falla cardiaca aguda
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enfoque en el manejo agudo, inotrópicos, vasoactivos y clasificación de Stevenson de 4 cuadrantes

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    falla cardiaca aguda falla cardiaca aguda Presentation Transcript

    • Paciente con Falla Cardiaca Aguda Emilio Herrera HFLLA Rotación Urgencias
    • Definiciones importantes
    • • Síndrome clínico caracterizado por un comienzo rápido de signos y síntomas relacionados con una función cardiaca anormal• Puede ocurrir: Con o sin cardiopatía previa, con anomalías en el ritmo cardiaco, con desajustes de la precarga o la poscarga
    • Aspectos epidemiológicos• Edad promedio 68 años• Predominancia sexo masculino• 63% NYHA III y 20% NYHA IV• Falta de adherencia al manejo medico de ICC en 50%• Exacerbación aguda de EPOC• 10/1000 >65ª• 70% antecedente de HTA• Riesgo es el doble para pacientes con TA > 160/90• Los que no tienen ICC de base tienen un peor pronostico, necesitan mayores cuidados
    • Etiología• HTA 60-80%• Enf coronaria 50%• Enf valvular 20 – 30%• DM 27 – 40%• FA 31 – 43%• ERC 18 – 30%• Enf Chagas• Miocardiopatía idiopática
    • Otros Relacionados con el paciente Eventos agudos no cardíacos A. No adherencia a la medicación de uso A. Tromboembolismo pulmonar. crónico. B. Anemia y sangrado. B. Excesiva ingestión de sal. C. Infecciones sistémicas; mayor C. Estrés emocional. susceptibilidad a infecciones D. Toxinas cardíacas: alcohol y cocaína. pulmonares. Eventos cardíacos agudos D. Desórdenes tiroideos. A. Arritmias cardíacas. Efectos adversos de medicación B. Hipertensión no controlada. A. Anticálcicos no-dihidropiridínicos. C. Infarto agudo del miocardio. B. Antiarrítmicos grupo Ia e Ic. D. Isquemia miocárdica. C. Esteroides. E. Enfermedad valvular - insuficiencia D. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). mitral progresiva.- E. Doxorrubicina y ciclofosfamida. F. PseudoefedrinaEuroHeart Failure Survey II G. Tiazolidinedionas.
    • Fisiopatología
    • Mecanismos maladaptativos neurohumorales
    • Disbalance neurohormonal en la IC aguda descompensada
    • Síntomas de falla cardiaca aguda En el registro ADHERE se reportó que la mayoría de los pacientes se clasificaban como «húmedos». 89% de los pacientes relató disnea al ingreso hospitalario, 74% congestión pulmonar, 67% crépitos, 34% disnea en reposo y 65% edema periférico.
    • Especificidad y sensibilidad y valor predictivo positivo de los signos y síntomas de Falla Cardiaca en el diagnóstico Síntoma o Signo Sensibilidad Especificidad Exactitud % % predictiva % Disnea de esfuerzo 66 52 23 Ortopnea 21 81 2 Disnea paroxística 33 76 26 nocturna Historia de edema 23 80 22 Frecuencia cardiaca en 7 99 6 reposo > 100 x min Estertores 13 91 21 S3 31 95 61 Ingurgitación yugular 10 97 2 Edema Examen Físico 10 93 3 Ann Int Med 1977 ; 56 : 133
    • Asociación entre disnea, síntomas congestivos y aumento de peso
    • Síntomas congestivos como predictores de sobrevida
    • Clasificación de acuerdo al perfil clínicoCrisis hipertensiva: síntomas de IC aguda + PAS + fx VI relativamentepreservadaEdema pulmonar cardiogénico: rx tórax + SDR + ortopnea + crepitantespulmonares + sat O2 <90%ICC descompensada: el paciente ya tenia DX de ICC, y no cumple criteriospara los otros gruposChoque cardiogénico: hipoperfusión tisular consecuencia de falla cardiacaluego de corregir la precarga y arritmias mayoresPAS<90mmHg TAM >30mmHg diuresis por debajo de 0,5cc/kg/h FC<60 lat/min con o sin signos de congestiónFalla cardíaca en síndrome coronario agudo: IC aguda + Enf coronaria
    • Evaluación en “2 minutos” del perfilhemodinámico del paciente en Falla Cardiaca 1. Ortopnea 2. I. Yugular - Reflujo Hepato-yugular Evidencia de congestión 3. S3 4. Aumento de P2 (Segundo ruido (presión de llenado elevada) Pulmonar) 5. Edema- Ascitis- Hepatomegalia 6. Estertores (Raro) ¿CONGESTIÓN AL REPOSO? ¿HIPOPERFUSIÓN AL REPOSO? NO SIEvidencia para hipoperfusión1. Presión de Pulso estrecha A B2. Pulso débil ( Caliente – seco) ( Caliente – Húmedo)3. Extremidades frías NO4. Disminución del sodio sérico5. Aumento de disfunción renal6. Hipotensión relacionada con IECAS SI L C ( Frío – Seco) ( Frío – Húmedo)
    • BNP y NT proBNP en IC aguda• El NT-proBNP en quienes se presentan a urgencias con disnea y edema periférico, tiene una sensibilidad diagnóstica de falla cardíaca de 96% y un valor predictivo negativo de 96%• El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situación aguda para confirmar o excluir el diagnóstico de falla cardíaca, en quienes tienen signos y síntomas ambiguos (clase I, nivel de evidencia A)Behnes M, Brueckmann M, Ahmad-Nejad P et al. Int J Cardiol 2009; 135:165-174.Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. N Engl J Med 2002;347 (3): 161-7.
