1. ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

2. INTRODUCCION
• Iniciada por los ginecólogos en 1955 como
método diagnóstico de dolor pélvico
• Menor estancia hospitalaria, costos, dolor POP,
tiempo de recuperación, sangrado
intraoperatorio, complicaciones pulmonares, ISO,
alteración metabólica, cicatrices antiestéticas
• Mayor demanda técnica al implementarse en
pacientes de edad avanzada y enfermos

3. INTRODUCCION
• Uso actual en niños, bypass aortomesentérico,
nefrectomía, prostatectomía radical,
cistectomía, pancreatectomía distal y
resección hepática
• Detección temprana de problemas para
reducir las complicaciones

4. GAS PARA INSUFLACION
• Gas ideal: • Aire y O2, combustión
• He y N, insolubles
- Mínima absorción • Argón, flujo hepático
peritoneal • N2O, combustión
- Mínimos efectos fisiológicos
- Rápida excreción del gas • CO2
absorbido - Rápido aclaramiento
- No combustible - Gran absorción vascular
- Mínimos efectos por (émbolos e hipercapnia)
embolización intravascular
- Alta solubilidad en sangre • Elevador de pared
abdominal Vs.
Neumoperitoneo de baja
presión (5-7 mm Hg)

5. EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2
• Su difusión no esta influenciada por la duración
de la insuflación intraperitoneal
• La insuflación extraperitoneal eleva mas la PCO2
• La hipercapnia :
- Aumenta la ventilación minuto en un 60% para
normalizar el ETCO2
- Activa el simpático (>PA, FC, arritmias)
- Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, aún
mas si se usan halogenados

6. PNEUMOPERITONEO
• 2.5 a 5.0 L
• Aumento de la PIA
• Efectos cardiopulmonares y neurológicos

7. EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Dependen de la PIA, el volumen insuflado, volumen
intravascular, técnica ventilatoria, condiciones
quirúrgicas, agentes anestésicos, la posición del
paciente
• El mayor cambio se da en la PA
• Con PIA < 15 mm Hg, se aumenta el retorno
aumentando el GC además por vasoconstrición
periférica, factores mecánicos
• Con PIA > 15 mm Hg se comprime VCI disminuyendo
el retorno y el GC produciendo hipotensión
• Límite de 12 mm Hg para alterar la perfusión
esplácnica

8. EFECTOS CARDIOVASCULARES
• Bradiarritmias por estímulo vagal al introducir
trocar, distender peritoneo, estímulo de la
trompa de falopio o embolismo de CO2
• Taquiarritmias por >PCO2 y catecolaminas
• La inducción del neumoperitoneo debe ser en
supino para disminuir estos cambios
hemodinámicos
• Los pacientes con enfermedad cardiovascular son
mas susceptibles, pero se han reportado
múltiples casos de colapso en pacientes sanos

9. EFECTOS RESPIRATORIOS
• Reducción de volúmenes • Neumópatas deben tener:
• Aumento de la Paw - PFP preoperatorias
• Disminución de la compliance - Canulización radial
• Cefalización diafragmática intraoperatoria
• Cierre temprano de la vía • Si se produce hipoxemia,
aérea, <CRF y atelectasias hipercapnia o incrementos de
• Ventilación preferencial de la Paw refractarias
áreas no dependientes SHUNT intraoperatorias:
• Hipercapnia e hipoxemia que - Liberar el neumoperitoneo
llevan a vasoconstricción - Reinsuflar lentamente con
pulmonar menores PIA
• Incremento de la Palveolar = - Si continúan los cambios,
Neumotórax y pasar a cirugía abierta.
neumomediastino

10. EFECTOS NEUROLOGICOS
• > PIC y > PPC secundarios a:
- Hipercapnia, >RVS, >PIA, posición
• No realizar laparoscopia en pacientes con
reducción de la compliance intracraneal

11. POSICION
• Empeoran la función cardiopulmonar
• Incrementan el riesgo de regurgitación
• Puede resultar en lesión nerviosa

12. CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y POSICION
• Trendelemburg invertido reduce retorno
venoso, GC, PAM y aumenta las RV periféricas
y pulmonares
• Trendelemburg aumenta el retorno y
normaliza la PA

13. • Se puede realizar en cualquier trimestre
• Monitoreo fetal pre y POP
• No usar tocolíticos profilácticos, solo si hay signos de APP
• Se puede utilizar cualquier trocar o aguja
• Las mismas indicaciones que en la no embarazada, en cuanto a
patología aguda
• Decúbito lateral izquierdo
• CO2 10-15mmHg
• Compresión neumática intermitente y movilización temprana
• Apendicectomía, nefrectomía, esplenectomía, masas sintomáticas
de anexos, diagnóstico y tratamiento de torsión de ovario

14. MONITOREO
• En inestables, obesos o pacientes con patología
cardiopulmonar se debe monitorizar diuresis, PAI
y gases con canulización radial
• Gradiente PaCO2 – ETCO2 es > e impredecible en
pacientes con alteración cardiopulmonar,
requiriendo gases arteriales
• Siempre monitorizar Paw para monitorizar
indirectamente la PIA
• Monitorizar relajación muscular para <PIA

15. ANESTESIA GENERAL
• Anestesia Fast-track
• Se recomienda mantenimiento con Sevoflurane, Desflurane
(mejores que TIVA con Propofol), Remifentanilo (acción
corta) y Propofol en infusión (NVPO)
• BIS para asegurar una recuperación mas rápida
• Se ha descrito mantenimiento con Remifentanilo +
Desflurane - Oxido nitroso, con recuperación mas
temprana, sin mayor NVPO ni dolor ni mayor
requerimiento de rescates analgésicos
• Analgesia multimodal para disminuir los requerimientos de
opioides y el retardo en la recuperación
• N2O difunde al neumoperitoneo pero no causa
combustión en las primeras 2 horas

16. ANESTESIA GENERAL
• Se prefieren los BNMND ya que produce menos mialgias
• Neostigmina causa NVPO?
• ProSeal LMA en pacientes no obesos para cirugía corta, con
baja PIA y posiciones no extremas
• Ajustar ventilación para mantener ETCO2 en 35 mm Hg sin
incrementos > 15-25% de la ventilación minuto
• En pacientes con EPOC, enfisema buloso y neumotórax
espontáneo, se prefiere aumentar frecuencia y no
volumen para evitar neumotórax
• Evitar anestésicos cardiodepresores en pacientes
cardiópatas, usar Isoflurane
• Atropina preinducción para contrarestar efecto vagal del
neumoperitoneo

17. • LMAc se ha usado en colecistectomías y cirugía
ginecológica, pero no se incluyeron obesos ni
pacientes con estómago lleno ni pacientes ASAIII o
Mallampati III, Trendelemburg no >15° (lo mismo pasó
con el tubo laríngeo)
• LMA ProSeal es superior al resto, disminuye los
requerimientos de analgesia en el POP al igual que la
NVPO
• Siguen siendo controvertidos en obesos y maternas
• Faltan mas estudios con I-gel

18. • Riesgo potencial de lesión pulmonar inducida por el
ventilador (neumoperitoneo)
• Mayor atelectasia y shunt con FiO2 100%
• Menos morbilidad POP con el uso de bajos VC
• PEEP 5-15 + Maniobras de reclutamiento, mejoran la
PaO2 y atenúan el efecto del neumoperitoneo
• La eliminación de CO2 es mas eficiente con la
ventilación controlada por volumen que por presión

19. ANESTESIA REGIONAL
• Recuperación rápida, menos NVPO, dolor POP,
estancia hospitalaria, costos, seguridad,
cambios hemodinámicos
• Paciente cooperativo, baja PIA
• La tubectomía es una buena indicación, otro
tipo de cirugías es muy cuestionable

