AULA DE HIPERTENSÃO PORTAL SEMIOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA FTESM

1. Eraldo dos SantosEraldo dos Santos
Docente da Cadeira de Clínica MédicaDocente da Cadeira de Clínica Médica
da Faculdade de Medicina da FTESMda Faculdade de Medicina da FTESM
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

2. aumento da pressão no sistema venoso porta,aumento da pressão no sistema venoso porta,
caracterizado clinicamente por :caracterizado clinicamente por :
• circulação colateral superficial e profundacirculação colateral superficial e profunda
• hemorragia digestivahemorragia digestiva
• esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)esplenomegalia(com ou sem hiperesplênismo)
• encefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelularencefalopatia hepática,sinais de insuficiência hepatocelular
• dependente da etiologia da hipertensãodependente da etiologia da hipertensão..
O QUE É...O QUE É...

3. Apresenta normalmente valores baixos:
5 a 10mmHg
PRESSÃO PORTALPRESSÃO PORTAL
Hipertensão portalHipertensão portal
Valores acima deValores acima de
10mmHg10mmHg

4. SISTEMA PORTAL: AREASISTEMA PORTAL: AREA
ESPLÂNCNICAESPLÂNCNICA
Veia porta
Veia
esplênica
Veia mesentérica
superior
Veia
mesentérica
inferior
Colon direito Colon esquerdo
Intestino delgado
Baço
Fígado

5. 1 Sistema ázigos
2 Sistema umbilical
3 Sistema retroperitonial
4 Sistema retal
Veia gástrica E
Veia umbilical
Veia gástrica curta
Veia gástrica D
Veia
gastro-epiplóica E
Veia retroperitonial
Veias retais
Conexões do sistema portalConexões do sistema portal
com a circulação sistêmica em várias regiõescom a circulação sistêmica em várias regiões

6. Fígado
Veia porta
Baço
Veia
mesentérica inferior
Veia
mesentérica superior
Pâncreas
DINÂMICADINÂMICA
Veia esplênica
Veia
umbilical

7. Veia porta (PV)
( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)
( 15 - 35% do fluxo sg )
Tronco celíaco
Aorta
Sinusóides hepáticos
Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,
desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veiasdesaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias
hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.

8. Veia hepática
Veia cava
inferior
Drenagem dos sinusóides para a veia cava inferiorDrenagem dos sinusóides para a veia cava inferior
através das veias hepáticasatravés das veias hepáticas
Coração

9. CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTALCIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL
BASES FÍSICASBASES FÍSICAS

10. Em qualquer sistema vascular o
Fluxo sangüíneo (Q) depende da:
Pressão sanguínea (∆P)
e da
Resistência vascular (R)

11. • Fluxo sangüíneo (ml / min) QFluxo sangüíneo (ml / min) Q
= Volume de sangue que passa por um ponto= Volume de sangue que passa por um ponto
da circulação por um período de tempo.da circulação por um período de tempo.
• Gradiente de pressão (mm Hg)Gradiente de pressão (mm Hg) ∆∆ PP
= Diferença de pressão entre dois pontos.= Diferença de pressão entre dois pontos.
Pressão sangüínea é a força exercida peloPressão sangüínea é a força exercida pelo
sangue contra uma área do vaso.sangue contra uma área do vaso.
• Resistência (mm Hg.mlResistência (mm Hg.ml-1-1
.min) R.min) R
= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso sanguíneo.

12. Se nós temos que:
Fluxo sangüíneo(Q) = Gradiente depressão(∆ P)
Resistência ( R )
Logo,concluimos que:
Gradiente de pressão(∆ P) = Fluxo(Q)XResistência (R)
E onde a resistência (R)...

13. RESISTÊNCIA VASCULARRESISTÊNCIA VASCULAR
R =
8 η l
π r 4
R = resistência
η = viscosidade do sangue
l = comprimento do vaso
r = raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso

14. ∆ P = Q
8 η l
π r 4
∆ P = 16
∆ P = 256
r = 50%
Se o fluxo Q
é constante
r = 100%
∆ P , Resistência e raio vascular
∆ P = 1
R=

15. Bases Físicas e Padrão Circulatório
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

16. Q x R∆ P =
∆P = Hipertensão PortalHipertensão Portal
Fluxo Sanguíneo
Portal ( Q )
Resistência ( R )
ao Fluxo Portal
quando fluxo e resistência aumentam juntos...

17. PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
devido à dilatação passiva dos vasos:
intra e extra-hepáticos de baixa resistência
Em condições normais, um aumento de fluxo
sangüíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
Em condições normais, um aumento de fluxo
sangüíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
∆ P = Q x R

18. ...mas um aumento de resistência portal
afeta a pressão portal,com perda do
ponto de equilíbrio e...
R

19. Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática
(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal
PP = 10 mmHg PP = 15 mm Hg
Fluxo Portal = 700 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes
de dilatar como no fígado normal e os vasos
extra-hepáticos estão muito dilatados
∆ P = Q x R

20.  O ponto onde a resistência aumenta
 O grau de aumento de resistência
 A condição de fluxo (baixa ou alta)
é importante na hipertensão porta...

21. Resistência nos vasos
intra-hepáticos é baixa
Resistência nos vasos colaterais é
menor do que nos vasos intra-hepático
NormalNormal Hipertensão portaHipertensão porta

22. Hipertensão Portal – classificação:
baseada no local onde há resistência aumentada
Pós Hepática
Intra Hepática
Pré Hepática

23. Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser
classificadas como ...
PRÉ-HEPÁTICAPRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA- TB VEIA ESPLÊNICA
- TB VEIA PORTA- TB VEIA PORTA
INTRA-HEPÁTICAINTRA-HEPÁTICA
-- PRÉ-SINUSOIDAL:PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSEESQUISTOSSOMOSE
-- SINUSOIDAL:SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOLCIRROSE ALCOOL
-- PÓS-SINUSOIDAL:PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVADOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença(doença
veno-oclusiva por quimioterápicos),veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSEFIBROSE
PERIVENULARPERIVENULAR( induzida pelo álcool )( induzida pelo álcool )
PÓS-HEPÁTICAPÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA- TB VEIA HEPÁTICA
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

24. Fonte: http://www.pathology.com.br/cirrosecompl.htm

25. IdadeIdade
- defeitos congênitos- defeitos congênitos
• Pré-escolar - onfalitesPré-escolar - onfalites
- infusões na veia umbilical- infusões na veia umbilical
• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomoseAdolescentes / adultos jovens : esquistossomose
- cirrose- cirrose
• Adultos/idosos - síndrome de Budd-ChiariAdultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari
- neoplasias- neoplasias
ANAMNESEANAMNESE

26. ProcedênciaProcedência
• Áreas endêmicas:Áreas endêmicas:
- esquistossomose- esquistossomose
• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):
- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal
planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causamplanta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam
lesões irreversíveis do fígado)lesões irreversíveis do fígado)
ANAMNESEANAMNESE

27. História da doença atual
• Hematêmese / Melena
• Enterorragia
• Fenômenos hemorrágicos
• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia
obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda
da veia esplênica
ANAMNESEANAMNESE

28. História da doença atual(cont.)
• Ascite
instalação rápida da ascite ocorre na:
trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari)
• insuficiência hepatocelular
• sintomas gerais
• sintomas relacionados aos demais aparelhos e
sistemas
ANAMNESEANAMNESE

29.  História patológica pregressa
 História social
ANAMNESEANAMNESE

30.  Nível de consciênciaNível de consciência
 InspeçãoInspeção
- sinais de insuficiência hepatocelular- sinais de insuficiência hepatocelular
- circulação colateral no abdômen- circulação colateral no abdômen
- hérnias- hérnias
- aumento volume abdominal- aumento volume abdominal
Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

31.  PalpaçãoPalpação
- hepatomegalia- hepatomegalia
- esplenomegalia- esplenomegalia
 PercussãoPercussão
- viscerometria- viscerometria
- pesquisa ascite- pesquisa ascite
 AuscultaAusculta
Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...Exame Clínico do paciente com hipertensão portal...

