Dolor  Agudo DR. Alejandro Saez Ceballos. Becado de M. Urgencia
<ul><li>Dolor: mayor motivo de consulta en SU </li></ul><ul><li>70% de los pac. lo refieren como parte del cuadro clínico ...
<ul><li>IASP: Dr. Bonica. “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o pote...
Def. relacionadas con el dolor
Def. relacionadas con el dolor
Clasificación ISAP
Neurofisiología del dolor <ul><li>Transducción: dolor a señal eléctrica </li></ul><ul><li>Transmisión: médula a cerebro </...
 
<ul><li>Metabólicas:  hipermetabolismo, hiperglicemia, catabolismo proteico, lipólisis </li></ul><ul><li>Cardiovascular:  ...
<ul><li>Anestesia puede ser alcanzada con casi todos los sedantes </li></ul><ul><li>C onsciente      analgesia    profun...
Niveles de Sedación <ul><li>Sedación  mínima  (ansiolisis) </li></ul><ul><li>Sedación consciente </li></ul><ul><li>Sedació...
Sedoanalgesia <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es el uso de sedantes, analgésicos y/o drogas disociativas para pro...
Preparación <ul><li>Evaluación: anamnesis, examen físico, ASA </li></ul><ul><li>Tiempo  de ayuno </li></ul><ul><ul><ul><li...
La (ASA) incluye 5 categorías del estado físico preoperatorio <ul><li>Clase  Condicion fisica para la sedacion  mortalidad...
Equipamiento y  Monitorización <ul><li>Monitorización visual </li></ul><ul><ul><li>Cara, boca, movimientos torácicos (SIEM...
Enfrentamiento  <ul><li>ANTICIPACIÓN y   REFERENCIA DIRECTA </li></ul><ul><li>Observación conductual y parámetros fisiológ...
Medición <ul><li>SIEMPRE asumir que el reporte de dolor es real </li></ul><ul><li><  3 años o incomunicación: FLACC </li><...
FLACC
Evaluación Clínica <ul><li>Información escrita o verbal del paciente </li></ul><ul><li>Observando de conducta  </li></ul><...
Escala Visual Análoga  <ul><li>Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o un valor entre 4 y 6 implica la pres...
Escala de Campbell Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual He...
Reevaluación del dolor <ul><li>10 min - 1  hr  post  intervención  </li></ul><ul><li>BIC :  evaluar efectividad cada 4 h o...
<ul><li>Implica una “necesidad psicológica” y síntomas físicos de privación al suspender el medicamento. </li></ul><ul><li...
Fármacos <ul><li>5 Grupos utilizados en sedo-analgesia: </li></ul><ul><ul><li>Sedante-hipnóticos: </li></ul></ul><ul><ul><...
Analgesia Multimodal
Analgésicos Sistémicos Vías de administración <ul><li>Endovenosa </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Rectal </li></ul...
AINES <ul><li>Efecto analgésico, antipirético, antiplaquetario y antiinflamatorio. </li></ul><ul><li>Efecto analgésico acc...
Glucocorticoides ( Bloquean la expresión de ARNm) Acido Araquidónico COX-1 (Constitutiva) COX-2 (Inducible) Estómago Intes...
AINES <ul><li>Ketorolaco: 0,5 mg/kg EV c/6 hrs </li></ul><ul><ul><li>Metabolismo hepático parcial, eliminación renal. </li...
<ul><li>Trastornos gastrointestinales </li></ul><ul><li>Trastornos r enales </li></ul><ul><li>Trastornos de la coagulación...
Analgésicos no opioides <ul><li>Paracetamol </li></ul><ul><li>Analgésico más usado (aspirina sindrome de reye) </li></ul><...
<ul><li>Administración EV prodroga propacetamol mejor biodisponibilidad  Paediatr Anaesth 1997;7 </li></ul><ul><li>Concent...
Opiáceos <ul><li>Se unen a receptores mu en SNC y SNP </li></ul><ul><li>Agonistas puros preferidos sobre opiodes mixtos. <...
<ul><li>Efectos SNC: ansiolítico, sensación de bienestar, letargia (aveces euforia, disforia, ansiedad) </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Dolor agudo  estimula centro respiratorio, se contrapone a efecto depresor de opiáceos. Depresión respiratoria poc...
Receptor Efecto Clínico Agonistas μ Analgesia supraespinal( μ -1). Depresión respiratoria( μ -2). Dependencia física. Morf...
Efectos Sistémicos
Efectos Sistémicos
RAM y manejo <ul><li>SNC: depresión, agitación y disforia. </li></ul><ul><li>(-) respiratoria  (Potenciación), (-)  CV  (m...
Droga Vía Dosis Duración (horas) Morfina IV IM, SC oral peridural 0.05 mg/kg  -1 0,1 mgxkg  -1 0,3 - 0,5 mgxkg  -1 3-5 mg ...
Morfina  (10 mg/1 ml) <ul><li>Acción lenta, larga duración ( EV, IM, SC, VO) </li></ul><ul><li>Se puede utilizar en espera...
<ul><li>Morfina EV intermitente (horaria) uso seguro en niños </li></ul><ul><li>Dosis 50-200   g/kg </li></ul><ul><li>Dil...
