1. Manejo intraoperatorio de
Líquidos durante la
craniotomía
Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA

2. Líquidos intraoperatorio
neuroanestesia
Reto:
Cambios rápidos volumen
Efectos anestésicos
Manejo presión intracraneal
Hipertensión endocraneana
OBJETIVOS:
Mantener volumen intravascular
Preservar PPC
Minimizar edema cerebral

3. Principios manejo de
líquidos
Osmolalidad
mOsm/kg
• Determinada por el número de
partículas en la solución/kg solvente
• Independiente de estructura química y
tamaño
Osmolaridad
mOsm/lt
Determina movimiento de líquidos

4. Principios manejo de
líquidos
Cálculo osmolaridad
SSN 0,9% Líquido Osmolaridad
Peso molecular: 58,43 g/mol Hartmann 273
0,9%: 9g por 1000 cc de solución: 9g/lt SS 0,9% 308
9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154 SS 0,45% 154
mOsm/lt x 2 Manitol 20% 1098
= 308 mOsm/lt Hidroxietilalmidón 6% 310
Albúmina 5% 290
Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt

5. Principios manejo de
líquidos
Presión osmótica
Diferencia de presión ambos lados
membrana semipermeable:
gradiente
Presión necesaria para detener el
flujo

6. Principios manejo de
líquidos
Presión oncótica
Presión osmótica generada por solutos >30.000
Proteínas séricas
Albúmina: 69,000
Hidroxietilalmidón
Dextranos

7. Principios manejo de
líquidos
Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y
los tejidos
• Presión
hidrostática
capilar
• Presión
oncótica tisular

8. Principios manejo de líquidos
Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y
los tejidos
Espacio intersticial periférico
• Flujo neto vasos al
espacio Vaso
sanguíneo
extracelular
• Movimiento libre
partículas bajo glóbulos rojos ( 65-75Å)
partícula PM
peso molecular partícula PM (Na+Cl+K+,Glucosa)

9. Principios manejo de
líquidos
Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro
BHE
Espacio intersticial periférico
Vaso
sanguíneo
Glóbulos rojos poro : 7-9 Å
Partícula PM
Partícula PM • Barrera hematoencefálica:
uniones estrechas
• Movimiento determinado
por GRADIENTE OSMOLAR
plasma y LEC

10. Principios manejo de
líquidos
Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro
Barrera hematoencefálica lesionada
• Extravasación de
proteínas Espacio intersticial periférico
• No diferencia de Vaso
gradientes sanguíneo
• Presión oncótica plasma
no efecto en movimiento
Glóbulos rojos
Partícula PM BHE
Partícula PM rota

11. Balance de líquidos en
craniotomía
Déficit preoperatorio
Adulto: 100 cc/h Pérdida diaria de agua en el adulto
Cálculo ayuno= cx general Pérdidas insensibles
Piel 350
Pulmones 350
Orina 1400
Sudor 100
Heces 200
Total 2400 cc/día

12. Líquidos administrados en
craniotomía
Líquidos intraoperatorios: cristaloides
Composición y Solución Lactato de Solución
característica salina Ringer Multielectrolitica
Na 154 130 140 Evitar soluciones
Cl 154 109 98 hipoosmolares y
K 4 5 dextrosadas
Ca 3
Mg 3
Acetato 27 Hartmann ligeramente
lactato 28 hipo osmolar
gluconato 23
PH 5 6.5 7.4 Multielectrolitos osm
osmolaridad 308 274 294 y pH = plasma

13. Líquidos administrados en
craniotomía
Terapia guiado por metas hemodinámicas
Guiado por parámetros hemodinámicos:
presión arterial de pulso
Delta presión arterial de pulso
13%
Caída espiración 5 mmHg
Pacientes en ventilación
mecánica
Br J Anaesth 2008; 100: 245–50

14. Líquidos administrados en
craniotomía
Soluciones hiperosmolares Manitol
Solución hiperosmolar más usada en
neuroanestesia
• Efecto bifásico: expansión
plasmática inicial: PIC: transitorio
• Diuresis osmótica e hipovolemia
posterior: PIC: más sostenido
Dosis: 0,25-1 g/kg
Hipercaliemia dosis altas

15. Líquidos administrados en
craniotomía
Soluciones dextrosadas e hiperglicemia
• Dxt: agua libre
• Evitar hiperglicemia pacientes
riesgo de evento isquémico
• Dxt 5% SSN, no > 250 cc/h
• NICE-SUGAR: mantener glicemia
≤180 mg/dl

16. Líquidos administrados en craniotomía
Coloides
Hidroxietil almidón • Peso molecular: promedio 450KDa
• Mediano peso molecular: 130- 254KDa
• Sustitución C2/C6: promedio 0.7
HES Concentrati Mw MS C2:C6 Volume Volume Degradation
on (%) (kD) efficacy effect (h)
(%)
1ra 450/0.7 6 450 0.7 4.6:1 100 5-6 Slow
200/0.62 6 200 0.62 9:1 100 5-6 Slow
200/0.5 10 200 0.5 6:1 130-150 3-4 Slow
2da 260/0.5
200/0.5 6 200 0.5 6:1 100 3-4 Rapid
130/0.4
Voluven 6 130 0.4 9:1 100 3-4 Rapid
3ra 70/0.5 6 70 0.5 4:1 80-90 1-2 Rapid

17. Líquidos administrados en
craniotomía
Coloides
Dextranos
• Polímeros de glucosa
• Expansión volumen:
 Dxt 40-10%: 3-4h
 Dxt70-6%: 6-8h
Velocidad no>20cc/kg primeras 24h
Alt. Coagulación, alergias, broncoespasmo

18. Líquidos administrados en
craniotomía
Coloides
Albúmina
• Soluciones 5-25%
• Costosa
• Aumento mortalidad pacientes con TEC
• Uso en vasoespasmo
Critical Care 2010, 14:307

19. Líquidos administrados en
craniotomía
Transfusión
• Mantener hematocrito 25-
30%
• Nivel según paciente
• TEC: asociación frecuente
con coagulopatías

20. Consideraciones
específicas
Aneurisma cerebral
HSA
• Morbilidad 14%
• Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemia
• Balance positivo
• PCP: 15+/-3mmHg
• PVC: 12+/-2 mmHg
• PAM : 130 +/-10 mmHg
• HIPONATREMIA

21. Consideraciones
específicas
TEC
• Asociados a shock hemorrágico
• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de
coagulación y evitando coagulopatía dilucional
• Primera opción. SS 0.9%
• HTE: Manitol (0.25g/k)
SSH 3%. 7.5%, 10%
• Evitar soluciones hipotónicas
• Coloides: Alteración parcial BHE

22. Consideraciones
específicas
Alteraciones del sodio
Na Volumen Osmolaridad TTO Causa
plasm
SIADH OK, ↑ Restringir ADH
líquidos
Cerebro ↓ ↓ ↓ SSN o PNA y C
hipertónica
perdedor Fludrocortis
de sal ona
Diabetes Poliuria No Vasopresina ADH
dosis
insípida

23. Conclusiones
• Movimiento depende gradiente osmótico
• No Osmolaridad sérica
• No soluciones glucosadas
• Restricción Hídrica poco favorable
• Evitar hipovolemia