Emocromo 2011
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  • Il sangue è formato da una sospensione di cellule in un liquido chiamato plasma. In un uomo adulto, il sangue costituisce circa 1/12 del peso corporeo e corrisponde a 5-6 litri.Il 55 % del sangue è costituito da plasma, il 45 % da cellule (elementi figurati).
  • La parte organica del plasma è composta da (glicidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (ad esempio globuline, albumina, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (ad esempio gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e vitamine.
  • Le piastrine sono in realtà dei detriti cellulari.
  • È detto anche esame emocromocitometrico che letteralmente significa "misurazione del colore del sangue e del numero delle sue cellule, cioè dei globuli".
  • E ’ il volume percentuale di sangue che è costituito da cellule;Un ematocrito di 44, significa che il 44% del volume del sangue è costituito da cellule e il rimanente da plasma.
  • L ’ ematocrito varia con l ’ età e con il sesso.
  • L ’ ematocrito varia con l ’ età e con il sesso.
  • L ’ aspirato midollare può essere effettuato a livello dello sterno o della spina iliaca superiore posteriore. La biopsia osteomidollare può essere effettuata solo a livello della spina iliaca superiore posteriore.
  • Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseo e negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi, timo e tonsille).
  • Nell ’ adulto il midollo osseo occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta ’ è composto da midollo emopoietico (midollo rosso), il resto da tessuto adiposo (midollo giallo). Nell ’ adulto Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri, ma è attivo al 100%
  • Il processo emopoietico porta alla formazione ed alla maturazione di tutti i tipi di cellule del sangue a partire da precursori. All ’ inizio della “ cascata ematopoietica ” si trovano delle cellule dette staminali totipotenti (PHSC) da cui derivano delle cellule staminali “ committed ” (già indirizzate verso una specifica linea cellulare) e successivamente i precursori differenziati. Il processo ematopoietico è un processo esponenziale per cui da una singola cellula staminale pluripotente derivano numerose cellule staminali “ committed ” da cui derivano a loro volta numerosi precursori differenziati.
  • La caratteristica principale delle cellule staminali è la capacità di automantenersi, oltre a quella di dare origine a cellule sempre più differenziate.
  • Durante lo sviluppo fetale L ’ emopoiesi si svolge prima nel SACCO VITELLINO, successivamente nel FEGATO e nella MILZA e infine nelle OSSA.
  • L ’ eritropoietina è un fattore di crescita ormonale prodotto dal rene e indispensabile per stimolare la produzione dei globuli rossi a livello del midollo. La produzione di eritropoietina è indotta dall ’ ipossia a livello delle cellule renali.
  • MCV< 80 μ3 (Ø 95 μ3 (Ø < 8.5μ): macrociti , indice di difetto di “ moltiplicazione cellulare ” MCV>115 μ3 (Ø >8.5μ):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con difetto di “ moltiplicazione cellulare ”
  • La principale causa di anemia microcitica è la carenza di ferro. Nel caso il bilancio del ferro, valutabile mediante il dosaggio della sideremia, della transferrina e della ferritina, risultasse nella norma occorre valutare la possibile presenza di una sindrome talassemica o di un ’ anemia da malattia infiammatoria cronica.
  • La principale causa di anemia microcitica è la carenza di ferro. Nel caso il bilancio del ferro, valutabile mediante il dosaggio della sideremia, della transferrina e della ferritina, risultasse nella norma occorre valutare la possibile presenza di una sindrome talassemica o di un ’ anemia da malattia infiammatoria cronica.
  • Le anemie normocitiche- - anemie macrocitiche (MCV >100fL): - anemie megaloblastiche (carenza di vitamina B12 o folati); - anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte); - anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, una parte); - anemie emolitiche (una piccola parte).
  • L' assenza del nucleo lascia più spazio all'emoglobina e la forma biconcava aumenta il rapporto tra la superficie e il volume della cellula. Queste caratteristiche rendono più efficiente la diffusione dell'ossigeno da parte di queste cellule.
  • cooperano con altri elementi all'emostasi, ad esempio concorrono
  • “ L'emocromo è un esame di laboratorio che consente di ottenere numerose informazioni sulle cellule del sangue e sullo stato dell'organismo in generale
  • Il sangue è formato da una sospensione di cellule in un liquido chiamato plasma . In un uomo adulto, il sangue costituisce circa 1/12 del peso corporeo e corrisponde a 5-6 litri. Il 55 % del sangue è costituito da plasma, il 45 % da cellule chiamate anche elementi figurati .
  • CODICE COLORE : quanto riguarda le provette con anticoagulante, tutte le ditte utilizzano lo stesso colore (norme ISO 9000 e ISO 6710). I colori cambiano per le provette contenenti, oltre all ’ anticoagulante, anche un gel separatore.
  • Concentriamoci adesso sulla variabilità biologica, che abbiamo già detto essere legata alla variabilità individuale; che può essere suddivisa in variabilità intraindividuale e variabiltà interindividuale. La variabilità intraindividuale, interessa le concentrazioni di analiti nello stesso individuo in tempi ed in condizioni fisiologiche diverse La variabilità interindividuale, interessa la variabilità dei risultati di uno stesso analita ottenuti in individui diversi di una popolazione, posti nelle stesse condizioni analitiche.
  • La Variabilità Biologica è una caratteristica Intrinseca all ’ individuo Non è quindi eliminabile né soggetta a modifiche, ma dev ’ essere conosciuta per: Mettere in atto accorgimenti a carattere preventivo, idonei a ridurla o circoscriverla. E per Migliorare la comprensione dei dati analitici. La variabilità intraindividuale è in genere più piccola rispetto alla interindividuale
  • La bilirubina aumenta nella prima settimana di vita, perché l ’ iper-ossigenazione produce lisi dei globuli rossi e conseguente produzione di bilirubina che il fegato immaturo del neonato non riesce completamente a glicurono-coniugare ed eliminare nell ’ abile e poi scende ai livelli degli adulti a 30 giorni; la fosfatasi alcalina aumenta durante l ’ accrescimento ( attivazione degli osteoblasti), poi si stabilizza ed aumenta di nuovo dopo 40 anni. Negli anziani diversi parametri diminuiscono, altri aumentano, per esempio il colesterolo aumenta con l ’ avanzare dell ’ età.
  • E ’ difficile stabilire quanto sia dovuto alla razza e quanto sia dovuto ad abitudini esterne (abitudini alimentari, condizioni socio economiche) Il numero dei globuli bianchi è più basso nei negri americani . La creatinina e la lattatodeidrogenasi soono piùelevate nei negri rispetto i bianchi, così come la fosfatasi alcalina nei bambini, per una tendenza a sviluppare di più l ’ apparato muscolare.l ’ alfa-amilasi è più bassa nei bambini britannici rispetto agli asiatici.
  • Le differenze che si notano dipendono prevalentemente dall ’ assetto ormonale e dalla massa muscolare. La prolattina è più alta nelle donne rispetto all ’ uomo. Nel maschio dono più elevate gli enzimi creatinasi, aldolasi e transaminasi. L ’ attività atletica nelle donne avvicina la concentrazione di questi enzimi a quella dell ’ uomo. Altri parametri meno elelvati nella donna sono: l ’ emoglobina, la ferritin, il ferro, il calcio, lo zinco, le proteine. La menopausa avvicina queste concentrazioni a quelle dell ’ uomo. Si ricorda che nella donna oltre alle differenze tra l ’ età fertile e menopausa ci sono anche variazioni legate al ciclo mestruale.
  • Durante il periodo di ovulazione e quello mestruale, si hanno variazioni soprattutto ormonali, colesterolo,proteine totali, albumina, creatinina, acido urico.. In maniera evidente diminuiscono i fosfati ed il ferro durante il periodo mestruale.
  • Il ritmo circadiano è la variazione della concentrazione sierica o urinaria di una sostanza nell ’ arco della giornata (24ore). Quasi tutti gli ormoni presetnano un ritmo circadiano, come per Es: il cortisolo presenta un valore massimo(picco, zenit o acrofase) dalle 7:30 alle 9:00 e minimo( nadir o basifase )nelle ore notturne.Mentre i linfociti hanno lo senit a mezzanotte e il nadir alle 8:00 delmattino. La melatonina ha il picco alle 3:00 notte, ma se si cambia il ritmo di vita o di lavoro, si ha un cambiamento del ritmo circadiano che ritorna dopo che si stabiliscono le condozioni precwedenti. Bisogna quindi chiedersi a che ora è PREFERIBILE ESEGUIRE IL PRELIEVO PER QUELLO SPECIFICO ANALITAS IN QUEL DATO SOGGETTO
  • Ritmi ultradiani che hanno un periodo inferiore al giorno e che si presentano ad intervalli ripetuti nelle 24 ore. Questi ritmi intermittenti o pulsativi sono in genere4 di anpiezza inferiore a quello circadiano, ma possono lo stesso interferire con l ’ interpretazione analitica. Per es il testosterone. I Ritmi infradiani hanno un andamento ciclico che supera le 24 ore Il più comune ritmo infradiano umano è il ciclo mestruale e le sue variazioni ormonali
  • In genere la concentrazione della maggior parte delle sostanze presenti nel sangue e nelle urine aumenta nella stagione invernale. Per esempio la Tiroide è Iperfunzionale durante l ’ inverno quindi i valori di T3 sono più alti d ’ inverno e più bassi d ’ estate.
  • Vi sono numerosi studi sull ’ influenza dell ’ esercizio fisico sulle concentrazioni di diverse sostanze nel siero e nelle urine In genere non si hanno differenze significative tra che ha un lavoro manuale e chi esercita una professione intelettuale A meno che non si abbiano attività lavorative particolarmente forti e dusuranti. L ’ acido urico è più alto negli intellettuali ma questo potrebbe dipendere dal fatto che l ’ intelettuale mangia più carne ed ha una vita sedentaria
  • ALLENAMENT Aumenta la grandezza dei mitocondri e la capacità del loro sistema enzimatico ossidativo Aumenta la capacità del muscolo di metabolizzare attraverso la via aerobica il glucosio, gli acidi grassi e i chetoni Per tale motivo negli atleti poco allenati vi è liberazione ipossica di creatinchinasi (CK) ad alte concentrazioni, nell ’ atleta ben allenato la liberazione di CK è minore, ma sempre a livelli lati, e compare nel sanguel ’ isoenzima mitocondriale MB senza ipotizzare un ’ alterazione miocardica.. Anche in persone poco allenate compare una piccolas concentrazione di CKI-MB

Emocromo 2011 Emocromo 2011 Presentation Transcript

  • Una ragazza di 20anni si presenta dal medico di baselamentando astenia insorta da circa 3 mesi
  • Cosa fareste se foste ilmedico di basedella ragazza?
  • se ha variato l’alimentazione,se ha avuto febbre,se ha perso peso se ha dolore addominale,se ha perso peso e se i cicli mestruali sono particolarmente abbondanti, frequenti o di lunga durata
  • La ragazza riferisce che ineffetti ha dei cicli mestrualipiuttosto abbondanti e che avvengono circa ogni 25 giorni
  • Cosacontrollereste visitando la ragazza?
  • Quali esami di laboratoriopensereste di chiedere ?