<ul><li>Potente analgésico sin efecto amnéstico ni ansiolítico </li></ul><ul><li>Rápido inicio de acción: 2-3 min ev; Peak...
Meperidina <ul><li>Petidina, demerol . </li></ul><ul><li>Inicialmente sintetizado como agente anticolinergico    bloqueo ...
Tramadol <ul><li>Opioide atípico. </li></ul><ul><ul><li>Agonista  μ . </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibe recaptación seroto...
Naloxona  (0,4 mg/ 1 ml) <ul><li>Antagonista puro. </li></ul><ul><ul><li>Unión a todos los receptores. </li></ul></ul><ul>...
Tto escalonado OMS 1990 <ul><li>Leve-moderado:  Paracetamol  y/ o AINE </li></ul><ul><li>Persistente:  agregar Codeína (co...
<ul><li>Puede realizarse  por vía sistémica, espinal o regional  </li></ul><ul><li>puede reducir la morbilidad, estancia y...
Ketamina  (500 mg/ 10 ml) <ul><li>Bloquea el receptor NMDA de glutamina  </li></ul><ul><li>Anestésico analgésico disociati...
Ketamina  (500 mg/ 10 ml) <ul><li>Su titulación es atípica:  </li></ul><ul><ul><li>Sedoanalgesia sedación disociativa </li...
Propofol <ul><li>Inicio muy rápido: < de 30 seg, efecto breve, titulable. </li></ul><ul><li>Rápida recuperación: 5-15 min ...
Etomidato <ul><li>Produce sedación, ansiolisis y anmesia </li></ul><ul><li>Sin efecto analgésico </li></ul><ul><li>Simil a...
Anestésicos locales
Sedación
Hidrato de cloral
<ul><li>Poderosos hipnóticos sin efecto analgésico </li></ul><ul><li>Efectos cardiorrespiratorios marcados (depresión resp...
Benzodiazepinas <ul><li>Sedante-hipnótico no analgésico:  </li></ul><ul><ul><li>sedación, amnesia, ansiólisis, relajante m...
Diazepam <ul><li>Vida media: 20-40 hrs </li></ul><ul><li>Solvente: propilenglicol    irritante vía venosa </li></ul><ul><...
Midazolam (5-15 mg/ ml) <ul><li>Hidrosoluble en solución, lipofilico ev. </li></ul><ul><li>En gral asociado a opiodes (sin...
<ul><li>Inicio: < 60 seg.; Peak: 3-5 minutos. </li></ul><ul><li>Duración: 15-45 min.  </li></ul><ul><li>Dosis mg/kg:  </li...
<ul><li>Menos liposoluble  </li></ul><ul><li>Solvente: propilenglicol    irritan   </li></ul><ul><li>Inicio de acción más...
<ul><li>Los paciente deben ser monitorizados hasta que no exista riesgo de depresión respiratoria, presente signos vitales...
<ul><li>VMI:   Morfina + Midazolam  BIC  + Cloral  SOS </li></ul><ul><li>VMNI:   Cloral y/o Midaz  bolo </li></ul><ul><li>...
Analgesia multimodal:  Recomendaciones <ul><li>Procederes menos dolorosos y en los pacientes de bajo riesgo (ASA I  y II) ...
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Dolor En Pediatria De Urgencia2

  1. 1. Dolor Agudo DR. Alejandro Saez Ceballos. Becado de M. Urgencia
  2. 2. <ul><li>Dolor: mayor motivo de consulta en SU </li></ul><ul><li>70% de los pac. lo refieren como parte del cuadro clínico </li></ul><ul><li>Evidencia muestra un inadecuado manejo de éste en SU (Oligoanalgesia) </li></ul><ul><li>1 de cada 4 pac con alguna forma de dolor es Subtratado: </li></ul><ul><ul><li>– Minorías. - Ancianos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Postoperatorio - Niños </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma - Urgencia </li></ul></ul>Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, et al. Emergency department analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med. 2003;42(2):197-205. Jones JS, Johnson K, Mcninch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med. 1996;14(2): 157-160 Introducción
  3. 3. <ul><li>IASP: Dr. Bonica. “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial o descrita en términos de tal lesión” </li></ul><ul><li>Multifactorial </li></ul><ul><li>Subjetivo y aprendido </li></ul><ul><li>Prevenible </li></ul><ul><li>Efectos fisiológicos no deseables </li></ul>(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor; Pain 1979;6:249-252) Dolor
  4. 4. Def. relacionadas con el dolor
  5. 5. Def. relacionadas con el dolor
  6. 6. Clasificación ISAP
  7. 7. Neurofisiología del dolor <ul><li>Transducción: dolor a señal eléctrica </li></ul><ul><li>Transmisión: médula a cerebro </li></ul><ul><li>Modulación: atenuación o amlificación </li></ul><ul><li>Percepción: efecto psicológico </li></ul><ul><li>Sensibilización central: hiperalgesia </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Metabólicas: hipermetabolismo, hiperglicemia, catabolismo proteico, lipólisis </li></ul><ul><li>Cardiovascular: PA, FC, GC </li></ul><ul><li>Respiratorio: cons O 2, VC, CRF , anorm V/Q </li></ul><ul><li>Otros: GI, agua y Na, SSIADH, hipercoagulabilidad, alteración función inmune </li></ul><ul><li>Neurológico: PIC, HIV </li></ul>Consecuencias fisiológicas
