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DOLOR AGUDO
      POSTOPERATORIO
    Nuestro papel en la prevención…
¿Lo que venimos haciendo es suficiente?


     Andrés Guillermo Barrios Garrido
  Residente Anestesiología y Reanimación
         Universidad de Antioquia
Un problema de salud pública…
• 80% de los pacientes refieren haber experimentado
  dolor en el POP

• 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo
  moderado a severo en el POP

• Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria

      Aumento de la morbimortalidad, estancia
    hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico
             y deteriora la calidad de vida
Dolor persistente postoperatorio…
      Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP
                 y no se explica por otras causas

      Factores del paciente           Factores quirúrgicos
•   Edad temprana               • Cirugía > 3 horas
•   Estado psicosocial          • Tipo de anestesia
•   Dolor previo                • Abordaje quirúrgico
•   Predisposición genética     • Tipo de analgesia y duración
                                • Severidad del dolor agudo
•   Género femenino
                                  postoperatorio
•   Radio-Quimioterapia         • Lesión nerviosa
•   Patologías psiquiátricas    • Intervenciones recurrentes
En cuanto a dolor crónico…
• 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es
  neuropático

• Dolor crónico severo POP 2-10%

•   Dolor persistente POP
-   Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57%
-   Mastectomía 30-43%
-   Vasectomía 15%
-   Mamoplastia de aumento 13-50%
-   Amputación 80%
En cuanto a dolor crónico…
Predisposición genética…
Dolor agudo postoperatorio
Dolor agudo postoperatorio
Mecanismos del dolor incisional…
Dolor agudo postoperatorio
Mecanismos de generación del dolor agudo POP
Neuroplasticidad…
Dolor agudo postoperatorio
Dolor agudo postoperatorio
Dolor agudo postoperatorio
NMDA y AMPA…
Dolor agudo postoperatorio
• 100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural
• Epidural: bolo preincisional + infusión
  Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina
• 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC
  0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o
  0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25)
• PCA de morfina al finalizar cirugía

   Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y
 consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses
• 85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG
• Infusión preincisión hasta 72h POP
- Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV, continuándose
  por PCA POP
- Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA
  A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h

     La analgesia epidural intraoperatoria combinada con
dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP
      IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los
  requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia
               preventiva efectiva a los 12 meses
• 53 pacientes
• Anestesia espinal/epidural
• Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5%
  1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos
  10-15cc)
• Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína
• Seguimiento 12 meses

         Mejor analgesia POP y menor sensibilidad
                 mecánica en el grupo K

   Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al
           año, comparado con otros estudios
• 174 pacientes
• Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por
  24 horas
• Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por
  48 horas
• Menor necesidad de uso de dos muletas o
  caminador al mes POP en el grupo ketamina
  Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6
               meses (8% Vs. 21%)

                                Anesth Analg 2009;109:1963–71
Gabapentinoides…
• Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día
  anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína
  0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4
  y 5, Vs. Placebo.

A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor
 crónico en el grupo de analgesia multimodal
                  (P = 0.001)
Dolor agudo postoperatorio
• 50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes

• Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático
  a los 6 meses

 Menos dolor crónico que en el grupo placebo
                 (P = 0.04)


                               Anesth Analg 2008;107:1720 –5
• Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg)
- En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs.
  Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides
  (laminectomía lumbar, mamoplastia…)

• Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive
  (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica
  MI, plexo braquial)

- > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios,
 Mejores resultados con gabapentina
 Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas
• 60 pacientes, anestesia raquídea
• Gabapentina 1.2g 1h antes
• EVA en sedestación y supino
• Seguimiento 1, 3 y 6 meses
• Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3
  y 6 meses (P < 0.05)
• Mejor escala de satisfacción (P<0.05)

    Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP
• Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h
• Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico
• Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP
• En ambos grupos hubo < consumo PCA
  morfina un 35% y 42%
• Ambos grupos > satisfacción que placebo

Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA
a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina

                              Anesth Analg 2009;109:1645–50
• Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7%
• 240 pacientes
• 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y
  12, 50mg días 13 y 14

 Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses
 Consumo de opioides
 Mayor rango de movimiento a los 30 días
 Sedación y confusión en el 1er día POP
• 40 pacientes
• 300mg 90min pre, 150mg
  a las 12h y 24h POP
• Desenlace 1º cambios en
  la VAS por 3 meses
 Menor puntaje de
  discapacidad 2.7 +/- 2.4    Grupo Pregabalina 37.6 +/-
  Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8     19.6mm
• Mayor tolerancia al dolor   Grupo Placebo 25.3 +/-
                              21.9mm
  a las 24h
                                      Anesth Analg 2010;110:1180–5
• 11 RCT 1966 – 2010:
  eficacia analgésica y       • Exodoncia de molar
  ahorradora de opioides en
  el dolor agudo POP
                              • Ginecológica menor
• No redujo intensidad del
  dolor agudo POP             • Laparoscópicas