  • Emocromo con formulaAssetto marziale CoagulazioneControllo degli ormonisessuali
  • Il sangue • Sistema bifasico • Fase liquida: plasma • Fase solida • Cellule nucleate (g. bianchi) • Cellule anucleate (g. rossi) • Frammenti citoplasmatici (piastrine)
  • Il plasma• Può essere ottenuto per centrifugazione del sangue in presenza di anticoagulanti. • leggermente alcalino • colore giallino90 % acqua • 10 % sostanza secca • 9/10: sostanze organiche • 1/10: minerali in forma ionica
  • La parte corpuscolataEritrocitiGranulociti(neutrofili, basofili,eosinofili)LinfocitiPiastrine
  • Il prelievo di sangue • Indossare i guanti • Applicare un laccio emostatico attorno albraccio del paziente • Identificare la vena da pungere • Disinfettare il punto di iniezione • Inserire l’ago nella vena con il taglio rivolto verso l’alto • Applicare la provetta appropriata
  • Tappo Fucsia Provette• Anticoagulante: EDTA • Emocromo • Tappo azzurro• Anticoagulante: citrato • Coagulazione • Conta piastrinica (in particolari situazioni) •
  • Informazioni per il paziente • Spiegare al paziente che il laccio emostatico potrebbe stringere • Il paziente può sentire o meno la puntura • Potrebbe esserci un modesto sanguinamento nel punto del prelievo • L’assunzione di anticoagulant o antiaggreganti (aspirina, Coumadin) potrebbe richiedere l’applicazione di una pressione più prolungata • Occorre non piegare il braccio immediatamente dopo il prelievo • La vena potrebbe gonfiarsi dopo il test (flebite). Il paziente dovrà informarvi di tale evento
  • L’emocromo • Conteggio di: • numero dei globuli rossi (eritrociti, GR), • numero dei globuli bianchi (leucociti, WBC) • numero delle piastrine (trombociti), • determinazione quantitativa dell’emoglobina (HGB) • Parametri eritrocitari • Formula leucocitaria
  • Emocromo normale • Eritrociti 4-6 milioni/mmc • Leucociti 4-10 mila/mmc • Piastrine 200.000 - 450.000/mmc • Emoglobina (Hbg) • 12 - 16g/dl (donne) • 13 – 18 g/dl (uomini)
  • Parametri eritrocitari • Ematocrito (HCT) • Volume globulare medio • Contenuto emoglobinico globulare medio, • Concentrazione emoglobinica globulare media
  • L’ematocrito
  • Uomini adulti 42-54% Donne adulte 37-44%Valori normali Neonati a 53-68%di ematocrito termine Lattanti (3m) 30-38% Bambini (10 anni) 37-44%
  • Uomini adulti 42-54% Donne adulte 37-44%Valori normali Neonati a 53-68%di ematocrito termine Lattanti (3m) 30-38% Bambini (10 anni) 37-44%
  • Parametri eritrocitari • Volume globulare medio (MCV): da 80 - 98 fl • contenuto emoglobinico globulare medio, 24-34 pcg • Concentrazione emoglobinica globulare media(MCH) 32 - 36 su 100
  • Formula leucocitaria • Indica la percentuale di ciascun tipo di globulo bianco • granulociti neutrofili • granulociti eosinofili • granulociti basofili • monociti • linfociti
  • Formula leucocitaria normale • Linfociti 20-35% • Monociti 3-7% • Neutrofili 55-70% • Eosinofili 0-3% • Basofili 0-2%
  • aspirato midollare Valutazione del midollobiopsia osteo-midollare
  • Ago per aspirato midollare Ago per aspirato con sternale
  • Ago per biopsia
  • Come sono prodotte lecellule del sangue
  • • Il MIDOLLO OSSEO è localizzato nella parte più interna di molte ossa (vertebre, cranio, coste, ossa lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.• Il numero di segmenti ossei coinvolti nell’emopoiesi è maggiore nel bambino che nell’adulto.
  • Emopoiesi
  • Le cellule staminali
  • I globuli bianchi nel sangue midollare A B C D E FA: mieloblasto B: promielocita C: mielocita D: metamielocita E: band cell F: neutrofilo
  • ADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletro assiale Testa, tronco ed estremità prossimali degli arti. L’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche e le porzioni prossimali delle ossa lunghe
  • L’eritropoietina
  • Le anemie
  • Le anemie
  • Riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue Il grado di anemia è espressoAnemia dalla concentrazione di emoglobina nel sangue Non sempre si associa ad una riduzione del numero di globuli rossi o dell’ematocrito
  • Eziologia Classificazione Dimensioni deiCinetica delle anemie globuli rossi Concentrazione di emoglobina nei globuli rossi
  • Ridotta produzione di eritrociti / eritroblasti Ridotta Classificazione Ridotta sintesi disopravvivenza cineticadegli eritrociti emoglobina Sanguinamento acuto
  • 80 < MCV < 95 fl: normocitica Dimensione 95 < MCV <MCV < 80 fl: dei globuli 105 fl:microcitica rossi normocitica 115 fl< MCV megaloblastica
  • Anemia da carenza di ferro
  • Anemie normocitiche
  • Anemia da carenza di B12
  • Anemia a cellule falciformi
  • RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazioneeritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleoall’eritrocita maturo.Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziarecon la tecnica della fluorescenza.Possono essere messi in circolo prima del completamentomaturativo, quale risposta ad una aumentata richiestaeritrocitaria.Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumentodi MCV e RDW.
  • Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formuladi correzione della reticolocitosi:Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente ematocrito normale
  • DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSISe aumenta L’Hb, il parametro da valutare è:Ematocrito (HCT): vn 40 – 54%Quando l’HCT è > 54% nell’uomo e 49% nella donna si parla di:ERITROCITOSI: primitiva (policitemia vera di Vaquez, sindrome mielodisplastica) secondaria (insuff. respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc. relativa: sindromi da disidratazionePer distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da tutte le altre occorre determinare lamassa eritrocitaria (Cr51)Massa eritrocitaria:Uomo: vn 28.3 ± 2,8 ml/Kg eritrocitosi: > 36 ml/KgDonna: vn 25.4 ± 2.6 ml/kg eritrocitosi: > 32 ml/Kg
  • PIASTRINE• Numero delle piastrine• Parametri derivati  Pct, Pdw e MPV.• TROMBOCITOPENIA• < 150.000/mm3• TROMBOCITOSI• > 450.000/mm3• Trombocitopenia:• Ridotta produzione: mielofibrosi, ipoplasia midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit. B12), infiltr. midollare neopl.• Aumentata distruzione: porpore trombocitopeniche immunologiche• Aumentato consumo: porpora di Moschowitz – CID, sepsi GRAM neg.• Sequestro: splenomegalia• NB: eseguire conta piastrinica in: EDTA, citrato ed eparina
  • TROMBOCITOPENIA:Dal punto di vista clinico si possono presentare due quadri3. Ad andamento protratto o cronico: - Porpora trombocitopenica idiopatica di Werlhof - Angioma gigante o sindrome di Kasabach – Merrit• Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo: - sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz, SEU, CID) - infezioni ad andamento settico - farmaci - shock anafilattico - ipo-aplasie midollari
  • LEUCOCITI •Nella valutazione dei WBC considerare il numero totale e la formula •Nella valutazione della formula non ci si deve limitare al valore percentuale , ma occorre ricavare il valore assoluto. •Valutare sempre l’eventuale presenza di elementi immaturi. •In caso di leucocitosi specificare sempre lo stipite cellulare interessato. DISORDINI LEUCOCITARI Stipite mielopoietico Stipite linfopoietico-NEUTROFILIA -linfocitosi monocitosi-NEUTROPENIA -linfocitopenia-EOSINOFILIA ELEMENTI IMMATURI-BASOFILIA
  • mielopoiesi mieloblastostaminale promielocita GNtotipotente mielocita (pool GN metamielocita marginalestaminale band cell & circolante)committed GN 14 giorni 6-8 ore 2 giorni
  • # neutrofili > 7000-7500/mm3NEUTROFILIAMeccanismi patogenetici:Aumento di produzione (giorni): forme reattive, s. mieloproliferativeAumento di dismissione dal compartimento midollare (alcune ore): adrenalina, stress, cortisone.Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti: azione farmacologicaInquadramento nosografico:Neutrofilie reattive: infezioni, connettiviti, necrosi estese, tumoriNeutrofilie nell’ambito di emopatie: s. mieloproliferative croniche (LMC), policitemia veraNeutrofilie vere: terapia cortisonica, adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza, ovulazione.
  • MECCANISMI NEUTROFILIA: DISORDINI ACUTI Aumentano rapidamente il pool Infezioni, stress, circolante svuotando il pool di intossicazioni, endotossine, deposito e rimuovendo il cortisonici compartimento marginato -Sforzo fisico -Adrenalina Aumentano il pool circolante -Stress psichico rimuovendo il compartimento marginato -Febbre -Cortisonici Ostacolano il passaggio dal pool circolante verso i tessuti - Cortisonici
  • MECCANISMI DI NEUTROFILIA: DISORDINI CRONICI -Infezioni croniche -Flogosi croniche Aumentano il pool midollare (proliferazione) con aumentata -Tumori con mts immissione in circolo -Ripresa post neutropenica -Dis. Mieloprolif. -S. mieloproliferative Cospicuo aumento del pool midollare (mitotico-maturativo) con grande aumento -LMC del pool circolanteI disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli spostamenti di pool verso il compartimentocircolante. I disordini cronici e mieloproliferativi “ipertrofizzano” il pool midollare conimmissione in circolo di una popolazione aumentata.
  • NEUTROFILIA : ORIENTAMENTO DIAGNOSTICOSi deve considerare:• Dati anamnestici: -sintomatologia infettiva -sintomatologia neoplastica -uso di farmaci -tabagismo•Elementi clinici: -linfoadenopatia -splenomegalia•Dati di laboratorio: -valutare emocromo precedente (neutrofilia cronica o acuta) ricerca e conta di cellule immature (striscio periferico) -Predominanza di cellule mature (infezioni, flogosi, necrosi)
  • NEUTROFILIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI• INFEZIONI: batteri, miceti, richettsie, protozoi• FLOGOSI E NECROSI: ACUTE (IMA, Embolia polmonare, ustioni, peritonite, pancreatite. CRONICHE: connettiviti, neoplasie con mts, tabagismo.• TERAPIE: cortisonici, adrenalina, litio, eparina, digitale• SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE: ACUTE (chetoacidosi diabetica, gotta acuta, crisi tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)• PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE: stress psicofisico, dolore, interventi chirurgici, emorragia, emolisi, plenectomia
  • ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE INFEZIONE BATTERICA ACUTA1a fase: 2a fase: 3a fase:Reazione neutrofila difesa monocitaria Linfocito-eosinofilia Febbre elevata Febbre in diminuzione No febbre VES elevata VES elevata VES ridotta Aumento alfa 2 Inizia aumento delle Iper gamma gamma Neutrofilia Diminuzione neutrofilia Normalizzazione dei Monocitosi neutrofili 4 –5 giorni 2 –3 g 7 – 8 giorniFase acuta iniziale Fase remissione Fase guarigione o andamento cronico
  • FORMULA DI ARNETHValuta il grado dell’attività granulocitopoietica.I granulociti si suddividono idealmente in 4 o 5 classi in base alla segmentazionedel nucleo.La 1a classe comprende i granulociti a nucleo non segmentato. L’ultima classecomprende i granulociti plurisegmentati.Numerosi granulociti non o poco segmentati depongono per attività produttivamidollare (deviazione a sx).Numerosi granulociti molto segmentati depongono per scarsa produttivitàmidollare (deviazione a dx).La plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei granulociti.
  • NEUTROPENIAQUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E’ INFERIORE A1500/mm3NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi < 500/mm3•Ridotta produzione midollare•Aumentata distruzione•Alterata distribuzione
  • LINFOCITI: SISTEMA LINFOIDEIl sistema linfoide è responsabile dei processi specifici dell’immunità cellulare e umorale.E’ costituito da: linfociti e plasmacellule (organi linfoidi primari: midollo osseo e timo) linfociti e plasmacellule (organi linfoidi secondari: milza e linfonodi) linfociti e plasmacellule dispersi o aggregati in vari tessuti linfociti circolanti (sangue e linfa)Sono mobili, attraversano gli endoteli, si spostano nei tessuti.Non esplicano fagocitosi ma sono capaci di pinocitosiSe stimolati si moltiplicano e si trasformano in grandi cellule di aspetto blastico che sitrovano negli organi linfoidi secondari ma anche in circolo.