  9. 10. <ul><li>Anestesia puede ser alcanzada con casi todos los sedantes </li></ul><ul><li>C onsciente  analgesia  profunda  Anestesia </li></ul><ul><li>P ersonal capacitado en manejar sus RAM </li></ul><ul><li>Evaluación clínica previa </li></ul><ul><li>Tiempo y naturaleza de la última ingesta oral </li></ul><ul><ul><li>Restricción , según edad y vía alimentación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>líquidos 2 - 3 hrs , sólidos 4 - 8 hrs </li></ul></ul></ul><ul><li>Preveer complicaciones en vía aérea difícil </li></ul>Sedación
  10. 11. Niveles de Sedación <ul><li>Sedación mínima (ansiolisis) </li></ul><ul><li>Sedación consciente </li></ul><ul><li>Sedación profunda </li></ul><ul><li>Anestesia general </li></ul>Sedación disociativa
  11. 12. Sedoanalgesia <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Es el uso de sedantes, analgésicos y/o drogas disociativas para proveer ansiolisis, analgesia, sedación y control motor durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos incómodos o dolorosos en niños </li></ul></ul><ul><li>Permite tolerancia a p rocedimientos dolorosos, ansiedad, desagrado y dolor , manteniendo función CP y respuesta a (+) verbales y/o físicos </li></ul><ul><li>Permite realizar procedimientos no dolorosos en pacientes poco colaboradores </li></ul><ul><li>ENTREGAR BIENESTAR AL P A C IEN TE </li></ul><ul><li>Nivel óptimo: pcte sin signos de angustia </li></ul>
  12. 13. Preparación <ul><li>Evaluación: anamnesis, examen físico, ASA </li></ul><ul><li>Tiempo de ayuno </li></ul><ul><ul><ul><li>líquidos claros: 2 - 3 hrs , sólidos o liq no claros: 4 - 8 hrs </li></ul></ul></ul><ul><li>Preveer complicaciones en vía aérea difícil </li></ul><ul><li>Personal: al menos 2 profesionales capacitados en reconocer complicaciones adversas: </li></ul><ul><ul><li>depresión respiratoria y apnea </li></ul></ul><ul><ul><li>obstrucción parcial o total de la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Emesis </li></ul></ul><ul><ul><li>hipersialorrea </li></ul></ul>
  13. 14. La (ASA) incluye 5 categorías del estado físico preoperatorio <ul><li>Clase Condicion fisica para la sedacion mortalidad /10mil </li></ul><ul><li>adulto niño </li></ul><ul><li>ASA I: paciente sano excelente 1 4 </li></ul><ul><li>ASA II: enfermedad sistémica leve generalmente bueno 2 34 </li></ul><ul><li>sin limitaciones funcionales </li></ul><ul><li>ASA III: enfermedad sistémica grave intermedia a mala 28 116 </li></ul><ul><li>con limitación funcional grave </li></ul><ul><li>ASA IV: enfermedad sistémica grave mala 74 134 </li></ul><ul><li>que es una amenaza constante para la vida </li></ul><ul><li>ASA V: paciente del que no se espera mala 155 </li></ul><ul><li>supervivencia más de 24 horas con o sin cirugía </li></ul><ul><li>Modificado de &quot;Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17:145-56&quot; y </li></ul>
  14. 15. Equipamiento y Monitorización <ul><li>Monitorización visual </li></ul><ul><ul><li>Cara, boca, movimientos torácicos (SIEMPRE) </li></ul></ul><ul><li>Equipo de reanimación apropiado : Oxígeno, aspiración, bolsa máscara, drogas. </li></ul><ul><li>Vía venosa Periférica y Desfibrilador </li></ul><ul><li>Saturometría contínua : Oxigencación </li></ul><ul><li>Capnografía: Ventilación </li></ul><ul><li>ECG y PANI: Cardiovascular </li></ul><ul><li>Oxígeno suplementario (con o sin) </li></ul><ul><li>CSV (seriados con frec adecuada a riesgo) </li></ul><ul><ul><li>Basales </li></ul></ul><ul><ul><li>al administrar fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>al finalizar el procedimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>postsedación temprana </li></ul></ul><ul><ul><li>recuperación total </li></ul></ul>
  15. 16. Enfrentamiento <ul><li>ANTICIPACIÓN y REFERENCIA DIRECTA </li></ul><ul><li>Observación conductual y parámetros fisiológicos </li></ul><ul><li>Edad y capacidad comunicacional </li></ul><ul><li>Evaluación adecuada y e nfoque multimodal </li></ul><ul><li>Multifactorial </li></ul><ul><li>Mantener Scores < 4 </li></ul><ul><li>QUESTT </li></ul>
  16. 17. Medición <ul><li>SIEMPRE asumir que el reporte de dolor es real </li></ul><ul><li>< 3 años o incomunicación: FLACC </li></ul><ul><ul><li>Puntuar cada componente y sumarlos </li></ul></ul><ul><li>Niños 3 a 8 años: escala de Rostros </li></ul><ul><ul><li>1 ° sin dolor  peor dolor imaginable </li></ul></ul><ul><li>Mayor de 8 años: escala 0 a 10 </li></ul>
  17. 18. FLACC
  18. 19. Evaluación Clínica <ul><li>Información escrita o verbal del paciente </li></ul><ul><li>Observando de conducta </li></ul><ul><li>Medición de las variaciones del SNA </li></ul>No existe ningún método de valoración del dolor, que sea absolutamente fiable, y la elección de uno u otro dependerá de las posibilidades de que se disponga, así como del tipo de dolor y las características del paciente a evaluar.
