Présentations défléchies

1. Présentations défléchies
Pr Laghzaoui
Diffuée par Dr makani

2. Introduction
• Présentations céphaliques avec tête défléchie
• Classification de Burger :
– Déflexion 3/3 = déflexion totale = présentation de la face
– Déflexion 2/3 = présentation du front
– Déflexion 1/3 = présentation du bregma
• Problèmes :
– Comment et quand faire le diagnostic ?
– Quel est le risque des présentations défléchies ?
– Quelle est la voie d’accouchement ?

4. Plan
• I) Introduction
• II) Épidémiologie
• III) Examen clinique
• IV) Examens para cliniques
• V) Diagnostic différentiel
• VI) Mécanisme de l’accouchement
• VII) Complications
• VIII) Conduite à tenir
• IX) Pronostic
• X) Conclusion

5. II) Épidémiologie
• A) Fréquence
– Bregma : 1 %
– Front : 0,8 %
– Face : 0,35 %
• B) Facteurs favorisants
• 1) Facteurs maternels :
– Multiparité
– Bassins rétrécis

6. • 2) Facteurs fœtaux :
– Accouchement prématuré
– Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
• 3) Facteurs annexiels
– Hydramnios
– Placenta praevia
– Circulaire du cordon

7. III) Examen clinique

8. A) Face
• La présentation de la face est celle où le fœtus aborde le
détroit supérieur en position céphalique totalement
défléchie.
• Cette déflexion forcée de la tête amène l'occiput au
contact du dos, s'accompagne d'une lordose très
prononcée de la colonne du fœtus.

9. • 1) Inspection
– Présentation longitudinale
• 2) Palpation
– Cou de hache
• 3) Toucher Vaginal (TV)
– Menton + bouche + nez + yeux + front

10. • 4) Repère
– Menton
• 5) Variétés
– Menton-iliaque gauche antérieur
– Menton-iliaque gauche postérieur
– Menton-iliaque droit antérieur
– Menton-iliaque droit postérieur
– Menton-iliaque droit transverse
– Menton-iliaque gauche transverse
– Mento-pubien
– Mento-sacré

11. B) Front
• La présentation du front : Déflection partielle 2/3
toujours dystocique.
• Il est capital de reconnaître cette présentation à temps
d’où découle la CAT (césarienne).

12. • 1) Inspection
– Présentation verticale
• 2) Palpation
– Présentation élevée
• 3) Toucher Vaginal (TV)
– Nez + yeux + arcades frontales
– + front + grande fontanelle

13. • 4) Repère
– Nez
• 5) Variétés
– Nez-iliaque gauche antérieur
– Nez-iliaque gauche postérieur
– Nez-iliaque droit antérieur
– Nez-iliaque droit postérieur
– Nez-iliaque gauche transverse
– Nez-iliaque droit transverse
– Les diamètres antéropostérieurs sont impossibles

14. C) Bregma
• La présentation du bregma est une déflexion légère de
la tête; à un tiers, elle aboutit à ce que la grande
fontanelle soit le point déclive dans l'axe de la filière
pelvigénitale.
• C'est une présentation où l'on ne doit pas percevoir la
petite fontanelle.

15. • 1) Inspection
– Présentation longitudinale
• 2) Toucher Vaginal (TV)
– Front + bregma + voûte crânienne
• 3) Repère
– Front
• 4) Variétés
– FIDP FIDA FIGP FIPGA
– FIDT FIGT FP FS

16. IV) Examens para cliniques
• Radiographie du contenu utérin +++
• Échographie : pas de place

17. V) Diagnostic différentiel
• Entre les différentes présentations défléchies
• Avec les autres présentations surtout la
présentation de la face :
– Siège
– Bosse séro-sanguine sur présentation du sommet

18. VI) Mécanisme de l’accouchement
• A) Présentation de la face
• Diamètres de la présentation
Sous-mento-bregmatique  9,5 cm
Syncipito-présternal  13 cm

19. • Engagement : facile selon un
diamètre oblique gauche
antérieur.
• Descente et rotation :
- Stoppée dès l’arrivée du
diamètre syncipito-
présternal au niveau du DM.
- D’où la rotation : menton
en avant de l’ouverture de
l’arcade pubienne,
permettant la
désolidarisation du
tronc/tête.

20. - La rotation est de 45° dans les
variétés antérieures, de 135°
dans les variétés postérieures,
parfois elle ne se fait pas d’où
l’enclavement
– Dégagement :
Le sous-menton se fixe sous la
SP, l’occiput va balayer la
concavité sacrée d’où
désolidarisation de la tête et
du thorax, la tête va se
fléchir, puis dégageant de la
bouche, le nez, le front et la
voûte crânienne.

22. Accouchement dans les variétés postérieures

23. • B) Présentation du front
• Diamètre d’engagement :
 Syncipito-mentonnier = 13,5 cm
• Accouchement :
Impossible

25. • C) Présentation du bregma
• 1) Diamètre d’engagement
• Le fronto-occipital
 11,5 cm
• 2) Physiologie de l’accouchement
– Accommodation au niveau du détroit supérieur selon
un axe oblique
– Progression dans l’excavation
– Dégagement souvent en fronto-pubien

26. - L’engagement se fait le plus souvent selon un diamètre
oblique ; le front en avant et l’occiput en arrière.
- La descente et la rotation sont lent,
- Le dégagement : la racine du nez se fixe sous la SP et la tête
se défléchit.

27. VII) Complications
• A) Maternelles
• Travail dystocique  Ruptures utérines
• Travail long  Hémorragies de la délivrance
• Taux élevé de césariennes  morbidité élevée

28. • B) Périnatales
• Souffrance fœtale aiguë :
– Travail long
– Procidence du cordon
• Mort per-partum
• Déformations de la tête
• Infections néo-natales
• Aspect du nouveau-né (présentation de la face)

29. VIII) Conduite à tenir
• A) Diagnostic
– Ce sont des présentations du travail
– Donc le diagnostic réalisé au cours du travail
• B) Césariennes prophylactiques
– Front fixé
– Face fixée en postérieur

30. • C) Surveillance
• Clinique :
– Contractions utérines
– Contracture utérine
– Variété et descente de la présentation
• Électronique
– Contractions utérines
– Rythme cardiaque fœtal

31. • D) Travail traînant
– Perfusion d’ocytociques
• E) Dégagement
– Large épisiotomie
– Délivrance dirigée
– Prise en charge du nouveau-né

32. IX) Pronostic
• A) Pays avancés
• Pronostic favorable car :
– Surveillance du travail
– Césariennes à temps
– Prise en charge néo-natale

33. • B) Pays en voie de développement
• Pronostic mauvais car !
– Diagnostic tardif au stade de complications
• Mort in utero
• Souffrance fœtale aiguë
• Rupture utérine
– Prise en charge tardive
– Complications du post-partum

34. X) Conclusion
• Présentations rares avec complications
fréquentes
• Présentations du travail diagnostic lors du travail
• Diagnostic clinique +++
• Le triage sélectionne la voie d’accouchement
• Surveillance du travail
• Changement d’attitude à temps
• Permettent d’améliorer le pronostic