  • I linfociti si distinguono in 4 classi:•Linfociti T immunità cellulomediata (T4 helper, T8 suppressor)•Linfociti B secrezione Ig (plasmacellule) immunità umorale•Linfociti Killer senza Ig di membrana citotossicità•Linfociti Null non hanno marcatoriI linfociti T e B attivati dal contatto con Ag, oltre la risposta immunologicaprimaria, danno vita ad una numerosa progenie di linfociti sensibilizzati(linfociti memoria) che scateneranno la risposta secondaria.
  • LINFOCITI T: nel timo vengono istruiti a: riconoscere l’Ag proliferare formare linfociti killer produrre linfokine-prendono conoscenza dell’antigene nella zona T dei linfonodi-Controllano la risposta umorale dei linfociti B (T-helper, T- suppressor)-Rappresentano il 60-80% dei linfociti circolanti-Circolano continuamente dal sangue linfa sangue-Riconosciuto l’Ag proliferano in linfociti sensibilizzati e linfociti K,stimolano la risposta B, producono le linfochine e amplificano la rispostaimmunitaria.-Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti memoria che vivono alungo (3 – 4 anni).
  • LINFOCITI B: maturando a plasmacellule acquisiscono la capacità di produrre e secernere immunoglobuline (anticorpi).• probabilmente maturano nel midollo osseo• rappresentano il 20-30% dei linfociti circolanti• circolano poco, prevalentemente sostano nelle zone B degli organi linfoidi secondari dove rispondono a stimoli Ag blastizzano proliferano si trasformano in plasmacellule producono Ig specifiche• anche i linfociti B danno origine a linfociti memoria
  • LINFOCITOSILinfocitosi è l’aumento numerico dei linfociti maturi circolanti. >9000/mm3 infanti >7200/mm3 bambini >4800/mm3 adulti NB: nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è fisiologica (esuberanza tessuto linfatico LINFOCITOSI ASSOLUTA virosi, clonale LINFOCITOSI RELATIVA infezioni virali, batteriche, parassitosi Spesso le relative sono espressione di azione neutropenizzante oltre che di attivazione linfocitaria E’ questo il principio da ricordare sempre quando si trova una formula invertita.
  • LINFOCITOSI: CONSIDERAZIONI CLINICHELINFOCITOSI LINFOCITOSI LINFOCITOSIINFETTIVE NEOPLASTICHE RAREMononucleosi LLC IatrogeneCEI Leucemia prolinfocitica TireotossicosiHV – ECHO-Coxackie Linfoma non Hodgkin Malattie immuniToxoplasma TricoleucemiaBordetella
  • LINFOCITOPENIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICIQuando il numero dei linfociti è inferiore a 3000/mm3 nei bambini e 1500/mm3 negli adulti.•Deficit di produzione•Aumento di distruzione•Aumento delle perditeNella pratica clinica bisogna considerare:•Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed acquisite)•Linfocitopenie in emopatie•Linfocitopenie iatrogene•Altre linfocitopenie (tumori solidi, connettiviti, TBC, enteropatie protido-disperdenti, insuff. ventricolare dx
  • LINFOCITOPENIA: DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLODATI ANAMNESTICI: esposizione a radiazioni terapia con citostatici terapia corticosteroidea protratta rischi AIDS TBCVALUTAZIONE IMMUNOLOGICA: dosaggio Ig sottopopolazioni linfocitarieVALUTAZIONE RISPOSTA TBC: tine test, PPDRX TORACE e/o TCESCLUDERE CONNETTIVITIRICERCHE EMATOLOGICHE
  • Eosinofili
  • TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE• ERITROCITI (GR)• GRANULOCITI (WBC)• LINFOCITI• PIASTRINE (PLT)
  • Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseo e negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi) Il MIDOLLO OSSEO è localizzato nella parte più interna di molte ossa(vertebre, cranio, coste, ossa lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.Nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ ècomposto da midollo emopoietico, il resto da tessutoadiposo.Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%
  • EMOPOIESI Formazione e maturazione di tutti i tipi di cellule a partire dai loro precursoriADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletroassiale Testa, tronco ed estremità prossimali Durante lo sviluppo fetale degli arti. L’emopoiesi si svolge prima nel SACCO VITELLINO, successivamente nel FEGATO e nella MILZA e infine nelle OSSA. L’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche e le porzioni prossimali delle ossa lunghe
  • CELLULE STAMINALI TOTIPOTENTI cellule capostipiti che si dividono in due continuamente, una delle due cellule continua ad essere capostipite mentre l’altra si differenzia. Da esse discendono due linee principali: LINEA MIELOIDE LINEA LINFOIDE Precursori dei globuli Precursori dei diversi rossi, vari tipi di globuli tipi di linfociti. bianchi e piastrine.La maggior parte delle cellule , una volta entrate in circolo, è incapace diulteriore divisione e, avendo vita relativamente breve, è rimpiazzatacontinuamente da nuovi elementi provenienti dal midollo osseo.
  • Fisiopatologia dell’emopoiesi:
  • Da una generazione cellulare all’altra i precursori sono sempre più ricchi di emoglobina e arrivati all’ultima generazione il globulo rosso è pronto ma prima di abbandonare il midollo osseo espelle il proprio nucleo.
  • EMOCROMO
  • Emocromo: valori normaliFornisce informazioni circa le tre filiere circolanti: Quantitative (numeriche) Morfologiche VALORE CELLULE DIMENSIONI FORMULA % ASSOLUTO 4.200.000- Eritrociti 7–8μ 5.400.000/mm3 Leucociti 4500 – 8500/mm3 PMN neutrofili 10-15 μ 2700-6000/mm3 60-70% PMN eosinofili 10-15 μ 45-260/mm3 1-3% PMN basofili 10-15 μ 20-85/mm3 0.5-1% Monociti 10-15 μ 135-510/mm3 3-6% Linfociti 10-15 μ 900-3000/mm3 20-35% Piastrine 2-3 μ 200.000 – 400.000/mm3
  • ERITROCITI cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb • SENZA NUCLEO ai vari apparati • hanno FORMA dellorganismo e in parte di BICONCAVA : rotonda recuperano lanidride schiacciata al centro. carbonica. Gli eritrociti hanno una vita media di 120 giorni. Giunti al termine della loro vita, vengono trattenuti dalla milza e fagocitati dai macrofagi. I GR si formano nel midollo emopoietico a partire da cellule immature chiamate eritroblasti. Per la loro maturazione sono necessarie numerose sostanze, principalmente ferro, vitamina B12 e acido folico, in mancanza delle quali si ha una diminuita produzione di GR e quindi unanemia.
  • PIASTRINE o TROMBOCITI cellule del sistema emostatico coagulativo • SENZA NUCLEO • risultano dalla FRAMMENTAZIONE CITOPLASMATICA DEI PRECURSORI • hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo concorrono, in caso di ferita, alla formazione di coaguli per impedire lemorragia. A questo scopo si uniscono e liberano sostanze che promuovono la coagulazione del sangue.Fra queste cè la serotonina che riduce il calibro dei vasi lesionati e rallenta il flusso ematico, la fibrina che intrappola cellule e forma il coagulo. Sono molto più piccole degli eritrociti.
  • LEUCOCITI: cellule della difesa aspecifica e specifica:• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili• Monociti (macrofagi)• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare I leucociti, o globuli bianchi, hanno lo scopo di difendere lorganismo, vengono prodotti dalla milza, dai linfonodi e dal midollo osseo. Nel sangue sono assai meno numerosi dei globuli rossi
  • GRANULOCITI: Hanno il nucleo Non si dividono e quindi non si moltiplicanospendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorniSvolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico.Contengono dei granuli all interno del citoplasma che sono diversi nei vari tipi di granulociti e ci permettono di differenziarli.Si distinguono in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili.
  • NEUTROFILI: sono molto attivi nel fagocitare batteri e sono presenti in grandi quantità ad esempio nel pus. •ATTIVITA’ DI DIFESA: migrazioni delle cellule nelle aree colpite da infezione. •RICONOSCIMENTO E PROCESSAZIONE DI ANTIGENI ESTRANEI •FAGOCITOSI e UCCISIONE DEI MICRORGANISMII neutrofili rimangono in circolo per 7-10 ore e appena migrano nei tessuti il midollo libera nelsangue nuove cellule.Il passaggio nei tessuti attraverso la parete vascolare richiede l’espressione di MOLECOLE DIADESIONE sulla superficie sia dei neutrofili sia delle cellule endoteliari.I neutrofili si dirigono verso il sito di infezione o infiammazione attivati da particolari sostanzechiamate: FATTORI CHEMIOTATTICI che vengono liberati dai tessuti danneggiati o dai batterie che aderiscono a recettori presenti sui neutrofili inducendo in essi importanti cambiamentimetabolici Contengono diverse proteine e sostanze chimiche in grado di danneggiare irreversibilmente le membrane dei microorganismi patogeni. Sono in grado di digerire solo pochi microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.
  • EOSINOFILI: aggrediscono i parassiti e fagocitano i complessi antigene-anticorpo. Aumentano anche nelle malattie allergiche (asma bronchiale, riniteallergica, orticaria ecc.) e possono essere responsabili di alcuni sintomi caratteristici di queste malattie.
  • BASOFILI:La loro funzione non è molto ben conosciuta. Anchessi aumentano nelleallergie: contengono istamina che,se liberata in eccesso nel sangue e nei tessuti, provoca sintomi fastidiosi (come il prurito o lacomparsa di pomfi cutanei) che sipossono combattere usando spesso farmaci chiamati ANTISTAMINICI
  • LINFOCITI:hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte della loro vita (sono responsabili della competenza immunitaria)
  • Monociti Sono importanti nella difesa dellorganismo da alcuni tipi di batteri, come quello che causa la tubercolosi.
  • ALTERAZIONI2. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari3. Morfologiche ALTERAZIONI QUANTITATIVE VERE FALSE -Errore di conta Aumento= citosi -Mobilizzazione compartimentale -Errore di conta Diminuzione=penia -da patologie o meccanismi interferenti
  • Lesame emocromocitometrico o emocromo Si effettua su un campione di sangue prelevato mediante puntura di una vena, generalmente del braccio. Il sangue è quindi immesso in una provetta contenente una sostanza anticoagulante e conservato a temperatura ambiente fino al momento delleffettuazione dellesame. Oggi si usano macchine, chiamate contatori elettronici, chepermettono di analizzare un campione in poche decine di secondi e forniscono anche numerosi indici utili per stabilire se esistono anomalie a carico delle cellule del sangue.
  • WBC. White Blood Cells, cioè Globuli Bianchi (GB) o Leucociti. Indica il numero di GB per mL o L di sangue. Leucopenia indica una diminuzione Leucocitosi indica un aumento Le leucemie sono le malattie che insorgono in seguito allatrasformazione tumorale dei globuli bianchi o, più precisamente, dei loro precursori a livello midollare. RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR) o Emazie. È il numero di GR per mL o L di sangue. Lanemia è una diminuzione dei GR (ma in alcune anemie, come letalassemie, il numero dei globuli rossi può essere aumentato), mentre un loro aumento è indicato dal termine poliglobulia o eritrocitosi.
  • Hb Hemoglobin o emoglobina Esprime la quantità (espressa in grammi) di Hb presente in un L di sangue. A volte si usa il decilitro (dL) come unità di misura.Dire che il campione esaminato contiene 15 grammi di Hb per dL o 150 grammi per L è la stessa cosa.
  • Ht. Hematocrit o ematocritoEsprime la percentuale del volume del sangue che è occupato dai GR.Un Ht del 45% o 0,45 indica che il 45% del volume totale del sangue è occupato dai GR; il restante 55% è costituito dal plasma.Il valore dellematocrito segue di pari passo quello dei GR, per cui esso è diminuito nelle anemie ed aumentato nelle poliglobulie.