  19. 20. Escala Visual Análoga <ul><li>Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso </li></ul>Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain. 1997;72:95-7.
  20. 21. Escala de Campbell Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. Int J Qual Health Care. 2004;16: 59-64
  21. 22. Reevaluación del dolor <ul><li>10 min - 1 hr post intervención </li></ul><ul><li>BIC : evaluar efectividad cada 4 h o r a s </li></ul><ul><li>Score menor a 4 </li></ul><ul><li>Evaluar efectos secundarios </li></ul><ul><li>Retiro programado y secuencial </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Implica una “necesidad psicológica” y síntomas físicos de privación al suspender el medicamento. </li></ul><ul><li>Una misma dosis de medicamento no tiene el mismo efecto que tenía al iniciar su uso. </li></ul><ul><li>La suspensión del medicamento produce síntomas de privación </li></ul>Adicción Dependencia Tolerancia
  23. 24. Fármacos <ul><li>5 Grupos utilizados en sedo-analgesia: </li></ul><ul><ul><li>Sedante-hipnóticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BZD: diazepam, midazolam </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Barbitúricos: pentobarbital, methohexital, tiopental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otras: hidrato cloral, etomidato, propofol </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Analgésicos opiodes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedantes disociativos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agentes inhalatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas </li></ul></ul>
  24. 25. Analgesia Multimodal
  25. 26. Analgésicos Sistémicos Vías de administración <ul><li>Endovenosa </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Rectal </li></ul><ul><li>Nasal </li></ul><ul><li>Intramuscular </li></ul><ul><li>Inhalatoria </li></ul>
  26. 27. AINES <ul><li>Efecto analgésico, antipirético, antiplaquetario y antiinflamatorio. </li></ul><ul><li>Efecto analgésico acción periférica, sin efecto receptores opiáceos (PG’s estimulan nociceptores en SNP) </li></ul><ul><li>Dosis mayores en niños/lactantes por > Vd (Eur J Clin Pharmcol 1990;38. Br J Clin Pharmacol 1991;31) </li></ul><ul><li>Ibuprofeno estudiado en > 3meses y ketoprofeno en >6 meses; uso en RN no recomendado por alteraciones renales y disfunción plaquetaria (Anand K. Pain in neonates. 2nd ed. Amsterdam:Elsevier, 2000) </li></ul><ul><li>Efectos adversos (Anaesthesia 1997;52. Pediatr drugs 2003;5) </li></ul><ul><li>Dolor leve/moderado; disminuye uso opiáceos . Importante horario administración (efecto óptimo requiere tiempo) </li></ul>
  27. 28. Glucocorticoides ( Bloquean la expresión de ARNm) Acido Araquidónico COX-1 (Constitutiva) COX-2 (Inducible) Estómago Intestino Riñón Plaquetas <ul><li>Foco de Inflamación: </li></ul><ul><ul><li>Macrófagos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinoviocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Células endoteliales </li></ul></ul>(–) (–) AINEs Mecanismo de Acción (–) IECOX2
  28. 29. AINES <ul><li>Ketorolaco: 0,5 mg/kg EV c/6 hrs </li></ul><ul><ul><li>Metabolismo hepático parcial, eliminación renal. </li></ul></ul><ul><li>Ketoprofeno: 0,5-1 mg/kg Duración 10 horas </li></ul><ul><ul><li>> 3 años. </li></ul></ul><ul><li>Nefersil: 2 mg/kg/dosis c/6-8 hrs </li></ul><ul><ul><li>No aprobado en niños </li></ul></ul><ul><ul><li>Diluir 2 mg/20 cc por flebitis </li></ul></ul><ul><li>Paracetamol: 10-20 mg/kg c/4-6 hrs VO </li></ul><ul><ul><li>Dosis tóxica >80 mg/kg </li></ul></ul><ul><li>Metamizol : 25mg/kg en dosis única </li></ul><ul><li>Buena alternativa analgésica con propiedades, antiespasmódicas </li></ul><ul><li>Documentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceral </li></ul><ul><li>Acute Pain 1999; 2 (4): 167-171 </li></ul>
  29. 30. <ul><li>Trastornos gastrointestinales </li></ul><ul><li>Trastornos r enales </li></ul><ul><li>Trastornos de la coagulación </li></ul><ul><li>Trastornos hepáticos </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad </li></ul>AINES Efectos indeseables
