1. Analgesia epidural en cirugía
de tórax: Qué es lo nuevo?
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. OBJETIVOS
• Efectos fisiológicos más importantes en los
principales sistemas
• Evidencia en cuanto a reducción de la morbilidad
posoperatoria
• Comparabilidad con otras técnicas
• Conclusiones

3. Efectos fisiológicos
en el sistema respiratorio
• Disminuye el desempeño de los músculos
intercostales disminuyendo los movimientos de la
caja torácica
• No afecta la función diafragmática, incluso puede
aumentarla
• Afecta los volúmenes, pero en menor intensidad
si se lleva máximo hasta T5
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

4. Efectos fisiológicos
en el sistema respiratorio
• Disminuye la disfunción pulmonar posterior a
cirugía torácica o abdominal mayor
• No empeora el shunt causado por la anestesia
general
• Es segura en pacientes con EPOC, ASMA u
obesos
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

5. La analgesia epidural disminuyó significativamente
el OR para intubación prolongada y reintubación

6. La analgesia epidural mejoró la CRF, VEF1 y FEP
a las 24 horas y aumentó la PaO2 a las 24 y 72h

7. La analgesia epidural disminuyó
significativamente el OR para IAM

8. La analgesia epidural protege contra la neumonía
después de una cirugía torácica o abdominal mayor
Este efecto beneficioso ha sido subvalorado en
los últimos 35 años debido al bajo riesgo basal de
los pacientes estudiados que recibieron analgesia
sistémica

9. Efectos fisiológicos
en el sistema cardiovascular
• Disminuye el consumo de O2 miocárdico
• Aumenta el diámetro de la luz de la estenosis sin
comprometer PPC
• Disminuye la severidad de la isquemia, facilita la
recuperación y disminuye los niveles de BNP
• Hipovolemia funcional compensada por catecolaminas
y constricción de vasos de capacitancia
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

10. Efectos fisiológicos
en el sistema cardiovascular
• Prolonga la repolarización, la conducción AV
y el período refractario, disminuyendo el
riesgo de arritmias en el perioperatorio
• Leve deterioro en la sensibilidad de los
baroreceptores pero preserva el simpático
• Se preservó el GC y la motilidad segmentaria
en cirugía cardíaca
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

11. Efectos fisiológicos
en el sistema esplácnico
• Simpáticolisis completa de la región esplácnica si
incluimos T5 – T12 y es dosis dependiente
• Resultados contradictorios ya que la perfusión
esplácnica se mide con métodos indirectos
En cirugía abdominal mayor, acelera la
recuperación de la función gastrointestinal, el
inicio de la tolerancia a la vía oral y la movilización
temprana
MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

12. ¿El bloqueo paravertebral es tan
efectivo como la analgesia epidural?

17. CONCLUSIONES
• No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre el BPV continuo y la analgesia epidural torácica
• BPV se asocia a una menor incidencia de hipotensión,
complicaciones pulmonares (VEF1, PEF, Oximetría,
Atelectasias y Neumonía), retención urinaria, náuseas y
vómito, tiempo quirúrgico, niveles de cortisol sérico y
estancia hospitalaria
BPV es por lo menos tan efectivo como la analgesia
epidural, tiene menos efectos secundarios y una menor
tasa de complicaciones

18. ¿La PCA es tan efectiva como la
analgesia epidural?

20. METODOS
• Impacto en la analgesia y calidad de vida
• 68 pacientes
• Cirugía torácica y abdominal mayor
• Exclusión: <18 años >80 años, incapacidad
física/funcional, CF III-IV (2), VEF1 <50%,
contraindicaciones para epidural

21. METODOS
• Anestesia general con relajación muscular,
analgesia epidural preincisión
• Bupivacaína 0.1% con Fentanyl 2ug/ml a 5 –
10cc/h
• T3-T8 para toracotomía
• T4-T10 cirugía abdominal alta
• PCA con morfina 1mg/ml, 7min

22. METODOS
• c/30min por 4h, c/h por 12h y c/3h
• QOL a las 24h y a la semana

23. RESULTADOS

24. RESULTADOS

25. RESULTADOS
Disminución estadísticamente significativa del dolor en comparación con la PCA

26. RESULTADOS
Estancia epidural 14.5 días Vs. 16.9 (p=0.383)

27. DEBILIDADES
• Grupos no equitativos en número
• No se evaluaron independientemente las
razones por las cuales obtuvieron una mejor
QOL los del grupo de epidural:
- Mejor movilidad?
- Menor sedación?
- Mas comodidad con la fisioterapia?
- Analgesia mas efectiva?

28. ¿El bloqueo intercostal es tan efectivo
como la analgesia epidural?