  • MCV, Mean Corpuscular Volume, o Volume Corpuscolare Medio. Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce,come nelle talassemie o nellanemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; se aumenta (p.e. nelle anemie da carenza di vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie. MCH, Mean Corpuscolar Hemoglobin. Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso. MCHC, Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media.Indica la concentrazione media di emoglobina allinterno del singolo globulo rosso.
  • RDW , Red cells Dispersion With coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.indica lampiezza della distribuzione del volume dei GR attorno al suo valore medio. Se il valore è piccolo vuol dire che i Gr hanno un volume abbastanza uniforme Se il valore è più grande vuol dire che nel paziente vi sono globuli rossi di dimensioni molto variabili, da più piccoli a molto grandi.
  • PLTS, Platelets o Piastrine.Indica il numero di piastrine presenti nel campione esaminato.Piastrinopenia o Trombocitopenia (<150.000/mm3) è la diminuzionedelle piastrine;Piastrinosi o Trombocitosi (>450.000/mm3) indica un loro aumento. MPV, Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio.Indica il volume medio delle piastrine.Reticolociti Sono così chiamati i G.R. più giovani, appena sfornati dal midollo.
  • Formula leucocitaria o conteggio differenziale dei leucocitipermette di valutare la percentuale di ognuno dei cinque tipi di GB (neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti, monociti). Può essere effettuata automaticamente dai contatori elettronici,oppure mediante losservazione al microscopio ottico di una goccia di sangue strisciata su un vetrino. Questo viene colorato con appositi coloranti contenenti sostanzechimiche che reagiscono con i costituenti delle cellule del sangue, impartendo loro una colorazione diversa, permettendo così di riconoscere i vari tipi cellulari. Losservazione al microscopio presenta, rispetto alla formula generata dai contatori elettronici, il vantaggio di poter osservaredirettamente le cellule ematiche e di valutare leventuale presenza di cellule anomale.
  • Osservazione di uno striscio di sangue Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, uningrandimento superiore vi permette di osservare meglio lecellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.
  • Anisocitosi. Termine di origine greca che significa notevole variazione delle dimensioni dei globuli rossi o delle piastrine.Queste cellule, anche in condizioni normali, non hanno mai tutte le stesse identiche dimensioni.Nel corso delle anemie, o dopo trasfusione di sangue,si possono vedere al microscopio queste variazioni e, se di entità importante sono segnalate in genere con una scala numerica (1+, 2+ ecc.)
  • I globuli rossi hanno normalmente una forma di disco con unare centrale pallida. Il resto del disco è occupato dallemoglobina, che impartisce agli eritrociti la caratteristica colorazione. In alcune anemie può aumentare la zona centrale pallida(perché diminuisce lemoglobina allinterno dei globuli rossi) e i globuli rossi diventano poco colorati, cioè ipocromici;in altri tipi di anemie essa può anche scomparire e gli eritrociti appaiono ipercromici, più colorati del normale.
  • Poichilocitosi. Variazione della forma del contorno dei G.R. I globuli rossi possono assumere una forma a falce o drepanociti (anemiafalciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi (ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti e via dicendo. Aggregati piastrinici. Indica la presenza di ammassi piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, come di norma.In genere è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.
  • EMOCROMO ED ERITROCITI• Numero degli eritrociti circolanti (GR)• Emoglobina (Hb)• Ematocrito (HCT)• Parametri Corpuscolari Derivati:– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC). Variazioni quantitative:• Riduzione Hb  ANEMIA• Aumento Hb ed HCT  ERITROCITOSI Alterazioni morfologiche• osservazione al microscopio ottico.
  • ALTERAZIONI MORFOLOGICHE da patologia extraematologica (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia,ECHINOCITI numerose spicule regolari. ipokaliemia) poche spicule grandi ed (epatopatia alcoolica, s. daACANTOCITI irregolari malassorbimento)STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche Microciti iperemici (celluleSFEROCITI preemolitiche) Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche Ellissocitosi ereditaria, a.ELLISSOCITI Ovali a sigaro talassemiche, a. megaloblasticheDREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi
  • Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dallaosmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule
  • Anemia da carenza di B12
  • Anemia a cellule falciformi
  • Patologia clinica146
  • Obiettivi del corso  Valutazione emocromocitometrica e mielometrica  Le anemie microcitiche  Le anemie normocitiche  Le anemie macrocitiche  La funzionalità renale e gli elettroliti  La funzionalità epatica e gli indici di fibrosi epatica147  Gli itteri
  • Lezioni  29/03/07: Valutazione emocromocitometrica e mielometrica – Introduzione alle anemie  12/04/07: Le anemie microcitiche  19/04/07: Le anemie normocitiche  26/04/07: Le anemie macrocitiche  03/05/07: La funzionalità renale e gli elettroliti  10/03/07: La funzionalità epatica e gli indici di fibrosi epatica, gli itteri148  17/03/07: Casi clinici
  • Testi consigliati  Sena  Diapo  Dispense149
  • Esame  Quiz scelta multipla150
  • L’emocromo151
  • 5-6 litri di sangue  45% cellule; 55% plasma !152
  • Funzioni del sangue  Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni:  trasporta lossigeno ai vari tessuti.  ne preleva lanidride carbonica (CO2).  trasporta sostanze nutritive (aminoacidi, zuccheri, sali minerali) raccoglie le particelle escrete  trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine.153  difesa dellorganismo
  • IL PLASMA  un fluido leggermente alcalino  colore giallino  90 % acqua  10 % sostanza secca – 90%:  sostanze organiche (glucidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e vitamine; – 10% minerali (dissolte sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni positivi e negativi).154
  • IDENTIFICAZIONE DEI CONTENITORI tabella155
  • VARIABILITA’ BIOLOGICA Variabilità legata all’individuo INTRAIDIVIDUALE INTERINDIVIDUALE Analiti nello stesso Variabilità dei risultati di individuo in tempi ed uno stesso analita ottenuti in condizioni da individui diversi di una fisiologiche diverse popolazione, posti nelle stesse condizioni analitiche156
  • La Variabilità Biologica è una caratteristica Intrinseca all’individuo  Non è eliminabile né soggetta a modifiche.  Deve essere conosciuta per: • Mettere in atto accorgimenti a carattere preventivo, idonei a ridurla o circoscriverla. • Migliorare la comprensione dei dati analitici.157
  • La concentrazione degli analiti può quindi variare in rapporto a : Fattori demografici (età, razza, sesso) Fattori intrinseci costituzionali ( massa corporea, gravidanza, ciclo mestruale, ritmi circadiani) Fattori estrinseci ( variazioni stagionali, altitudine, dieta, attività fisica, stile di vita). Talvolta è difficile da stabilire in che misura la variabilità è da attribuire a fattori intrinseci o a fattori estrinseci.158
  • ETA’La concentrazione dimolte sostanze varia con l’età: Neonatale Perinatale Infantile Adolescenziale Adulta Avanzata E quindi variano gli intervalli di159 riferimento
  • Etnia NUMERO DI GLOBULI BIANCHI ( granulociti e monociti) E’ più basso nei negri americani di entrambi i sessi CREATININA E LATTATODEIDROGENASISono più elevate nei negri rispetto ai bianchi adulti, così come la FOSFATASI ALCALINA nei bambini L’eterogeneità genetica può portare ad interferenze e falsi negativi, con conseguente errata160 valutazione diagnostica.
  • SESSO Le differenze che si notano dipendono prevalentemente dall’assetto ormonale e dalla massa muscolare. + PROLATTINA - - CREATINCHINASI + L’attività atletica avvicina queste - ALDOLASI + concentrazioni + - TRANSAMINASI - EMOGLOBINA + La menopausa FERRITINA avvicina queste - concentrazioni FERRO E CALCIO +161 - + PROTEINE
  • CICLO GRAVIDANZA MESTRUALE Variazioni durante il periodo di ovulazione o quello mestruale: Variazioni di Ormonali concentrazioni di molte Colesterolo sostanze e metaboliti dovute a: Proteine totali Variazioni di volume Albumina; Creatinina plasmatico Acido Urico Diversi fattori ormonali Periodo FOSFATI FERRO Iperventilazione Mestruale162 Attività cardiaca
  • RITMI CIRCADIANI Variazione della concentrazione sierica o urinaria di una sostanza nell’arco della giornata (24 ore). Cortisolo ACTH Melatonina Bisogna quindi chiedersi a che ora è preferibile eseguire il prelievo per quello specifico analita in quel dato soggetto.163
  • Andamento ciclico inferiore al giornoRitmi Ultradiani che si presentano ad intervalli ripetuti (ogni 20’, 1h, 3h)Ritmi Infradiani Andamento ciclico che supera le 24 ore MASSA CORPOREA Le variazioni dipendono per la maggior parte dalla diversa distribuzione dei liquidi e del contenuto in grassi del corpo. Le variazioni si osservano di più con le sostanze liposolubili o lipotrope (T3,cortisolo, colesterolo, trigliceridi, lipoproteine)164
  • TRA I FATTORI ESTRINSECI VI SONO: Variazioni Stagionali In genere la concentrazione della maggior parte delle sostanze presenti nel sangue e nelle urine aumenta nella stagione invernale. Tiroide Iperfunzionale > T3 d’inverno Localizzazione Geografica (altitudine) Emoglobina a quota 1400m Creatinina Proteina C Reattiva a quota 3600m Transferrina165
  • Attività lavorativa L’acido urico è più alto in chi svolge professione intellettuale Esercizio fisico sport occasionale atleti professionisti Esercizio statico o isometrico, Esercizio dinamico o isotonico, molto intenso e breve meno intenso e di più lunga durata Utilizza ATP e Creatinfosfato già Utilizza in prevalenza l’ATP generato dalla presente nei muscoli glicolisi aerobia ed anaerobia166
  • Aumenta la grandezza dei mitocondri e laALLENAMENT capacità del loro sistema enzimaticoO ossidativo Aumenta la capacità del muscolo di metabolizzare attraverso la via aerobica il glucosio, gli acidi grassi e i chetoni Piruvatochinasi Differente distribuzione dei liquidi corporei Urea Creatinina Diminuzione del volume idrico plasmatica e Secrezione di ormoni a causa urinaria dello stress Le variazioni osservate di solito scompaiono dopo 12 al massimo 24 ore da una pratica sportiva167
  • Dieta Dieta ricca di grassi Trigliceridi Acidi nucleici, Dieta ricca di proteine urea, acido urico Dieta ricca di glicidi Glicemia chilomicronemia postprandiale E’ raccomandato un periodo di digiuno almeno 12 ore prima della raccolta del campione. 18 ore per un pasto ricco di grassi168
  • Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni  E’ ovvio che un ago da prelievo di calibro elevato possa essere fastidioso per il paziente.  Ma… Aghi piccoli provocano danni alle cellule aspirate, soprattutto se la depressione applicata e di notevole entità.  Gli aghi di misura standard sono così definiti perché perché con il minimo di fastidio per il paziente permettono di inviare al laboratorio dei campioni utili per ottenere dei risultati “veri”.  Maltrattare eccessivamente un braccio per localizzare una vena è attiva localmente la cascata coagulativa e ciò impedisce di ottenere dei risultati validi soprattutto per lo studio della ….. coagulazione.169
  • Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni  Un tempo di attesa prolungato fra prelievo e processamento del campione invalida il risultato di molti test.  Le modalità di conservazione del campione sono cruciali: per molti test tenere il campione a 4° C. Nel dubbio è meglio contattare prima il laboratorio170
  • Produzione delle cellule del sangue Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseo e negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi) Il midollo osseo nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo. Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri, ma è attivo al 100%171