  30. 31. Analgésicos no opioides <ul><li>Paracetamol </li></ul><ul><li>Analgésico más usado (aspirina sindrome de reye) </li></ul><ul><li>Analgésico débil, insuficiente como agente único. Dosis antipirética no analgésica Paediatr Anaesth 1998;8 </li></ul><ul><li>Mecanismo acción desconocido, evidencias indican efecto central > periférico N Engl J Med 2002;347 </li></ul><ul><li>Absorción rectal y oral, biodisponibilidad errática administración rectal </li></ul><ul><li>Fracción relativa biodisponibilidad oral/rectal 0.54, en neonatos es mayor </li></ul><ul><li>Anesthesiology 1999;90. Anesthesiology 2002;96 </li></ul>
  31. 32. <ul><li>Administración EV prodroga propacetamol mejor biodisponibilidad Paediatr Anaesth 1997;7 </li></ul><ul><li>Concentración sérica máx. 30-60 min adm. VO, efecto analgésico máx. retrasado (BHE). Administrar precirugía. </li></ul><ul><li>V ½ plasm 2-3 horas, > RN >RNPT </li></ul><ul><li>Metabolismo hepático </li></ul><ul><li>Contraindicación: hipersensibilidad (raro) </li></ul><ul><li>Propacetamol dolor a inyección EV, 30 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Dosis máx. diaria 100 mg/kg rectal o 90 mg/kg VO; RN y niños deshidratados 60 mg/kg Paediatr anaesth 1999;9 </li></ul><ul><li>Daño hepático reversible </li></ul><ul><li>Analgésico universal, Prescripción regular para cualquier dolor agudo ,Demostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorio </li></ul><ul><li>Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1) </li></ul>
  32. 33. Opiáceos <ul><li>Se unen a receptores mu en SNC y SNP </li></ul><ul><li>Agonistas puros preferidos sobre opiodes mixtos. </li></ul><ul><ul><li>Morfina , codeina , oxicodona , hidrocodona, hidromorfona. </li></ul></ul><ul><li>(-) liberación nt excitatorios (Sustancia P). </li></ul><ul><li>Efectos dosis dependientes. </li></ul><ul><ul><li>Analgesia: bajas dosis; Sedación dosis más altas. </li></ul></ul><ul><li>CONTROL PRECOZ DEL DOLOR PERMITE EL USO DE DOSIS MÁS BAJAS </li></ul><ul><li>Principales agentes manejo dolor postoperatorio </li></ul><ul><li>Opioides principalmente utilizados agonistas  : morfina, meperidina, metadona y familia fentanyl </li></ul><ul><li>RN y RNPT > sensibilidad opiáceos (depresión resp.) </li></ul><ul><li>Dolor moderado/severo </li></ul><ul><li>Opioides débiles (codeína, tramadol) rol menor manejo dolor postoperatorio </li></ul><ul><li>Morfina : (morpheus: dios del sueño). V ½ 4-8 hrs. en RN, metabolismo variable hasta los 6m, >6m farmacocinética similar a niños mayores/adultos con V ½ 2-3 hrs. Pediatr Anaeth 1997; 7 </li></ul>
  33. 34. <ul><li>Efectos SNC: ansiolítico, sensación de bienestar, letargia (aveces euforia, disforia, ansiedad) </li></ul><ul><li>Náuseas/vómitos, prurito, miosis, retención urinaria, convulsiones (RN) </li></ul><ul><li>Efectos HD mínimos a dosis habituales en pacientes normales euvolémicos en posición supina. </li></ul><ul><li>Vasodilatación periférica por liberación histamina </li></ul><ul><li>Anesthesiology 1981;55 </li></ul><ul><li>Evitar hipotensión/liberación histamina: infusión 0.025-0.05  /kg/hora, posición supina y evitar cambios bruscos, optimizar volemia, no administrar sedantes extra. </li></ul><ul><li>Efectos depresión respiratoria pueden evitarse con óptima dosificación y supervisión Anesthesia 1983;38 </li></ul><ul><li>convulsiones a dosis elevadas; en RN a dosis habituales de 0.1 mg/kg </li></ul>Opiáceos
  34. 35. <ul><li>Dolor agudo estimula centro respiratorio, se contrapone a efecto depresor de opiáceos. Depresión respiratoria poco frecuente en manejo dolor agudo. </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria generalmente antecedida por sedación, importante observación. No adicionar sedantes. </li></ul><ul><li>RN y RNPT mayor sensibilidad a efectos depresores de morfina, reducir dosis y monitorizar. </li></ul><ul><li>MUY raro desarrollar tolerancia o presentar sindrome deprivación post tratamiento dolor agudo. </li></ul><ul><li>Administración horaria (no PRN), PCA o infusión contínua en dolor severo. </li></ul><ul><li>Sin “efecto techo”  dosis limitada sólo por depresión SNC y efectos colaterales. </li></ul>Opiáceos
  35. 36. Receptor Efecto Clínico Agonistas μ Analgesia supraespinal( μ -1). Depresión respiratoria( μ -2). Dependencia física. Morfina Met-encefalina* B-endorfina* κ Rigidez muscular. Sedación. Analgesia espinal. Fentanil Morfina Dinorfina* δ Analgesia. Conductuales. Oxicodona Leu-encefalina* B-endorfina* σ Epileptogénico. Disforia. Halucinaciones Estimulación respiratoria. Nalorfina Ketamina?