20. BLOQUEOS PERIFERICOS
• Bloqueo de la vaina del recto abdominal +
Mesosalpinx + AG
• Bloqueo inguinal + AG para herniorrafias
• Catéter epidural bajo visión directa en fondo de
saco de Douglas para tubectomía
• Bloqueo paravertebral bilateral T5-6 + AG para
colecistectomía, mejora dolor POP y NVPO

21. BLOQUEOS NEUROAXIALES
• Efectos respiratorios son menos evidentes
• Reduce necesidad de sedantes y narcóticos y
ofrece mejor relajación muscular que la
anestesia local

22. ANESTESIA EPIDURAL
• A pesar del aumento del trabajo respiratorio,
la ventilación alveolar y el ETCO2
permanecieron sin alteración
• Signos de Kehr y Lafont menos pronunciados
que con la AG
• Requiere bloqueo sensitivo de T4-L5
• Colecistectomía en pacientes con EPOC
• Herniorrafia extraperitoneal

23. ANESTESIA RAQUIDEA
• Hiperbárica no es la mejor opción
• Dosis pequeñas o soluciones hipobáricas, no
incrementan la estancia comparado con anestesia
a base de propofol
• Herniorrafia extraperitoneal con insuflación de
N2O extraperitoneal
• Colecistectomía con pneumoperitoneo de N2O
• Herniorrafia inguinal intraperitoneal con AL
hiperbárico en pacientes con EPOC
• Útil en laparoscopia sin gas, tendencia a futuro

24. • Pacientes con contraindicación • 0.01% requirieron conversión a
para la anestesia general anestesia general
• Lidocaína 5%, 2mg/Kg, 20° Tren • 18.21% presentaron hipotensión
invertido por 5´, T4-T5 que hubo que tratar
• 4645 pacientes con raquídea • 12.29% dorsalgia
(2992 colecistectomías) se • NVPO 2.09% Vs. 29.22%
compararon con 421 BAG • 35.59% requirieron Diclofenaco
• PIA 8-10mmHg parenteral en las primeras 2h del
• Sedación solo de requerirlo POP
• 63.21% requirieron analgesia oral
en las primeras 24h
• 90.02% del grupo BAG
requirieron rescates analgésicos
en el POP inmediato
• 98.6% de satisfacción

25. ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL
• Inicio mas rápido de la anestesia
• Menores dosis raquídeas
• Un estudio que comparaba CSE con general
balanceada en pacientes para herniorrafia
extraperitoneal laparoscópica no la
recomienda, debido a que los pacientes
presentaron agitación y dolor torácico

26. BLOQUEO CAUDAL
• Analgesia POP de herniorrafia en niños
• Combinada con AG es mas efectivo el control
del dolor POP en niños, al comparar con
bloqueos ilioinguinal/iliohipogastrico

27. INFILTRACION LOCAL
• Microlaparoscopia (1.2mm-2.2mm)
suplementado con sedación
• Se ha usado en infertilidad, dolor pélvico crónico
y tubectomía
• Costo-efectiva y segura
• No en obesos ni bridas
• AL en sitio de inserción del trocar
• AL intraperitoneal disminuye dolor POP
• Herniorrafia extraperitoneal solo con AL

28. • 5 RCT cirugía gástrica
• Bupivacaína 0.5%, 10 – 15 – 50ml o 2cc/h 0.375%
• Diferencia de -1,64 al evaluar el dolor
(IC 95% -2.09 – 1.19, P<0.001)
• Incidencia de dolor en hombro
(OR 0·15, IC 95% 0·05 - 0·44, P < 0·001)
• Uso de opioides
(Diferencia de −3·23; −4·81 to −1·66; P < 0·001)

29. RECUPERACION
• Mayor ETCO2 y Fr en el POP
• Aumento del trabajo ventilatorio
• Neumópatas pueden tener dificultad para
excretar CO2 resultando en hipercapnia y falla
ventilatoria
• Cardiópatas se tornan inestables en el POP
• Mayor dolor en la herida y mareo