  • 172
  • 173
  • 174
  • 175
  • 176
  • 177
  • aspirato midollare biopsia osteo-midollare178
  • I globuli bianchi nel sangue midollare A B C D E F A: mieloblasto B: promielocita C: mielocita D: metamielocita E: band cell F: neutrofilo179
  • eritropopoiesi staminale proeritroblasto totipotente eritr. basofilo reticolociti eritrociti (RBC) eritr. policromat. staminale eritr. ortocrom. committed 6 giorni 1 + 1 giorno 120 giorni180
  • midollo sangue181
  • Mielogramma: Blasti 2 (0.3-5) Promielociti 5 (1-8) 4x-15x: Mielociti (GN/GE/GB) 12 (5-19) cellularita’ Metamielociti /GN/GB/GE) 20 (13-22) polimorfismo GN 24 (7-30) megacariociti GE 2 (0.5-4) GB 0.2 (0-0-7) 100x: Proeritroblasti 2 (1- 6) rapporto L/E (3:1; 4:1) Eritroblasti basofili 4 (2-6) mielogramma Eritroblasti policromatofili 6 (4-8) Eritroblasti ortocromatici 4 (2- 8) Linfociti 16 (8- 26) Monociti 2 (0-6) Plasmacellule 0.8 (0-2) Cellule tumorali assenti!182
  • Midollo normocellulare Iperplasia eritroide (rapporto L:E alto) (rapporto L:E basso)183
  • 184
  • 185
  • 186
  • Eritrociti: cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb Leucociti: cellule della difesa aspecifica e specifica: • Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili • Monociti (macrofagi) • Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab) • Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare Piastrine: cellule del sistema emostatico coagulativo che funzionano in connessione con il sistema endoteliale187
  • ERITROCITI: sono senza nucleo perché lo hanno espulso nei processi maturativi midollari (hanno una emivita di 120 giorni) GRANULOCITI: hanno il nucleo, non si dividono e quindi non si moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico (sono compartimentalizzati). LINFOCITI: hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte della loro vita (sono responsabili della competenza immunitaria) PIASTRINE: sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori (hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo).188
  • ALTERAZIONI 2. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari 3. Morfologiche ALTERAZIONI QUANTITATIVE VERE FALSE Aumento= citosi -Errore di conta -Mobilizzazione compartimentale Diminuzione=penia -Errore di conta -da patologie o meccanismi interferenti189
  • EMOCROMO ED ERITROCITI Numero degli eritrociti circolanti (GR) Emoglobina (Hb) Ematocrito (HCT) Parametri Corpuscolari Derivati: – Volume corpuscolare medio (MCV) – Emoglobina corpuscolare media (MCH) – Concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC). Variazioni quantitative: Riduzione Hb  ANEMIA Aumento Hb ed HCT  ERITROCITOSI Alterazioni morfologiche osservazione al microscopio ottico.190
  • Hct191
  • 192
  • Osservazione di uno striscio di sangueUn ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservaree identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, uningrandimento superiore vi permette di osservare meglio lecellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo strisciousando sia obiettivi a secco che ad immersione.193
  • ALTERAZIONI MORFOLOGICHE da patologia extraematologica ECHINOCITI numerose spicule regolari. (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia) ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari (epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento) STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica) LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche SFEROCITI Microciti iperemici (cellule Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche preemolitiche) ELLISSOCITI Ovali a sigaro Ellissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi194
  • Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule195
  • 196
  • ALTERAZIONI MORFOLOGICHE da patologia ematologica CHERATOCITI E eritrociti A. Emolitiche Espressione SCHISTOCITI frammentati B. Megaloblastiche di eritropoiesi A. Talassemiche inefficace D. Sideropeniche (fragilità eritrocitaria) DACRIOCITI a lacrima Mielofibrosi A. Talassemiche CODOCITI a bersaglio Splenectomia A. Sideropeniche A. Talassemiche197
  • 198
  • DIMENSIONI Dimensioni: gli eritrociti normali sino di grandezza omogenea: Diametro di 7.3 μ Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 μ3 MCV< 80 μ3 (Ø <7.3μ): microciti, indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi più piccoli MCV>95 μ3 (Ø <8.5μ): macrociti , indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” MCV>115 μ3 (Ø >8.5μ):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con difetto di “moltiplicazione cellulare” La disparità dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi, che è un rilievo molto frequente nelle anemie.199
  • RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (vn: 11-14.8%) valori superiori indicano disomogeneità di volume della popolazione eritrocitaria.200
  • FORMA L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante. La variabilità di forma degli eritrociti definisce la poichilocitosi che generalmente è espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore è l’anisocitosi tanto più è frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi). Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.201
  • COLORABILITA’ Generalmente esprime la quantità di Hb contenuta negli eritrociti. Parametri da valutare MCH = contenuto medio di Hb (vn 27 – 32 pg) MCHC = concentrazione media di Hb (vn 33 – 38%) HDW = indice di variabilità di cromia (emoglobinizzazione) (vn 1.99 – 2.88 g/dl) Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti. Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb Ipercromia ? Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti più giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare.202
  • INCLUSIONI ERITROCITARIE Sono visibili con colorazioni routinarie. •Punteggiati basofili (siderociti): eritrociti con piccole punteggiature blu (siderociti citoplasmatiche (Fe++ non incorporato nell’Hb). •Anelli di Cabot: residui del nucleo eritroblastico (fuso mitotico) •Corpi di Howell-Jolly: granuli blu intenso (frammenti nucleari) •Corpi di Heinz: inclusioni rosso-violetto riferibili ad aggregati di Hb denaturata adesi alla membrana eritrocitaria.203
  • RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo. Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza. Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria. Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche. Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.204
  • Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali. Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi: Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente ematocrito normale205
  • 206
  • DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE La classificazione cinetica delle anemie: 1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti 2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti 3° gruppo: ridotta sintesi di Hb 4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti Utile è associare a tali parametri i seguenti criteri: Emoglobina Hb (g/100 ml) esprime l’entità dell’anemia MCV <80 μ3 anemie microcitiche > 80 μ3 anemie non microcitiche207
  • 208
  • QUALI SONO LE CELLULE DEL SANGUE ?CHE ASPETTO HANNO ?CHE RUOLO SVOLGONO ?
  • GLI ERITROCITI (RBC) SONO LE CELLULE PIÙNUMEROSE DEL SANGUEVALORI NORMALINELL’UOMO 4.5 - 6 milioni/mmcNELLA DONNA 4 - 5.5 milioni/mmc
  • PIASTRINE (PLT)LA PRINCIPALE FUNZIONE DELLE PIASTRINE, OTROMBOCITI, È DI FERMARE LA PERDITA DI SANGUENELLE FERITE (EMOSTASI). A TALE SCOPO, ESSE SIAGGREGANO E LIBERANO FATTORI CHE PROMUOVONO LACOAGULAZIONE DEL SANGUE. FRA QUESTE CÈ LASEROTONINA CHE RIDUCE IL CALIBRO DEI VASILESIONATI E RALLENTA IL FLUSSO EMATICO, LAFIBRINA CHE INTRAPPOLA CELLULE E FORMA ILCOAGULO. ANCHE SE APPAIONO DI FORMATONDEGGIANTE, LE PIASTRINE NON SONOPROPRIAMENTE DELLE CELLULE. NEGLI STRISCICOLORATI CON IL GIEMSA, HANNO UN COLORE PORPORAINTENSO. IL LORO DIAMETRO È DI CIRCA 2-3 µM,QUINDI SONO ASSAI PIÙ PICCOLE DEGLI ERITROCITI.VALORI NORMALI: DA 150.000 A 350.000 /mmc
  • PIASTRINE• VN=150.000-350.000 per millimetro cubo• Valori superiori da carcinomi, carenza di ferro, da troppo esercizio fisico, da febbre reumatica, da infiammazioni, da leucemie, da morbo di Hodgkin, da osteomieliti, da parto, da policitemia, da splenectomia, da traumi, uso di vit B12.• Valori inferiori da anemia aplastica, deficit di vitB12, infezioni virali, leptospirosi, leucemia, linfomi, malaria, porpora, trasfusioni, antibiotici, barbiturici, diuretici, fenilbutazone, (FANS), ipoglicemizzanti, sulfamidici.
  • I LEUCOCITI (WBC)I leucociti, o globuli bianchi, sono incaricati della difesa dellorganismo. Nelsangue essi sono assai meno numerosi dei globuli rossi. La densità di leucocitinel sangue è di 4000-10000 /mm3. I leucociti si dividono in due categorie:granulociti e cellule linfoidi (o agranulociti). Il termine di granulociti èdovuto alla presenza di granuli nel citoplasma di queste cellule. Questigranuli sono differenti nei vari tipi di granulocita e ci aiutano a distinguerli.Infatti, questi granuli hanno una differente affinità verso i coloranti neutri,acidi o basici e fanno assumere al citoplasma un colore differente. Igranulociti si distinguono dunque in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili.Le cellule linfoidi, invece, si distinguono in linfociti e monociti. Ciascun tipo di leucocita è presente nel sangue in proporzioni diverse: granulocita neutrofilo 55 - 65 % granulocita eosinofilo 0 - 3% granulocita basofilo 0 - 2 % linfocita 20 - 35 % monocita 3 - 7 %
  • I neutrofili sono molto attivi nel fagocitare batteri e sonopresenti in grandi quantità nel pus delle ferite. Purtroppo,queste cellule non sono capaci di rinnovare i lisosomi utilizzatinel digerire i microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.
  • Gli eosinofili aggrediscono parassiti e fagocitano i complessiantigene - anticorpo.
  • I basofili secernono sostanze anticoagulanti, vasodilatatricicome listamina e la serotonina. Anche se possiedono capacitàfagocitaria, la loro funzione principale è quella di secerneresostanze che mediano la reazione di ipersensibilità.
  • FAGOCITOSI
  • I linfociti sono cellule che, oltre a essere presenti nel sangue,popolano gli organi e i tessuti linfoidi, nonchè la linfa checircola nei vasi linfatici. Gli organi linfoidi comprendono iltimo, il midollo osseo (negli uccelli la bursa), la milza, ilinfonodi, le tonsille palatine, le placche di Peyer e il tessutolinfoide dei tratti respiratorio e digerente.
  • La maggior parte dei linfociti circolanti nel sangue si trovaallo stato di riposo. Essi hanno laspetto di piccole cellule connucleo compatto che occupa quasi tutto il volume cellulare. Diconseguenza, il citoplasma è molto ridotto. I linfociti degliorgani e dei tessuti linfoidi possono invece essere attivati invaria misura a seguito della stimolazione antigenica. Nelsangue, i linfociti rappresentano il 20-40% di tutti i leucocitie possiedono una dimensione leggermente superiore a quelladei globuli rossi.
  • I monociti sono precursori dei macrofagi. Sono le cellule delsangue di dimensione maggiore. Quando nel midollo osseoraggiungono la maturità, vengono immessi nella circolazionesanguigna dove permangono per 24-36 ore. Migrano poi neltessuto connettivo, dove diventano macrofagi e si muovono neitessuti. In presenza di un focolaio infiammatorio, i monocitimigrano attivamente dai vasi sanguigni e iniziano una intensaattività fagocitaria. Il ruolo di queste cellule non si esauriscenella fagocitosi poichè mostrano anche unintensa attività disecrezione. Essi producono sostanze che hanno funzionidifensive, come il lisozima, gli interferoni ed altre sostanze chemodulano la funzionalità di altre cellule. I macrofagi cooperanonella difesa immunitaria, espongono sulla membrana molecole deicorpi digeriti e li presentano alle cellule più specializzate, comei linfociti Th e B.
  • EMOGLOBINA (HGB)E’ LA PROTEINA CHE TRASPORTA L’OSSIGENO ED E’PRESENTE NEI GLOBULI ROSSI.VALORI NORMALIDONNA 12 - 16 (g/dl)UOMO 14 - 18.