  36. 37. Efectos Sistémicos
  37. 38. Efectos Sistémicos
  38. 39. RAM y manejo <ul><li>SNC: depresión, agitación y disforia. </li></ul><ul><li>(-) respiratoria (Potenciación), (-) CV (morfina, codeína) </li></ul><ul><li>Rigidez muscular generalizada (fentanil) </li></ul><ul><li>Constipación: > 2 días  laxantes (Tráns intest c/3 d) </li></ul><ul><li>Retención urinaria </li></ul><ul><li>Prurito (morfina, codeína) : antihistamínicos o Naloxona </li></ul><ul><li>Naúseas y vómitos: Ondansetrón 0.15 mg/kg  8 mg c / 6-8 hrs </li></ul><ul><li>Retiro Opiodes: </li></ul><ul><ul><li>Reducir dosis en 20%, luego 10% cada día </li></ul></ul>
  39. 40. Droga Vía Dosis Duración (horas) Morfina IV IM, SC oral peridural 0.05 mg/kg -1 0,1 mgxkg -1 0,3 - 0,5 mgxkg -1 3-5 mg (*) 3        3 - 5   4        8 - 12 Codeina oral 0,5 - 2 mg/kg -1 3 - 4   Metadona IM, SC 0,05 - 0,1 mg/kg -1 6 - 8   Meperidina IV 0,5 mg/kg -1 1 - 2   Fentanil IV 1-2 ug/kg -1 0,5     Tramadol IV, IM, SC 1-1,5 mg/kg -1 6 - 8 Naloxona IV 1 mg/Kg. 0.5-1 Características clínicas de los analgésicos narcóticos
  40. 41. Morfina (10 mg/1 ml) <ul><li>Acción lenta, larga duración ( EV, IM, SC, VO) </li></ul><ul><li>Se puede utilizar en espera de un procedimiento (Ej: fracturas) </li></ul><ul><li>Vida media </li></ul><ul><ul><li>Adultos:2-4 hrs; prematuros: 6-7 hrs </li></ul></ul><ul><li>Dosis: 0,05-0,1 mg/kg (analgesia) </li></ul><ul><li>0,1-0,15 mg/kg (sedación) </li></ul><ul><li>Inicio: 5-10 min; Peak: 20-30 min. </li></ul><ul><li>Duración: 3-4 hrs. </li></ul><ul><li>BIC: 10-30  g/kg/hr (analgesia) </li></ul><ul><li>30-50  g/kg/hr (sedación-analgesia) </li></ul><ul><li>RAM: </li></ul><ul><ul><li>Prurito, urticaria  habitualmente autolimitada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipación. </li></ul></ul><ul><li>Asociada a PCM mejora analgesia. </li></ul><ul><li>NO produce espasmo ureteral/biliar. </li></ul>
  41. 42. <ul><li>Morfina EV intermitente (horaria) uso seguro en niños </li></ul><ul><li>Dosis 50-200  g/kg </li></ul><ul><li>Diluir a 1mg/ml, usar jeringas pequeñas </li></ul><ul><li>Inicio 50  g/kg, repetir en 5-10 min. si dosis insuficiente </li></ul><ul><li>Seguir con la mitad de la dosis hasta controlar dolor </li></ul><ul><li>Descartar complicaciones quirúrgicas si dolor incontrolable </li></ul><ul><li>Parar si existe sedación </li></ul><ul><li>Infusión contínua morfina niños </li></ul><ul><li>Educación y entrenamiento del personal </li></ul><ul><li>Dosis de carga 100-200  g/kg </li></ul><ul><li>Infusión 10-40  g/kg/hora </li></ul><ul><li>Neonatos 5-10  g/kg/hora, dosis carga 20-30  g/kg EV </li></ul><ul><li>Morfina caudal dosis única 30-50  g/kg Anesthesiology 1989;71 </li></ul>
  42. 43. <ul><li>Potente analgésico sin efecto amnéstico ni ansiolítico </li></ul><ul><li>Rápido inicio de acción: 2-3 min ev; Peak: 4 a 5 min. </li></ul><ul><li>Duración: 30 a 60 min. eliminación 3 horas </li></ul><ul><li>Equivalencia Morfina: Fenta = 1.5:10 </li></ul><ul><li>Menor efecto cardiovascular y respiratorio, menor liberación de histamina, nauseas y vómitos </li></ul><ul><li>Hipotensión rara en pac estables, prurito nasal frecuente </li></ul><ul><li>Rigidez de la pared torácica es rara (bolo de >5  g/kg) </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria (Sinergia con midazolam) </li></ul><ul><li>Dosis: 0,5-1  g/kg (analgesia) </li></ul><ul><li>1–4  g /kg (sedoanalgesia) </li></ul>Fentanyl (0,1/2 cc // 0,5 mg/10 ml)
  43. 44. Meperidina <ul><li>Petidina, demerol . </li></ul><ul><li>Inicialmente sintetizado como agente anticolinergico  bloqueo r-muscarínicos. </li></ul><ul><ul><li>Constipación, visión borrosa, taquicardia, boca seca. </li></ul></ul><ul><ul><li>CNS: agitación, delirio, alucinaciones. </li></ul></ul><ul><li>Muy similar a morfina pero… </li></ul><ul><li>Contras: </li></ul><ul><ul><li>Menor duración analgesia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja biodisponibilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorción variable vía IM  efectos impredecibles. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acumulación metabolito tóxico (normeperidina) en dosis repetidas ↑ efectos adversos sobre SNC. </li></ul></ul>
