2. ASCITIS
Acumulación de líquido libre en el interior de la
cavidad peritoneal.
Puede aparecer en el contexto de entidades diversas,
con implicaciones pronósticas distintas según el
proceso al que acompañe.
3. ETIOLOGÍA
Procesos que cursan con HTP
o Intrahepática:
o Cirrosis hepática
o Hepatitis aguda alcohólica
o Hepatitis crónica activa
o Fallo hepático fulminante y subfulminante
o Enfermedad veno-oclusiva hepática
o Hígado tumoral
o Extrahepático:
o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)
o Obstrucción/trombosis de la vena porta
o Síndrome de Budd-Chiari
4. ETIOLOGÍA
Procesos que cursan sin HTP:
o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis
peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...
o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de
quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.
o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome
nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.
o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,
ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena
7. International Ascites Club
No complicadaNo complicada Ascitis no complicada con infección o
SeveridadSeveridad
Grado 1 (leve)
Ascitis solo es diagnosticada
por ultrasonido
Grado 2 (moderada)
Se detecta clínicamente
distensión moderada del
abdomen
Grado 3 (severa)
Distensión marcada o tensa
del abdomen
RefractariaRefractaria
Resistente a
diuréticos
Ascitis que no responde a la
restricción de sodio de la
dieta y a altas dosis de
diuréticos
Diuréticos-intratable
Efectos adversos impiden el
uso de una dosis de
diuréticos eficaz
Evaluación de la Gravedad de laEvaluación de la Gravedad de la
AscitisAscitis
8. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente con aumento del perímetro abdominal, con
sospecha de ascitis:
o Confirmar la presencia de ascitis
o Determinar su etiología
Anamnesis
Exploración física.
Pruebas complementarias.
10. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Exploración física:
o Abdomen voluminoso
o Matidez en los flancos a la percusión
o Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de
volumen)
o Estado nutricional
o Presencia de edemas
o Disnea o aumento de PVY
o Existencia de signos de hepatopatía crónica
13. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudios de imagen:
o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación
pericárdica, ensanchamiento mediastínico.....
o Rx simple abdomen: no es imprescindible
o Ecografía abdominal:
o Técnica de elección
o Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico
o Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión
abdominal
o Se debe realizar siempre en la valoración inicial
o TAC abdominal:
o No ofrece ventajas sobre la ecografía
o Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de
tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal
14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:
o Debe practicarse de rutina en:
o Ascitis de reciente comienzo
o En el momento del ingreso al hospital de los pacientes
cirróticos con ascitis
o Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay
indicios de infección bacteriana
15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:
o Hacer determinación:
o Recuento total y diferencial de leucocitos
o Cultivo (en frascos de hemocultivos)
o Albúmina (muestra simultánea en suero)
o Proteinas totales
o Determinación del gradiente entre la concentración de
albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se
debe o no a HTP
o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis,
predomina la que está ligada a HTP
16. Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA)
Permite identificar la ascitis por hipertensión portal.
Se obtiene restando el valor de la albúmina sérica menos la
albúmina del líquido ascítico de muestras obtenidas el
mismo día.
≥ 1.1 g/dL
Cirrosis
Ascitis Cardíaca
Síndrome de Budd-Chiari
Metástasis Hepáticas
< 1.1 g/dL
Carcinomatosis Peritoneal
Tuberculosis Peritoneal
Síndrome Nefrótico
Ascitis Pancreática
GASA: alb. suero gr/dL - alb. líquido ascítico gr/dL
Evaluación de los pacientes conEvaluación de los pacientes con
ascitisascitis
17. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:
o Enfermedades hepáticas:
o Cirrosis
o Hepatopatía alcohólica
o Budd-Chiari
o Enf. venooclusiva
o Enfermedades no hepáticas:
o I. Cardiaca
o MTT hepáticas masivas
o Mixedema
o Ascitis mixta
18. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:
o Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos,
exudado>3gr/dl de proteinas)
o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)
o Poliserositis
o Rotura de vísceras o conductos:
o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)
o Ascitis biliar
o Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con
linfocitosis)
o Alteración presión oncótica:
o Sd. Nefrótico
o Enteropatía pierde proteinas
19. Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA) y
correlación con proteínas del líquido ascítico.