  • CONTENUTO EMOGLOBINICO CORPUSCOLARE MEDIO (MCH)E’ LA QUANTITA’ CONTENUTA IN MEDIA IN UN GLOBULO ROSSOVALORI NORMALI DA 27 A 32 pg
  • VOLUME CORPUSCOLATO MEDIO (MCV)INDICA LA GRANDEZZA DEI G.R. ED E’ IMPORTANTE PERLA DIAGNOSI DI ANEMIEn. G.R.< del normale  anemia microcitican. G.R.> del normale  anemia macrociticaVALORI NORMALI DA 80 A 100 fl
  • CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA CORPUSCOLARE MEDIA (MCHC)INDICA SE I G.R. A SECONDA DELLA LORO GRANDEZZACONTENGONO POCA O MOLTA EMOGLOBINAVALORI NORMALI DA 31 A 37 ( espressi in %)Valori < nelle anemie ipocromicheValori > negli stati emolitici
  • RED – CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)INDICA UNA MISURA DELL’AMPIEZZA DELLA CURVA DEIVOLUMI DEI G.R. PERMETTENDO COSI’ DI RICONOSCERE ICASI DI ANISOCITOSIVALORI NORMALI: DA 11.5 A 14.5 %
  • EMATOCRITO (HCT)E’ LA PERCENTUALE DI PARTE CORPUSCOLATA DELSANGUE.VALORI NORMALIDONNA: DA 37 A 46UOMO: DA 42 A 50
  • EMATOCRITO (HCT)• Esame che misura la quantità percentuale dei globuli rossi rispetto alla frazione liquida del sangue• Valori normali 40 - 54% per l’uomo, 35 - 47% per la donna.• Valori superiori da alcolismo diabete,insufficienza renale acuta, peritonite, policitemia, poliglobulia, uso di diuretici, ustioni, vomito, disidratazione• Valori inferiori da anemie, aplasie midollari, carenza di ferro, di vit B12, cirrosi epatica,collagenopatie, emorragie, infezioni gravi, insufficienza renale cronica, leucemie, tumori maligni.
  • PROFILO CITOLOGICO DEL SANGUE
  • Osservazione di uno striscio di sangueUn ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservaree identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, uningrandimento superiore vi permette di osservare meglio lecellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo strisciousando sia obiettivi a secco che ad immersione.
  • ERITROCITII globuli rossi sono molto numerosi nel sangue. Misurano 6,6-7,5µm di diametro. Sono però state osservate forme con undiametro superiore ai 9 µm (macrociti) o inferiore a 6 µm(microciti). Nel campo di osservazione del microscopio, vedretenumerosissimi eritrociti e, alcune volte, qualche leucocitaisolato. Essi sono privi di nucleo. Al microscopio, appaiono comedischetti rosa più chiari al centro. I globuli rossi possono avereanche forme differenti da quella descritta. Alcune volte ciò ènormale, altre volte è dovuto a malattie oppure a difettoseprocedure di preparazione e di colorazione dello striscio.
  • Anemia da carenza di B12
  • Anemia a cellule falciformi
  • PIASTRINELe piastrine non sono vere cellule. Sono prodotte pergemmazione da grossi leucociti chiamati megacariociti. Sonodischetti di piccole dimensioni (circa 3 µm). Appaiono di coloreporpora più intenso dei globuli rossi.
  • LEUCOCITIA differenza dei globuli rossi, i leucociti hanno il nucleo.Esso risulta ben visibile al microscopio dopo la colorazionedello striscio. Il nucleo di queste cellule può presentarelobature multiple, o essere indentato o reniforme. La formadel nucleo dei vari tipi di leucocita è generalmente diversa,insieme alla diversa colorazione dei granuli, ci aiuta alriconoscimento di queste cellule. I leucociti si dividono ingranulociti e cellule linfoidi.
  • GRANULOCITIDerivano dal midollo osseo, il loro citoplasma è ricco di granuliche assumono colorazioni caratteristiche e che ne aiutano ilriconoscimento. Il nucleo è raggruppato in masserelle o lobi.Nel sangue ci sono anche cellule immature. Esse si distinguonoper avere il nucleo meno segmentato. Come abbiamo detto, cisono tre tipi di granulociti:NEUTROFILIEOSINOFILIBASOFILI
  • I neutrofili sono i leucociti più comuni.Hanno un diametro di 12-15 µm. Siriconoscono per il nucleo suddiviso in 2-5lobi, collegati da un sottile filamento dimateriale nucleico. Il citoplasma ètrasparente perchè ha granuli piccoli edebolmente colorati di rosa. I neutrofiliimmaturi hanno un nucleo nastriforme oa ferro di cavallo. Nel nucleo deineutrofili delle femmine, è visibileunappendice a forma di piccola mazza.E il secondo cromosoma X, inattivato.
  • Gli eosinofili sono abbastanza rari nelsangue. La loro dimensione è la stessadei neutrofili. Il nucleo è generalmentebilobato, ma sono stati osservati anchenuclei con 3 o 4 lobi. Il citoplasma èpieno di granuli che assumono un colorerosa-arancione caratteristico. Il nucleorisulta ancora ben visibile
  • I basofili sono i leucociti piùrari (meno dell1%). Sonorelativamente piccoli: 9-10 µmdi diametro. Il citoplasma èmolto ricco di granuli cheprendono una colorazioneporpora scuro. Nei basofili, laquantità di granuli è tale danascondere il nucleo,generalmente bi-trilobato, chequindi è difficilmente visibileal microscopio.
  • I linfociti sono abbastanza comuni nelsangue: 20-40%. Con 8-10 µm di diametro,sono in generale più piccoli degli altrileucociti, ma sono ancora un po più grandidei globuli rossi. Il citoplasma è trasparente.Il nucleo è rotondo e grande in rapporto allacellula e la occupa quasi interamente. Restacomunque visibile un po di citoplasma, inposizione generalmente laterale. A secondadella quantità di citoplasma presente, ilinfociti si distinguono in piccoli, medi egrandi. Con la colorazione Giemsa, non ci saràpossibile distinguere i vari tipi di linfocita(B, T, NK) sia perchè nel sangue essi nonsono attivati, sia perchè sarebbe necessarioeffettuare speciali colorazioniimmunochimiche.
  • I monociti sono i leucociti piùgrossi: 16-20 µm. Hanno un grossonucleo reniforme o a ferro dicavallo, in certi casi anchebilobato. Il citoplasma ètrasparente, ma con aspetto di"vetro smerigliato“.
  • FERRO• La sua concentrazione nel sangue è detta sideremia.• VALORI NORMALI 37-147 mcg /100 ml.• Il ferro è molto variabile: è più alto al mattino e si modifica a seconda delle condizioni dell’individuo, in corso dinfezione si abbassa.• Per ottenere risultati più precisi, bisogna dosare la ferritina: se questa si abbassa , i depositi di ferro sono molto scarsi. Valori superiori da anemia aplastica, anemia mediterranea, epatite virale acuta, leucemie, trasfusioni.• Valori inferiori da allattamento, anemia da scarsa introduzione di ferro con gli alimenti, diabete, emorragie, età avanzata, infezioni croniche, insufficienza renale, neoplasie.
  • FERRITINA• Indica il ferro presente a livello• del fegato, cioè la riserva in• ferro• V.N. 5 - 177 ng / 100ml.• Valori superiori da• eccessiva introduzione di ferro,
  • TRASFERRINA• VALORI NORMALI 200 – 360 mg/dl• È la proteina che trasporta il ferro allinterno dellorganismo, dai distretti in cui viene assorbito (intestino) a quelli che lo utilizzano (midollo osseo, dove vengono prodotti i globuli rossi) o agli organi di deposito (in particolare fegato).• In caso di necessità, il ferro dagli organi di deposito viene ceduto alla transferrina che lo trasporta ai diversi tessuti. Ogni molecola di transferrina può legare al massimo due atomi di ferro.• La misurazione della saturazione della transferrina stabilisce lo stato del ferro di un individuo. Infatti, se inferiore al 18% è indice di uno stato ferro-carenziale e se superiore al 50% è indice di un sovraccarico di ferro. Il suo valore aumenta nella gravidanza, anemie sideropeniche, siderocromatosi e dopo somministrazione di anticoncezionali.• Diminuisce nelletà neonatale, nella terza età, nelle nefrosi, nellinsufficienza renale cronica, nellatransferrinemia congenita, nelle
  • Le Cellule Circolanti Eritrociti (G.R.) Granulociti (PMN) TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Linfociti (LINF) Piastrine (PLT) Eritrociti: - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica, senza piu’ tornare nel torrente ematico - sono compartimentalizzati Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni - viaggiano continuamente per il sangue, la linfa e gli organi linfoidi - la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita in circolo per 8-10 giorniClin Med Card –FI
  • ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’Dimensioni:gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea:Diametro ( ): 7.3 μVolume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m3Parametro da valutare MCV-MCV <80 μ3 ( : 7.3 μ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche) anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie da malattie infiammatorie croniche)-MCV > 95 μ3 ( > 8.5 μ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi)-MCV > 115 μ3 ( > 8.5 μ) megaloblasti deficit folati e Vit. B12 con difetto di “moltiplicazione cellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi)La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie.Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera: RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria Clin Med Card –FI
  • ERITROCITAForma:L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.La variabilita’ di forma degli eritrociti (a racchetta, a pera, a biscotto, a lacrima)definisce la poichilocitosi che generalmente e’ espressione di eritropoiesi “inefficacee fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi tanto piu’ e’ frequentela poichilocitosi (anisopoichilocitosi).Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.Colorabilita’:Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti.Parametri da valutare MCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n. 27-32 pg) MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n. 33-38%) HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n. 1.99-2.88gr/dl)- anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti- ipocromia: diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche)- ipercromia: si discute se sia possibile perche’ la quantita’ normale di Hb per globulo rosso e’ corrispondente alla quantita’ massima di Hb per globulo rosso- policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare Clin Med Card –FI
  • Definition of “erythrocyte indices” MCV (fL) = Hct RBC MCH (pg) = Hb RBC MCHC (gm/L) = Hb Hct Hct (%)* = RBC V/Blood VKey: MCV= mean corpuscular volume; MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobinconcentration; Hct= hematocrit; Hb= hemoglobin concentration in g/dl; RBC= erythrocyteCourt/μl.RDW= coefficiente di variazione di ampiezza della distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con l’istogrammadi variazione di MCV (vn. 11-14.8%). Valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria Clin Med Card –FI
  • Indagini quantitative Conteggio Determinazione Calcolo delle costanti eritrocitarie Emazie Emoglobina M C H Leucociti Ematocrito M C H C Piastrine M C VClin Med Card –FI
  • Emocromocitometrico: valori normali Quantitative (numeriche)Fornisce informazioni circa le tre filiere circolanti Morfologiche Eritrociti: cellule della “respirazione” in quanto trasportano O2-Hb CELLULE DIMENSIONI VALORE Aspecifica ASSOLUTO Leucociti: cellule della “difesa” Specifica Eritrociti 7-8 μ 4.200.000- 5.400.000/mm3 PMN neutrofili Formula (%) Granulociti PMN eosinofili 10-15 μ 60-70% PMN basofili Leucociti 10-15 μ 4.000-10.000/mm3 1-3% PMN neutrofili 10-15 μ 2.700-6.000/mm3 0.5-1% Monociti (Macrofagi) PMN eosinofili 10-20 μ 45-260/mm3 3-6% PMN basofili 5-9 μ 20-85/mm3 20-35% B 15% con stimolo Ag Monociti 135-510/mm3 si trasformano in Linfociti 900-3.000/mmm3 plasmacellule e producono Ig (Ab) Linfociti T 85% con stimolo Ag mediatori della Piastrine 2-3 μ 150.000- immunita’ cellulare 450.000/mm3 Piastrine: cellule del sistema emostatico che funzionano in connessione con il sistema endoteliale Clin Med Card –FI
  • EMOCROMO ED ERITROCITIL’esame emocromocitometrico fornisce, oltre al numero degli eritrociti circolanti (GR),Anche altri parametri fondamentali come l’emoglobina (Hb), l’ematocrito (Hct) ed iParametri corpuscolari derivati: volume corpuscolare medio (MCV), contenuto emoglobi-nico corpuscolare medio (MCH), concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC).La valutazione combinata di questi parametri permette di definire le principali Riduzione del patrimonio di Hb ANEMIA Variazioni quantitative: Aumento del numero di GR ERITROCITOSI Aumento del numero di Hb e HCT POLIGLOBULIA Per la valutazione delle alterazioni morfologiche e’ necessaria l’osservazione al microscopio otticoClin Med Card –FI
  • Blood cell values in a normal population Men WomenWhite cell count, * 7.8 (4.4-11.3)§X 103/μl bloodRed cell count, 5.21 (4.52-5.90) 4.60 (4.10-5.10)X 106/μl bloodHemoglobin, 15.7 (14.0-17.5) 13.8 (12.3-15.3)**g/dl bloodHematocrit, ratio 0.46 (0.42-0.50) 0.40 (0.36-0.45)Mean corpuscular 88.0 (80.0-96.1)Volume, fl/red cellMean corpuscular 30.4 (27.5-33.2)Hemoglobin, pg/red cellMean corpuscular 34.4 (33.4-35.5)Hemoglobin concentration,g/dl red cellRed cell distribution 13.1 (11.5-14.5)Width. CV (%)Platelet count, 311 (172-450)X 103/μl blood•*The International Committee for Standardization in Hematology has recomended that the following units be used(SI units): white cell count, number x 103/liter; red cell count, number x 1012/liter; and hemoglobin, g/dl.The hematocrit (packed cell volume) is given as a number, for example, 0.41, without designated units. Units of literper liter are implied. Mean corpuscular volume is given as fl (fentoliters), mean corpuscular hemoglobin as pg (picograms),and mean corpuscular hemoglobin concentration as g/dl. Platelets are reported as number x 103/liter.§The mean and reference intervals (normal range) are given. Because the distribution curves may be nongaussian, thereference interval is the nonparametric central 95 percent confidence interval. Results are based on 426 normal adultmen and 212 normal adult women, with studies performed on the Coulter Model S-Plus IV.**The mean hemoglobin level of blacks of both sexes and all ages has been reported to be 0.5 to 1.0 g/dl below themean for comparable whites .Clin Med Card –FI Williams, Hematology, 5/e, p.9.