30. INTRODUCCION
• El bloqueo intercostal es mas fácil, tiene
menos contraindicaciones, lleva menos
tiempo y es mas seguro…hipótesis:
…el bloqueo intercostal con ropivacaína
acompañado de una PCA con morfina es tan
efectivo como la TEA para el control del dolor
POP y la función pulmonar después de
toracotomía para cirugía pulmonar

31. METODOS
• Cirugía pulmonar electiva
• Toracotomía antero-lateral con separación muscular
• Exclusión: <18 años; CI para TEA, BIC, uso de
Ropivacaína, Morfina, Dipirona o Diclofenaco;
incapacidad para comprender la EVA o hacer la
espirometría; cualquier dolor crónico; uso reciente de
opiáceos
• Aleatorización por bloque sistematizado
• Espirometría basal

32. Toracotomía de separación muscular
Ashour M: Modified muscle sparing posterolateral Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 3, Junio 2004
thoracotomy. Thorax 1990; 45: 935-38.

33. METODOS
• Catéter epidural:
- T6-T8, 5-7 cm
- Dosis de prueba Mepivacaína 1%
- 8ml de Ropivacaína 1%, evaluación de bloqueo
sensitivo a los 30min logrando T2-T10 (Si no se lograba
se añadían 3ml)
- En cirugía se repetían dosis de 5ml c/60min

34. METODOS
• Bloqueo intercostal:
- 4ml de Ropivacaína 0.75% administrados por el
cirujano antes de cerrar el tórax
- 2 espacios por encima y por debajo
- 5ml en los tubos de drenaje
- Total 30ml (225mg)

35. METODOS
• Anestesia general:
- Premedicación con midazolam 7.5 mg 1 h antes
- Propofol (2–3 mg kg), fentanyl (2–4 mg kg), tubo doble
lumen izquierdo posterior a atracurio 0.5 mg kg
- Catéter arterial radial
- Mantenimiento con desflurane, fentanyl, y remifentanil
- VC 6 ml kg, FR 12–16 bpm, PEEP 5 cm H2O
- Posterior a la inducción todos recibieron 1 g de
dipirona IV y 100 mg de diclofenaco rectal

36. METODOS
• Analgesia POP grupo epidural:
- PCEA al llegar a la UCPA con ropivacaína 0.2% y
sufentanil (2 mg/ml) con bolos de 3 ml
permitidos cada 15 min sin infusión continua
- Rescates con morfina IV
- Retiro de PCEA al 4to día POP (Diclofenaco 75mg
IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

37. METODOS
• Analgesia POP grupo BIC:
- PCA con morfina en la UCPA con solo bolos de
2 mg, intervalo 15 min
- Retiro de PCA al 4to día POP (Diclofenaco
75mg IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

39. RESULTADOS

40. RESULTADOS
En reposo POP
Con la tos POP

41. RESULTADOS
1er y 2do día POP

42. RESULTADOS
• Sedación, náuseas y vómitos sin diferencias estadísticamente significativas
• Prurito mas frecuente en grupo epidural
• Misma satisfacción en ambos grupos con respecto a la analgesia, pero del 2do al 4to
día fue mayor en el grupo epidural

43. RESULTADOS
La función pulmonar se preservó mas en el grupo de epidural

44. RESULTADOS
• Incidencia de complicaciones pulmonares
(13/45 vs 11/43; P0.81)
• Estancia UCI promedio (1 vs 1 día; P0.86)
• Estancia hospitalaria (13 vs 13 días; P0.88)
• Muertes intrahospitalarias 2/45 vs 2/43; P1.0
No hubo diferencias

45. RESULTADOS
Este estudio falló en confirmar la hipótesis de
que el BIC con ropivacaína en combinación con
PCA con morfina es tan efectiva como la PCEA
con respecto al control del dolor y la función
pulmonar posterior a una toracotomía lateral

46. CONCLUSIONES
• Mejora la función pulmonar POP
• Es segura en pacientes con EPOC, ASMA y Obesidad
• Disminuye el tiempo de intubación y reintubación
• Menor incidencia de neumonía, IAM y arritmias cardíacas
• Acelera la recuperación de la función gastrointestinal, el
inicio de la tolerancia a la VO y la movilización temprana

47. CONCLUSIONES
• El BPV es por lo menos tan efectivo como la AET
• La AET Otorga una analgesia mas efectiva, una mejor
calidad de vida y una menor estancia hospitalaria al
compararla con PCA de morfina
• La toracotomía de separación muscular es menos
dolorosa que la toracotomía clásica posterolateral
• La PCEA es más efectiva que el BIC + PCA de morfina,
en cuanto a analgesia y función pulmonar POP