GASA
Proteínas del
líquido
< 2.5 g/dL
Proteínas del líquido
≥ 2.5 g/dL
≥ 1.1
Hipertensión portal
debida a cirrosis
Hipertensión portal
debida a obstrucción
venosa hepática
(incluida la
insuficiencia cardíaca
derecha)
< 1.1 Sme Nefrótico Tumores, TBC
Evaluación de los pacientes conEvaluación de los pacientes con
ascitisascitis
20. CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A
Proceso Aspecto
macroscópi
co
Proteínas
totales(g/dl
)
Galb S-
L.A
Leucocito Otras
pruebas
Cirrosis Color pajizo < 2.5 >1.1 <250
predominio
células
mesoteliale
Carcinoma
tosis
peritoneal
Color pajizo
o hemorrágic
>2.5 <1.1 >1.000,tipo
variables
Examen
citológico.Bi
opsia
peritoneal
Peritonitis
piógena
Turbio >2.5 si
purulento
<1.1
purulento
Predominio
PMN
Gram y
cultivo
Peritonitis
tuberculos
a
Claro, turbio
hemorrágic o
quiloso
>2.5
Aumento
LDH
<1.1 >1.000
>70%
linfocitos
Baciloscopia
y
Lowenstein.
Biopsia
21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laparoscopia:
o Permite la inspección directa de la superficie
hepática y de la cavidad peritoneal con toma de
biopsia.
o Indicada si no se puede establecer la etiología por
las técnicas anteriores
o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y
carcinomatosa
22. FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL
CIRRÓTICO
HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo
+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo)
+Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal)
+ HAD (capacidad de excreción de H2O y Na)
Retención de Na y H2O
aumento vol. plasmático
si suficiente para normalizar Si insuficiente
homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic
Excreción normal Na y H2O
Retención VC renal
H2O y Na
NO ASCITIS ASCITIS S.H.R
23. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO
CON ASCITIS
Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más
apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del
trasplante hepático
Evaluar función hepática: Child-Pugh
Ecografía abdominal
o Hepatocarcinoma
o Trombosis portal
o Tamaño del hígado
o Patología renal/vías urinarias
Paracentesis
o Para valorar PBE
Evaluar disfunción circulatoria
o TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico
Evaluar función renal
o Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
Evaluar capacidad de excreción de agua libre
24. Clasificación de Child Pugh
1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía No I - II III - IV
Ascitis No Fácil control Pobre control
BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3
Albúmina
(g/dl)
>3.5 3.5 - 2.8 <2.8
Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%
Grado Puntos Supervivencia a 2 años
A 5 - 6 > 85%
B 7 - 9 60%
C 10 - 15 35%
25. CLASIFICACIÓN
Ascitis no complicada:
Grado I (leve): detectable solo por US.
Grado II (moderada): distensión simétrica del
abdomen.
Grado III (a tensión): distensión abdominal
marcada.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9
27. TRATAMIENTO
Ascitis grado I:
o Dieta hiposódica
o Espironolactona 100 mg/día
o En los casos que responden inicialmente, pude ser que
una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo
con dieta hiposódica
28. TRATAMIENTO
Ascitis grado II:
o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en plasma
normales-Espironolactona 200 mg/día
o Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina en
plasma normales- Furosemida 40 mg/día +
espironolactona 100 mg/día
o Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/
día + Espironiolactona 200mg/día
o Evaluar al paciente en tres días
29. TRATAMIENTO
Ascitis grado III:
o Comenzar con paracentesis total + administración
simultánea de albúmina
o Dieta hiposódica y diuréticos.
o Reevaluar a los 5 días de tratamiento
30. TRATAMIENTO
Ascitis refractaria:
o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada
satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las
primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto
médico
o 2 subtipos:
o Resistente a diuréticos
o Intratable por diuréticos
o Tto.
o Paracentesis total + albúmina
o En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis
toleradas de diuréticos
31.
32.
33.
34.
35. P.B.E
Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis.
Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales
(apendicitis y diverticulitis)
Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis
hasta casos asintomáticos
Dgco: >250 PMN/ul en L.A.
La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya
que es negativo en un porcentaje elevado
Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250
PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo.
Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la
Cefotaxima (2 g/8-12 horas)
36. ASCITIS NEOPLÁSICA
10% de los casos
En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células
neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):
o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas
o Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
Tumor responsable de estirpe epitelial
La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica
Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria
Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa
o dudosa: laparoscopia
El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y
malestar que ocasiona
Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por
otros motivos
La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia
las molestias abdominales
37. ASCITIS TUBERCULOSA
Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas
extrapulmonares)
La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal
previo, procedente de un foco 1º pulmonar
Aumento del riesgo de padecerla en:
o Cirrosis hepática de etiología alcohólica
o Sídrome de inmunodeficiencia adquirida
Ante la sospecha:
o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein
o Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y
95% respsctivamente si es > 33UI/l)
o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están
cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml
38. BIBLIOGRAFÍA
Manual de diagnóstico y terapéutica
médica. Hospital universitario 12 de
octubre
Medicina Interna. Farreras-Rozman.
14ª Edición.
Manual de C.T.O.
Notas del editor
Calculation of SAAG is performed by measuring same-day albumin concentrations
of serum and ascitic fluid and then subtracting the ascitic fluid albumin value from the
serum albumin value. A SAAG value greater than or equal to 1.1 g/dL (11 g/L) predicts
ascites as a result of portal hypertension with approximately 97% accuracy.14