  • Red cell values for term infants during the first 12 weeks of life* Hb, g/dl RBC x 106/μl Hematocrit, % MCV, fl MCHC, g/dl Reticulocytes, %Age ± SD ± SD ± SD ± SD ± SD ± SDDays: 1 19.3 ± 2.2 5.14 ± 0.7 61 ± 7.4 119 ± 9.4 31.6 ± 1.9 3.2 ± 1.4 3 18.8 ± 2.0 5.11 ± 0.7 62 ± 9.3 116 ± 5.3 31.1 ± 2.8 2.8 ± 1.7 5 17.6 ± 1.1 4.97 ± 0.4 57 ± 7.3 114 ± 8.9 30.9 ± 2.2 1.2 ± 0.2 7 17.9 ± 2.5 4.86 ± 0.6 56 ± 9.4 118 ± 11.2 32.0 ± 1.6 0.5 ± 0.4Weeks: 1-2 17.3 ± 2.3 4.80 ± 0.8 54 ± 8.3 112 ± 19.0 32.1 ± 2.9 0.5 ± 0.3 3-4 14.2 ± 2.1 4.00 ± 0.6 43 ± 5.7 105 ± 7.5 33.5 ± 1.6 0.6 ± 0.3 5-6 11.9 ± 1.5 3.55 ± 0.2 36 ± 6.2 102 ± 10.2 34.1 ± 2.9 1.0 ± 0.7 7-8 11.1 ± 1.1 3.40 ± 0.4 33 ± 3.7 100 ± 13.0 33.7 ± 2.6 1.5 ± 0.7 9-10 11.2 ± 0.9 3.60 ± 0.3 32 ± 2.7 91 ± 9.3 34.3 ± 2.9 1.2 ± 0.6 11-12 11.3 ± 0.9 3.70 ± 0.3 33 ± 3.3 88 ± 7.9 34.8 ± 2.2 0.7 ± 0.3* Capillary blood samples. The RBC and MCV measurements were made on an electronic counter.Clin Med Card –FI Williams, Hematology 5/e, p.60
  • Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (1) Leukocytes, NeutrophilsAge total Total BandSegmented12mo 11.4 (6.0-17.5) 3.5 (1.5-8.5) 0.35 3.2 (1.0-8.5) 31 3.1 28 4y 9.1 (5.5-15.5) 3.8 (1.5-8.5) 0.27 (0-1.0) 3.5 (1.5-7.5) 42 3.0 39 6y 8.5 (5.0-14.5) 4.3 (1.5-8.0) 0.25 (0-10) 4.0 (1.5-7.0) 51 3.0 4810y 8.1 (4.5-13.5) 4.4 (1.8-8.0) 0.24 (0-1.0) 4.2 (1.8-7.0) 54 3.0 5121y 7.4 (4.5-11.0) 4.4 (1.8-7.7) 0.22 (0-0.7) 4.2(1.8-7.0) 59 3.0 56NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages Clin Med Card –FI Williams, Hematology, 5/e, p.12
  • Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (2) HemoglobinAge Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes g/dl blood12mo 0.30 (0.05-0.70) 0.05 (0-0.20) 7.0 (4.0-10.5) 0.55 (0.05-1.1) 12.6 (11.1-14.1) 2.6 0.4 61 4.8 4y 0.25 (0.02-0.65) 0.05(0-2.0) 4.5 (2.0-8.0) 0.45 (0-0.8) 12.7 (11.2-14.3) 2.8 0.6 50 5.0 6y 0.23 (5.0-14.5) 0.05 (1.5-8.0) 3.5 (0-10) 0.40 (1.5-7.0) 13.0 (11.4-14.5) 2.7 0.6 42 4.710y 0.20 (0-0.60) 0.04 (0-0.2) 3.1 (1.5-6.5) 0.35 (0-0.8) 13.4 (11.8-15.0) 2.4 0.5 38 4.321y 0.20 (0-0.45) 0.04 (0-0.2) 2.5 (1.0-4.8) 0.30 (0-0.8) 15.5 (13.5-17.5) 2.7 0.5 34 4.0 13.8 (12.0-15.6)NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages Clin Med Card –FI Williams, Hematology, 5/e, p.12
  • Valori normali dell’adulto dei principali parametri Ematologici (normal reference values, N.Engl. J. Med., 1986) Valori convenzionali Valori SI Ematocrito: uomo 45-52% 0.45-0.52 donna 37-48% 0.37-0.48 Emoglobina: uomo 13-18 g/100 ml 8.1-11.2 mmol/l donna 12-16 g/100 ml 7.4-9.9 mmol/l Leucociti 4300-10800/mm 3 4.3-10.8 x 109/l Eritrociti 4.2-5.9 milioni/mm3 4.2-5.9 x 1012 Volume corpuscolare medio (MCV) 86-98 μm3 86-98 fl Emoglobina corpuscolare media (MCH) 27-32 pg/mm 3 1.7-2.0 pg/cellula eritrocitario Concentrazione emoglobinica corpuscolare 32-36% 0.32-0.36 media (MCHC) Piastrine 150.000-350.000/mm3 150-350 x 109/l Reticolociti 0.5-2.5% eritrociti 0.005-0.025 Sideremia 50-150 μg/100 ml 9.0-26.9 μmol/l Aptoglobina 40-336 mg/100 ml 0.4-3.36 g/l Vitamina B12 205-876 pg/ml 150-647 pmol/l Acido folico > 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/l Elettroforesi per: emoglobina A2 > 3.0% 0.015-0.035 emoglobina F < 2% < 0.02 Enzimi eritrocitari: G6PD 5-15 U./g Hb 5-15 U./g PK 13-17 U./g Hb 13-17 U./g Ferritina 13-20 ng/ml 5.2-8 nmol/lClin Med Card –FI
  • Determinazione dell’ematocrito - Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangueClin Med Card –FI
  • Emocromocitometrico: Alterazioni1) Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari2) Morfologiche: allontanamento dalla morfologia normale ALTERAZIONI QUANTITATIVE VERE FALSE Da aumentata produzione -Primitiva afinalistica (clonale) -Errore di conta Aumento= CITOSI -Secondaria finalizzata -Mobilizzazione compartimentale Da difetto centrale di produzione -Quantitativo -Errore di conta -Qualitativo -Da patologie o meccanismi interferenti Diminuzione= PENIA Da consumo periferico -Utilizzo finalistico -Sequestro afinalistico -Lisi immunomediataClin Med Card –FI
  • Diseases in which the blood cell count may be normal but examination of the blood film will suggest or confirm the disorder Disease Findings on blood filmCompensated acquired hemolytic anemia Spherocytosis, polychromatophilia, erytrocyte agglutinationHereditary spherocytosis Spherocytosis, polychromatophiliaHemoglobin C disease Target cellsElliptocytosis ElliptocytesLead poisoning Basophilic cellsIncipient pernicious anemia or folic acid deficiency Macrocytosis, with oval macrocytes, hypersegmented neutrophilsMultiple myeloma, macroglobulinemia Rouleaux formationMalaria, babesiosis Parasites in the erythrocytesConsumptive coagulopathy SchizocytesSevere infection Relative increase in neutrophils: increased band forms, left shift. Dohle bodies, neutrophil vacuoles*Infectious mononucleosis Atypical lymphocytes*Agranulocytosis Decreased neutrophils; relative increase in lymphocytes*Allergic reactions Eosinophilia*Chronic lymphocytic leukemia (early) Relative lymphocytosis*Acute leukemia (early) Blast forms*•Likely to be identified as suspicious by automated three-part differential. Clin Med Card –FI
  • Emocromo: Diagnostica delle anemie -La classificazione cinetica delle anemie: - 1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti - 2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti - 3° gruppo: ridotta sintesi di emoglobina - 4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti non e’ immediatamente utilizzabile per un approccio clinico-pratico alla interpretazione delle anemie, per la qualre invece si suggerisce ad integrazione della precedente, la valutazione dei seguenti parametri: Hb Emoblobina (g/100 ml) – esprime l’entita’ dell’anemia < 80 μ3 – anemie microcitiche MCV Volume Cellulare Medio > 80 μ3 – anemie non microcitiche NB: nella diagnostica delle anemie, in particolare delle non microcitiche, occorre sempre valutare la conta reticolocitaria. E’ bene calcolare sempre il numero assoluto (vn 25.000 – 100.000)Clin Med Card –FI
  • Indici eritrocitari e anemie (1) MCV Uso: classificazione e diagnosi differenziale delle anemie Screening per alcolismo occulto N.B. presenza di GR piccoli e grandi a valore MCV normale Interferenze: GB >50000 μl MCV emolisi in vitro MCV agglutinine fredde MCV glicemia >6 MCV reticolocitosi >50% MCV MCV: anemia macrocitiche neonati e bambini piccoli alcolismo cronico = MCV: anemia normocitiche MCV: anemia microcitiche ipocromiche normocromiche MCH Valore limitato in diagnosi differenziale delle anemie. Utile in calibrazione MCH: anemia macro, neonati MCH: anemia micro e normo MCHC Solo controllo di qualita’ del laboratorio e calibrazione MCHC: Solo in sferocitosi ereditaria MCHC: anemia ipocronica (non sempre)Clin Med Card –FI
  • Indici eritrocitari (2)TIPO MCV MCH MCHCANEMIA (gL) (pg) (g/dL)-Normale 82-92 27-31 32-36-A. normolitica 82-92 25-30 32-36-A. macrocitica 95-150 30-50 32-36-A. microcitica 50-80 12-25 25-30 (in genere ipocromica) Ht= Hb x 2.8 + 0.8 o Ht= 3xHbRDW (Red cell distribution width) VN 11.5 – 14.5 e’ CV di dimensioni GR = SD di dimensioni GR / MCV In coppia con MCV caratterizza meglio le anemie specie le microcitiche Esempio: Anemia da carenza di Ferro MCV RDW Talassemia minor MCV RDW= oClin Med Card –FI
  • ANEMIE: FLOW CHART (in base a MCV) Accertata la presenza di anemia (riduzione Hb) valuta MCV: - MCV <80 μ3 - Anemie microcitiche - Bilancio Fe++ (Sideremia, Transferrina, Ferritina) Ridotto normale Anemia Elettroforesi Hb sideropenica Normale patologico Alfa-talassemie Anemie Anemie sideroblastiche talassemiche - MCV >80 μ3 - Anemie non microcitiche - MCV > 110-115 μ3 MCV 80 110 μ3 Anemie megaloblastiche Anemie normo-macrocitiche Dosaggio dei folati e B12 Conta reticolociti Anemia perniciosa e perniciosiformi Risposta adeguata Risposta inadeguata (deficit folati e B12) Anemia emorragica Eritropoiesi Anemia emolitica inefficace (Test Coombs) sindromi mielo displasticheClin Med Card –FI Anemie aplastiche
  • Cause di errore - Prelievo di sangue non corretto - Insufficiente mescolanza dei campioni - Inconvenienti tecnici - Mancanza di controlli di qualita’Clin Med Card –FI
  • Fattori di disturbo Conteggio leucociti: - soluzioni sporche - forme immature nucleate della serie rossa Conteggio eritrociti: - soluzioni sporche - agglutinine a freddo - leucocitosi - piastrine gigantiClin Med Card –FI
  • Fattori di disturbo Conteggio piastrine: - soluzioni sporche - campioni di sangue coagulato (tecnica di prelievo non adeguata) - contaminazione batterica - aggregazione spontaneaClin Med Card –FI
  • Spurious erythrocyte indices* Effects Causes Hb RBC Hct MCV MCH MCHC Cold agglutinins - L L H H H Lipemia H - - - H H Key: HB= hemoglobin concentration; RBC= erythrocyte count; Hct= hematocrit; MCV= mean corpuscular volume; MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; - = not affected; H= spuriously high; L= spuriously low. •Pattern of spurious results typical for Coulter counters and some other automated instruments. The usual clue that results are spurious is an impossibly high MCHC, often much > 36 gm/dl. Thus, the MCHC has value in quality control in the laboratoryClin Med Card –FI
  • Perche’ gli analizzatori automatici? - Migliore qualita’ dei risultati No errori di misura No errori nella preparazione dei campioni - Risparmio nei costi globali di lavorazione - Riproducibilita’ dei datiClin Med Card –FI
  • Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 1Clin Med Card –FI
  • Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 2Clin Med Card –FI
  • Università degli Studi di Torino Scuola di Specialità in Patologia Clinica Corso di Immunoematologia ILe Anemie emolitiche autoimmuni Dr Mauro Girotto
  • ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Definizione Le anemie emolitiche autoimmuni (AEA) sono alcune forme di anemia caratterizzate da una riduzione della vita media dei GR per una distruzione causata dall’azione di autoanticorpi rivolti contro antigeni presenti sui globuli rossi. Se la risposta midollare non è sufficiente a compensare l’emolisi si sviluppa l’anemia.