  44. 45. Tramadol <ul><li>Opioide atípico. </li></ul><ul><ul><li>Agonista μ . </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibe recaptación serotonina, noradrenalina. </li></ul></ul><ul><li>Sin metabolitos de importancia. </li></ul><ul><li>Bajo umbral de tolerancia o dependencia. </li></ul>
  45. 46. Naloxona (0,4 mg/ 1 ml) <ul><li>Antagonista puro. </li></ul><ul><ul><li>Unión a todos los receptores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Revierte todos los efectos. </li></ul></ul><ul><li>Inicio rápido, pero duración efecto <45`. </li></ul><ul><ul><ul><li>10-20  g/kg ( 2  g/kg c/30 ’  2 mg/ dosis ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vías: ev, im, sc, sl </li></ul></ul></ul><ul><li>Uso en sobredosis opioides. </li></ul>
  46. 47. Tto escalonado OMS 1990 <ul><li>Leve-moderado: Paracetamol y/ o AINE </li></ul><ul><li>Persistente: agregar Codeína (combinación dosis fijas) </li></ul><ul><li>En aumento: dosis por separado </li></ul><ul><li>Severo: opiodes más potentes </li></ul><ul><li>Crónico: fco horario + fco adicional SOS </li></ul>
  47. 48. <ul><li>Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional </li></ul><ul><li>puede reducir la morbilidad, estancia y costo de hospitalización </li></ul><ul><li>mejora el confort y satisfacción del paciente al compararlo con la analgesia convencional </li></ul><ul><li>Responde a necesidades individuales del paciente </li></ul><ul><li>Administración inmediata </li></ul><ul><li>Disminución de la ansiedad </li></ul><ul><li>Menos complicaciones </li></ul>PCA Limita circuito de demanda de analgésico ( dolor-----enfermera-----médico----- enfermera------ medicación------analgesia)
  48. 49. Ketamina (500 mg/ 10 ml) <ul><li>Bloquea el receptor NMDA de glutamina </li></ul><ul><li>Anestésico analgésico disociativo: </li></ul><ul><ul><li>Analgesia, sedación disociativo, amnesia, inmovilización </li></ul></ul><ul><li>Vía ev e im (otras vías: efecto 1º paso hep y retardo en recuperación) </li></ul><ul><li>Útil en procedimientos dolorosos </li></ul><ul><li>Aumento de PIC y la PIO </li></ul><ul><li>Sailorrea: se puede coadministrar atropina </li></ul><ul><li>No hay reportes de aspiración en pac con correcta indicación </li></ul><ul><li>De elección ante sospecha de ayuno no confirnado </li></ul><ul><li>Efectos respiratorios: </li></ul><ul><ul><li>preserva tono muscular y reflejos protectores de vía aérea alta  procedimientos urgentes sin ayuno </li></ul></ul><ul><li>Cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>recaptación periférica de norepinefrina  estimulación cardiovascular </li></ul></ul>
  49. 50. Ketamina (500 mg/ 10 ml) <ul><li>Su titulación es atípica: </li></ul><ul><ul><li>Sedoanalgesia sedación disociativa </li></ul></ul><ul><li>Dosis: </li></ul><ul><ul><li>0.5-1.5 mg/kg ev (3-4 mg im) (sedoanalgesia) </li></ul></ul><ul><ul><li>2-4 mg/kg (sedación- hipnosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>BIC: 0,5 – 2 mg/kg/hr </li></ul></ul><ul><li>Inicio: < de 60 seg; Peak:1-2 min. </li></ul><ul><li>Duración: 10-15 min </li></ul><ul><li>“ emergence reactions”: rara en niños </li></ul><ul><li>Efectos neuropsiquiátricos (asociar BDZ), no demostrado como profilaxis en niños </li></ul><ul><li>Tiempo total de recuperación </li></ul><ul><ul><li>50–110 ev </li></ul></ul><ul><ul><li>60–140 im </li></ul></ul>
  50. 51. Propofol <ul><li>Inicio muy rápido: < de 30 seg, efecto breve, titulable. </li></ul><ul><li>Rápida recuperación: 5-15 min </li></ul><ul><li>Efectos dosis dependiente </li></ul><ul><li>Propiedades antieméticas y eufóricas </li></ul><ul><li>Dosis: 0.5-2 mg/kg </li></ul><ul><li>RAM: Depresión respiratoria y apnea (8-30%), hipotensión transitoria, dolor por vía venosa (dism con lidocaina) </li></ul>200 mg/10ml
  51. 52. Etomidato <ul><li>Produce sedación, ansiolisis y anmesia </li></ul><ul><li>Sin efecto analgésico </li></ul><ul><li>Simil a barbitúricos pero sin efecto HDN </li></ul><ul><li>Efecto ultrarápido y recuperación precoz </li></ul><ul><li>RAM. Dep respiratoria, nauseas, vómitos, mioclonias, supresión adrenal transitoria sin efecto clínico a dosis única </li></ul>
  52. 53. Anestésicos locales
  53. 54. Sedación
  54. 55. Hidrato de cloral