32. Como investigar
a hipertensão portal?

33.  Exames laboratoriaisExames laboratoriais
 EndoscopiaEndoscopia
 ImagensImagens
 Medições de pressõesMedições de pressões
 Biópsia e histopatologiaBiópsia e histopatologia
Exames complementaresExames complementares

34. Exames laboratoriaisExames laboratoriais

35.  Sangue
– Hemograma completo
– Glicose
– Uréia e creatinina
– Sódio,potássio
– Função hepática
– Rastreamento viral
Exames laboratoriaisExames laboratoriais

36. A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGHA CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAISDADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
NUMERO DE PONTOSNUMERO DE PONTOS
11 22 33
Bilirrubina (mg/100 ml)Bilirrubina (mg/100 ml) < 2< 2 2-32-3 > 3> 3
Albumina (g/100 ml)Albumina (g/100 ml) > 3,5> 3,5 2,8 - 3,52,8 - 3,5 < 2,8< 2,8
Tempo de protrombina (aumento emTempo de protrombina (aumento em
segundos)segundos)
1-31-3 4-64-6 >6>6
AsciteAscite Sem asciteSem ascite LeveLeve ModeradaModerada
EncefalopatiaEncefalopatia NãoNão MinimaMinima AvançadaAvançada
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática FuncionalMedida da Reserva Hepática Funcional

37. Doença Hepática em Estágio TerminalDoença Hepática em Estágio Terminal
Modelfor End-Stage Liver DiseaseModelfor End-Stage Liver Disease

38.  Líquido ascíticoLíquido ascítico
- Bioquímica , celularidade e cultura- Bioquímica , celularidade e cultura
 FezesFezes
- Parasitológico- Parasitológico
 UrinaUrina
- E.A.S.- E.A.S.
Exames laboratoriaisExames laboratoriais

39. Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva

40. Varizes:esôfagoVarizes:esôfago
NORMAL

41. Varizes:esôfagoVarizes:esôfago

42. Varizes : fundo gástrico
NORMAL

43. Risco de hemorragia por varizRisco de hemorragia por variz

44. Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

45. Ligadura variz de esôfagoLigadura variz de esôfago

47. Gastropatia congestivaGastropatia congestiva
NORMALNORMAL

48. Varizes hemorroidariasVarizes hemorroidarias

49. VídeolaparoscopiaVídeolaparoscopia

50. Fígado com cirrose visto por laparoscopiaFígado com cirrose visto por laparoscopia

51. ImagensImagens
ee
Medidas de pressõesMedidas de pressões

52. Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

53. O sistema portal pode ser visualizadoO sistema portal pode ser visualizado
ultrassonograficamenteultrassonograficamente
VP = 15,9 mmVP = 15,9 mm VE = 11 mmVE = 11 mm VMS = 10 mmVMS = 10 mm
Ultra-sonografiaUltra-sonografia
VU = 14 mmVU = 14 mm

54. Veia PortaVeia Porta
Calibre médio de 11.2 mmCalibre médio de 11.2 mm
(>12 mm na hipertensão portal)(>12 mm na hipertensão portal)
UltrasonografiaUltrasonografia

55. EcoendoscopiaEcoendoscopia

56. NormalNormal
Colaterais
Hipertensão PortalHipertensão Portal
Espleno-portografiaEspleno-portografia
As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadasAs colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas
radiograficamenteradiograficamente

57. Métodos diretos e indiretos para medir aMétodos diretos e indiretos para medir a
Pressão PortalPressão Portal
Cateterização
da veia hepática
via transjugular
Cateterização
da veia porta
via trans-hepática
Cateterização
da veia hepática
via transvenosa
Cateterização
da veia umbilical
Cateterização
da veia mesentérica
intra-operatória
Medida da
pressão na
polpa esplênica

58. Cateterismo da veia hepáticaCateterismo da veia hepática
Balão inflado
Veias hepática
Área
de
estase
Cateter com balão
O cateter na posição ocluída (balão inflado) medeO cateter na posição ocluída (balão inflado) mede
a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígadoa pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado

59. Acesso por cateterização
transjugular a veia hepática direita

60. A hipertensão portal é manifestação clínica séria de váriasA hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias
doenças,com destaque para as doenças do fígado.doenças,com destaque para as doenças do fígado.
A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é aA principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a
cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC)cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC)
e da esquistosomose.e da esquistosomose.
A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequadaA correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada
fazem a diferençafazem a diferença
ConclusõesConclusões