  • Epidemiologia delle AEA• L’incidenza di AEA è stimata 1 caso 80.000/anno• Il 70% sono AEA da autoanticorpi caldi• Circa la metà dei casi è costituita da forme secondarie• Colpisce più frequentemente le donne (rapporto uomo/donna 1:1.5)• L’incidenza si riduce con l’età dopo i 50 anni
  • Meccanismi dell’emolisi• emolisi intravascolare –da anticorpi IgM con attivazione del C’• emolisi extravascolare epatica –da anticorpi IgM con attivazione parziale del C’. Emolisi nel SRE del fegato dove il flusso ematico è 6 volte superiore a quello splenico• emolisi extravascolare splenica –da anticorpi IgG con scarsa attivazione del C’. I GR vengono intrappolati nei sinusoidi e rimossi dai macrofagi mediante il recettore per il frammento Fc.
  • Recettori Fcγ• I recettori FcγR sono responsabili della endocitosi, fagocitosi, liberazione di granuli, liberazione di mediatori, dell’attivazione cellulare della citotossicità.• FcγRI viene up-regolato da INFγ, TNFα, G- CSF,• I FcγR trasducono un segnale di attivazione (ITAM – Immunoreceptor Tyrosine Activation Motif) o un segnale inibitorio (ITIM – Immunoreceptor Tyrosine Inibitory Motif)• Infezioni virali, terapia con G-CSF con una up-regulazione di FcγRI possono facilitare la comparsa o aggravare di AEA
  • Recettori FcγFcγRI FcγRIIa FcγRIIb FcγRIIIa FcγRIIIb D1 D2 PI An ITIM ITAM
  • Meccanismi dell’emolisi Attivazione complemento ed emolisifagocitosi frammentazione ADCC
  • EziologiaA. Forme primitiveB. Forme secondarie ad altre patologie:  Malattie linfoproliferative (LNH, MH, MW, LLC, MM)  Collagenopatie (LES, AR, CM)  Neoplasie  Malattie infettive (CMV, EBV, Parotite, Epatite virale, Parvovirus)  Trapianto allogenicoC. Forme secondarie alluso di farmaci
  • Sintomi•Ittero, astenia, emissione di urinecolor scure o ematiche, di feciipercromiche, epatosplenomegalia,cefalea, febbre•Da sottolineare lestremavariabilità dei sintomi (più marcatinelle forme ad andamento acuto) edella associazione tra di essi.
  • Forme cliniche di AEA• Sindromi emolitiche a decorso acuto• Sindromi emolitiche a decorso cronico• Emoglobinuria parossistica a frigore (tipo Donath Landsteiner)
  • AEA da autoanticorpi caldi• Definizione etiologica• Idiopatica o generalmente secondaria a infezione virale (Micoplasma, EBV…) o a somministrazione di farmaci (α Metildopa).• Clinica• Acuta: grave e improvvisa anemizzazione, dolore lombare, febbre, astenia intensa, ittero, urine scure, epatospenomegalia• Cronica: quadro clinico subdolo con riacutizzazioni che si manifestano come le forme acute. Emolisi cronica, calcolosi bilirubinica, possibili crisi aplastiche da esaurimento midollare• Laboratorio• DAT positivo IgG e/o C’
  • AEA da autoanticorpi freddi• Spesso è idiopatica (soggetti anziani maschi)• IgM policlonali o monoclonali• Concomitante malattie linfoproliferative• L’intensità dell’emolisi è in relazione alla perfrigerazione• stagionalità dei sintomi• si manifesta anche una cianosi delle parti distali (dita, naso, lobi delle orecchie)• se prolungata esposizione al freddo si può avere necrosi• Laboratorio• L’agglutinazione in provetta (prelievi a caldo)• DAT positivo C’• Specificità Anti-I o Anti-i• Titolo elevato (1/1000 – 1/250.000)
  • AEA Parossistica a FrigoreEmoglobinuria parossistica a frigore• AEA acuta in soggetti giovani• spesso associata a sifilide terziaria o infezioni virali da CMV, Varicella, Parotite, Rosolia• IgG che si legano a basse temperature con attivazione del C’ quando i GR circolano negli organi interni• Brividi, malessere generale, dolori addominali violenti, febbre, urine rosse o scure (assente l’emosideruria presente invece nella PNH)• Laboratorio• DAT positivo C’ e raramente anche per IgG• Test di Donath Landsteiner• Specificità anti-P
  • Test di laboratorio alterati • Emocromo • Anemia • Macrocitosi e/o sferocitosi • Acantocitosi • Leucosi nelle forme acute • Reticolociti  • Biliribina totale e indiretta  • LDH  • Aptoglobulina 
  • Test immunoematologiciTest di Coombs diretto• AEA da Ac. Caldi IgG (e C3d)• AEA da Ac. Freddi C3d (e/o IgM)• AEA da farmaci C3d (e/o IgG)• Emog. a frigore C3d (e/o IgG)
  • Test immunoematologici• AEA da Ac. CaldiEluizioneIdentificazione specificità• AEA da Ac. FreddiTitoloIdentificazione specificità• AEA da farmaciTest con GR trattati con il farmaco• Emog. a frigoreTest di Donath Landsteiner
  • AEA da auto anticorpi caldi • IgG policlonali (IgG1, IgG3, raramente IgG2 e IgG4) • IgG ≈ 60% • IgG e C’ ≈ 30% • C’ ≈ 10% • DAT negativo ≈ 2% • Optimun termico a +37°C • Specificità antigenica frequentemente diretta verso strutture del sistema Rh • Emolisi extravascolare
  • Specificità degli autoanticorpi• Frequenti: Band 3 strutture del sistema Rh Auto anticorpi ccee ccDEE D-- Rhnull Anti-e (Rh5) + - - - Anti-nl (Rh18) + + - - Anti-pdl (Rh17) + + + - Anti-dl (Rh29) + + + + Anti-Band 3 + + + +• Rare:• anti-U• Anti-LW• Anti-Ena• Anti-Ge
  • Anemie Emolitiche da Farmaci Meccanismo dazione1.Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi2.Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni3.Immunocomplessi Ig-Farmaco4.Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di anticorpi
  • Meccanismo dazione dei farmaci 1. Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi (α Metildopa) • Interferisce con la funzionalità dei T- suppressor con iper produzione di autoanticorpi da parte dei linfociti B • Gli anticorpi eluiti riconoscono antigeni sui GR test • Pazienti trattati con analoghi purinici (Fludarabina, Cladribina) sviluppano una AEA nel 20-30% dei casi
  • AEA da farmaci: induzione di anticorpi
  • Meccanismo dazione dei farmaci1. Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni (es. penicillina)• Gli anticorpi anti farmaco si legano ai GR, attivano il C’ e provocano l’emolisi• Gli anticorpi eluiti reagiscono solo con GR trattati con il farmaco
  • AEA da farmaci: Ac verso farmaci sui GR
  • Meccanismo dazione dei farmaci1. Immunocomplessi Ig- Farmaco che si legano ai GR a bassa affinità (es. Chinidina e Fenacetina)• Reazione da immunocomplessi• Gli anticorpi eluiti non reagiscono con GR test
  • AEA da farmaci: immunocomplessi
  • Meccanismo dazione dei farmaci1. Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di proteine plasmatiche e anticorpi (es. Cefalotina, cis- Platino)• Gli anticorpi eluiti non reagiscono con GR test
  • AEA da farmaci: Ac. adsorbiti sui GR
  • Terapia• Corticosteroidi (down-regolazione del FcγRI)• Ig ad alte dosi (risposta nel 40%) • Anti-idiotipo • Legame a bassa affinità delle IgG a FcγR attivano meccanismi di down-regolazione • Possibile persenza di IgG dimeriche attivano meccanismi di down-regolazione • Up-regolano FcγRIIb con attività ITIM che inibisce la fagocitosi • Aumenta la eliminazione delle IgG• Immunosoppressori (Ciclofosfamide)• Rituximab• Altri farmaci: mofetil mycophenolate, Ciclosporina, Danazolo• Splenectomia
  • AEA e terapia trasfusionale• AEA da auto anticorpi caldi• Problemi nella determinazione Rh e altri fenotipi• Eluire gli auto anticorpi per determinare Rh e fenotipo• Evitare le trasfusioni• La vita media dei GR trasfusi è inferiore (in media 2-10 giorni) a quella dei GR autologhi• L’attivazione del sistema immunitario stimola maggiormente la formazione di alloanticorpi• Le prove di compatibilità sono spesso positive e si deve trasfondere unità non compatibili• Possono verificarsi reazioni trasfusionali con maggior frequenza• AEA da autoanticorpi freddi• Problemi nell’esecuzione del gruppo ABO e Rh• Eseguire il test a +37°C• Evitare le trasfusioni• Eseguire le prove di compatibilità a +37°C• Trasfondere solo se anemia grave e sintomatica• Preriscaldare i GR durante la trasfusione