    • Metas del tratamiento
    • Principios del manejo
    • O2 liquidos• La hipoxemia Sat O2 <90% aumenta la mortalidad a corto plazo• El oxigeno no debe ser usado en de rutina en pacientes no hipoxémicos, pues causa vasoconstricciòn y <GC• En SCA existe evidencia del beneficio del Oxígeno C• VMNI es evidencia IA (CI o refractáreo VMI) en edema pulmonar cardiogénico• CPAP es otra opción de primera línea en edema pulmonar cardiogénico• En SCA que lleva a shock cardiogénico, existe evidencia a favor de IOT• Líquidos no están totalmente restringidos, se pueden aplicar infusiones bajas, para mantener la precarga y mejorar la diuresis• Raising legs test
    • Diuréticos• Acción venodilatadora inmediata < precarga• Paciente congestivo (>PCP) B y C evidencia IB• Furosemida en infusión continua (es vasodilatador, >natriuresis) < RAM• Bolo de 20 a 40inicial y luego <100 en 6h y <240 en 24h• Pilas con los diuréticos en pacientes con acidosis, hiponatremia o hipotension• Se pueden combinar con otros diureticos, pero dar los otros VO para <RAM• Ej espironolact 25 hctz25• Aumentan riesgo de arritmias, toxicidad por digitálicos• Feedback + eje SRAA• Vigilar electrolitos
    • Vasodilatadores ON• < precarga < poscarga > volumen/latido• Beneficia paciente hipertenso y con sobrecarga hídrica B y C• Siempre PAS>110mmHg• Monitoría TA si PAS <90mmHg suspender• Hipotensión aumenta mortalidad en IC aguda• Nitroprusiato: disminuye tono venoso, <poscarga der e izq dosis inicial 0,1 – 0,2 mcg/kg/min proteger de la luz, precaución intoxicación tiocianato y cianuro• ERC > % intox por cianuro (dolor abdominal y cambios mentales) : adm tiosulfato de sodio 1ml por c/ amp NTP• > mortalidad en IAM sin IC aguda• Debería, si se requiere, ir acompañado de nitroglicerina para evitar el fenómeno del «robo coronario»
    • • Neseritide es una preparación sintética del BNP,bloquea el SRAA y el SNA , es vasodilatador coronario y natriuretico dosis 0,1 – 0,3 mcg/kg/min disminuye la PVC la RVP la WP y aumenta el GCN Engl J Med 2011;365:32–43.• Nitroglicerina: activa GMP cíclico dosis 0,25 – 5 mcg/kg/min produce hipotensión cefalea y mareos• tolerancia en el 20% luego de 24 a 48h• Se inicia con NTP si esta hipertenso. Si tiene SCA con NTG, sino responde a ninguno de los dos, neseritide. También como coadyuvante• Antagonistas de endotelina en fase de investigación
    • Inotrópicos y vasoactivos C y DDobutamina SURVIVEMilrinone bajo gasto e hipotension OPTIME CHFLevosimendan pacientes que usan B bloqueadoresEn falla cardiaca aguda 2ª a SCA el mayor beneficio en la terapialo representa la terapia de reperfusion• En el estudio PRECEDENT, la dobutamina presentó una alta incidencia de ectopia ventricular comparada con nesiritide.• En el estudio LIDO, la dobutamina comparada con levosimendan se asoció con resultados desfavorables .• Finalmente, en el estudio FIRST , la dobutamina también mostró un riesgo aumentado de eventos clínicos.• milrinone se asoció con más fallas al tratamiento y mayor número de muertes intra-hospitalarias.• El uso de milrinone también se asoció a mayor incidencia de arritmias auriculares
    • • LIDO en paciente con falla cardíaca severa, levosimendan produjo mejoría hemodinámica y retardo en el tiempo del primer evento adverso, comparado con dobutamina• SURVIVE , la utilización de dobutamina a dosis de 5 mcg/kg/min mostró una sobrevida igual a la de levosimendan a seis meses de seguimiento.
    • • Los betabloqueadores estan contraindicados en la falla cardiaca aguda• Se inician despues del cuarto dia de suspender el soporte inotropico y/o vasopresor• La morfina por fuera del contexto de pte con SCA no se recomienda porque se ascoia a >RAM
    • Dosificación
    • European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
    • European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
    • European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847