30. DOLOR POP
• Todas las técnicas con AL descritas
• AINES durante y después de la Cx
• Opioides, efectos secundarios no deseables en
pacientes ambulatorios
• Multimodal, reduce dosis de opioide y sus ES
• Anticolinérgicos, Glicopirrolato reduce espasmo en
trompa de falopio
• Tramadol o Acetaminofén + codeína
• Alfa2, Dexmedetomidina reduce liberación de
catecolaminas, reduce requerimientos de analgésicos y
además no deprime la respiración espontánea

31. • 7 RCT
• CO2 frío y seco (21° sin humedad relativa) Vs. Húmedo y
caliente
• CO2 es irritante para el peritoneo causando dolor, se debe
usar un humidificador
• Reducción significativa del dolor
- 6h (P=0.006)
- 1 día (P=0.010)
- 3 días (P<0.001)
- < uso de Morfina al segundo día (P=0.040)

32. NAUSEAS Y VOMITOS POP
• Mejor TIVA Propofol
• N2O no produce mas NVPO que otros
inhalados en laparoscopia
• Neostigmina incrementa la incidencia de
NVPO, en otros estudios no
• Ondansetron al final de la cirugía
• Dexametasona cubre 24 horas

33. CONTRAINDICACIONES
• Absolutas:
- Shock
- HTIC
- Miopia severa y desprendimiento de retina
• Relativas:
- Enfisema bulloso
- Historia de neumotórax espontáneo
- Embarazo
- Urgencias vitales
- Laparoscopia >6h
Cerrar catéter en pacientes con derivación ventrículo-
peritoneal antes de inducir el neumoperitoneo

34. COMPLICACIONES
• Insuflación extraperitoneal inadvertida:
- Mala posición de la aguja de Veress (vascular,
subcutáneo, preperitoneal, vísceras, omento,
mesenterio y retroperitoneo)
- Puede haber enfisema subcutáneo que se
diagnostica al encontrar crepitancia del TCS ,
>Paw, >ETCO2, Acidosis respiratoria, es de
resolución espontánea

35. COMPLICACIONES
 Embolismo es raro pero letal e • Qué hacer?
incluye:
 Suspender insuflación
o Hipotensión profunda  Decubito lateral izquierdo en
o Cianosis Trendelemburg invertido
o Arritmias  Hiperventilar con FiO2 100%
o Asistolia  Aspiración por cateter venoso
o Incremento súbito de el central
ETCO2 con posterior descenso  RCCP vigorosa
o Soplo en rueda de molino
o Visible en ecocardio o doppler
precordial
o Recuperación si el volumen
embolizado fue escaso

36. NEUMOTORAX
• Laceraciones del peritoneo visceral, de la
pleura parietal al diseccionar cercano al
esófago, canal pleuroperitoneal patente,
ruptura espontánea de bulas enfisematosas,
enfisema SC de cara y cuello
• >Paw, <SatO2, hipotensión y paro cardíaco

37. NEUMOMEDIASTINO Y
NEUMOPERICARDIO
• Extensión de enfisema SC de la región cervical produce
neumomediastino
• Neumopericardio por CO2 que pasa a través de la cava
o por defectos de la porción membranosa del
diafragma (comunicación pericardio-peritoneal)
• Manejo depende de la severidad
• Se debe liberar el neumoperitoneo

38. LESION VASCULAR
• Inserción accidental de la aguja de Veress en
la aorta, iliacas, VCI, arteria hepática o cística
• Convertir a laparotomía para controlar
sangrado

39. LESION GASTROINTESTINAL
• Laceraciones de órganos abdominales huecos y
sólidos han sido resportados
• Las lesiones gástricas se pueden evitar
descomprimiendo el estómago previo a la
insuflación
• Introducir los bougies esofágicos durante la
funduplicación de Nissen para evadir
perforaciones esofágicas o gástricas

40. LESIONES DEL TRACTO URINARIO
• La lesión de vejiga o uréteres es rara
• Se previene evacuando vejiga con sonda
vesical previo al neumoperitoneo

41. GRACIAS!!!