMed 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.

56. Qué podemos concluir? Existe un amplio rango de condiciones que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria durante el embarazo. El manejo exitoso depende de la comprensión de la enfermedad derivada del proceso de la maternidad, las alteracionesfisiologicas del embarazo, los mecanismos de apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios de evaluación de la salud del feto. La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero las decisiones terapéuticas son esenciales para la supervivencia de la madre y el feto.

57. Qué podemos concluir? Diagnóstico precoz. Manejo interdisciplinario. Uso de ventilación protectora. Decúbito lateral. Bienestar fetal. Desembarazar, si difícil manejo. Faltan estudios en esta población.

58. GRACIAS