• < 8.8 – 13.4mg el consumo   • Tiroidectomía endoscópica
  de opioides en 24h
                               Cirugías no tan dolorosas!!!
• < efectos adversos de los
  opioides
Alfa-2 agonistas…
Dolor agudo postoperatorio
Dolor agudo postoperatorio
Regional…
• 25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días
  antes (Bupivacaína + Morfina)
• Anestesia espinal o epidural para todos
• Dolor de miembro fantasma
- POP 27% Vs. 64%
- A los 6 meses, 0% Vs. 38%
- A los 12 meses 0% Vs. 27%
Epidural block with mepivacaine
     before surgery reduces longterm
         post-thoracotomy pain
• 70 pacientes BAG
• Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y
  luego 4cc/h por 72 horas
• Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05)
• Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015)

        Mayor porcentaje de pacientes sin
            dolor a los 3 y 6 meses
• 60 pacientes, Bupi 0.5%
  1.5mg/kg, seguimiento a 1 año
• Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual
• Menos dolor dinámico al mes
• Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses

Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico
    y estático a los 12 meses (P = 0.003)
                                Anesth Analg 2006;103:703–8
Conclusiones…
• La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente
  con el desarrollo de dolor crónico

• La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor
  moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico

• El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un
  problema de salud pública

• La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor
  crónico postoperatorio

         Lo que estamos haciendo no es suficiente
          y lo que esta disponible no lo utilizamos
          o lo utilizamos de manera inadecuada…
Dolor agudo postoperatorio

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Dolor agudo postoperatorio

  • 1. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Nuestro papel en la prevención… ¿Lo que venimos haciendo es suficiente? Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  • 2. Un problema de salud pública… • 80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP • 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP • Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico y deteriora la calidad de vida
  • 3. Dolor persistente postoperatorio… Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otras causas Factores del paciente Factores quirúrgicos • Edad temprana • Cirugía > 3 horas • Estado psicosocial • Tipo de anestesia • Dolor previo • Abordaje quirúrgico • Predisposición genética • Tipo de analgesia y duración • Severidad del dolor agudo • Género femenino postoperatorio • Radio-Quimioterapia • Lesión nerviosa • Patologías psiquiátricas • Intervenciones recurrentes
  • 4. En cuanto a dolor crónico… • 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático • Dolor crónico severo POP 2-10% • Dolor persistente POP - Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57% - Mastectomía 30-43% - Vasectomía 15% - Mamoplastia de aumento 13-50% - Amputación 80%
  • 5. En cuanto a dolor crónico…
  • 9. Mecanismos del dolor incisional…
  • 11. Mecanismos de generación del dolor agudo POP
  • 18. • 100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural • Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina • 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25) • PCA de morfina al finalizar cirugía Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses
  • 19. • 85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG • Infusión preincisión hasta 72h POP - Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV, continuándose por PCA POP - Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia preventiva efectiva a los 12 meses
  • 20. • 53 pacientes • Anestesia espinal/epidural • Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc) • Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína • Seguimiento 12 meses Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en el grupo K Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios
  • 21. • 174 pacientes • Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24 horas • Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por 48 horas • Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al mes POP en el grupo ketamina Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6 meses (8% Vs. 21%) Anesth Analg 2009;109:1963–71
  • 23. • Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo. A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal (P = 0.001)
  • 25. • 50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes • Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6 meses Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04) Anesth Analg 2008;107:1720 –5
  • 26. • Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) - En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs. Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…) • Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial) - > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios,  Mejores resultados con gabapentina  Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas
  • 27. • 60 pacientes, anestesia raquídea • Gabapentina 1.2g 1h antes • EVA en sedestación y supino • Seguimiento 1, 3 y 6 meses • Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05) • Mejor escala de satisfacción (P<0.05) Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP
  • 28. • Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h • Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico • Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP • En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un 35% y 42% • Ambos grupos > satisfacción que placebo Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina Anesth Analg 2009;109:1645–50
  • 29. • Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7% • 240 pacientes • 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12, 50mg días 13 y 14  Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses  Consumo de opioides  Mayor rango de movimiento a los 30 días  Sedación y confusión en el 1er día POP
  • 30. • 40 pacientes • 300mg 90min pre, 150mg a las 12h y 24h POP • Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses  Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Grupo Pregabalina 37.6 +/- Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8 19.6mm • Mayor tolerancia al dolor Grupo Placebo 25.3 +/- 21.9mm a las 24h Anesth Analg 2010;110:1180–5
  • 31. • 11 RCT 1966 – 2010: eficacia analgésica y • Exodoncia de molar ahorradora de opioides en el dolor agudo POP • Ginecológica menor • No redujo intensidad del dolor agudo POP • Laparoscópicas • < 8.8 – 13.4mg el consumo • Tiroidectomía endoscópica de opioides en 24h Cirugías no tan dolorosas!!! • < efectos adversos de los opioides
  • 36. • 25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina) • Anestesia espinal o epidural para todos • Dolor de miembro fantasma - POP 27% Vs. 64% - A los 6 meses, 0% Vs. 38% - A los 12 meses 0% Vs. 27%
  • 37. Epidural block with mepivacaine before surgery reduces longterm post-thoracotomy pain • 70 pacientes BAG • Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y luego 4cc/h por 72 horas • Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05) • Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015) Mayor porcentaje de pacientes sin dolor a los 3 y 6 meses
  • 38. • 60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año • Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual • Menos dolor dinámico al mes • Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P = 0.003) Anesth Analg 2006;103:703–8
  • 39. Conclusiones… • La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente con el desarrollo de dolor crónico • La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico • El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública • La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos o lo utilizamos de manera inadecuada…