  55. 56. <ul><li>Poderosos hipnóticos sin efecto analgésico </li></ul><ul><li>Efectos cardiorrespiratorios marcados (depresión respiratoria e hipotensión) </li></ul><ul><li>Efecto anticonvulsivante. </li></ul><ul><li>Vía endovenosa, titulable de rápido efecto </li></ul><ul><li>Vía rectal no titulable. </li></ul><ul><li>Inicio < 30 seg </li></ul><ul><li>Duración: 10-15 min . </li></ul><ul><li>Fenobarbital considerado en algunos centros como de elección para procedimientos dg. por imágenes (versus mdz o hidrato cloral) </li></ul>Barbitúricos
  56. 57. Benzodiazepinas <ul><li>Sedante-hipnótico no analgésico: </li></ul><ul><ul><li>sedación, amnesia, ansiólisis, relajante muscular y anticonvulsivante. </li></ul></ul><ul><li>Acciones dosis dependientes </li></ul><ul><li>RAM: Depresión respiratoria y cardiovascular leve. </li></ul><ul><li>Antídoto BZD </li></ul><ul><ul><li>Flumazenil (0.5 mg/5 ml): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5-40  g/kg/dosis c/1 min; máx 2 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BIC 2-10  g/kg/hr </li></ul></ul></ul>
  57. 58. Diazepam <ul><li>Vida media: 20-40 hrs </li></ul><ul><li>Solvente: propilenglicol  irritante vía venosa </li></ul><ul><li>Dosis: </li></ul><ul><ul><li>0.1-0.15 mg/kg (Sedación) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.15-0.3 mg/kg (Hipnosis) </li></ul></ul><ul><li>Inicio: 60 seg; Peak: 1-2 minutos </li></ul><ul><li>Duración: 15-30 min </li></ul><ul><li>Desplazado actualmente por Midazolam </li></ul>Amp. 10mg/2ml
  58. 59. Midazolam (5-15 mg/ ml) <ul><li>Hidrosoluble en solución, lipofilico ev. </li></ul><ul><li>En gral asociado a opiodes (sinergia) </li></ul><ul><li>Efectos cardiovasculares leves, hipotensión de relevancia clínica es raras si la dosis es titulada. </li></ul><ul><li>Vías: ev, oral, rectal, nasal (irritación local), im. </li></ul><ul><li>Posee efecto de primer paso hepático </li></ul><ul><li>Efecto paradojal: 1-15% (dif vías) </li></ul><ul><li>Reportes muertes por apnea inadvertida (80’s), por lo que se debe enfatizar el control postprocediemiento. </li></ul>
  59. 60. <ul><li>Inicio: < 60 seg.; Peak: 3-5 minutos. </li></ul><ul><li>Duración: 15-45 min. </li></ul><ul><li>Dosis mg/kg: </li></ul><ul><ul><li>Sedación min 0.05-0.1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipnosis 0.1-0.2 </li></ul></ul>Midazolam (5-15 mg/ ml)
  60. 61. <ul><li>Menos liposoluble </li></ul><ul><li>Solvente: propilenglicol  irritan </li></ul><ul><li>Inicio de acción más lento, duración prolongada. </li></ul><ul><li>Vida media de 10,5 horas </li></ul><ul><li>Metabolito inactivo (glucuronización). </li></ul><ul><li>Menos sensible en disfunción hepática </li></ul><ul><li>Dosis: </li></ul><ul><ul><li>0.05 - 0.2 mg/kg/dosis EV </li></ul></ul><ul><ul><li>0.02 - 0.06 mg/kg/dosis c/8 - 24 hrs VO </li></ul></ul><ul><li>BIC: 0.0 1 -0.1 mg/kg/hr </li></ul>Lorazepam
  61. 62. <ul><li>Los paciente deben ser monitorizados hasta que no exista riesgo de depresión respiratoria, presente signos vitales estables y demuestre un nivel de conciencia basal adecuado para su edad </li></ul><ul><li>Se pueden utilizar sistemas de puntaje similares a los utilizados en postanestesia. </li></ul><ul><li>Debe existir un adulto responsable capaz de entender las indicaciones posterior al alta </li></ul><ul><ul><li>régimen, fármacos y evaluación del nivel de conciencia esperable a las 24 horas post sedación. </li></ul></ul>Recuperación y Alta
  62. 63. <ul><li>VMI: Morfina + Midazolam BIC + Cloral SOS </li></ul><ul><li>VMNI: Cloral y/o Midaz bolo </li></ul><ul><li>PostQx: Morf BIC + Ketorolaco + Paracet </li></ul><ul><li>Quemados: Morf BIC + Ketorolaco + Paracet </li></ul><ul><li>P. pleural: Morf + Midaz bolo + Atropina </li></ul><ul><li>Imagenología: Cloral y/o Midaz </li></ul><ul><li>Endoscopías: Morf/Keta + Mida bolo + Atropina </li></ul><ul><li>Mielo: EMLA + Morf/Keta + Midaz bolo </li></ul><ul><li>EEG: Cloral </li></ul>Sugerencias
  63. 64. Analgesia multimodal: Recomendaciones <ul><li>Procederes menos dolorosos y en los pacientes de bajo riesgo (ASA I y II) </li></ul>opiodes IV + AINEs analgesia epidural con anestésicos locales + opiodes + AINEs IV Procederes más agresivos y pacientes de mayor riesgo (ASA III y IV) Pérez Hernández y cols .

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